Typ 2 Diabetes und Herz NovoRapid : Kardiovaskuläres Risiko senken und Kosten sparen Dresden (1. Juni 2011) Welche Bedeutung hat die postprandiale Hyperglykämie für das kardiovaskuläre Risiko bei Menschen mit Typ 2 Diabetes? Und welche Möglichkeiten bietet eine moderne Insulintherapie im Hinblick auf gesundheitsökonomische Aspekte? Diese Fragen standen im Zentrum eines Expertengesprächs im Rahmen der 46. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) am 01. Juni 2011 in Leipzig. Prof. Stephan Jacob, Villingen-Schwenningen, und Dr. Marcel Kaiser, Frankfurt, stellten die Zusammenhänge der Pathogenese kardiovaskulärer Folgeerkrankungen bei Typ 2 Diabetes dar und betonten die Relevanz wiederholter Hyperglykämien und Hypoglykämien für das Risiko vaskulärer Ereignisse einerseits und für die daraus entstehenden direkten und indirekten Diabetes-Folgekosten andererseits. Eine Therapie mit NovoRapid (Insulinaspart) senkt postprandiale Hyperglykämien signifikant besser als Humaninsulin und reduziert das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Typ 2 Diabetes im Vergleich zu Humaninsulin.1,2,3,4 NovoRapid ist ein modernes kurz wirksames Insulin, das in Deutschland aufgrund von 1 / 13
Rabattverträgen mit Krankenkassen 99 % aller gesetzlich Versicherten mit Typ 2 Diabetes kostengleich im Vergleich zu Humaninsulin zur Verfügung steht.5 Es ist bekannt, dass Menschen mit Typ 2 Diabetes das gleiche Risikopotential für kardiovaskuläre Ereignisse haben wie Patienten nach einem Myokardinfarkt.6 Professor Jacob wies darauf hin, dass auch umgekehrt bei Patienten mit bestehender koronarer Herzerkrankung die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines Diabetes oder einer gestörten Glucosetoleranz stark erhöht sei. Er präsentierte Zahlen aus der Euro Heart Survey on diabetes and the heart, in der bei KHK-Patienten in etwa 2/3 der Fälle ein gestörter Glucosestoffwechsel diagnostiziert wurde, der ohne gezielte Untersuchung (OGTT) unentdeckt geblieben wäre: während 31 % der Patienten einen vordiagnostizierten Diabetes mellitus hatten, erbrachte die gezielte Untersuchung/Screening bei Patienten ohne Vordiagnose Diabetes mellitus bei mehr als der Hälfte eine Glucosestoffwechselstörung (36,5 %) bzw. einen neu diagnostizierten Diabetes mellitus (17,8 %)7. 2 / 13
Das zeigt den engen Zusammenhang und die wechselseitige Beeinflussung von gestörtem Glucosestoffwechsel und Gefäßerkrankungen. Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for the Study of Diabetes (EASD) haben auf der Basis dieser Erkenntnisse eine gemeinsame Leitlinie zu Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen entwickelt, die diesen Zusammenhängen Rechnung trägt. Dennoch werden momentan in der klinischen Praxis häufig aufgrund eines mangelnden Informationsflusses zwischen stationärem und ambulantem Sektor wichtige diagnostische Schritte wie Glucosetoleranztests bei KHK-Patienten zu selten durchgeführt. Hyper- und Hypoglykämie steigern das kardiovaskuläre 3 / 13
Risiko In der Diabetestherapie werden häufig lediglich HbA1c und Nüchternblutzucker als Zielgrößen berücksichtigt. Die Bedeutung von Blutzuckerschwankungen, insbesondere postprandialer Hyperglykämien, wird bei diesem Ansatz jedoch vernachlässigt. Dr. Kaiser wies darauf hin, dass jede Hyperglykämie zu oxidativem Stress führt, der eine Kaskade pathophysiologischer Prozesse in Gang setzt mit direkten Auswirkungen auf pathologische Veränderungen an den Gefäßen. Dazu gehören insbesondere Störungen der Gerinnung, eine endotheliale Dysfunktion sowie Entzündungsvorgänge.8 Und auch Hypoglykämien führen zu einer ähnlichen Risikokonstellation aus Thrombogenese, Endothelschäden und Inflammation.9 Diese Tatsachen unterstützt durch aktuelle Studien wie ACCORD, ADVANCE und VADT10-12 stärken die wachsende Erkenntnis, dass eine HbA1c-zentrierte Sichtweise der Diabetestherapie zu kurz greift und dass den pathophysiologischen Vorgängen auf Gefäß- bzw. Endothelebene, insbesondere der postprandialen Hyperglykämie, ein höheres Gewicht beizumessen ist. Eine moderne Diabetestherapie muss darauf abzielen, starke Blutzuckerschwankungen in beide Richtungen abzuschwächen bzw. zu verhindern. 4 / 13
Moderne Insulintherapie die Senkung der Folgekosten im Blick Im deutschen Gesundheitssystem rückt der Kostenaspekt medizinischer Maßnahmen mehr und mehr in den Vordergrund. Der Diabetes mellitus ist eine Erkrankung, die hohe und stetig steigende Kosten verursacht als Preis für die Zunahme ungesunden Lebensstils und demografischer Veränderungen. Dr. Kaiser präsentierte aktuelle Zahlen, nach denen jährlich pro Patient mit Typ 2 Diabetes Kosten in Höhe von 3.835 EUR entstehen.13 Ein genauer Blick auf diesen Betrag lohnt sich, denn nur ungefähr 1/5 dieser Kosten entfallen direkt auf die Behandlung der Grunderkrankung Diabetes (542 EUR). Der Löwenanteil mit 1.965 EUR wird durch die Behandlung 5 / 13
diabetischer Folgeerkrankungen verursacht, insbesondere durch kardiovaskuläre Komplikationen wie Myokardinfarkte. Ein weiterer wichtiger Kostenfaktor sind die indirekten Kosten des Diabetes (1.328 EUR) dazu gehören in erster Linie Arbeitsunfähigkeit und Frühberentung. Um Folgekosten zur reduzieren, muss die Vermeidung diabetischer Komplikationen das Ziel einer modernen Diabetestherapie sein. Dr. Kaiser demonstrierte Daten einer experimentellen Studie, in der die postprandiale myokardiale Perfusion unter einer Therapie mit NovoRapid ähnlich wie bei Gesunden anstieg, während sie sich unter Humaninsulin als Ausdruck einer postprandialen Hyperglykämie signifikant reduzierte.4 Dieser Ansatz mit Blick auf die postprandiale Hyperglykämie ist auch auf die klinische Praxis übertragbar. So zeigte die NICE-Studie mit 374 Patienten mit Typ 2 Diabetes über eine mittlere Studiendauer von 4,5 Jahren im Vergleich zwischen NovoRapid und Humaninsulin zwar gleiche HbA1c- und Nüchternblutzuckerwerte in beiden Studiengruppen, jedoch einen signifikanten Unterschied der postprandialen Blutzuckerwerte (142 vs. 226 mg/dl; p < 0,02). Diese Absenkung der postprandialen Blutzuckerwerte unter NovoRapid führte in der japanischen NICE-Studie zu einer signifikanten Reduktion der kardiovaskulären Ereignisrate gegenüber Humaninsulin um 43 % (p < 0,02).1 Moderne kurz wirksame Insuline wie NovoRapid reduzieren postprandiale Hyperglykämien signifikant besser als Humaninsulin3,4. Dass dies zu einer Senkung kardiovaskulärer Diabetes-Folgekosten im Vergleich zu Humaninsulin beitragen kann, wurde durch die Publikation von Pollock et al. 2011 bestätigt.1,2 Damit eröffnet sich eine therapeutische Option, die helfen kann, die 6 / 13
gigantischen Folgekosten des Diabetes durch Diabeteskomplikationen und Folgeschäden zu senken. Primärtherapie mit NovoRapid : kostengleich zu Humaninsulin bei niedrigeren Folgekosten Menschen mit Typ 2 Diabetes, die eine Insulintherapie benötigen, werden in Deutschland in weniger als der Hälfte der Fälle (46 %) mit modernen kurz wirksamen Insulinen wie z. B. NovoRapid behandelt. Deutschland nimmt damit im europäischen Vergleich eine Außenseiterposition ein: In Frankreich, der Schweiz, Großbritannien und Schweden erhalten 93 bis 96 % eine moderne Insulintherapie, bezogen auf den gesamten europäischen Raum sind es 68 %.14 Da 7 / 13
haben wir offensichtlich noch Nachholbedarf, so Dr. Kaiser, der als mögliche Gründe für diese Zurückhaltung zum einen eine gewisse Therapiegewohnheit der deutschen Ärzte vermutet und andererseits die Sorge um das Praxisbudget. Diese Bedenken sind jedoch unbegründet, denn für NovoRapid bestehen für 99 % aller gesetzlich Versicherten Rabattverträge mit den Krankenkassen, was zur Kostengleichheit von NovoRapid und Humaninsulin führt5. Angesichts der oben beschriebenen hohen gesamtwirtschaftlichen Folgekosten diabetischer Komplikationen sollten diese Zusammenhänge bei der Auswahl der Insulintherapie berücksichtigt werden. Einer Therapie mit modernen Insulinen sollte deshalb mehr als bisher der Vorzug gegeben werden. Primärtherapie mit Levemir : Hypoglykämien senken heißt Folgekosten senken 8 / 13
Wie oben dargestellt, führen auch Hypoglykämien zu einem Anstieg der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität.10 Insbesondere nächtliche Hypoglykämien werden häufig verschlafen und können damit in der Akutsituation nicht ausreichend behandelt werden. Umso wichtiger ist es, Hypoglykämien vorzubeugen. Es hat sich gezeigt, dass unter einer Therapie mit dem modernen lang wirksamen Insulin Levemir (Insulindetemir) die Rate nächtlicher Hypoglykämien bei Menschen mit Typ 2 Diabetes gegenüber NPH-Insulin signifikant gesenkt werden kann15. Auch für Levemir besteht aufgrund von Rabattverträgen für 96% der GKV-Versicherten mit Typ 2 Diabetes Kostengleichheit zu NPH-Insulin5. Über Novo Nordisk 9 / 13
Novo Nordisk ist ein international tätiges und forschendes Unternehmen der Gesundheitsbranche mit einer weltweit führenden Position in der Diabetesversorgung. Dem ganzheitlichen Anspruch Changing Diabetes Diabetes verändern entsprechend werden alle Produkte und Aktivitäten in größtmöglicher Verantwortung für Patienten, Ärzte und Gesellschaft konzipiert. Daneben hält Novo Nordisk führende Stellungen in den Bereichen Blutgerinnung (Hämostase), Wachstumshormon- und Hormonersatztherapie. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Dänemark beschäftigt weltweit etwa 30.900 Mitarbeiter in 76 Ländern, davon rund 600 in Deutschland. Seine Produkte werden in 179 Ländern vertrieben. Als Aktiengesellschaft ist Novo Nordisk an den Börsen von Kopenhagen und New York gelistet. Weitere Informationen unter www.novonordisk.de Anmerkungen 10 / 13
1. Nishimura H, Shintani M, Maeda K et al. Does multiple injection therapy with a rapid-acting insulin analogue prevent cardiovascular disease in type 2 diabetes? The NICE-study: a prospective, randomised, open-label, blinded endpoint study. Diabetologia 2008;51:S543 2. Pollock RF et al. The cost effectiveness of rapid-acting insulin aspart compared with human insulin in type 2 diabetes patients: an analysis from the Japanese thi rd-party payer perspective. J of Med Economics 2011;14(1):36-46 3. Ceriello A et al. Role of Hyperglycemia in Nitrotyrosine Postprandial Generation. Diabetes Care 2002; 25:1439 1443 4. Scognamiglio R, Negut C, de Kreutzenberg SV et al. Effects of different insulin regimes on postprandial myocardial perfusion defects in type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2006;29:95-100 5. www.novonordisk.de 6. Schramm TK, Gislason GH, Kober L et al. Diabetes patients requiring glucose-lowering therapy and nondiabetics with a prior myocardial infarction carry the same cardiovascular risk: a population study of 3.3 million people. Circulation 2008;117:1945-1954 7. Bartnik M, Ryden L, Ferrari R et al. The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe. The Euro Heart Survey on diabetes and the heart. Eur Heart J 2004;25:1880-1890 8. Yamagishi SI, Nakamura K, Matsui T et al. Role of 11 / 13
postprandial hyperglycaemia in cardiovascular disease in diabetes. Int J Clin Pract 2007;61:83-87 9. Desouza CV, Bolli GB, Fonseca V. Hypoglycemia, diabetes, and cardiovascular events. Diabetes Care 2010; 33: 1389-1394 10. Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2008;358:2545-2559 11. Zoungas S, Patel A, Chalmers J et al. Severe hypoglycemia and risks of vascular events and death. N Engl J Med 2010;363:1410-1418 12. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129-139 13. Huppertz E. Krankheitskostenstudien bei Diabetes mellitus. Der Diabetologe 2011;7:80-87 14. Berechnungen basierend auf Daten von IMS Health, Absatz/Megaunits, Jahreswert September 2010. 15. Philis-Tsimikas A, Charpentier G, Clauson P et al. Comparison of once-daily insulin detemir with NPH insulin added to a regimen of oral antidiabetic drugs in poorly controlled type 2 diabetes. Clin Ther 2006;28:1569-1581 12 / 13
Quelle: Presseveranstaltung der Firma Novo Nordisk am 01.06.2011 (3K-Agentur für Kommunikation) (tb). 13 / 13