Ernährung 2012 11. Dreiländertagung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.v. (DGEM), der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung (AKE) und der Gesellschaft für Klinische Ernährung der Schweiz (GESKES) gemeinsam mit der Jahrestagung 2012 des Verbandes der Oecotrophologen e.v. (VDO E ) Krefeld VDD Symposium Expertentreff Onkologie Thomas Frieling, Jürgen Heise, Sigrid Kalde Medizinische Klinik II HELIOS Klinikum Krefeld Jann Arends Klinik für Tumorbiologie Albert-Ludwigs-Universität Freiburg
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Was würden Sie tun? 1. Nichts, da Patient adäquat versorgt ist 2. Sie Fragen den Stationsarzt/ Stationsschwester/Patienten nach weiteren Informationen 3. Der Patient sollte möglichst schnell entlassen werden (Krankenhauskeime) 4. Der Patient sollte isoliert werden (Ansteckungsgefahr)
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was haben wir gemacht? 1. Nichts, da Patient adäquat versorgt ist 2. Sie fragen den Stationsarzt/ Stationsschwester/Patienten nach weiteren Informationen 3. Der Patient sollte möglichst schnell entlassen werden (Krankenhauskeime) 4. Der Patient sollte isoliert werden (Ansteckungsgefahr)
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft findet sich Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern? 1. 0-10 % 2. 11 20 % 3. 21 30 % 4. 31 40 % 5. 41 50 % 6. 51 60 % 7. 61 70 % 8. 81 90 %
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft findet sich Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern? 1. 0-10 % 2. 11 20 % 3. 21 30 % 4. 31 40 % 5. 41 50 % 6. 51 60 % 7. 61 70 % 8. 81 90 %
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft wird Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern erkannt? 1. 0-10 % 2. 11 20 % 3. 21 30 % 4. 31 40 % 5. 41 50 % 6. 51 60 % 7. 61 70 % 8. 81 90 %
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was schätzen Sie? Wie oft wird Mangelernährung in Deutschen Krankenhäusern erkannt? 1. 0-10 % 2. 11 20 % 3. 21 30 % 4. 31 40 % 5. 41 50 % 6. 51 60 % 7. 61 70 % 8. 81 90 %
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Screening Mangelernährung Sigrid Kalde HELIOS Klinikum Krefeld
Prävalenz der Mangelernährung in Abhängigkeit vom Zentrum Darmstadt 65 Frankfurt HL Frankfurt UK 46 45,1 Freiburg Krefeld 38 35,5 Berlin Zehlendorf Hannover Berlin Campus Mitte 18,9 28,1 25,2 Regensburg Wien Leipzig Berlin CVK 9,9 9,9 6,7 7,1 Pirlich, M. et al, Clinical Nutrition 2006 Prozent 0 25 50 75 100
12 J. Kondrup et al., Clin. Nutr. 21/6 (2002), 461-468
Ockenga, J. Ernährungsmedizin unter DRG-Bedingungen Charité-Universitätsmedizin, Berlin
Barrieren und Promotoren zum Mangelernährungs-Screening Barrieren: mangelnde Schulung zum Thema Mangelernährung Mangel an Wissen zur Durchführung des Screenings Fehlende Organisation der Zuständigkeiten Zu geringe Unterstützung der Krankenhausleitung Zu wenig Ressourcen Überzeugt vom eigenen Urteilsvermögen eine Mangelernährung festzustellen Promotoren: Anwesenheit von Ernährungsberaterinnen Fortlaufendes Training und Unterstützung durch Ernährungsfachkräfte Krankenhausleitung unterstützt das Screening Definierte Aufgabenbereiche der Berufsgruppen S. Kalde Kurmann S et al. Aktuelle Ernährungsmedizin 2012; 37:75-80
Screening Mangelernährung Screening auf Mangelernährung 2009/ Formular: Screening Tool Mangelernährung Formular wurde teilweise ausgefüllt, aber Diskrepanz zwischen den ausgefüllten Formularen und der Abbildung im DRG System S. Kalde, OA Dr. J. Heise, Prof. T. Frieling, Geschäftsführung, Pflegedienstleitung, EDV EDV Version 2011 verfügbar S. Kalde
Vorabbefragung (Screening) Kein Risiko HELIOS Klinikum Krefeld 16
Vorabbefragung (Screening) HELIOS Klinikum Krefeld 17
Ernährungszustand HELIOS Klinikum Krefeld 18
Schweregrad Erkrankung HELIOS Klinikum Krefeld 19
Diagnose und Therapie HELIOS Klinikum Krefeld 20
Dienstanweisung abgeschlossen am 25.07.2011 gilt für Mitarbeiter des ärztlichen- und des Pflegedienstes sowie für das Ernährungsteam ausgeschlossen sind Intensivstationen und Pädiatrie regelt den Ablauf im Pflegedienst im ärztlichen Dienst im Ernährungsteam Verstöße gegen die Dienstanweisung führen zu personalrechtlichen Konsequenzen S. Kalde
ESPEN Guidelines: ein schweres Mangelernährungsrisiko liegt vor, wenn einer der folgende Punkte zutrifft: Gewichtsverlust > 10-15 % in 6 Monaten BMI < 18.5 kg/m 2 (im Alter < 20.0 kg/m 2 ) SGA Grad C oder NRS > 3 Serum Albumin < 30g/l (ohne Anzeichen einer Nieren- oder Leberfunktionsstörung) Clinical Nutrition 2006, 25: 180-186 S. Kalde
Verlauf der Kodierung von Mangelernährung Helios Klinikum Krefeld 1200 1195 1000 924 800 5 Monate 600 480 642 Fälle 400 200 0 143 durch E-Team 219 durch E-Team 578 durch E-Team 2009 2010 2011 2012 397 durch E-Team 23 S. Kalde Oktober 2010 Schaffung einer 2. Diätassistentinnen Stelle
Fallzahlen aus dem Helios Klinikum Krefeld 300 250 12 Monate 2009 12 Monate 2010 5 Monate 2011 n= 480 n= 642 n= 469 258 261 217 200 150 100 50 0 36 80 82 75 74 58 61 43 29 34 35 1516 22 10 15 7 7 11 9 5 2009 2010 2011 7 50 74 24 S. Kalde Chirurgie int. Onkologie/Gastro Strahlenklinik Kinderklinik Nephrologie Neurologie HNO Pneumologie Andere 24
Stufenschema der Ernährungstherapie (modifiziert nach Löser 2010) Stufe I: Evaluation und konsequente Therapie der individuellen Ursachen einer Mangelernährung Stufe II: - Ernährungsberatung und -modifikation - intensive Betreuung und individuelle Wunschkost - etablierte Allgemeinmaßnahmen - Einsatz von Hilfsmitteln Stufe III: Anreicherung der normalen Nahrung Stufe IV: Enterale Ernährung: Trink- und Sondennahrung Stufe V: Enterale Ernährung: Sondenernährung Stufe VI: Duale Ernährung: Enterale und parenterale Ernährung Stufe: VII: Parenterale Ernährung S. Kalde
Behandlungspfad: Screening zur Ernährungstherapie Ziele: Steigerung der Energie, Nährstoffzufuhr Erhaltung und/oder Verbesserung des EZ, Funktionalität und Aktivität, der LQ Reduktion von Morbidität und Mortalität ME früh erkennen und früh therapieren S. Kalde
Neuerungen 2011/2012: OPS 8-192 steht für: Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut ohne Anästhesie (im Rahmen eines Verbandes) bei Vorliegen einer Wunde (PCCL 4) Lokal infizierte PEG Eintrittstelle, Entfernung von Fibrinbelägen OPS 8-15.x enterale Ernährung (EE) Hauptbehandlung OPS 8-016 parenterale Ernährung (PE) Hauptbehandlung OPS 8-017.2 EE Nebenbehandlung mindestens 21 Tage OPS 8-017.0 EE Nebenbehandlung 7-13 Tage OPS 8-017.1 EE Nebenbehandlung 14-20 Tage OPS 8-18.2 PE Nebenbehandlung mindestens 21 Tage OPS 8-18.0 PE Nebenbehandlung 7-13 Tage OPS 8-18.1 PE Nebenbehandlung 14-20 Tage S. Kalde
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Was würden Sie als nächstes tun? 1. nichts, da keine klinische Relevanz 2. Information an den Stationsarzt/ Schwester, daß Kachexie vorliegt 3. Abklärung der Dysphagie durch ÖGD/Breischluck 4. Anabolika 5. Mehrere Mahlzeiten/Tag
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was haben wir gemacht? 1. nichts, da keine klinische Relevanz 2. Information an den Stationsarzt/ Schwester, daß Kachexie vorliegt 3. Abklärung der Dysphagie durch ÖGD/Breischluck 4. Anabolika 5. Mehrere Mahlzeiten/Tag
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i.v. Antibiose i.v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was würden Sie als nächstes tun? 1. Verbesserung der Lebensqualität (Schlucken) 2. Intensive Krankengymnastik 3. Schlucktraining Ernährungszugang Chemotherapie Operation
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Was haben wir gemacht? 1. Verbesserung der Lebensqualität (Schlucken) 2. Intensive Krankengymnastik 3. Schlucktraining Ernährungszugang Chemotherapie Operation
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM, AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Endoskopische Therapie Jürgen Heise HELIOS Klinikum Krefeld
Bougierung Bougie: Savary-Miller Malloney
Argon-Plasma-Koagulation (APC)
naso-enterale Sonden Naso-enterale Sonden Flocare NUTRISOFT Flocare PURSOFT
PEG = perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie
PEG Direktpunktion Gastropexie
Gastropexie
Gastropexie Vorteile Untersuchung durch die Nase möglich Untersuchung bei hochgradigen Stenosen möglich Untersuchung ohne Sedierung möglich geringeres Risiko einer Leckage
Naso-gastrale Endoskopie
CT-gesteuerte Punktion
CT-gesteuerte Punktion
PEJ (Jejunum-Direktpunktion)
Metall-Stents Endocoil Ultraflex Gianturco
FlextentR
Metallstent
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Der Patient ist mit Ösophagus- Stent und PEG/Port versorgt Was würden Sie als nächstes tun? 1. Chemo- Strahlenherapie 2. Operation 3. Keine Ernährungsoptimierung, da Tumorkachexie 4. Parenterale Ernährung (Port) 5. Enterale Ernährung (PEG) 6. Orale Sondenkost 7. Keine Ernährungstherapie, da Lebenserwartung < 6 Monate
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Sie sehen zufällig auf der Station 57 jährigen Patienten Stationäre Aufnahme wegen Aspiration Fieber, Husten, Pneumonie i. v. Antibiose i. v. Elektrolyte und Flüssigkeit Weitere Informationen: Schluckstörungen Gewichtsverlust 20kg/6 Monate Mangelernährung nicht dokumentiert und auf der Station nicht als Problem erkannt Stenosierendes Ösophaguskarzinom, Lungen- und Lebermetastasen Der Patient ist mit Ösophagus- Stent und PEG/Port versorgt Was haben wir gemacht? 1. Chemo- Strahlenherapie 2. Operation 3. Keine Ernährungsoptimierung, da Tumorkachexie 4. Parenterale Ernährung (Port) 5. Enterale Ernährung (PEG) 6. Orale Sondenkost 7. Keine Ernährungstherapie, da Lebenserwartung < 6 Monate
Ernährung 2012 - Gemeinsame Tagung von DGEM; AKE, GESKES, VDO E, VDD Expertentreff Onkologie T. Frieling, J. Heise, S. Kalde, J. Arends Tumorkachexie Mangelernährung Jann Arends KTB Klinik für Tumorbiologie Freiburg
ESPEN Guidelines Onkologie A A A A intensive Ernährungsberatung, Trinknahrung zur Vermeidung eines therapiebedingten Gewichtsverlustes und zur Vermeidung einer Unterbrechung der Therapie Empfehlung zur präoperativen Ernährung über 10-14 Tage, auch wenn dadurch die Operation verzögert wird wann immer möglich bei kachektischen Patienten einen enteralen Zugang wählen vor großen Bauchoperationen enterale Ernährung auch mit Immunonutrition, unabhängig vom Ernährungszustand Helios Klinikum Krefeld
Leitlinien Bewertung der Studien durch Evidenz-Härtegrade: Ia: Ib: IIa: IIb: III: IV: Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien Mindestens eine randomisierte, kontrollierte Studie Mindestens eine kontrollierte, nicht randomisierte Studie Mindestens eine quasi-experimentelle Studie Nicht-experimentelle Studien wie z.b. Vergleichsstudien oder Fallstudien Expertenmeinungen, Konsensuspapiere Einteilung der Empfehlungsklassen: Empfehlungsgrad A: Empfehlungsgrad B: Empfehlungsgrad C: Härtegrad Ia oder Ib Härtegrad IIa / IIb oder III Härtegrad IV Jürgen Heise 54. Bundeskongress VDD Helios Klinikum Krefeld