Bahnhofplatz 6 D - 90762 Fürth Tel. 0911-50 72 01 40 Fax 0911-50 72 01 31 info@cuorevita.de info@apotheke-forum.de Wichtige Informationen zur Fachberatung Darm-Balance Sehr geehrter Kunde, die Darmflora hat großen Einfluss auf unsere Gesundheit und unser Wohlbefinden und sollte daher entsprechend gepflegt werden. 80% des Immunsystems sind im Darm lokalisiert, so dass sich ein Ungleichgewicht nicht nur auf unsere Verdauung, sondern auch auf die körpereigenen Abwehrkräfte auswirken kann. Ist die Darmflora einmal aus dem Gleichgewicht geraten, so dauert es je nach Schwere der Störung ungefähr 3-6 Monate, bis Darmflora, Darmwände und Darmschleimhaut wieder hergestellt sind. Senden Sie Ihren ausgefüllten Fragebogen an uns. Wir setzen uns umgehend mit Ihnen in Verbindung und empfehlen Ihnen entsprechende Laborparameter. Durch unser Fachwissen und unsere jahrelange Erfahrung wissen wir genau, auf welche Laborwerte es ankommt. Nur die exakte Stuhlanalytik ermöglicht die Regulation mikroökologischer Ungleichgewichte im Darm. Die entsprechenden Heimtests senden wir Ihnen zu. Auf Basis des Stuhlbefundes und vor dem Hintergrund der Symptomatik sprechen unsere cuorevita -Fachberater die für Sie individuellen Empfehlungen aus. Um einen möglichst umfangreichen Einblick in Ihre aktuelle Situation zu erhalten, ist für uns das sorgfältige Ausfüllen des Anamnesefragebogens Darm-Balance sehr wichtig. Nur mit anschließender Labordiagnostik ist es möglich, eine für Sie optimale Zusammenstellung von Präparaten zur Wiederherstellung einer ausgeglichenen Darmflora zu realisieren. Bitte füllen Sie den Fragebogen so genau wie möglich und vollständig aus. Ihre Antworten und Informationen sind die Grundlage für unsere Analyse. Auf Basis dieser werden unter Berücksichtigung des Laborbefundes die exakte Mikronährstoffmischung und Ihr maßgeschneidertes Gesundheitskonzept erstellt. Ablauf: 1. Fragebogen ausfüllen 2. Unterschreiben 3. Per e-mail (info@cuorevita.de), Fax (0911-50720131) oder per Post an die Adresse der Apotheke im Forum zurückschicken. 4. Sie erhalten von uns die Rechnung. Die Zahlung erfolgt per Bankeinzug oder Überweisung im Voraus. 5. Wir senden Ihnen die Laborempfehlung und das entsprechende Testkit zu, das sie zuhause selbständig durchführen können. 6. Sie erhalten das Testergebnis vom Labor, das Sie bitte an uns weiterleiten. 7. Auswertung des Laborbefundes und des Fragebogens, Konzepterstellung durch uns. 8. Gemeinsame Konzeptbesprechung Die Kosten für die ganzheitliche Gesundheitsberatung von cuorevita Darm-balance betragen mit Laborempfehlung, persönlicher Konzeptbesprechung und Betreuung, inklusive individueller Anpassung der Rezeptur 110,- Euro inkl. 19% MwST. Ihre bevorzugte Zahlungsweise können Sie auf Seite 3 des Fragebogens auswählen. Zusätzliche Kosten für die Laboranalyse werden vom Labor gesondert berechnet. Sie erhalten die Rechnung direkt vom Labor. Die Kosten für die empfohlenen Produkte sind nicht im Beratungspreis enthalten. Alle Fragen zu Ablauf und Kosten der Laboruntersuchungen klären wir gern mit Ihnen im persönlichen Gespräch. Wir begleiten Sie drei Monate lang mit Beratung, Dosierungsanpassungen und veränderter Präparateempfehlung je nach Stoffwechselverbesserung. Nach Ablauf der drei Monate erhalten Sie von uns eine Erinnerungsmail um das weitere Vorgehen zu besprechen und noch offene Fragen zu klären. Felder, die mit einem Sternchen (*) markiert sind, müssen ausgefüllt werden.
Persönliche Daten Anrede* Vorname* Nachname* Strasse, Hausnr.* Postleitzahl* Ort* Land* E-Mail Adresse* Telefon/Mobil* Geburtsdatum* Beruf Größe (in cm) Gewicht (in kg) Beste Erreichbarkeit für Rückfragen Wann? Vormittags Nachmittags Abends Wie? E-Mail Telefon/Mobil Hinweis auf Datenschutz: Die Daten werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Hormongleichgewichts. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.
Zahlungsweise Ich bezahle die Beratungsgebühr in Höhe von 110,- * per Lastschrift Bezahlung per Lastschrif Name* per Überweisung (Vorauskasse) Kontonummer*/IBAN* Bankleitzahl* Unsere Bankverbindung Dt. Apotheker- und Ärztebank BLZ 300 606 01 Kontonr. 200 2681889 Ich habe die AGBs gelesen und akzeptiert* (Die AGBs finden Sie auf http://www.apothekeforum.de/agb) Für Auslandsüberweisungen: IBAN DE84 3006 0601 200 2681 889 BIC (Swift Code) DAAEDEDD Ja Unterschrift:
Anamnese-Fragebogen Darm-Balance Was ist Ihr Hauptanliegen, weshalb Sie uns aufsuchen: Aktuelle Beschwerden Blähungen immer häufig selten nie Durchfall Verstopfung Durchfall und Verstopfung im Wechsel Krampfartige Schmerzen im Unterleib durch die Blähungen und Verdauung Probleme verstärkt bei Stress/ Belastung Gefühl der unvollständigen Darmentleerung Verminderung der Schmerzen bei Stuhlgang Schleimbeimengung im Stuhl Bereits gesicherte Diagnosen Nahrungsmittelunverträglichkeiten: Lactose Fructose Gluten andere:
Bestehende Erkrankungen: Colitis ulcerosa Allergien (z.b. Heuschnupfen) Morbus Crohn häufige Erkältungskrankheiten Reizdarm Asthma bronchiale Darmkrebs Bronchitis Divertikulose/ Divertikulitis Migräne Darmpolypen Rückenschmerzen Sodbrennen/ Reflux Depressionen vaginale Pilzinfektionen Diabetes mellitus Beschwerden der Leber Gallensteine andere: Operationen am Darm: ja, wann/ welche: Wurden schon einmal Stuhlproben zur Untersuchung der Darmflora entnommen? ja, Befund: (Falls vorhanden legen Sie uns bitte eine Kopie des Befundes bei.) Anzahl der Antibiotika-Behandlungen im letzten Jahr keine 1-2 3-5 5-7 7-10 über 10 Wurde die Darmflora nach den Antibiotika-Behandlungen wieder aufgebaut? ja, mit folgendem Präparat: Welche der folgenden Maßnahmen haben Sie in den letzten Monaten durchgeführt? Heilfasten Basenkur Darmreinigung (Einläufe, Hydrocolon-Therapie etc.)
Ernährungsgewohnheiten Wie ernähren Sie sich vorwiegend? überwiegend junk food traditionelle Mischkost überwiegend vegetarisch vegetarisch vegan Wie vertragen Sie fettige Speisen? gut schlecht Haben Sie das Gefühl, bestimmte Lebensmittel nicht zu vertragen? ja, welche: Bekommt Ihnen Rotwein, Kaffee, Käse, Fisch? ja Wie viele Süßigkeiten essen Sie? selten oder nie täglich 1 Kleinigkeit (z.b. 1 Schokoriegel) täglich 2-3 Süßigkeiten mehr als 3 Süßigkeiten am Tag Wie viel Flüssigkeit nehmen Sie am Tag zu sich? weniger als 1 Liter 1-3 Liter mehr als 3 Liter Was trinken Sie regelmäßig? Kafee Milch Wasser/ ungesüßten Tee Fruchtsäfte Limonade
Bitte kreuzen Sie an, wie häufig Sie folgende Lebensmittel in der Woche verzehren: Vollkornprodukte Täglich 1-2 mal in der Woche Seltener als 1 Nie mal die Woche Nudeln/ Weißbrot/ Kartoffeln/ weißen Reis Obst Gemüse Jogurt/ Quark Milch Käse Fleisch Fisch Eier Butter Margarine/ Pflanzenöle Zuckerhaltige Getränke Hungergefühl? oft manchmal selten nie Größe der Mahlzeiten? klein normal groß Anzahl: Wichtige zusätzliche Informationen:
Medikamente Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? ja, welche: Säureblocker (z.b. Omeprazol, Pantoprazol) Abführmittel Nehmen Sie Nahrungsergänzungsmittel zu sich? ja, welche: