KPC & Screening Von schrecklichen Resistenzen, wie sie uns plagen, und wie wir uns wehren können, auch wenn wir nicht viele Mittel haben HiO Nottwil, 7. März 2016 PD Dr. med. Jonas Marschall Leitung Spitalhygiene, Inselspital Bern
Inhalt KPC, NDM, CRE: «Who is who» Was ist das Problem mit CRE? Wie findet man CRE? Spitalhygienische Aspekte 2
Carbapeneme Reserve-Betalaktame Breite Wirkung gegen Gram(+) Bakterien (ausser MRSA, Enterokokken) Gram(-) Bakterien (inkl. Pseudomonas und inkl. ESBL) Anaerobier Beispiele: Meropenem, Imipenem, Ertapenem 3
Carbapenemasen Betalaktamasen (hunderte von Varianten) Chromosomal oder Plasmid Zusammengefasst CRE (carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) oder CPE Verschiedene Formen KPC NDM-1 IMP VIM Oxa-48 4
KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase) Erstbeschreibung US-Ostküste, 1997 Gen = blakpc ( betalactamase KPC ); mobiles Plasmid Rasche Verbreitung innert kurzer Zeit, v.a. New York Enterobacter, Citrobacter, weniger in E. coli, und selten in non-enterobacteriaceae (Pseudomonas, Acinetobacter) Yigit et al, AAC 2001;45:1151. Nordmann, Lancet ID 2009;9:228. Walsh, Int J ID 2010;S8. 5
NDM-1 (New Delhi Metalloproteinase 1) 2007 erstbeschriebene Metalloproteinase V.a. E. coli Mobiles Resistenzgen (blandm-1) Gründe: Overcrowding schlechte hygienische Verhältnisse freier Verkauf von Antibiotika schwache Antibiotikapolitik in Spitälern Yong et al. AAC 2009;53:5046. Kumarasamy et al. Lancet ID 2010;10:597. 6
IMP, VIM, Oxa-48, etc. Sind weitere Resistenzgene Schweiz: Oxa-48 am bedeutsamsten Penicillin R Cephalosporin S Carbapenem I/R 7
Anteil Carbapenem-resistenter K. pneumoniae 2006 2014 www.ecdc.europa.eu 8
Carbapenem-resistente E. coli und Klebsiella spp. 2012: 152 Isolate 16 0 4 0 0 1 7 0 48 3 0 0 16 6 1 9 4 0 0 0 0 0 7 14 14 2 anresis.ch 9
Carbapenem-resistenter Keim Fernandez-Cuenca 2008 10
Risikofaktoren für CRE Savard & Perl, CMI 2014 11
Was ist das Problem mit CRE? Häufig kombiniert mit anderen Resistenzen Weniger Therapieoptionen Verzögerter Beginn adäquater Therapie Längere Hospitalisation, höhere Mortalität 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fälle (resistent) Kontrollen (sensibel) Überlebt Verstorben Patel et al, ICHE 2008: Fall-Kontroll-Studie mit 99 Patienten mit K. pneumoniae- Infekt pro Gruppe 12
Behandlung von CRE-Infekten Erweiterte Resistenzprüfung Oft verbleiben Tigecyclin, Colistin, ± Aminoglykoside Doppeltherapie besser Neue Substanzen in der Pipeline? zb Ceftazidim / Avibactam Tumbarello et al, CID 2012: Retrospektive Multicenter- Studie, 125 KPC- Bakteriämien, mit Kombinationen behandelt, 1- Monats-Mortalität 41% 13
Wie findet man CRE im Labor? Kirby-Bauer (aber: kann CRE wegen phänotypischer Heterogenität verpassen) bzw. E-Test Modifizierter Hodge-Test (siehe Bild) Colorimetrischer Agar Disk-Tests mit Borsäure (KPC), EDTA (NDM-1) Dedizierte PCR oder Microarrays Schnelltests Hrabak et al, CMI 2014 Arnold et al, South Med J 2011 14
Spitalhygienische Aspekte Schrittweises Vorgehen «Bundle» Munoz-Price et al, SHEA Annual Meeting 2011. Cohen et al, ICHE 2011 15
Was muss die Spitalhygiene bei CRE tun? Savard & Perl, CMI 2014 Tacconelli et al, CMI 2014 16
Guidelines für CRE-Prävention: USA 17
Guidelines für CRE-Prävention: UK https://www.gov.uk/government/publications/carbapenemase-producing-enterobacteriaceae-earlydetection-management-and-control-toolkit-for-acute-trusts 18
CRE-Prävention: Surveillance Institutionsspezifische Statistik von CRE Zusammenfassung pro Jahr/Mt/Wo Infektion versus Kolonisation Klinisch-epidemiologische Information Kommunikation der Resultate 19
CRE-Prävention: Händehygiene Bericht aus Südkorea Händehygiene einer der verschiedenen Aspekte Basiscompliance 35% Intervention: Monatliche Schulung, monatliche HHC- Messung und Feedback der Compliance Compliance nachher 70% Kim et al, AJIC 2014 20
Ein mathematisches Modell: CRE-Transmission und Händehygiene Sypsa et al, PLoS One 2012 21
CRE-Prävention: Kontaktisolation Outbreak im NIH Clinical Center Kontaktisolation: Einzelzimmer, Überschurz, Handschuhe «Enhanced» contact precautions: Pat. tragen Schurz / Handschuhe ausserhalb EZ und werden begleitet Besucher tragen Schurz / Handschuhe Essen auf Einwegmaterial MA dürfen ihre Telefone, Pager etc. im Raum nicht benutzen Stethoskope patientengebunden benutzt Computertastaturen regelmässig desinfiziert Palmore & Henderson, CID 2013 22
CRE-Prävention: Kohortieren Patienten im gleichen Zimmer Ggf. ganze Abteilung in Outbreak-Situation Mitarbeiter! 23
CRE-Prävention: Schulung 4 Rehabkliniken in Chicago Zu Beginn der Studie 30% der Eintritte KPC-kolonisiert Massnahmenkatalog, darunter «Education» Obligatorische Schulung über CRE Zielpublikum auch Nachtschicht, WE-Dienste Monatliche Wiederholung für neue MA Hygienefachteam bei Abteilungsrapporten dabei Hygienefachteam 2-5x wöchentlich informell auf Abteilung Reduktion von «klinische Kultur mit KPC-Nachweis» von 3.7 auf 2.5/1000 Patiententage (p=0.001) Hayden et al, CID 2015 24
CRE-Prävention: «Chlorhexidine bathing» 40-Bett chir. IPS Tgl. Einsatz von CHG-Wischtüchern 2% Mehrere andere Interventionen Munoz-Price et al, ICHE 2010 25
CRE-Prävention: «Antimicrobial Stewardship» Kaum Daten zu CRE Cave: steigender Carbapenem-Gebrauch BAG Antibiotikaresistenz-Bericht 12/2015 26
Wie findet man CRE im Screening? Unterscheiden zwischen: Low prevalence High prevalence Outbreak 27
Screening Niedrigprävalenzsituation Rektalabstrich für Kultur Verlegungen aus Hochprävalenzregion Repatriierungen (bekannte Träger) Setzt Anamnese durch betreuendes Personal voraus! Setzt «Flagging» voraus 28
Inselspital: Auslandsscreening, 12/2011 bis 11/2015 (Transfer aus / Hospitalisation im Ausland letzte 6 Monate) Kaspar et al, ARIC 2015 29
Screening Hochprävalenzsituation Wen? Alle Verlegungen Patienten, die in Hochprävalenzabteilungen hospitalisiert waren Patienten mit anamnestisch CRE-Nachweis (+ präemptive Isolation) ggf. bei Aufnahme auf Risikoabteilung Kontaktpatienten gleiche Abteilung 30
Screening Outbreak Wen? ggf. sporadische Querschnittsstudien Kontaktpatienten wöchentlich screenen Mind. für 2 Wochen nach Austritt von Indexpatient Wie? bester Approach ungeklärt 31
Kann der Schnellnachweis helfen? Untersuchung von 3 Schnelltests (Goldstandard = PCR) Einsatz als Screeningtest oder «post-culture» Nutzen hängt von Prävalenz ab Kosten Check-Direct CPE Eazyplex Superbug GeneXpert Carba-R Deckt ab KPC, Oxa-48, NDM, VIM KPC, Oxa-48, NDM, VIM KPC, Oxa-48, NDM, VIM, IMP Handling der Proben Zeitbedarf Analysegang 5 3-4 1-2 1.75-2.5h 20 50 Sensitivität 100% 100% 100% Spezifität 82-100% 100% 100% Findlay et al, JAC 2015 32
Wo soll man den Abstrich nehmen? «to be defined» Rektal = Standard Stuhlprobe umständlich Inguinal als Alternative? Sensitivität Inguinalabstrich Sensitivität Inguinal & rektal Stier: div. MDRO Bühlmann: ESBL Weintrob: GN MDRO 92% 73% 84% 79% Thurlow: KPC - - 95% 100% Ein oder mehrere Abstriche? Stier et al, JHI 2016. Bühlmann et al, ICHE 2010. Thurlow et al, ICHE 2013. Weintrob et al, ICHE 2010 33
Mini-Outbreak: Ein Beispiel aus der Schweiz Kantonsspital St. Gallen, 2013 3 Patienten Lemmenmeier et al, Infection 2014 34
CRE-Prävention: Umgebungsabklärung Wenig Evidenz Temkin et al, Ann NY Acad Sci 2014 35
Dauer der CRE-Kolonisation Kann >1 Jahr sein Asymptomatische Kolonisation vs. Infekt Mind. 2 negative Abstriche vor Entisolation empfohlen SDD mit Gentamicin/Colistin in 2 Trials erfolgreich Zimmerman et al, AJIC 2013 Saidel-Ores et al, ICHE 2012. Borer et al, AJIC 2013 36
Interventionen auch machbar auf nationalem Level! Bericht aus Israel Intervention: Isolation Aktive Surveillance («Hochrisikopatienten») Uniformität bei Nachweis und Reporting Kontrolle von Adhärenz punkto Isolationsmassnahmen Schwaber et al, CID 2014 37
ECDC-Guidelines 38
Und wenn das nichts hilft? 39
Was ist neu im 2016? Swissnoso-Empfehlungen zur Prävention von CRE- Übertragungen in Arbeit (Prof. Harbarth und Team, HUG) Meldepflicht BAG seit 1.1.2016 40
Take home messages Patient(en) kontaktisolieren Patienten kohortieren Hände desinfizieren Träger identifizieren Zimmer reinigen Mitarbeiter schulen Antibiotikakonsum reduzieren Mikro biologie Abteilung Infektiologie Spital hygiene Patient Reinigungs dienst Kantonsarzt Spitalleitung Munoz-Price et al, Curr Opin ID 2013. 41
Resistance Always one step ahead of us 42