Akutes Skrotum bei Kindern

Akutes Skrotum bei Kindern Michael Boettcher, Konrad Reinshagen Klinik für Kinderchirurgie der Universitätskliniken Hamburg-Eppendorf und Altona Kinderkrankenhaus Einleitung Das akute Skrotum manifestiert sich beim Kind mit den klassischen Entzündungszeichen, wie calor, rubor, tumor und dolor. Die Gründe für eine skrotale Schwellung, Rötung und Schmerzhaftigkeit ohne vorhergehendes Trauma sind nicht immer eindeutig. Bei über 90 % der Patienten ist jedoch das akute Skrotum durch eine Hodentorsion, Hydatidentorsion oder Epididymitis bedingt [1]. Selten führt ein idiopathisches Skrotalödem, eine Hydrozele, eine Skrotalhernie, eine thrombosierte Varikozele, eine Purpura Schoenlein-Henoch oder eine testikuläre Neoplasie zu ähnlichen Symptomen. Etwa 5 25 % aller Kinder, die sich in einer pädiatrischen Notfallaufnahme mit einem akuten Skrotum vorstellen, leiden an einer Hodentorsion [2]. Sie gilt es schnell und sicher herauszufiltern. Fehler im Management können zu einer irreversiblen Schädigung des testikulären Parenchyms führen, die Fertilität reduzieren und sind eine der häufigsten Gründe für eine Kunstfehleranklage [2 4]. Hodentorsion Die Hodentorsion wurde durch Hunter erstmals 1776 beschrieben [5]. Die jährliche Inzidenz bis zum 18. Lebensjahr liegt bei etwa 3,8 % [6]. Die Anzahl der Neuerkrankungen ist in den kalten und feuchten Jahreszeiten (Winter und Frühjahr) deutlich erhöht [7, 8]. Die Hodentorsion zeigt weiterhin eine bimodale Verteilung mit Spitzen in der Perinatalzeit und der Pubertät. Die Verteilung spiegelt die Unterscheidung zwischen der extravaginalen Torsion beim Neugeborenen und der intravaginalen beim Adoleszenten wieder [4]. Bei Neonaten rotiert der Hoden perinatal mitsamt seinen Hüllen um die eigene Achse (Abb. 1 und 2) und wird postpartal infarziert und nekrotisch vorgefunden. Dies zeigt sich häufig als skrotale Diskoloration und tastet sich als feste schmerzlose Schwellung. Beim Adoleszenten dreht sich der Ductus spermaticus, häufig bedingt durch einen langen und dünnen Gefäßstiel oder mangelnde Obliteration der Tunica vaginalis im Bereich des Nebenhodens und Samenstrangs (sog. Bell-Clapper-Anomalie), innerhalb der Tunica vaginalis um seine Achse (Abb. 3 und 4). Das Maß der Ischämie durch die Strangulation der testikulären Perfusion ist dabei abhängig vom Grad der Verdrehung (180 720 ). So hängt die Rate der zu erhaltenden Hoden von der Dauer und dem Grad der Torsion ab. Innerhalb der ersten 6 Stunden können fast alle Hoden erhalten werden. Anschließend fällt die Erfolgsrate rapide ab [9, 10]. Durch die Ischämie des Hodens leiden die Betroffenen an starken, abrupt einsetzenden Schmerzen und stellen sich vergleichsweise schnell im Krankenhaus vor. Durch die Stimulation des Ganglion coeliacum entwickeln viele Patienten gastrointestinale Symptome, wie Übelkeit und Erbrechen [2, 11]. Die meisten Kinder entwickeln eine Rötung und Schwellung des betroffenen Hemiskrotums. Bei der Untersuchung fällt ein hoch liegender, transvers orientierter Hoden auf, und häufig ist der Kremasterreflex auf der betroffenen Seite nicht auslösbar [2, 11, 12]. Diagnostik Die Sonographie ist der Goldstandard der Hodentorsionsdiagnostik. Sie ist schnell verfügbar und kostengünstig. Morphologisch wird das Hodenvolumen und vor allem die Echogenität im Seitenvergleich beurteilt. Initial findet sich oft Volumenvergrößerung und diffuse Hypoechogenität. Durch die Parenchymschädigung kommt es im Verlauf zu einer fokalen Hyper- oder Hypoechogenität [13]. Ein weiteres Zeichen ist die direkte Visualisierung des verdrehten Samenstrangs [14). Dopplersonographisch zeigt sich eine Reduktion bzw. Abwesenheit des testikulären Blutflusses [15]. Der Ultraschall besitzt eine Sensitivität von 69 90 % und eine Spezifität von 98 100 % für eine Hodentorsion [15, 16]. Andere Verfahren zur Bildgebung, wie MRT (Sensitivität 93 %, Spezifität 100 %) oder Szintigraphie (Sensitivität 100 %, Spezifität 59 %) sind sensitiver oder spezifischer, aber auch teurer und deutlich zeitaufwendiger; die Szintigraphie ist mit ionisierender Strahlung verbunden [17, 18]. Bei klinischem und radiologischem Verdacht auf eine Hodentorsion ist umgehend eine inguinale Hodenfreilegung notwendig. Der verdrehte Hoden wird zurückgedreht und pexiert. Zu 40 % liegt auf der Gegenseite ebenfalls eine morphologische Anlage vor, die zu einer Torsion prädisponiert [19]. Das Risiko für eine Torsion der Gegenseite beträgt 1 %. Daher sollte die Gegenseite im Falle einer Hodentorsion stets pexiert werden [20]. Die Indikation zur Ablatio ist sehr zurückhaltend zu stellen, da Sertoli- und Leydig-Zellen im Gegensatz zu den Keimzellen eine höhere Ischämietoleranz besitzen. Kommt es in den folgenden Tagen zu einer Lyse, ist eine sekundäre Exstirpation durchzuführen, um einer sympathischen Reaktion durch die Ischämie und 100

Abb. 1 und 2: Bei Neonaten kommt es überwiegend zu einer extravaginalen Hodentorsion. Der Hoden rotiert mitsamt seinen Hüllen um die eigene Achse, wie dieser intraoperative Befund zeigt. autonomen Reflexmechanismen gegen den kontralateralen Hoden vorzubeugen [21, 22]. Dies ist auch die Grundlage dafür, perinatal torquierte Hoden nicht rein konservativ zu behandeln. Eine Ablatio der betroffenen Seite und eine Pexie der kontralateralen Seite können im Intervall bei stabilen Neonaten erfolgen. Eine umgehende Freilegung ist nur bei zuvor eindeutig unauffällig dokumentierten Hoden erfolgversprechend [23]. Hydatidentorsion Die Hydatidentorsion kann ähnliche Sympto me wie eine Hodentorsion auslösen und macht über die Hälfte aller akuten Skrota aus [2, 11]. Die Hydatiden sind Rudimente der Müller- und Wolff-Gänge. Insgesamt wurden 4 testikuläre Anhängsel identifiziert: die Hydatide des Hodens (Residuum des Ductus paramesonephricus), des Nebenhodens (Ductus mesone phricus), des Paradidymis (Giraldes-Organ) und des Vas aberrans (Haller- Organ). Die häufigste ist die testikuläre Hydatide, die am obereren Hodenpol zwischen Hoden und Nebenhoden liegt und bei 92 % aller Männer vorliegt [24]. Die Hydatiden verdrehen sich vor allem zwischen dem 7. und 14. Lebensjahr, bevorzugt in der kalten Jahreshälfte [25]. Die Torsion führt zu einer Ischämie und einer Infarzierung. Häufig kommt es zu einer lokalen Inflammation der angrenzen- 101

Abb. 3 und 4: Bei älteren Kindern findet sich eine intravaginale Torsion des Hodens; d. h., der Ductus spermaticus dreht sich inner halb der Tunica vaginalis um seine eigene Achse. den Strukturen, wie der Tunica vaginalis und des Nebenhodens. Dies kann zu einer Verdickung der Hodenwand und zu einer reaktiven Hydrozele führen. Die Schmerzen beginnen langsam, erreichen nach 72 Stunden ihren Höhepunkt und legen sich innerhalb einer Woche. Die Patienten geben Schmerzen bei Palpation und bei Bewegung an. Ein typisches Zeichen bei der Untersuchung ist ein kleiner, druckdolenter Knoten am anterior-superioren Anteil des Hodens, der gelegentlich durch die Hodenhaut zu sehen ist sog. Blue dot -Zeichen. Diagnostik Sonographisch lässt sich die torquierte Hydatide oft als hyper- oder hypoechogene Struktur abgrenzen. Der alleinige Nachweis ist dabei aber nicht pathognomonisch für die Hydatidentorsion, da auch nichttorquierte Hydatiden dargestellt werden können. Sollte die Struktur jedoch größer als 5,6 mm sein, liegt fast immer eine Hydatidentorsion vor [26]. Bedingt durch die Inflammation zeigt sich oft eine Hydrozele und dopplersonographisch eine Hyperämie des Nebenhodens [27]. Die Hydatidentorsion verursacht außer Beschwerden keine Komplikationen und kann daher konservativ behandelt werden. Die der Wahl besteht aus fester Analgesie für 72 Stunden (z. B. NSAID), kühlenden Auflagen und körperlicher Schonung. Nur vereinzelt ist eine derartige nicht ausreichend, und die Hydatide muss chirurgisch abgetragen werden, um die Rekonvaleszenz zu beschleunigen [24]. Epididymitis Die Epididymitis ist der zweithäufigste Grund für ein akutes Skrotum [2, 11]. Sie stellt eine infektiöse oder parainfektiöse Inflammation des Nebenhodens dar und geht nicht selten auf den Hoden über. Früher galt die Epididymitis beim Kind als Rarität, und es wurde stets von einer Anomalie des Urogenitaltraktes ausgegangen. Bei Kindern < 13 Jahren ist die Epididymitis jedoch meist eine parainfektiöse Reaktion auf Antigene von Mykoplasmen, Enteroviren oder Adenoviren mit einem selbstlimitierenden Verlauf [28]. Bei Kindern > 14. Lebensjahr kommen sexuell übertragbare Erreger, wie Neisseria gonor rhoeae oder Chlamydia trachomatis infrage. Die typischen Erreger der Harnweginfektion, wie Escherichia coli, finden sich bei Neonaten oder Kindern mit Anomalien des Urogenitaltraktes [29]. Die Patienten berichten über eine langsam einsetzende skrotale Schwellung und Schmerzen. Hinzu können Fieber und dysurische Beschwerden kommen. Bei der Untersuchung wird der Epididymis oft als vergrößerte, feste Struktur getastet. Im Ultraschall findet sich neben der Vergrößerung des Nebenhodens häufig eine ausgeprägte peritestikuläre Perfusionssteigerung [30]. Gelegentlich findet sich eine verdickte Tunica albuginea oder eine Begleithydrozele. Eine weiterführende Diagnostik (MCU oder Uroflow) ist bei erstmaliger Erkrankung nicht notwendig, sollte jedoch bei rezidivierenden Epididymitiden durchgeführt werden [31]. Die akute Epididymitis sollte mit Schonung, Analgesie zur Schmerzkontrolle und gegebenenfalls mit empirischer Antibiotikagabe behandelt werden. Die Notwendigkeit einer Antibiotikatherapie ist aufgrund des seltenen Erregernachweises vor allem bei Kindern vor der Adoleszenz umstritten. Eine ist daher nur bei Verdacht auf eine Nebenhodenentzündung durch sexuell übertragbare Erreger oder Uropathogene sinnvoll. Sie folgt den Prinzipien der bei Harnweginfektion [28]. 102

Wesentliches für die Praxis... Idiopathisches Skrotalödem Das idiopathische Skrotalödem ist die vierthäufigste Ursache für ein akutes Skrotum und betrifft vor allem Kinder zwischen dem 4. und 10. Lebensjahr [32]. Das idiopathische Skrotalödem entspricht vermutlich einer Variation des angioneurotischen Ödems. Die Schwellung ist auf die Haut und die Fascia dartos beschränkt, während die tieferen Schichten unbeeinträchtigt bleiben. Eine infektiöse Quelle aus Skrotum, Perineum und Perianalregion kann meist nicht gefunden werden [32]. Es ist charakterisiert durch eine akut einsetzende flächige Schwellung und Rötung eines Hemiskrotums. In über 60 % ist die Gegenseite mitbetroffen [33]. Einige Patienten klagen über Schmerzen bei Palpation. Diagnostik und Im Ultraschall finden sich eine Skrotalwandverdickung kombiniert mit einer peritestikulären Durchblutungsvermehrung sowie mit einer milden reaktiven Hydrozele [34]. Bei bilateralem Auftreten kann die skrotale Wandverdickung und die Hyperämie in der transversen Einstellung wie ein Springbrunnen imponieren (Fountain sign) [33]. Der Verlauf ist stets selbstlimitierend. Die umfasst Analgesie und Schonung. Der Einsatz von Antibiotika ist umstritten und basiert auf der Hypothese, dass das Geschehen einen infektiösen Ursprung habe. Scores Eine typische Anamnese und ein typischer Untersuchungsbefund verlangen ei ne umgehende Intervention. Werden jedoch kein Jedes Kind mit einem akuten Skrotum muss schnell und standardisiert behandelt werden, da jede Verzögerung eine irreversible Schädigung des Hodenparenchyms nach sich ziehen kann. Eine Hodentorsion kann durch klinische und sonographische Zeichen von den anderen relevanten Entitäten gut differenziert werden. Bei eindeutigem Verdacht empfehlen wir eine umgehende Freilegung ohne weiterführende Diagnostik. In allen anderen Situationen ist eine Ultraschalluntersuchung notwendig. Im Zweifel sollte stets von einer Hodentorsion ausgegangen werden und eine chirurgische Exploration erfolgen. Ansonsten ist eine konservative zu empfehlen, die nur vereinzelt eine Antibiotikatherapie umfasst. Scoringsystem oder keine zusätzliche Diagnos tik verwendet, ist die negative Explorationsrate extrem hoch (86 %) [2]. Bei Kindern und Adoleszenten wurden vor allem eine kurze Schmerzanamnese (< 24 Stunden), Übelkeit und Erbrechen, eine hohe Hodenposition und ein ipsilateral aufgehobener Kremasterreflex als prädiktiv für eine Hodentorsion identifiziert [2, 11, 12]. Liegt eines dieser Symptome vor, sind eine weitere Diagnostik und gegebenenfalls eine Hodenfreilegung notwendig. Mithilfe dieses Scores kann die negative Explorationsrate sehr einfach und ohne Risiko halbiert werden [2]. Barbosa et al. [35) identifizierten ähnliche Symptome und entwickelten ebenfalls einen Score. Bei Vorliegen einer testikulären Schwellung und Verhärtung werden jeweils 2 Punkte vergeben, für einen aufgehobenen Kremasterreflex, Übelkeit und Erbrechen und einen hoch stehenden Hoden jeweils 1 Punkt. Über 50 % der Kinder mit einer Hodentorsion hatten einen Score > 5, und alle Kinder hatten mehr als 2 Punkte. Die Autoren schlagen daher vor, die Kinder mit hohem Risiko (> 5 Punkte) umgehend zu explorieren und die Kinder mit mittlerem Risiko (> 2 Punkte) sonographisch zu untersuchen [35, 36]. Auch mit diesem Score lassen sich also das Management vereinfachen und die Zahl der Sonographien und Explorationen reduzieren. Management Das Management eines akuten Skrotums ist heutzutage komplexer als noch vor einigen Jahren, als die diagnostische und therapeutische Hodenfreilegung das Standardvorgehen war [1]. Mithilfe der beschriebenen klinischen Scores und dem Ultraschall können diejenigen Kinder selektiert werden, die wahrscheinlich an einer Hodentorsion leiden und operiert werden müssen. Unserer Ansicht nach sollte, aus Zeitgründen, bei eindeutigem Torsionsverdacht eine umgehende Hodenfreilegung erfolgen. Bei allen anderen Patienten empfehlen wir eine sonographische Hodenuntersuchung zur weiteren Differenzierung und Validierung der klinischen Ver dachtsdia gno se. Das Management der anderen Entitäten (Hydatidentorsion, Epididymitis und idiopathisches Skrotalödem) umfasst Schonung, Kühlung und Analgesie. Eine kalkulierte Antibiotikatherapie wird nur bei Adoleszenten mit klinischem oder radiologischem Verdacht einer Nebenhodenentzündung empfohlen. Literatur 1. Mellick LB. Torsion of the testicle: it is time to stop tossing the dice. Pediatr Emerg Care 2012; 28: 80 86. 2. Boettcher M, et al. Clinical predictors of testicular torsion in children. Urology 2012; 79: 670 674. 3. Makela E, et al. A 19-year review of paediatric patients with acute scrotum. Scandinavian journal of surgery. Scand J Surg 2007; 96: 62 66. 4. Yang C, et al. 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