Begleitmedikation bei gefäßkranken Patienten Was ist evidenzbasiert? N. Attigah Klinischer Abend 27.07.2007

Therapieerfolg -Strenge Indikation -Akkurate OP-Technik -Konsequente Nachsorge -(Best Medical Treatment?)

Lancet 2005; 365: 2187-92 n =338, prospektiv randomisiert Endovaskulär vs best medical treatment keine Bedingungen bzgl. Best Medical Treatment

n = 1082, prospektiv randomisiert Offene vs endovaskuläre Aneurysmaexklusion signifikante Anstieg der nicht Aneurysma assoziierten Todesfälle nach 1 Jahr

German epidemiological trial on ankle brachial index Patienten Patienten Odds Ratio* ohne PAVK mit PAVK (n=5.574) (n=1.226) n = 6880-20 % der Patienten = mit pavk! -40.000 Amputationen/a Gesamtmortalität 52 (0,9%) 34 (2,8 %) 2,7 (1,7; 4,2) Kardiovaskulärer Tod 17 (0,3 %) 18 (1,5 %) 4,5 (2,3; 8,9) schwerwiegendes pavk Marker Erkrankung für Herzinfarkt und Schlaganfall kardiales Ereignis 145 (2,6 %) 73 (6,0 %) 2,2 (1,6 2,9) Todesfälle, sowie Myokardinfarkt, Schlaganfall, kardiale Revaskularisa- 149 (2,7 %) 102 (8,3 %) 3,0 (2,3; 4,0) tion, Carotisrevaskularisation, Amputation oder periphere Revaskularisation C Diehm et al Eur Heart J 2006 27: 1743-9

1733 Patienten mit pavk: -33% ß-Blocker -29% ACE-Hemmer -31% Statin Diabetiker: 46% HbA1c <7% Rehring TF et al J Vasc Surg 2005; 41: 816-22

Erst kommt das Wort, dann die Arznei und dann das Messer Christian Albert Theodor Billroth (1829-1894), deutscher Chirurg

STATINE Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A-Reduktase Hemmer (HMG-CoA-Reduktase)-Inhibitoren oder CSE-Hemmer Atorvastatin (Sortis ), Simvastatin (Zocor ), Pravastatin (Pravasin ) u.a. Grenzwert: LDL-Cholesterin <160 mg/dl (130 mg/dl) -Atorvastatin 10,7 Mrd.US $ 2004! Leitlinien koronare Herzkrankheit Deutsche Gesellschaft für Kardiologie

STATINE Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Lancet 1994; 344; 1383-9 -n = 4444, med. FU 5,4 yrs -Cholesterin -25%, LDL -35%, HDL + 8% -Signifikant < koronare Ereignisse (19% vs 28%, p< 0,00001) -37 % Risiko-Reduktion bzgl. myokardialen Revaskularisation p< 0,00001-38% Risiko Reduktion new onset pavk ASCOT-LLA Studie (Atorvastatin) Lancet 2003; 361: 1149-58 -n = 19342 -vorzeitiger Abbruch der Studie wg. hochsignifikanter Überlegenheit

STATINE MRC/BHF Heart Protection study (Simvastatin) Lancet 2002; 360; 7-20 -n = 20536 -Senkung der Gesamtmortalität um 13% -25 % Senkung kardiovaskulärer Ereignisse Unabhängig Vom Basis-Cholesterin! PROSPER-Studie (Pravastatin) Ältere Menschen (70-82 J.) Lancet 2002; 360: 1623-30 MIRACL-Studie (Atorvastatin) n = 3986 Akutes Koronarsyndrom JAMA 2001; 285: 1711-8

STATINE Pleiotrope Statin-Effekte: -Anti-inflammatorisch (enos-aktivität) -Plaque-stabilisierend -Anti-thrombogen (Thromboxan A 2 ) -Positive Beeinflussung der endothelialen Dysfunktion (EDRF) -Positive Beeinflussung der Gefässcompliance -Reduktion der Intima/Media-Thickness Kinley S Lipid Letter 2005; 4: 1-7

STATINE 172 pavk-patienten mit infragenualer Rekonstruktion: -signifikante Erhöhung der primären und sekundären Offenheitsrate (94% vs 84 %, p<0,02 und 97% vs 87%, p<0,02) Compliance- Abhängigkeit: - 25% erhöhte Mortalität bei schlechter Compliance Abruzzese et al J Vasc Surg 2006 39: 1178-85 Rasmussen et al JAMA 2007; 297: 177-86

Art. Hypertonie 140/90 mmhg ß-Blocker n = 780.000 Ergebnis: Reduzierte Krankenhausmortalität bei Hochrisiko Patienten Lindenauer PK et al N Engl J Med 2005; 353:349-61

ß-Blocker Metaanalyse von 22 Studien: POBBLE-Trial (metoprolol): Devereaux et al. BMJ 2005; 331:313-21 N = 103, double blind randomized Ergebnis: -1/3 myokardiale Ischämien postoperativ -Keine signifikante Senkung der 30 d Mortalität -Signifikante Verringerung der Hosp. -Dauer some benefit, but further studies needed Brady AR et al J Vasc Surg 2005; 41: 602-9

ß-Blocker American College of Cardiologists Guidelines: American Heart Association - alle high risk Patienten - mind. 1 Woche vor OP - 50-60/min HF - mind. 2 Wochen nach dem Eingriff Eagle KA et al Circulation 2002; 105:1257-67

ASCOT-BLA Studie Lancet 2005; 366: 895-906 Amlodipin u. ACE-Hemmer (Perindopril) vs ß-Blocker u. Thiazid-Diuretikum: n = 19.257 -signifikant weniger Apoplex; p=0,003 -signifikant weniger cardiovask. Ereignisse;p=0,001 -niedrigere Gesamtmortalität; p=0,025 HOPE- Studie Eur Heart J 2004; 25:17-24 Ramipril bei pavk Patienten -Reduktion kardialer Morbidität u. Mortalität um 25%

Rauchen! Senkung der Mortalität von 54% auf 18% in 10 J. bei Patienten mit pavk -Nur 7% Langzeiterfolg bei der Rauchentwöhnung -15-30% Erfolg beim geführten Versuch möglich (Nicotinpflaster, Sprays etc.) The Tobacco Use and Dependance Clinical Guidelines JAMA 2000; 283: 3244-54 Burns P et al BMJ 2003; 3: 277-81

Zusammenfassung Alle Patienten mit Arteriosklerose sollten mit einem Statin behandelt werden (Ia) Die art. Hypertonie sollte behandelt werden (Ib) Die pharmakologische Unterstützung beim Nikotinentzug bringt Vorteile (IIIb) http://www.ebm.net

Take home message Viele Patienten sind medikamentös unterversorgt Adäquate Begleitmedikation reduziert signifikant das kardiovaskuläre Risiko