Sozialdienst 041 288 81 41 Stationsstrasse 4 041 288 81 12 6023 Rothenburg soziales@rothenburg.ch Gesuch /Anmeldeformular zum Bezug von wirtschaftlicher Sozialhilfe Ihr Antrag wird nur geprüft, wenn er vollständig ausgefüllt ist. Sämtliche Unterlagen müssen komplett vorhanden sein. Bei Fragen stehen Ihnen die Mitarbeitenden am Empfang gerne zur Verfügung. PERSONALIEN Ehepartner/in oder Partner/in bei Konkubinat Name:... Name:... Vorname:... Vorname:... Adresse:... PLZ/Ort:... Adresse:... PLZ/Ort:... Tel.-Nr. (Festnetz):... Tel.-Nr. (Festnetz):... Tel.-Nr. (Natel):... Tel.-Nr. (Natel):... Geburtsdatum:... Geburtsdatum:... Neue AHV-Nr.: 756.... Neue AHV-Nr.: 756.... Staatszugehörigkeit:... Heimatorte CH:... Staatszugehörigkeit:... Heimatorte CH:... Zuzug in die Gemeinde Rothenburg am:... von... Zuzug in die Gemeinde Rothenburg am... von... Zuzug in den Kanton Luzern am.. von... Zuzug in den Kanton Luzern am.. von... Zuzug in die Schweiz am... von... Zuzug in die Schweiz am... von... Aufenthaltsbewilligung: A B C Aufenthaltsbewilligung: A B C andere, welche:... andere, welche:... Zivilstand: ledig verheiratet seit:... Zivilstand: ledig verheiratet seit:... getrennt geschieden verwitwet seit:... getrennt geschieden verwitwet seit:... Getrennte/r od. geschiedene/r Partner/in: Getrennte/r r od. geschiedene/r Partner/in: Name:... Vorname:... Name:... Vorname:... Adresse:...... Adresse:...... Höchste Ausbildung (Mehrfachnennungen möglich) obligatorische Schule obligatorische Schule Schulbesuch weniger als 7 Jahre Schulbesuch weniger als 7 Jahre Anlehre (auch abgebrochene Lehre) Anlehre (auch abgebrochene Lehre) Berufslehre od. Berufsschule (Vollzeit) Berufslehre od. Berufsschule (Vollzeit) höhere Fach- u. Berufsausbildung höhere Fach- u. Berufsausbildung Maturaabschluss; Berufsmaturität; DMS (FMS) Maturaabschluss; Berufsmaturität; DMS (FMS) Universität / Hochschule / Fachhochschule Universität / Hochschule / Fachhochschule erlernte Berufe:... erlernte Berufe:... 1
ARBEITSSITUATION (Ehe Ehe-) ) Partner/in P Momentan angestellt als:... Part Momentan angestellt als:... seit:... seit:... Pensum:... % oder Std./Wo.:... Pensum:... % oder Std./Wo.:... Arbeitgeber/in:...... unbefristet Zeitlich befristeter Arbeitsvertrag selbständig Arbeit auf Abruf auf Stellensuche beim Arbeitsamt gemeldet auf Stellensuche nicht beim Arbeitsamt gemeldet in Ausbildung (z.b. Praktikum ohne Lehrlinge) Haushalt, familiäre Gründe vorübergehend arbeitsunfähig Rentner/in (AHV; IV; SUVA; usw.) Arbeitgeber/in:...... unbefristet Zeitlich befristeter Arbeitsvertrag selbständig Arbeit auf Abruf auf Stellensuche beim Arbeitsamt gemeldet auf Stellensuche nicht beim Arbeitsamt gemeldet in Ausbildung (z.b. Praktikum ohne Lehrlinge) Haushalt, familiäre Gründe vorübergehend arbeitsunfähig Rentner/in (AHV; IV; SUVA; usw.) andere Situation... andere Situation... letzter Arbeitgeber:... Adresse... letzter Arbeitgeber:... Adresse... im Haushalt lebende minderjährige Kinder (eigene und/oder adoptierte) Name / Vorname Geburtsdatum Heimatorte/ Bewill. Tätigkeit (Schule/Lehre/Beruf) Staatszugehörigkeit nicht im Haushalt lebende minderjährige Kinder Name / Vorname Geburtsdatum Heimatorte/ Bewill. Adresse Staatszugehörigkeit andere in Ihrem Haushalt lebende Personen, inkl. volljährige Kinder, Eltern u. Grosseltern Name / Vorname Geburtsdatum Heimatorte/ Bewill. Tätigkeit (Schule/Lehre/Beruf) Staatszugehörigkeit 2
Versicherungen: Policen sind mit dem Antrag einzureichen Hausratversicherung ja nein Haftpflicht ja nein andere ja. Lebensversicherung ja nein Vorsorge 3. Säule ja nein Krankenkasse: Policen sind mit dem Antrag einzureichen Name, Adresse... Unfall eingeschlossen ja nein Vermögen Partner/in Kinder nein ja nein ja Bargeld Fr.. Fr... Fr... Bankkonti-Auszüge Nr.......... Postkonti Nr.......... Lebensversicherung/Säule 3B gebundene Vorsorge/Säule 3a Andere Vermögenswerte welche:... welche:...... Auto Marke:... Autokennzeichen.:... Jahrgang:... Kaufpreis:... km-stand:... Eurotax-Wert:... Besitzen Sie eine Liegenschaft, Wohnung, Grundeigentum im In- und Ausland Ja Wohnung Haus Grundstück Anderes Schulden Nein Ja Schulden Wenn ja, welche Betrag ungefähr Nein Partner/in nein... Fr.... ja Haben Sie bereits früher wirtschaftliche Sozialhilfe bezogen? ja nein Wenn ja, in welcher Gemeinde?... Wie lange? (ungefähre Angabe)... Jahre... Monate Auf welches Konto sollen die Auszahlungen erfolgen? Postcheck-Konto: Bank Name: Bank-Kto. Nr. Ort: Clearing-Nr.: 3
Grund für Anmeldung: Der/Die Unterzeichnende erklärt, dass die vorstehend gemachten Angaben vollständig und der Wahrheit getreu sind. verpflichtet sich, allfällige Änderungen der persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich der Sozialabteilung zu melden. erklärt sich einverstanden, dass zur Überprüfung der Personendaten und der finanziellen Situation eine Kopie des Anmeldeformulars an das Steueramt, die Gemeindekanzlei, das Teilungsamt, die Einwohnerkontrolle, das Zivilstandsamt und die AHV-Zweigstelle weitergeleitet wird und dass bei den bereits erwähnten Stellen, beim Betreibungsamt, der Krankenkasse, der Unfallversicherung, der Vorsorgeeinrichtung und bei der Arbeitslosenversicherung Auskünfte und Unterlagen eingeholt werden können. nimmt zur Kenntnis, dass die Sozialhilfe - bei Vermögenszuwachs (Erbschaft, Lottogewinn, nachträgliche Auszahlung von Versicherungsleistungen, usw.) - bei hohem Einkommen - die infolge unwahrer oder unvollständiger Angaben oder infolge Verletzung der Meldepflicht zurückzuerstatten ist. nimmt zur Kenntnis, dass Sozialversicherungsleistungen mit Leistungen der wirtschaftlichen Sozialhilfe verrechnet werden. erklärt, das Merkblatt für EmpfängerInnen von wirtschaftlicher Sozialhilfe erhalten und zur Kenntnis genommen zu haben. Rothenburg,....... Unterschrift GesuchsstellerIn EhepartnerIn / KonkubinatspartnerIn 4
Checkliste für die zur Neuanmeldung notwendigen Unterlagen Unterlagen von allen unterstützten Personen x Pass / Identitätskarte x Mietvertrag und alle Nachträge x Krankenkassen-Police/n (Verträge) x Kontostand (aktueller Beleg) + Auszüge der letzten 6 Monate von allen Bank- / Postcheck-Konti x Lebenslauf AusländerInnen: Aufenthalts- / Niederlassungsbewilligung Sparhefte, Wertschriften Fahrzeugausweis AHV-Versicherungsausweis Andere Versicherungspolicen (Hausrat, Freizügigkeitspolicen, Unterlagen über Haftpflicht, Lebensversicherung, etc.) Pensionskassenansprüche Kredit- / Leasingverträge Unterlagen über Stipendien Bei unselbständiger Erwerbstätigkeit Bei Arbeitsunfähigkeit Arbeitsvertrag / Lehrvertrag Arztzeugnis Lohnabrechnungen der letzten 3 Monate Krankentaggeld-Abrechnung Unfall-Taggeld-Abrechnung / SUVA-Karte Bei Arbeitslosigkeit sigkeit IV-Anmeldung (sofern erfolgt) Bestätigung des Arbeitsamtes über die Anmeldung Bestätigung des Arbeitsamtes Bei Bezug von Versicherungsleistungen (keine Bevorschussung möglich) (Renten und Hinterlassenenrenten von AHV, Invaliden-, Abrechnung der Arbeitslosenversicherung Unfall-, Lebens-, Militärversicherung, BVG, Ergänzungsder letzten 3 Monate leistungen, Hilflosenentschädigung, ) Alle Verfügungen des Arbeitsamtes Rentenverfügungen Allfällige Unterlagen des Schiedsgerichts Kündigungsschreiben Bei Alimentenleistungen Trennungsverfügung Bei selbständiger Erwerbstätigkeit Scheidungsurteil und Konvention/Vereinbarung Unterlagen zu Einnahmen und Ausgaben Unterhaltsverpflichtung / Unterhaltsvertrag der letzten 6 Monate Unterlagen von nicht unterstützten, im gleichen Haushalt wohnenden Personen monatliche Einkünfte (Lohn, Renten, ): Abrechnungen der letzten 3 Monate 5
ADRESSLISTE ZUR VERWANDTENUNTERSTÜTZUNG TERSTÜTZUNG (ART. 328/329 ZGB) Beiblatt zum Anmeldeformular für wirtschaftliche Sozialhilfe Name, Vorname des Gesuchstellers/Gesuchstellerin:... Zivilstand des Gesuchstellers/Gesuchstellerin... (bei verheirateten GesuchstellerInnen, auch Angaben zur Verwandtschaft des Ehegatten/ der Ehegattin auf der Rückseite aufführen) Bitte geben Sie untenstehend alle verwandten Personen an, die nicht im selben Haushalt wohnen. Dies sind in auf- und absteigender Linie: Kinder - Eltern Grosseltern. Bei Verstorbenen bitte einen sinngemässen Eintrag machen. Grad der Verwandtschaft Name, Vorname Adresse, PLZ, Ort Zivilstand Geb. Datum Berufliche Tätigkeit Vater Gesuchsteller/in Mutter Gesuchsteller/in Weitere Kinder bitte auf der Rückseite aufführen.
Angaben zur Ehegattin des Gesuchstellers / zum Ehegatten der Gesuchstellerin lerin Grad der Verwandtschaft Name, Vorname Adresse, PLZ, Ort Zivilstand Geb. Datum Berufliche Tätigkeit Vater Gesuchsteller/in Mutter Gesuchsteller/in BESTÄTIGUNG: Der/die Unterzeichnende bestätigt, dass die Angaben zu allen unterstützungspflichtigen verwandten Personen vollständig und korrekt sind. Ort, Datum: Unterschrift Gesuchstellerin: Unterschrift PartnerIn............