Seite 1 Persönlich/Vertraulich Frau Theresia Schmitt/ Frau Milena Wenzlik Kassenärztliche Vereinigung Bayerns Qualitätssicherungskommission Substitution Vogelsgarten 6 90402 Nürnberg Arztstempel mit LANR Dokumentation der Substitutionsbehandlung nach 7 der Richtlinien zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger Patientendaten: BITTE NUR INITIALEN DER PATIENTIN/DES PATIENTEN ANGEBEN! Name (Initial): Vorname (Initial): Geburtstdatum: Geschlecht (w) (m) Eine Opiatabhängigkeit besteht seit dem (Datum) Vorgenannter Patient befindet sich seit dem (Datum) in einer substitutionsgestützten Behandlung und seit dem (Datum) bei o.g. Arzt in einer substitutionsgestützten Behandlung. Der Patient war vorher bei folgendem Arzt in einer substitutionsgstützten Behandlung: Falls die Behandlung im Konsiliarverfahren gemäß 5 Abs. 3 BtMVV durchgeführt wird, bitte nachfolgend Namen und Adresse des Konsiliararztes angeben und den letzten Quartalsbericht mit einreichen: Biographie (Sozialstatus, Ausbildung) Aktuelle Situation: Lebt allein Mit Partner In Familie Eigene Wohnung Bei Eltern/Familienangehörigen Im Heim Anzahl der im Haushalt lebenden Kinder: Alter des 1. Kindes Alter des 2. Kindes Alter des 3. Kindes Ausbildung/Beruf : Aktuelles Beschäftigungsverhältnis: arbeitslos gelegentlich berufstätig berentet Stand: 18.01.2016
Seite 2 Umfassendes Therapiekonzept inklusive Anamnese/Suchtanamnese: 1. Entwicklung der Abhängigkeit: Einstiegsalter: Umstände des Einstiegs: Welche Substanzen: Cannabis Amphetamine Marihuana Crack LSD Speed Alkohol Weitere: 2. Behandlungsversuche: Entzug - falls ja, wann: Entwöhnung - falls ja, wann: Konsumverhalten: Suizidversuch - falls ja, wann: Zwangseinweisung - falls ja, wann: Parallel laufende Mitbehandlung bei anderen Ärzten/Therapeuten - falls ja, bei wem und wann: 3. Rechtliche Situation (Delikte, Verfahren): Delikte Strafen Schulden 4. Medizinische Eigenanamnese: Größe: Gewicht: 5. Körperliche und psychiatrische Vorerkrankungen unabhängig von der Sucht: Keine Falls ja, welche:
Seite 3 6. Untersuchungsbefunde zur Sicherung der Diagnose manifester Opiatabhängigkeit und zur Diagnostik des Beigebrauchs: Einstichstellen: Nein Ja Wo: Abszesse: Nein Ja Wo: Abszessnarben: Nein Ja Wo: Zeichen der Verwahrlosung: Nein Ja Falls ja, welche: 7. Folge- und Begleiterkrankungen der Sucht: (z.b. Verdacht auf Hepatitis und HIV sowie andere Infektionen) Keine Falls ja, welche: Hepatitis A/B/C HIV Andere Infektionen 8. Mitbehandlung oder Abwägung deren Notwendigkeit: Keine Mitbehandlung notwendig Mitbehandlung notwendig, welche: 9. Sonstiger psychischer Status: 10. Begleitmedikation 11. Laborergebnisse bei Behandlungsbeginn (ist nur beizulegen, wenn Dauer der Substitutionsbehandlung kürzer als 12 Monate; gerne auch als Kopien beilegen) BSG / CRP: SGPT: SGOT: GGOT:
Seite 4 HIV: Hepatitis B: Laborauszug in Kopie Laborauszug in Kopie Hepatitis C: Laborauszug in Kopie Sonstige bzw. auffällige Laborergebnisse: Nicht geprüft Positiv Negativ Nicht geprüft Positiv Negativ Nicht geprüft Positiv Negativ 12. Urinkontrollen bei Behandlungsbeginn: (nur vom ersten halben Jahr, gerne auch tabellarische Kopien beilegen) + für positiven Nachweis - für negativen Nachweis Ø für nicht getestet Datum Methadoazepintaminorphin Opiate Kokain Benzodi- Amphe- Bupren- Cannabis EDDP Fentanyl 13. Psychosoziale Beratung in den letzten 4 Quartalen: Die Beratung findet in einer Beratungsstelle statt. Falls ja, Bestätigung der Beratungsstelle beilegen. ODER Die Beratungsstelle hat festgestellt, dass eine Beratung in größeren Zeitabständen oder nicht notwendig ist. Falls ja, Bestätigung der Beratungsstelle beilegen. ODER Die Beratung findet in der Praxis statt. Falls ja: Verlaufsbogen der PSB beilegen (Bericht über Umsetzung des Hilfeplans) ODER Es findet keine psychosoziale Beratung statt. Falls ja: ausreichende Begründung, warum eine PSB nicht erforderlich ist oder Bestätigung der Beratungsstelle beilegen:
Seite 5 Individueller Therapieplan 1. Gesichtspunkte bei der Entscheidung für eine Substitutionstherapie statt drogenfreie Behandlung 2. Auswahl und Dosierung des Substitutionsmittels 3. Dosierschema (ggf. auch Zeitraum für Reduktion und Absetzen 4. Zeitliche und qualitative Festlegung der Therapieziele: Anstreben einer Langzeittherapie Schrittweise Dosisreduktion Dauertherapie ohne Alternativen falls ja, bitte begründen: 5. Verlaufs- und Ergebniskontrollen: Urinkontrollen der letzten 12 Monate (gern auch als tabellarische Kopien beilegen) + für positiven Nachweis - für negativen Nachweis Ø für nicht getestet Datum Methadoazepintaminorphin Opiate Kokain Benzodi- Amphe- Bupren- Cannabis EDDP Fentanyl Laborkontrollen der letzten 12 Monate: aktuelle und/oder auffällige Laborergebnisse (als Kopie beilegen) 6. Ergriffene Maßnahmen zur Einstellung des Beigebrauchs:
Seite 6 Aktuelle Situation 1. Behandlung beendet: Nein Ja, am Beendet wegen: Stat. Entzug Ambul. Antzug LZT Arztwechsel Sonstige Gründe: 2. Aktuelles Substitutionsmittel: D/L Methadon ml L-Polamidon ml Buprenorphin mg DHC ml Substitol mg Falls ja - Begründung: 3. Substanzwechsel: Nein Ja 4. Dosis im bisherigen Verlauf: Stabil Steigend Fallend Wechselnd Kommentar/Begründung zu stabil, steigend oder wechselnd : 5. Gibt es eine Regelung zu Take-home? Ja Nein Falls ja, bitte begründen: 6. Gibt es eine aktuelle Take-home Vergabe? Ja Nein Anzahl der Take-home Tage: Falls minderjährige Kinder im Haushalt leben, wurde das Jugendamt informiert? Ja Nein 7. Erfolgt eine Take-home-Vergabe trotz Beigebrauch? Ja Nein Falls ja, dringend begründen:
Seite 7 Dokumentation für Dosis-/Therapieverlauf Substitutionsmittel Dosis: Jahr: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januar Februar März April Mai Juni Juli August September Oktober November Dezember Stand: 18.01.2016
Seite 8 8. Einschätzung des Behandlungsverlaufes in den letzten 12 Monaten: Verbessert Unverändert Verschlechtert Gesundheitsstatus Milieusituation Partnerschaft/Familie 9. Wurden die Therapieziele erreicht? Ja Nein Ja Nein Stabilisierung des Gesundheitszustandes Herstellung von Compliance Reduktion Substanzbeigebrauch Soziale Stabilisierung Beigebrauchsfreiheit Stabile Substitution Drogenfreiheit Langzeittherapie geplant Andere: Kommentar: Datum Unterschrift Arzt Stand: 18.01.2016