Germaniastr. 17-19 40223 Düsseldorf Tel. 0211-302010-0 FAX 0211-30 20 1010 info@godo-systems.de www.godo-systems.de ISPO Fachtagung Meißen 2005 Weniger kann mehr sein. Entbürokratisierungsprozesse in der Pflegeprozessplanung in der ambulanten Pflege Über den Sinn und Zweck des Führens einer Pflegedokumentation wird glücklicherweise heutzutage wenig diskutiert. Allerdings bleibt festzustellen, dass sich ein Wunsch nach mehr Übersichtlichkeit und der Wunsch nach einer Dokumentation mit weniger Aufwand in der ambulanten Pflege immer mehr etabliert. Über die letzten 10 Jahre betrachtet hat sich der Umfang von ca. 5 Formularen durchschnittlich auf 10 Formulare erhöht. Das bedeutet nicht nur eine Verdoppelung bei der Anzahl sondern auch mindestens eine Verdoppelung bei der Anzahl der zu berücksichtigenden Themen in der Pflege. Aktuell ist die folgende Situation zu beobachten. Entlastung der Kliniken auf Kosten der ambulanten Pflege Ambulante Dienste entwickeln sich zu geriatrischen Hochleitungszentren Die fachliche Verantwortung der Pflegekräfte erhöht sich Soziale Betreuung rückt in den Hintergrund Zunehmend bürokratischer Aufwand Diese im Vergleich zur Vergangenheit erhöhten Anforderungen spiegeln sich in der Regel auch in der Pflegedokumentation wieder. Dabei ist festzustellen, dass der medizinisch orientierte Teil(Behandlungspflege) immer mehr Raum einnimmt und der auf die Ursprünge der Pflege ausgerichtete Teil immer geringer wird. Neben dieser Art treffen wir häufig auch die Variante der Klein Klein Dokumentation. Damit meinen wir die Planung der kleinsten Details und das Verzetteln in einer Form der Überdokumentation, die an der Praxis vorbeiagiert. Bringen wir die Kernaufgaben von Pflege noch einmal in Erinnerung Ethikkodex des International Council of Nurses (ICN) Pflegende haben vier grundlegende Aufgaben: Gesundheit fördern Krankheit verhüten Gesundheit wiederherstellen Leiden lindern Betrachtet man die Kernaufgaben der Pflegedokumentation aus Sicht der Gestzgebung und anderer Aufsichtsorgane so bleibt folgendes festzustellen:
Die Pflegeeinrichtung hat ein geeignetes Pflegedokumentationssystem vorzuhalten. Pflege muss nachvollziehbar dokumentiert sein Der Pflegeprozess muss erkennbar dokumentiert sein... Diese Aussagen beinhalten eine durchaus annehmbare Vielzahl von möglichen Auslegungen. Aufgrund fehlender Eindeutigkeit bietet sich eine von vielen Einrichtungen nicht genutzte Chance. Die Grundsatzstellungnahme beinhaltet folgende These: Ein Pflegeproblem besteht dann, wenn die für die Bewältigung des Alltags notwendige Unabhängigkeit und das Wohlbefinden des Pflegebedürftigen beeinträchtigt sind und diese nicht eigenständig kompensiert werden können. Pflegeprobleme können durch pflegerische Maßnahmen beeinflusst werden. Die Problembeschreibung beinhaltet prioritäre Problembereiche Durch den Begriff prioritär wird auch hier deutlich, dass man sich auch seitens des MDS durchaus bewusst ist, dass pflegerische Probleme in unterschiedlicher Qualität bzw. Intensität auftreten und daher auch in unterschiedlicher Form bearbeitet bzw. dokumentiert sein können. Das Setzen von Prioritäten erfordert Weitblick. Denn erst wenn die pflegerische Gesamtsituation erfasst ist und auch ein mögliches Gefahrenpotenzial erkannt ist können die geeigneten und erforderlichen Pflegemaßnahmen greifen. Dabei finden Maßnahmen zur Unterstützung in der Alltagskompetenz genauso Berücksichtigung wie Maßnahmen aus dem klassischen Pflegebereich und Behandlungspflege. Der Versuch eine Risikoverstärkung bildlich umzusetzen gelingt über die Darstellung einer Treppe. Im Beispiel einer Bronchitis wird deutlich wie sich das Risiko durch Bettlägerigkeit und sedierende Medikamente erhöht. Herkömmliche Pflegedokumentationen boten bisher keine oder nur wenig Möglichkeiten ein Risikomanagement abzubilden. Mit der Einschätzung des Pflegebedarfs wird die Berücksichtigung von Beginn an möglich, in der Einschätzung des Pflegebedarfs (Bestell- Nr. 1051) Mit dieser Einschätzung des Pflegebedarfs (Pflegeanamnese) sollen Sie den Unterschied zwischen dem aktuellen Zustand ( Was ist ) und dem potenziellen Zustand ( Was kann und was sollte sein ) des Klienten anhand von Strukturierungspunkten eines Pflegemodells darstellen. Grundlage der Einschätzung des Pflegebedarfs ist das Modell der Fördernden Prozesspflege besser bekannt unter der Bezeichnung AEDL nach Monika Krohwinkel. Wir haben uns für dieses Modell entschieden, da das Modell eine ganzheitliche Betrachtung eines Pflegebedürftigen ermöglicht und in Deutschland am weitesten Verbreitung gefunden hat. Die Einschätzung des Pflegebedarfs schafft somit die Verbindung zwischen der Ist-Situation, den biografischen pflegerelevanten Informationen und der zukünftigen Situation in Form der
Risikopotenziale. Wichtig ist, dass Sie die Ursachen der Unterschiede analysieren, Möglichkeiten erkennen und die Prioritäten für die zukünftige Vorgehensweise mit Hilfe von sogenannten Risikograden festlegen. Ein wesentliches Ziel der Entbürokratisierten Pflegedokumentation ist, dass Sie die zur Zeit übermäßig erstellten Pflegeplanungen reduzieren. Für Regelleistungen ohne Risiko ist eine Pflegeplanung nicht erforderlich und wird auch nicht verlangt. Dennoch können Sie nicht einfach auf eine Pflegeplanung verzichten Sie müssen begründen, warum Sie keine Pflegeplanung angelegt haben. Dies erreichen Sie über die Bestimmung der Risikograde. Wichtig ist, dass gleich, ob eine Pflegeplanung erforderlich ist oder nicht, Sie notwendige Maßnahmen in die Tagesstruktur eingetragen. Auf den ersten Blick sind auf diesem Formular kaum neue Aspekte zu auf dem Markt erhältlichen Pflegeanamnesen zu erkennen. Der Unterschied liegt darin, dass innerhalb der AEDL - Zuordnung zunächst für jeden AEDL-Strukturierungspunkt die Fähigkeiten/Ressourcen sowie Vorlieben und Abneigungen betrachtet werden. Aus den jeweiligen Unterpunkten eines AEDL bestimmen Sie Risikopotentiale, denen Sie dann Risikograde zuordnen. Letztgenannte ergeben sich aus der individuellen Pflegesituation (Pflegediagnosen) in Verbindung mit dem Krankheitsbild, die positiv oder negativ aus der Biografie des Klienten verstärkt werden. Das Wort Risikopotenzial macht hier schon deutlich, dass dem Pflegebedürftigen Gefahren drohen, denen sofort pflegerisch und damit prophylaktisch begegnet werden kann. Eine der wesentlichen Neuerungen liegt darin, dass die Problembeschreibung nicht auf diesem Formular erfolgt. Wenn Sie mit Hilfe von Risikograden entschieden haben, dass eine bestimmte Thematik in die Pflegeplanung übernommen werden soll, erfolgt die Problembeschreibung nur auf dem Formular Pflegeplanung. Sie vermeiden dadurch eine Doppelerfassung der Problembeschreibung in Pflegeanamnese und Pflegeplanung. Auch stehen Sie somit nicht unter dem Druck Probleme zu definieren. Die Struktur des Formulars ist durch die einzelnen Punkte der AEDL vorgegeben. Die einzelnen AEDL sind im Aufbau jeweils gleich und gestalten sich wie folgt: Die Beurteilung des Ist-Zustands führt zu einer Einschätzung des Hilfebedarfs eines jeden Unterpunkts (z.b. AEDL 1: Sehen, Hören, Sprechen,...). Zunächst nehmen Sie eine grobe Einschätzung vor (uneingeschränkt, zeitweise eingeschränkt,...) und bestimmen dann in der Tabelle Hilfebedarf entsprechend der Kriterien der MDK-Richtlinien den Hilfebedarf (Kein Hilfebedarf, Unterstützung, Teilweise Übernahme,...). Sie ergänzen nun vorhandene oder erforderliche Hilfsmittel. In Vorbereitung auf eine evtl. spätere Pflegeplanung präzisieren Sie nun den erforderlichen Hilfebedarf in der Spalte Hilfe erforderlich in Form von. Dies hat den Vorteil, dass Sie später bei der Pflegeplanung schon auf diese Informationen zugreifen können. Nun bestimmen Sie die Risikopotentiale (Sturzgefahr, Hörvermögen,...), die wir zu Ihrer Unterstützung schon vordefiniert haben. Natürlich sollten Sie weitere Ihnen bekannte Risikopotentiale ergänzen bevor Sie den Risikograd (0, 1, 2 oder 3) der Risikopotentiale bestimmen. Im Bereich Risikopotenzial haben Sie die Möglichkeit sofort auf mögliche Gefahren zu reagieren. Sie ergeben sich aus der individuellen Pflegesituation (Pflegediagnosen) in Verbindung mit dem Krankheitsbild. Über die Einschätzung des Risikograds, schaffen Sie
sich das Kriterium der Prioritäten. Daraus ergibt sich automatisch die weitere Vorgehensweise in der Zusammenstellung der gesamten Pflegedokumentation. Im AEDL 2 ermitteln Sie ein hohes Sturzrisiko (z.b. Risikograd 2). Der Einsatz einer Pflegeplanung ist an dieser Stelle zwingend notwendig. Das Formular Pflegeplanung kommt zum Einsatz. Auch verweisen Sie auf eine Tagesstruktur. Die Bestimmung der Risikograde erfolgt grundsätzlich über die Fachlichkeit der verantwortlichen Pflegekraft. Um Sie jedoch bei der Bestimmung der Risikograde zu unterstützen und um eine einrichtungsinterne einheitliche Bestimmung zu erhalten, haben wir eine Liste erstellt. Aus dieser Tabelle können Sie wichtige Risikograde für die einzelnen AEDL-Strukturierungspunkte ablesen. Diese Liste erhalten Sie bei uns kostenlos. Zum Schluss geben Sie einen Hinweis in welchem Teil der Dokumentation die Einschätzung ihre Fortführung findet. Das bedeutet, Sie verweisen hier entweder auf die Pflegeplanung oder auf die Tagesstruktur. Wenn Sie auf die Tagesstruktur verweisen, halten Sie bitte sofort fest wo die entsprechenden Maßnahmen wiederzufinden sind, da die Tagesstruktur in die Bereiche Früh, Spät und Nacht unterteilt ist. Die Bereiche kreuzen Sie einfach an. Als Abschluss des Formulars haben wir die pflegerelevanten biografischen Informationen gewählt, die den Erfolg des pflegerischen Handelns positiv wie negativ beeinflussen. Informationen zur Biografie erhalten Sie häufig erst im Laufe des Aufenthalts des Klienten. Das Leben und damit die bis zum heutigen Tage gemachten Erfahrungen in Teilbereiche zu zersplitten halten wir nicht für sinnvoll. Deshalb ordnen wir die Biografie nicht den einzelnen AEDL zu, sondern sehen Sie in erster Linie als Verlängerung von AEDL 13 mit Einfluss auf alle anderen AEDL. Sie können diesen Teil des Formulars als vollständige Biografie benutzen oder Sie können eine ausführlichere Biografie erstellen und nutzen diesen Teil zunächst als Informationssammlung. Eine ausführlichere Biografie können Sie mit dem Formular Biografie erstellen. Pflegeplanungsformular in neuer Aufteilung (Bestell Nr. 1052) Das Formular Pflegeplanung enthält die brisanten Pflegeprobleme, die sich aus den Risikopotenzialen (Bestimmung der Risikograde) ergeben. Dabei konzentriert sich die Pflegeprozessplanung auf individuelle Erfordernisse und wird dadurch deutlich reduziert. In zwingender Verbindung mit dem Formular der Tagesstruktur bedeutet das weniger Schreibaufwand zur Pflegeplanung, verbunden mit größerer Transparenz. Die Maßnahmen der Pflegeplanung stehen nicht als Auflistung der einzelnen AEDL isoliert da, sondern werden innerhalb der Tagesstruktur in den Gesamtzusammenhang aller Klient bezogenen Pflegeaktivitäten gebracht. Dies ist eine der zentralen Neuerungen und unterstützt die ganzheitliche Sichtweise der Pflege. Als Grundlage dient das Pflegemodell, das auf Basis der angewandten Pflegetheorie den Zielsetzungen der Einrichtung entsprechen muss. Im oberen Teil des Formulars halten ergänzen Sie wie gewohnt den Namen des Klienten, auf welchen Monat sich die Planung bezieht, das Jahr und die laufende Nummer des Formulars Pflegeplanung. Sie können auf diesem Formular bis zu 4 Planungen erfassen. Um eine Verlaufsentwicklung zu erhalten ist es sinnvoll, wenn Sie für jedes Problem ein Formular verwenden. Wenn Sie also Evaluieren, dann schließen Sie die Evaluierung direkt auf dem gleichen Formular an die Erstsituation an. Sie erhalten dann eine übersichtliche Entwicklung.
Notieren Sie zuerst das Datum und das AEDL, auf das sich die folgende Planung bezieht. Gemäß dem Pflegeprozess beinhaltet die dritte Spalte die Problembeschreibung aufgrund eines bestehenden Risikos, welches Sie entweder in der Anamnese oder zu einem späteren Zeitpunkt direkt in der Pflegeplanung (deshalb steht in dieser Spalte auch Problem/Risiko ) bestimmt haben. Die Problembeschreibung ergänzen Sie durch die Fähigkeiten und Ressourcen. In Spalte 4 tragen Sie das Ziel ein. Berücksichtigen Sie bitte an dieser Stelle, dass Sie sich realistische Ziele setzen, damit Ihre Planung auch erfolgversprechend wird. Schaffen Sie sich Freiräume und eine Gesamtübersicht (Spalte fünf) durch den Einbezug externer Personen. In die fünften Spalte können Sie den Hinweis auf extern an der Pflege beteiligte Personen geben. Dadurch wird die Ganzheitlichkeit der Pflege deutlich. Die letzten drei Spalten sind Datumsspalten. Hier können Sie die Maßnahmen zeitlich einbinden. In Spalte sechs tragen Sie das Datum ein, ab wann die Pflegemaßnahme durchführt wird. In Spalte sieben tragen Sie das Datum für die Zielkontrolle ein. In Spalte acht tragen Sie das Datum ein, wenn die Maßnahme abgesetzt wird. Erläuterungen zur Wirkung der Maßnahmen, Ergebnisse oder Bemerkungen zum Verlauf halten Sie im allgemeinen Pflegebericht fest, also nicht auf diesem Formular. Es kommt also nicht zu der Diskussion, an welcher Stelle Sie evaluieren. Sie evaluieren immer im Bericht. Tagesstruktur (Bestell- Nr. 1054 und 1055) Die Tagesstruktur (Früh: 1054, Spät/Nacht: 1055) rückt den pflegebedürftigen Bewohner durch die Darstellung des kompletten bewohnerbezogenen Leistungsgeschehens = regelmäßige bewohnerbezogene Pflegeaktivitäten wieder in den Mittelpunkt des Geschehens. Bisher müssen sich die Pflegekräfte mit Hilfe der in der Pflegeplanung aufgeführten Maßnahmen selbst eine Ablaufstruktur schaffen. Veränderungen müssen gedanklich durchdacht werden, um immer einen optimalen und effektiven Ablauf aller Maßnahmen zu gewähren. Besonders nachteilig zeigt sich dieses System, wenn ungeplante Vertretungen organisiert werden müssen. Die vertretungsweise eingesetzten Pflegekräfte müssen sich zunächst zeitaufwendig die Planungen durchlesen. Im täglichen Zeitstress ist dies nicht immer ganz einfach und oftmals gehen hier individuelle Bedürfnisse unter. Mit einer Tagesstruktur schaffen Sie sich die Möglichkeit, eindeutig und auf einen Blick die Gesamtheit aller bewohnerbezogenen individuellen Pflegeaktivitäten und deren Abfolge zu erkennen. Um diesen Überblick noch zu verbessern haben wir die Tagestruktur in zwei Formulare aufgeteilt. So beinhaltet die Tagestruktur 1 alle Maßnahmen des Frühdienstes und die Tagesstruktur 2 die Maßnahmen des Spät- und Nachtdienstes. Die Maßnahmen aufzuteilen hat zum einen den Vorteil, dass mehr Platz für die Beschreibung entsteht und zum anderen den Vorteil, dass falls Maßnahmen im Frühdienst geändert werden müssen, das Formular Tagestruktur 2 davon nicht betroffen wird. Das bedeutet einen Zeitgewinn, da Planungen nicht übertragen werden müssen. Mit der Tagesstruktur erhalten die Pflegekräfte einen Ablaufplan und können sich vermehrt auf die Pflege konzentrieren. Vertretungen wissen schnell, was zu welcher Uhrzeit noch zu erledigen ist.
Das Formular Tagestruktur enthält die Gesamtdarstellung aller geplanten, individuellen und regelmäßig durchzuführenden Einzelmaßnahmen einschließlich der Maßnahmen aus der Pflegeplanung unter Einbezug aktivierender Potenziale. Innerhalb des Formulars werden die Ressourcen unmittelbar berücksichtigt, indem sie bei der Beschreibung der Maßnahmen durch Formulierungen wie z. B. Anleitung beim Waschen von Rücken und Füßen oder an das Trinken erinnern erscheinen. Eine routinemäßige Aufsplittung von Regelleistungen in Ressourcen, Probleme, Ziele und Maßnahmen ist auf diese Art und Weise entbehrlich. Auf einen Blick lässt sich in der Tagesstruktur erkennen, ob Leistungen z.b. aktivierend, von zwei Mitarbeitern oder unter Einsatz von Hilfsmitteln ausgeführt werden. Und das alles, ohne jede Einzelmaßnahme nach Ressource, Problem, Ziel und Maßnahme zwanghaft zuzuordnen. Das bedeutet eine weitere enorme Zeitersparnis. In der Tagesstruktur sollten Sie mit Pflegestandards arbeiten bzw. auf diese verweisen und dann individuelle Anpassungen vornehmen. Das Formular Tagesstruktur 1 gliedert sich in zwei Hauptbereiche. Auf der Vorderseite finden Sie viel Platz für die Maßnahmen des Frühdienstes. Tragen Sie hier das Datum der Erstellung ein und listen dann chronologisch in Zeitkorridoren den Tagesablauf auf. Zu jeder Maßnahme können Sie in der Spalte Person noch Hinweise geben, wer die Maßnahme ausführt oder ob sie zu zweit erledigt werden muss. In dieser Spalte kann aber auch die für eine bestimmte Maßnahme erforderliche Qualifikation eingetragen werden. Dies ist z.b. bei einer integrierten Behandlungspflege wichtig. Wird die Maßnahme abgesetzt, so tragen Sie in der vierten Spalte das Absetzdatum ein. Das Formular findet seine Fortsetzung auf der Rückseite. Ergeben sich Abweichungen zur festgelegten Tagesstruktur oder ergänzende Maßnahmen, wie z.b. Bewegung/Lagerung aufgrund einer Dekubitusgefährdung, so tragen Sie dies auf der rechten Seite des Formulars ein. Veränderungen können den Zeiten bzw. Zeitkorridoren zugeordnet werden, was die Übersichtlichkeit erhöht. Sie müssen bei kleineren Veränderungen also nicht gleich die zeitaufwendig die Pflegeplanung neu anlegen. Bei häufigen Veränderungen ist das Formular nach einer bestimmten Zeit vollgeschrieben. Sie werden also durch das Formular quasi aufgefordert die Tagesstruktur bzw. Pflegeplanung zu überarbeiten. Das fördert die Ergebnisqualität. Erfahrungen haben gezeigt, dass die zunächst anfangs befürchteten häufigen Veränderungen relativ wenig vorkommen. Am Fuß des Formulars tragen Sie Maßnahmen ein, die unregelmäßig erfolgen wie z.b. das wöchentliche Bad oder die wöchentliche Nagelpflege. Am Ende des Formulars verweisen Sie ggf. auf ergänzende Formulare, die im Einsatz sind. Wenn z.b. ein verdacht auf Mangelernährung vorliegt, so kann ein separates Formular zu Ernährung im Einsatz sein. Versteht sich die ambulante Pflege immer mehr als Schnittstelle zu Angehörigen, Therapeuten, Wundberater,... so gewinnt die Tagesstruktur immer mehr an Bedeutung als zentrales Dokumentationselement. In diesem Formular finden sich alle an der Unterstützung des Klienten beteiligten Personen wieder. Tagestrukturen bzw. Pflegeplanungen handschriftlich zu verfassen bedeutet immer wieder einen enormen Verbrauch an Arbeitszeit, die eher für die Arbeit mit/am Klienten eingesetzt werden mag. Um diesen Zeitaufwand möglichst gering zu halten kann eine überschaubare Softwarelösung GOON print Formulareingabehilfe durchaus eine Lösung sein. Was ist neu an einer Dokumentation mit Tagesstrukturen?
1.Fachlich definierte Entscheidungshilfe (Risikograde) bezüglich der Übernahmenotwendigkeit aus der Anamnese in die Pflegeplanung Pflegefachliche Sicherheit! 2. Keine Überfrachtete Pflegeplanung verbunden mit der Gefahr, dass wichtige Fakten untergehen! 3. Tages- und Nachtstruktur Gesamtdarstellung des Leistungsangebots Übersichtlichkeit und Transparenz durch Handlungsleitende und empfohlene Maßnahmen (keine Beliebigkeit des Handelns)! Grundsätzlich sollte bei allen Überlegungen zum Thema folgendes nicht vergessen werden: Pflegedokumentationen sollen nicht geführt werden, um Nachweise gegenüber Aufsichtsinstanzen führen zu können, sie dienen der professionellen Gestaltung und Reflexion von Pflege. Quelle:Prof. Thomas Klie; Altenheim 07/2004 Susanne Rieckmann GODO Systems GmbH im November 2005