Abklärung Hirnschlag Stephan Bohlhalter Zentrum für Neurologie und Neurorehabilitation Luzerner Kantonsspital Luzern, 30.4.2015
Schlaganfall häufig Definition Schlaganfall: Zelltod durch Ischämie im Gehirn, Rückenmark, Retina, klinische (>24h) und Imaging Evidenz für permanenten Schaden Sacco, 2013 85% Ischämisch, 15% Blutungen in CH: ca. 16 000 Fälle im Jahr dritthäufigste Todesursache, die zweithäufigste Ursache Demenz wichtigste Ursache einer Behinderung im Erwachsenenalter häufigste lebensbedrohliche neurologische Erkrankung http://www.swissneuro.ch/schlaganfall
Gefässterritorien und klinische Präsentation vorderes Stromgebiet (cerebrale Hemisphären) Hemiparese/Hemihypästhesie, homonyme Hemianopsie, Aphasie, Neglekt hinteres Stromgebiet (Hirnstamm/Kleinhirn) Hirnnerven- und kontralateral sensomotorisches Defizit, bilateral Defizite, Nystagmus, Ataxie, isolierte homonyme Hemianopsie! Begleitend Kopfweh, Übelkeit, Bewusstseinsstörung
Ursachen ischämischer Schlaganfall Thrombose: Makroangiopathie: Arteriosklerose, Vaskulitis, Dissektion Mikroangiopathie: Hypertension, Diabetes Embolien: kardial, athero-embolisch (Stenosen), Aorta Abklärung: Labor, CT, MRI, EKG, 24h-Holter/ 7-Tage-EKG, implantable loop recorder, Echokardiografie, Duplex extra/transkraniell
Ischämische Penumbra Gonzalez, 2006
Abklärung: Bildgebung CBV CBF + 6 Tage w, 58j. NIHSS = 14 + 12 Tage m, 52j. NIHSS = 17 Infarkt -Kern Perfusionsdefizit
für günstiges Outcome nach 3 Monaten (mrs 0-2) sind kritisch: Odds ratio Stroke Unit Zuweisung 0-3h i.v. rtpa endovaskuläre Thrombolyse Kombination additiv 1.26 (1.11-1.47) 1.68 (1.24-2.26) ~2.1 ~4.0 0.5 1.0 2 nach Patrik Michel, 2015
i.v. Thrombolyse Standardbehandlung meta-analysis n = 6756 mrs 0-1 outcome nach 3-6 Mt. Lysefenster bis 4.5h Emberson, 2014
Endovaskuläre Thrombolyse Lysefenster = bis 8h Prabhakaran, 2015
Netzwerk-Model der Schlaganfallsversorgung Stroke Centers: IV & endovask. Thombolyse, 12 Betten, 24h Neuro Stroke units: IV Thombolyse, 6 Betten, 10h Neuro Allgemeinspital Region Allgemein spital Stroke Center Stroke Unit Stroke Unit Allgemein spital nach Michel, 2015
Stroke Units und Stroke Centers http://www.sfcns.ch/index.php/stroke.html
Ziele der Stroke Unit Behandlung Richtlinien der Schweizerischen Hirnschlaggesellschaft Schweiz Med Forum 2012 Dec;47(12):918-22 Erkennung und Prävention von Komplikationen (>60%): - internistisch: Fieber, Urininfekt, Pneumonie, Myokardinfarkte, Tiefe Beinvenentrombose, Lungenembolien - neurologisch: Progressive stroke, Hirnödem, Stürze Management Ko-Morbiditäten: Dysphagie (40/55%), PEG- Evaluation, RR-Monitoring, Vorhofflimmern, BZ, Stroke-Rezidiv, Frühe Mobilisation Diagnostik/Therapie: standardisiert, interdisziplinäres Team
28 Studien, 5855 Patienten Stroke Units besseres outcome Langhorne, 2014 Vergleich: Stroke Unit und allgemein internistische Abteilung OR 0.79 (p < 0.001) (Tod und Behinderung) zugunsten SU Schlussfolgerung: Stroke patients who receive organised inpatient care in a stroke unit are more likely to be alive, independent, and living at home one year after the stroke. The benefits were most apparent in units based in a discrete ward.
Stroke Unit besser als mobiles Stroke Team n = 828, follow up, 27 Monate p < 0.001 Cereda, 2015
Warum ist Stroke Unit besser? => Pflege und Therapie sind entscheidend! Cereda, 2015
Indikationen für monitorisierte Stroke Unit Patienten mit iv- und ia-thrombolyse hohe Risiko für Hirndrucksteigerung, sekundäre Verschlechterung hochgradigen Stenosen eines grossen hirnversorgenden Gefässes Patienten mit NIHSS >8 TIA, insbesondere wenn repetitiv, ABCD2-Score > 3-4, fluktuierende Symptome Chatzikonstantinou, 2013 Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern hämodynamisch instabil
TIA = Notfall hohes Stroke-Risiko: 12.8% in erster Woche Giles, 20011 Risikofaktoren: Symptomatische Stenosen, Vorhofflimmern, DWI- Läsionen im MRI Stroke Unit Behandlung kann Stroke-Risiko auf 0.9% senken (Metaanalyse, n = 10.126 Giles, 2007)! Fazit: erhebliches Stroke-Risiko, am geringsten in spezialisierter Einheit, deshalb müssen TIA Patienten auf Stroke Unit
Fazit: Abklärung nach Schlaganfall Rasch: time is brain => bei Stroke Verdacht rasche Zuweisung in Stroke Center Netzwerk Auf Stroke Unit (Ziel 70-80%) - organisierte Bettenstation (keine IPS!) mit Monitoring- Möglichkeit => besseres Outcome (Pflege, Therapien) - Früherkennung und Behandlung von Komplikationen bei proximalen Gefässverschlüssen (M1/2) => Stroke Center, grosse Fortschritte bei endovaskulären Thrombolysen 2015