Persönlicher Fragebogen (Anfrage-/ Aufnahmeformular) Bitte übersenden Sie uns mit diesem Bogen möglichst aktuelle Informationen über das Krankheitsbild der Interessentin/des Interessenten (z. B. Entlassungsberichte von Kliniken, Kuren o. ä.) Persönliche Stammdaten (des potentiellen Gastes) Geburtsname: Geb.Datum: Geb.Ort: Staatsangeh.: Konfession: Fam.Stand: Wohnt Interessent allein? Derzeitiger Aufenthalt: Krankenhaus Reha-Klinik siehe oben PLZ/Ort: Tel.: Krankenkasse: Zuzahlungsbefreit? Vers.nr.: Gesetzlich: Privat: Pflegestufe: 0 1 2 3 beantragt, am: Freigabe: geprüft : bearbeitet: Änderungsstatus: Datum: Seite 1
Hausarzt Nächste Angehörige/Bezugspersonen: Erreichbarkeit: Verwandtschaftsgrad: Erreichbarkeit: Verwandtschaftsgrad: Angaben zur Betreuung: Liegt eine gesetzliche Betreuung vor? beantragt Name, Betreuungsbereiche: Aufenthalts- Gesundheits- Behörden- Vermögens- Wohnungs- Post/ bestimmung fürsorge angelegenheiten sorge angelegenheiten Fernmeldeverkehr Sonstiges: Freigabe: geprüft : bearbeitet: Änderungsstatus: Datum: Seite 2
Angaben zum Allgemeinzustand Diabetiker ja Typ I Typ II nein vollständig orientiert teilweise orientiert vollständig desorientiert Inkontinenz zur Zeit zur Person zur Situation zum Ort mobil teilweise immobil immobil benötigt vollständige Unterstützung benötigt teilweise Unterstützung Essen/Trinken O ja O nein O mit Hilfe Körperpflege O ja O nein O mit Hilfe Waschen/Baden O ja O nein O mit Hilfe Duschen O ja O nein O mit Hilfe Kontinenz O ja O nein O mit Hilfe Rollstuhlbenutzung O ja O nein O mit Hilfe Ankleiden oben O ja O nein O mit Hilfe Ankleiden unten O ja O nein O mit Hilfe Transfer Bett/Stuhl O ja O nein O mit Hilfe Gehen O ja O nein O mit Hilfe Treppensteigen O ja O nein O mit Hilfe Erkrankungen/ Sonstiges: Grad der Pflegebedürftigkeit Bei Vorliegen einer Pflegestufe bitte Kopie des Bescheids übersenden. Pflegeeinstufung erfolgt: MDK Besuch erfolgt: Antrag auf Höherstufung gestellt: Beginn Besuchstag: Freigabe: geprüft : bearbeitet: Änderungsstatus: Datum: Seite 3
Gewünschte Besuchstage: Mo Die Mi Do Fr Transport: BsE extern Rollstuhltransport notwendig? Ja Nein Folgende Unterlagen müssen spätestens zum Vertragsabschluss vorliegen: Bescheid über aktuelle Pflegestufe (mit Fragebogen zurück senden!) 0 1 2 3 Antrag: Nachweis über zusätzliche Betreuungsleistung 45 b/ SGB XI Abtretungsvereinbarung 45b Benachrichtigung der Pflegekasse Abweichende Rechnungsanschrift Name, Personalausweis (Kopie) Schwerbehindertenausweis (Kopie) gültig bis: Vorsorgevollmacht oder Bestallungsurkunde Krankenversichertenkarte (Kopie) Zuzahlungsbefreiung* (Kopie) Fragebogen Arzt ( wichtig: aktuelle Medikamentenliste!) Freigabe: geprüft : bearbeitet: Änderungsstatus: Datum: Seite 4
Ärztliches Zeugnis keine ansteckenden Krankheiten Patientenverfügung Sollten notwendige Unterlagen nicht vorliegen: Wer ist zuständig? Name, * sofern beantragt bzw. eingerichtet Bemerkung: Ort, Datum Unterschrift Freigabe: geprüft : bearbeitet: Änderungsstatus: Datum: Seite 5