Infektionen und multiresistente Keime Heisser Tanz auf dem Parkett Philippe Rafeiner
2 Inhalt Grundlagen Normalflora Selektionsflora Kolonisation Infektion Multiresistente Keime: im und ausserhalb des Spitals ESBL, MRSA, VRE Bedeutung einer Infektion mit multiresistentem Keim Antibiotikumkonsum / Beeinflussung von Resistenzbildungen Infektionen in Langzeitinstitutionen
3 Frage 1: was ist richtig? Aufgrund einer chronischen Sinusitis wird bei einem 15-Jährigen Sekret aus dem sinus maxillaris gewonnen. Nebst Pneumokokken wachsen Meningokokken. 1. Der Knabe erhält während 1 Woche ein Antibiotikum zur Meningokokkeneradikation 2. Nasopharyngealabstrich bei den Familienangehörigen 3. Schulverbot während 3 Tagen 4. Keine weiteren Massnahmen betreffend Meningokokken
4 Grundlagen
5 Keimnachweis wie weiter? Bedeutung für das Individuum? Kolonisation vs. Infektion Bedeutung für das Umfeld Familie Institution (Schule, Altersheim, Spital,...) Therapeutische Implikation keine Keimeradikation antibiotische Therapie: Behandlung einer Erkrankung
6 Normalflora: 100 Billionen Bakterien im / am Mensch Nase - Staphylokokken - Streptokokken - Meningokokken Mund, Rachen - Streptokokken - Gramnegative - Anaerobier Harnblase (intermitt.) - z.b. e. coli Genitalschleimhaut - Lactobacillus - Streptokokken B Darm - Enterobacteriaceae - Streptokokken - Anaerobier Haut - Staphylokokken - Corynebakterien - Propioni acnes
7 Selektionsflora (Beispiele) z.b. Pseudomonas aeruginosa z.b. multiresistenter e. coli (ESBL), Candida, C. difficile Spitalkeime (v.a. gramnegative Keime wie z.b. Pseudomonas, Stenotrophomonas etc.)
8 Folgen einer Selektionsflora Regenerierender, junger, gesunder Mensch i.d. Regel spontane Wiederherstellung der Normalflora über die Zeit (Chronisch) kranker, co-morbider Mensch i.d. Regel längerdauernde veränderte Normalflora Risikofaktoren für Persistenz veränderter Flora
9 Kolonisation Infektion
10 Infektion Manifeste Erkrankung Symptome wie Krankheitsgefühl, Fieber, Tachykardie, schmerzhafte Hautrötung, Eiterbildung etc. oft messbare Parameter (Temp., Lk, CRP, Tc...) Potentielle Behandlungsindikation Im Gegensatz zur Kolonisation Antibiotika bei bakterieller Infektion ggf. interventionelle / chirurgische Massnahmen
11 Risikofaktoren Kolonisation und Infektion UMGEBUNG / INSTITUTION PATIENT RISIKOFAKTOREN (Bsp.) BAKTERIENFLORA Eröffnete Haut-Barriere: DK, Wunde, Drainagen, Venflon Parenterale Ernährung Bakterienflora Institution Selektionsdruck durch AB Immunlage Stoffwechsellage (Mangelernährung, DM, Adipositas) Co-Morbiditäten Nikotin, Aethyl Bakterienflora Patient Keimlast, Keimvirulenz MANIFESTATION Kolonisation oder Infektion
12 Multiresistente Keime
13 Resistenz = Resistenz = Resistenz?? Natürliche Resistenz: Barriere durch Bakterium AB Situative Resistenz: AB erreicht Bakterium nicht AB Erworbene Resistenz: Antibiotikum wird z.b. inaktiviert AB
14 Erworbene Resistenz: Selektionsdruck AB..
15 Mono-, Multi-, Panresistenz Resistenz Monoresistenz: Resistenz gegen 1 Antibiotikum Multiresistenz: Resistenz gegen mehrere Antibiotika keine einheitliche Definition KSSG: mind. 3 AB-Gruppen Antibiotikagruppen Bsp. Penicilline Cephalosporine Carbapeneme Chinolone Aminoglykoside Glykopeptide Panresistenz: Resistenz gegen alle Antibiotika
16 Resistenzmechanismen verändertes Penicillin bindendes Protein (PBP) Porinänderung Enzymspaltung (z.b. Betalactamase) = Antibiotikum Abbau oder Blockierung innerhalb der Zelle (z.b. DNA-Gyrase, veränderte Ribosomen) Effluxpumpe
17 Beispiele multiresistenter Erreger MLSB MRGN BORSA VRE MRSA DSDS
18 Staphylokokken Trägertum bei 25% Viele Virulenzfaktoren Mögliche Erkrankungen: Follikulitis / Furunkulose Abszesse Wundinfektionen Infektionen mit Fremdmaterial Bakteriämie Endokarditis Toxic shock syndrom
19 Resistenzenentwicklung staphylococcus aureus: CH (ohne Genf) Penicillin sensibel (1940: 100%) Penicillin resistent (2011: 75%), Oxacillin sensibel (2011:92%) Penicillin resistent, Oxacillin resistent = MRSA (2011: 8%) Zeit MRSA-CA (community acquired) MRSA-HA (hospital acquired)
20 MRSA Methicillin Resistenter Staphylococcus Aureus Bekannt seit 60-er Jahren Resistenzmechanismus: veränderte PBP (meca) HA-MRSA: hospital acquired : multiresistent CA-MRSA: community acquired : orale AB möglich Resistenzmuster und Merkmale von HA-MRSA und CA-MRSA vermischen sich zusehendes
21 Pat mit MRSA-Erstentdeckung Standort St. Gallen, Subtyp, Subtypen, 2007-11 35 30 25 20 15 10 5 0 2007 2008 2009 2010 2011 8 9 17 19 20 21 24 25 28 30 34 37 40 41 43 45 49 53 57 59 62 72 73 74 76 nd nz
22 MRSA invasive Isolate 2010: Europa (CH:ohne Genf) www.anresis.ch
23 Pat. Charakteristika Risikogruppen Kolonisation RF Infektion Krankheitsbilder AB-Resistenz Alter Co-Morbidität HA-MRSA Patienten im Spital Patienten in Gesundheits- Institutionen Immunsuppression Krebsleiden, Diabetes Wunden, Katheter,... Postop. Wundinfekte Bakteriämie, Endokard. Pneumonie, HWI Multiresistent Alter gesund CA-MRSA Athleten Krippenkinder MSM Schweinemastzüchter Gefängnisinsassen? Weichteilinfektionen (nekrot. Pneumonie) S meiste Nicht- Betalactame Kluytmans J, Struelens M; BMJ 2009
24 ESBL ESBL = Extensive Spectrum Betalactamase: resistent gegen alle Cephalosporine und Penicilline, seit Ende 1990-er Jahre Gramnegative Stäbchen-Keime (Enterobacteriaceae, v.a. e. coli, Klebsiellen, Proteus) Selektion von ESBL durch Cephalosporin- (v.a. 3. Gen.) und Chinolongebrauch
25 ESBL: Ausbreitung Uebertragungsrate bei ESBL-Trägern geringer als bei MRSA-Trägern ESBL im Spital: unterschiedliche Massnahmen in CH ESBL ausserhalb Spital: Massnahmen nur bei speziellen Risikofaktoren erwägen vordringlich: Minimierung der antibiot. Therapie mit Chinolonen und Cephalosporinen
matthias.schlegel@kssg.ch 2. Ostschweizer Hygienetag 26 ESBL: Europa, 2010, invasive Isolate (CH: ohne Genf) Ceftriaxonresistenz ESBL 2005 www.anresis.ch 24.05.2012
27 Patienten mit Erstdiagnose ESBL (e. coli), Standort St. Gallen, 2006-2011 70 60 50 40 30 20 10 Urogenitaltrakt Respirationstrakt Integument Gastrointestinaltrakt BK 0 ESBL-mr ESBL-mr ESBL-mr ESBL-mr ESBL-mr ESBL-mr 2006 2007 2008 2009 2010 2011
28 Vancomycin resistente Enterokokken (VRE) Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis u.a. Darmkeime E. faecalis und e. faecium natürlicherweise auf Penicillin sensibel Heute Resistenz Peni E. faecium ca. 82% 1 Resistenz gegen Vancomycin (VRE) Beginn in 80-er Jahren in USA (MRSA Vancocmycin) Glykopeptide als Wachstumsfaktor in Tierhaltung Austausch von Resistenzgenen MRSA und VRE nosokomiale Infektionen VRE = Ausbrüche 2011 in Westschweiz 1 www.anresis.ch
29 VRE: Infektionen Community aquired Harnwegsinfektionen (DK) Bakteriämien Endocarditis Nosokomiale Infektionen Bakteriämien Assoziation mit Fremdmaterial Harnwegsinfektionen
30 VRE 2010 (CH: ohne Genf) www.anresis.ch
31 Bedeutung von multiresistenten Keimen
32 Frage 2: Folge von Problemkeimen: Was ist falsch? 1. Im Spital werden, u.a. abhängig der Keimart, bestimmte Isolationsmassnahmen getroffen 2. Hohe Kosten bei Infektionen, da schlechter behandelbar / längere Hospitalisationszeit 3. 1x Problemkeimträger = immer Problemkeimträger 4. Bei einer Pflege zu Hause durch die Angehörigen bestehen nicht die gleichen Schutzmassnahmen wie im Spital
33 Wann und wo zirkulieren resistente Keime? In Abhängigkeit des Keims, des Wirtes und der Umgebung besteht eine unterschiedliche Art der Keimausbreitung / -Affinität Keime sind unsichtbar STANDARDMASSNAHMEN (v.a. Händedesinfektion) sind effiziente Grundlagen zur Unterbrechung einer Keimzirkulation!
34 ESBL entsteht MRSA zirkuliert ambulant CA-MRSA oft Spontan -verlust ESBL Spital MR Gramneg HA-MRSA ESBL Reha / Langzeit- Institution HA-MRSA? ESBL
35 Folgen (multi-) resistenter Keime Kein Therapieerfolg: erhöhte Morbidität und Mortalität Notwendigkeit der parenteralen Therapie Verlängerter Spitalaufenthalt Gebrauch von teureren, weniger gut verträglichen Breitspektrumantibiotika Kombinationstherapie (Kosten, Nebenwirkungen) CH: 1 000 Pat pro Jahr mit Infektion mit resistentem Erreger, 80 Todesfälle, mehrere 10 Mio Fr. Kosten
36 Beeinflussung von Resistenzbildungen
37 Antibiotikum-Konsum CH / europäische Länder ambulant (2002) 1 stationär: CH durchschnittlich i. Vgl. zu Europa 2 1 Filippini M et al., Health Policy 78 (2006) 2 Plüss-Suard et al., J Hosp Infection 79 (2011)
38 Reduktion von Antibiotikum-Konsum Ansätze: Aufklärung von Patient / Angehörigen Schulung von Aerzten und Pflegepersonal Restriktion bestimmter Breitbandantibiotika Outcome (Beispiele): Reduzierter Antibiotikumkonsum (Frankreich 2000-07) 1 Abnahme von resistenten Isolaten: MRSA, Pseudomonas ae. (Frankreich 2000-05 2 ) Reduzierte Kolonisationsrate mit resistenten Pneumokokken (Frankreich 2000 3 ) Reduktion von Infektion mit resistenten Klebsiellen (USA1996 4 ) 1 Sabuncu E et al., PLoS (2009) 2 Lafaurie M, J Antimicrob Chemother (2012) 3 Guillemot D et al., CID (2005) 4 Rahal JJ et al., JAMA (1998)
39 Infektionen in Langzeitinstitutionen
40 Welche Infektionen sind zu erwarten?
41 Welche Keime? Spital: Spitalkeime multiresistente Keime Eigene / Normalflora Langzeitinstitution / Rehaklinik Eigene / Normalflora selten multiresistente Keime
42 Prävalenz und Art von Infektionen Im Spital (CH) Prävalenz snip 2002: 8.1% In Langzeitinstitution (Norwegen) Prävalenz 2002: 7.3% Infektionen anteilsmässig (%) Chirurgie Wundinfekte 9 21 22 27 21 Urininfekte Pneumonien Primäre Bakteriämien Varia SwissNOSO snip 2002 Eriksen HM et al., J Hosp Infection (2004) 57
43 Diagnose einer Infektion in Langzeitpflege neues od. sich verschlechtertende(s) Symptom(e) wegweisende Klinik (Mikrobiologie nicht führend) z.b. Influenza like illness (Grippesaison): Fieber > 38 C und mind. 3 Kriterien: Schüttelfrost, Myalgie, Kopf- od. Augenschmerz, trockener Husten, Halsschmerzen, Appetitverlust / Malaise z.b. Harnwegsinfektion: ohne DK: mindestens 3 Kriterien: Fieber > 38 C oder Schüttelfrost, Dysurie od. Polakisurie, Flankenschmerzen, veränderter Urin (Geruch, Aussehen), Verschlechterung mentaler / funktionaler Status mit DK: mindestens 2 Kriterien:: Fieber > 38 C oder Schüttelfrost, Flankenschmerzen, veränderter Urin (Geruch, Aussehen), Verschlechterung mentaler / funktionaler Status Schwierig: oft demente Patienten! McGeer A et al, Am J Infect Control 19(1):1-7, 1991
44 Frage 3: Welche Massnahmen hätten eine Infektion verhüten können? Januar 2012, 80-jährige Bewohnerin in Pflegeheim: dement, chron. DK-Trägerin, ulcus cruris, hat neu Fieber und Schmerzen bei Lagerungsmanöver. Grippe- und Pneumokokkenimpfung der Patientin Windeln anstelle von Dauerkatheter Grippeimpfung des Personals alle genannten Massnahmen
45 Präventive Massnahmen Langzeitpflege Jährliche Grippe-Impfung von Personal und Bewohnern Pneumokokkenimpfung Bewohner (Zeitpunkt 0 / + 5 Jahre) Soweit möglich Verzicht auf DK Mobilisation Standardmassnahmen
46 Zusammenfassung Kolonisation = Infektion Antibiotikum: durch sparsamen Einsatz Verminderung des Selektionsdrucks und der Resistenzbildung Massnahmen zur Verhütung von Infektionen in Langzeitinstitutionen: Impfung, Verzicht auf DK Umgang mit multiresistenten Keimen: abhängig vom Setting Standardmassnahmen = wichtigste hygienische Masssnahmen unabhängig der Keimresistenz
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