Hyperbare Sauerstofftherapie bei hämorrhagischer Strahlenzystitis nach Prostatakarzinom

Urologe 2012 DOI 10.1007/s00120-012-3036-x Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Degener 1 H. Strelow 3 A. Pohle 2 D.A. Lazica 1 J. Windolf 3 J. Zumbé 2 S. Roth 1 A.S. Brandt 1 1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Helios Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke, Wuppertal 2 Klinik für Urologie, Klinikum Leverkusen, Leverkusen 3 Hyperbare Sauerstofftherapie (), Universitätsklinikum Düsseldorf, Düsseldorf Hyperbare Sauerstofftherapie bei hämorrhagischer Strahlenzystitis nach Prostatakarzinom Hintergrund und Fragestellung Die hämorrhagische Zystitis (HC) stellt eine nicht seltene Komplikation der Radiotherapie bei Prostatakarzinomen dar, von der 3 6,5% der Patienten betroffen sind. Dabei kann sie zwischen 6 Monaten und 20 Jahren nach abgeschlossener Strahlentherapie auftreten [6, 13]. Für die Betroffenen bedeutet die HC eine relevante Einschränkung der Lebensqualität. Neben dysurischen Beschwerden erfordern die Hämaturien oft mehrfache und zumeist notfallmäßige Krankenhausaufenthalte. Dabei ist die kontinuierliche Blasenspülung die Notfalltherapie der Wahl. Im Weiteren stehen nach Koagulation intravesikale Instillationen mit Hyaluronsäure, Formalin oder Prostaglandinen zur Verfügung, die aufgrund ihres begrenzten Langzeiteffekts und ihrer Nebenwirkungen jedoch eher in den Hintergrund getreten sind [12, 24]. Als Ultima Ratio kommen eine selektive Embolisation bis hin zur Salvagezystektomie und Harnableitung in Frage. Eine vielversprechende, wenn auch noch selten angewendete Alternative bei rezidivierender oder interventionell nicht beherrschbarer Hämaturie stellt die hyperbare Sauerstofftherapie () dar. Durch erhöhte Sauerstoffpartialdrücke wird die Sauerstoffversorgung des Gewebes deutlich gesteigert, wodurch sich das geschädigte Urothel regenerieren kann. Dabei sind in Studien Erfolgsraten von 73 96% beschrieben [2, 3, 6, 7, 9]. Wir präsentieren unsere Ergebnisse der -Therapie zur Behandlung der radiogenen HC nach Prostatakarzinom. Studiendesign und Untersuchungsmethoden Es erfolgte die retrospektive Evaluation aller Patienten, die zwischen 2006 und 2012 bei radiogener HC nach Prostatakarzinom zur überwiesen wurden. Alle Patienten wurden am selben -Zentrum behandelt. Bei insgesamt 10 Patienten war ein komplettes Follow-up möglich. Bei Patienten, die sich nicht mehr in unseren Kliniken in der Nachsorge befanden, erfolgte das Follow-up durch telefonischen Kontakt mit den Patienten und/ oder dem behandelnden Hausarzt und Urologen. Die Gesamtstrahlendosis wurde in Abhängigkeit von der Art der Strahlentherapie (primär, adjuvant, Salvageradiatio oder HDR-Brachytherapie) erfasst. Dazu wurden der Zeitpunkt der ersten Hämaturie (definiert als erste Episode einer relevanten Hämaturie nach Abschluss der Radiotherapie) und der maximale Schweregrad der zumeist mehrfachen Hämaturieepisoden entsprechend dem Schema der Radiation Therapy Oncology Group und der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (RTOG/ EORTC,. Tab. 1) analysiert [22]. Zudem wurde der zeitliche Verlauf von der ersten Hämaturie bis zur ersten -Therapie erfasst, sowie die Anzahl der -Therapie und anderer -relevanter Kennzahlen (. Tab. 2). Der klinische Effekt der wurde als vollständiger oder partieller Rückgang makroskopischer Hämaturien definiert. Ein vollständiger Rückgang bedeutete dabei ein Ausbleiben weiterer Makrohämaturien bis zum Abschluss des Follow-up, ein partieller Rückgang eine Verringerung der Schwere oder Häufigkeit der Hämaturie definiert als niedrigerer RTOG/EORTC-Grad. Hämaturieabklärung Bei allen Patienten wurde bei Vorstellung mit Makrohämaturie jeweils die Anlage eines transurethralen Spülkatheters (teilweise mit Evakuation von Blasentamponaden) und konsekutiv eine kontinuierliche Blasenspülung durchgeführt. Zudem wurde initial eine umfassende Hämaturieabklärung vollzogen, bestehend aus Urinkulturen zum Ausschluss einer bakteriellen Zystitis, einer Zystoskopie oder transurethraler Resektion der Blase zum Ausschluss eines Urothelkarzinoms (inklusive Carcinoma in situ) und/oder zur Koagulation blutender Areale. Des Weiteren erfolgte jeweils eine Abklärung des oberen Harntrakts zum Ausschluss einer Urolithiasis oder urothelialer Malignome als Blutungsursache mittels retrograder Pyelographie oder eines Ausscheidungsurogramms. Bei Rezidivhämaturien erfolgte mindestens eine erneute Urethrozystoskopie. Der Urologe 2012 1

Tab. 1 [22]) Hämaturieklassifikation für die strahleninduzierte hämorrhagische Zystitis (akute und späte Hämaturien) nach RTOG/EORTC. (Mod. nach Hämaturie Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Grad 5 Akut Makrohämaturie (mit/ohne Koagelabgang) Transfusionspflichtige Hämaturie Spät Mikrohämaturie Makrohämaturie Häufige Makrohämaturie Schwere hämorrhagische Zystitis Tab. 2 Übersicht der Patienteneigenschaften sowie der klinischen Hämaturie- und -Details Diagnose Alter (Jahre) Radiatio Ende Radiatio Dauer bis Hämaturie (m) Stationäre Behandlungen (n) Transfusion (n EK) RTOG/ EORTC prä Dauer bis (m) (n) tpo 2 (mmhg) Länge FU (m) Tod durch unkontrollierbare Blutung Tod durch unkontrollierbare Blutung Follow-up 69 Häm. Zyst. Adj. 08/2008 34 5 0 3 4 40 1.250 1.480 6 Kompl. Remission 1 85 Häm. Zyst. Prim. 07/2004 54 3 0 3 15 24 1.250 1.480 26 Kompl. Remission 1 79 Häm. Zyst. HDR 08/2002 11 4 2 4 33 24 1.250 1.480 74 1 Hämaturie 2007 2 84 Häm. Zyst. Prim. 07/1998 5 2 2 4 110 40 1.250 1.480 51 Kompl. Remission 1 75 Häm. Zyst. Adj. 01/1999 76 2 2 4 36 35 1.250 1.480 28 Kompl. Remission, 1 12/2010 82 Häm. Zyst. Adj. 01/2000 124 3 3 4 1 51 1.250 1.480 16 Salv.-Zystektomie 4 2011, 01/2012 71 Häm. Zyst. Adj. 03/2000 50 3 2 4 30 26 1.250 1.480 67 Kompl. Remission 1 61 Häm. Zyst. Salv. 02/2010 20 3 6 4 6 20 1.250 1.480 2 Kompl. Remission 1 77 Häm. Zyst./ Prokt. Salv. 07/2007 14 2 0 3 1 48 1.250 1.480 42 Kompl. Remission 1 70 Häm. Zyst./ Prokt. Adj. 07/2003 48 3 0 4 3 20 1.250 1.480 49 Kompl. Remission, 12/2011 Zyst. Zystitis, Häm. hämorrhagische, Salv. Salvage, Adj. adjuvante, Kompl. komplette, Prokt. Proktitis. RTOG/ EORTC post 1 Hyperbare Sauerstofftherapie Die Indikation zur wurde bei wiederholt frustranen Therapieversuchen mit konventionellen und interventionellen Verfahren gestellt. Nach Antragstellung auf Kostenübernahme bei den Krankenkassen wurden die Patienten zur überwiesen. Dort wurden nach Indikationsüberprüfung und Aufklärung alle Patienten standardisiert auf Drucktauglichkeit zur untersucht. Dieses beinhaltete eine Kontrolle der Trommelfelle und den anderen luftgefüllten Hohlorgane im Gesichtsschädel im Hinblick auf den notwendigen Druckausgleich während der Therapie. Zudem erfolgten eine Lungenspirometrie, sowie EKGund Blutdruckkontrollen. Bei Zweifel an der Drucktauglichkeit wurde eine Probeschleusung bei 1 bar Überdruck durchgeführt. Bei fehlenden Kontraindikationen wurde die zunächst mit Personalbegleitung in der Druckkammer und unter komplettem Intensivmonitoring begonnen (. Abb. 1, 2). 2 Der Urologe 2012 Die -Therapien wurden nach Therapieschema TS240 90 durchgeführt. Dieses sieht einen Behandlungsdruck von 1,4 bar Überdruck (entspricht 14 m Wassersäule) über 110 min vor (3-mal 30 min 100%ige O 2 -Atmung), unterbrochen von jeweils 10 min normaler Luftatmung (21% O 2 ) zur Reduktion der O 2 -Toxizität (. Abb. 3). Bei allen Therapieeinheiten wurde die adäquate O 2 -Anreichung mittels transkutaner Sauerstoffpartialdrücke (p t O 2 ) dokumentiert (TCM4-Radiometer). Ausgegangen wurde von einer Therapiedauer von 20 40 -Therapien, wobei diese maximal einmal täglich und an 5 Tagen der Woche durchgeführt wurde. In der Praxis erfolgten die -Therapien jedoch aufgrund individueller Einschränkungen der Patienten (bessere Verträglichkeit, notwendige Dialysetage etc.) oder zwingend vorrangiger -Notfälle (akute CO 2 -Intoxikation, Tauchunfälle) meist nicht an 5 Tagen/Woche. Nach jeder erfolgte eine Evaluation der Hämaturie. Zusätzlich wurden bei allen Therapien vor und nach jeder die Trommelfelle mittels Otoskopie auf Barotraumata untersucht. Ergebnisse Zwischen 2006 und 2012 konnte bei insgesamt 10 Patienten im Alter von 61 85 (Median 75) Jahren ein komplettes Follow-up nach bei radiogener HC erfolgen. Zwei Patienten (20%) wiesen zusätzlich eine Proktitis auf. Bei allen Patienten erfolgte die Strahlentherapie aufgrund eines Prostatakarzinoms, wobei bei 5 Patienten (50%) eine adjuvante Radiatio (60 64 Gy) nach radikaler Prostatektomie erfolgte. Jeweils 2 Patienten (20%) unterzogen sich einer primären (74 78 Gy) bzw. einer Salvageradiatio bei biochemischem Rezidiv (66 70 Gy). Bei einem Patienten erfolgte eine HDR-Brachytherapie (78 Gy). Die erste spülpflichtige Hämaturie nach Abschluss der Strahlentherapie trat zwischen dem 5. und 124. (Median 41) Monat auf. Im Verlauf waren zwischen 2 und 5 (Median 3) stationären Aufnahmen

Zusammenfassung Abstract und bis zu 7 weitere ambulante Vorstellungen pro Patient notwendig. Bei 7 Patienten (70%) lag initial eine hämorrhagische Komplikation Grad 4 nach RTOG/ EORTC-Kriterien vor, bei 30% wurde Grad 3 gemessen. Bei 6 Patienten (60%) waren Bluttransfusionen notwendig (2 6 EK). Bei allen Patienten erfolgten eine kontinuierliche Blasenspülung und nachfolgend der Ausschluss von urothelialen Malignomen als Blutungsquelle. Bei allen Patienten wurde mindestens einmal der Versuch einer transurethralen Blasenkoagulationen unternommen. Intravesikale Instillationstherapien wurden bei keinem der Patienten durchgeführt. Zwischen der Indikation zur bei frustraner konservativer und interventioneller Therapie bis zum Therapiestart lagen 1,5 110,0 (Median 11) Monate. Insgesamt waren bei den Patienten zwischen 20 und 51 (Median 30) -Therapieeinheiten notwendig bis keine weitere Makrohämaturie mehr nachweisbar war. Bei allen Patienten war unter der eine Anhebung der Sauerstoffpartialdrücke auf Zielwerte von 1250 1480 mmhg möglich. Ein Follow-up erfolgte über 2 71 (Median 35) Monate. Im Follow-up konnte bei 8 Patienten (80%) eine komplette Remission der Symptome ohne erneute Hämaturie dokumentiert werden. Bei einem Patienten kam es 1 Jahr nach erneut zu einer einmaligen spülpflichtigen Makrohämaturie (RTOG/EORTC-Grad 3), die unter kontinuierlicher Blasenspülung sistierte. Bei einem Patienten musste 2 Monate nach Abschluss der -Therapie nach erneuter fulminanter Makrohämaturie eine Salvagezystektomie mit Anlage eines Ileumconduit durchgeführt werden. Anschließend kam es erneut zu einer einmaligen Blutung aus dem Ileumconduit. Die bei 2 Patienten vorliegende Strahlenproktitis heilte nach ebenfalls aus. Bei keinem der Patienten waren -bedingte Nebenwirkungen oder Folgeschäden zu beobachten. Diskussion Die radiogene HC stellt eine oftmals schwerwiegende Komplikation der Strahlentherapie dar, die mit den Standardtherapien der Urologie nur selten beherrsch- Urologe 2012 [jvn]:[afp] [alp] DOI 10.1007/s00120-012-3036-x Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 S. Degener H. Strelow A. Pohle D.A. Lazica J. Windolf J. Zumbé S. Roth A.S. Brandt Hyperbare Sauerstofftherapie bei hämorrhagischer Strahlenzystitis nach Prostatakarzinom Zusammenfassung Hintergrund. Die radiogene Zystitis stellt eine Spätfolge der Strahlentherapie dar, von der 3 6% der Patienten betroffen sind. Die hyperbare Sauerstofftherapie () bietet eine vielversprechende Alternative bei therapierefraktärer hämorrhagischer Strahlenzystitis. Diese Arbeit präsentiert unsere Ergebnisse der -Therapie bei hämorrhagischer Strahlenzystitis nach Prostatakarzinom. Methoden. Es erfolgte die retrospektive Evaluation aller Patienten, die von 2006 2012 wegen hämorrhagischer Zystitis mit behandelt wurden. Die wurde für 130 min/ Tag bei 1,4 bar Überdruck durchgeführt. Dokumentiert wurden die Bestrahlungsart, der Beginn und die Schwere der Hämaturie, die Dauer bis zur und die -Kennzahlen. Der -Effekt wurde als kompletter Rückgang der Symptome oder als niedrigerer RTOG/EORTC-Hämaturiegrad definiert. Ergebnisse. Bei 10 Patienten (medianes Alter 75 Jahre) erfolgten median 30 -Therapien bei hämorrhagischer Zystitis. Die Bestrahlungen wurden als primäre, adjuvante, Salvage- oder HDR-Brachytherapie (60 78 Gy) durchgeführt. Die Hämaturie trat im Median 41 Monate nach Radiatio auf. Die erfolgte im Median 11 Monate nach Beginn der Hämaturie. Nach einem Follow-up von im Median 35 (2 71) Monaten waren 80% beschwerdefrei, ein Patient erlitt erneute eine einmalige Hämaturie und bei einem Patienten war eine Salvagezystektomie notwendig. Nebenwirkungen oder Folgeschäden traten nicht auf. Zusammenfassung. Unsere Erfahrungen weisen darauf hin, dass bei therapierefraktärer Strahlenzystitis eine sichere und effektive Therapieoption darstellt. Zur weiteren Evaluation wären prospektive Studien wünschenswert, erscheinen aber kaum realisierbar. Schlüsselwörter Zystitis, hämorrhagische Hämaturie Prostatakarzinom Sauerstofftherapie, hyperbare Hyperbaric oxygen in the treatment of hemorrhagic radiogenic cystitis after prostate cancer Abstract Background. Postradiation hemorrhagic cystitis is a well known long-term complication of radiation therapy occurring in 3 6 % of patients. Hyperbaric oxygen () has been demonstrated to be an effective treatment for radiation-induced hemorrhagic cystitis not responding to conventional management. This article reviews experiences with for radiogenic cystitis after prostate cancer. Methods. All patients treated for hemorrhagic cystitis with between 2006 and 2012 were retrospectively reviewed. The procedure was performed for 130 min/day at 1.4 atmospheres overpressure. Patient demographics, type of radiotherapy, onset and severity of hematuria and time between first hemorrhagic episode and beginning of were evaluated. The effect of was defined as complete or partial (lower RTOG/ EORTC grade) resolution of hematuria. Results. A total of 10 patients with radiogenic cystitis and a median age of 76 years were treated with a median of 30 treatment sessions. Patients received primary, adjuvant, salvage and high dose rate (HDR) radiotherapy (60 78 Gy). First episodes of hematuria occurred after a median of 41 months following completion of radiotherapy and was performed 11 months after the first episode of hematuria. After a median 35-month follow-up 80% experienced complete resolution, one patient suffered a one-off new hematuria and in one patient a salvage cystectomy was necessary. No adverse effects were documented. Conclusions. The experiences indicate that is a safe and effective therapy option in treatment-resistant radiogenic cystitis but prospective clinical trials are needed for a better evaluation. Keywords Cystitis, hemorrhagic Radiotherapy Prostate cancer Oxygenation, hyperbaric Der Urologe 2012 3

Abb. 1 8 Außenansicht der Druckkammer für maximal 12 Patienten Abb. 2 8 Innenansicht der Druckkammer mit 12 Sitzen und den entsprechenden Sauerstoffmasken Druck [bar] 2,4 2,0 1,5 1,0 10 min 30 min 10 min 30 min 10 min 30 min 10 min LUFT O 2 LUFT O 2 LUFT O 2 O 2 10 40 50 80 90 120 130 Behandlungszeit [min] Abb. 3 8 Schematische Darstellung des Behandlungsschema TS240 90: Luft steht dabei für normale Atemluft mit 21% Sauerstoff, O 2 beschreibt die Applikationsphase von 100% Sauerstoff. Auf der Y- Achse sind Druck- bzw. Überdruckwerte in bar und auf der X-Achse die Behandlungszeit in Minuten dargestellt bar ist. Unsere Ergebnisse zeigen, dass mit der eine Therapieform zur Verfügung steht, die diese Komplikationen mit einer Erfolgsrate von 90% und ausgesprochen geringer Nebenwirkungsrate therapieren kann. Dies erscheint insbesondere vor dem Hintergrund der demographischen Entwicklung und der direkten Beziehung zwischen Alter und Malignomentwicklung hoch relevant. Nicht nur die Inzidenz von Prostatakarzinomen wird in den kommenden Jahrzehnten deutlich zunehmen. Daten belegen, dass sich 35 50% aller Krebspatienten einer Strahlentherapie unterziehen [10]. Da mindestens die Hälfte dieser Bestrahlungen in kurativer Absicht erfolgt, muss aufgrund des verlängerten Überlebens mit entsprechenden Strahlenschäden gerechnet werden. Das Lebenszeitrisiko einer HC Grad 3 nach RTOG/EORTC nach pelviner Radiatio wird mit 1,0% nach 5 Jahren, 1,4% nach 10 Jahren und 2,3% nach 20 Jahren angegeben [13]. Innerhalb der ersten Wochen nach Bestrahlung kommt es zu einer entzündlichen Reaktion mit Ödembildung und gesteigerter Durchblutung (Phase I), welche in der Regel reversibel sind. Bleibt diese primäre Heilung aus, setzt eine pathophysiologischen Kaskade ein, die als 3-H- Modell beschrieben wird [15]: Zunächst kommt es zu einer irreversiblen Gefäßrarefizierung (hypovaskulär) und einer progredienten Endarteriits mit unterschiedlich ausgeprägten Entzündungsreaktionen der Lamina propria. Daraus resultiert eine Ischämie des Gewebes (Hypoxie) mit einer Reduktion der Sauerstoffversorgung um 70 80%. Dies führt zu blutungsanfälligen Teleangiektasien, atrophischen Ulzera, Fisteln und Mukosanekrosen mit nachfolgender hämorrhagischen Zystitis. Histologisch ist eine zunehmende Fibrosierung nachweisbar (Phase II). Im Verlauf kommt es dann zu einer fortschreitenden Fibrosierung (hypozellulär) des Blasengewebes, wobei unzureichende Reparaturmechanismen und häufig eine Schrumpfblase das klinische Bild prägen (Phase III) [7, 8, 15, 16, 18]. Dieses kann bis zu 20 Jahre nach Bestrahlung klinisch relevant werden [13]. In unserer Studie trat die erste Hämaturie im Median 41 Monate nach abgeschlossener Radiatio auf und liegt damit im Bereich zuvor beschriebener Zeiträume von 35 48 Monaten [2, 6, 13, 24]. Der therapeutische Ansatz der richtet sich gegen die Ischämie als zentralen pathogenen Faktor der HC. Die Sauerstoffversorgung der Gewebe erfolgt hauptsächlich über Diffusion aus den Kapillargefäßen. Durch die (100% O 2 bei 1,4 bar Überdruck) kann der Anteil von physikalisch gelöstem Sauerstoff im Blut deutlich erhöht werden. Dadurch werden Gewebeanteile (wieder) erreicht, die entweder weit von der Kapillare entfernt liegen oder aufgrund der Endarteriitis mit konsekutiver Lumeneinengung nicht mehr von Erythrozyten erreicht werden können. Durch die Anhebung der Sauerstoffpartialdrücke (po 2 ) können Makrophagen, Fibroblasten und Granulozyten wieder ihre normale Funktion aufnehmen und Reparaturprozesse vermitteln. Zudem kann die die Neoangiogenese indirekt induzieren, wodurch 80% der normalen Kapillardichte erreicht werden kann. Darüber hinaus bewirkt die eine antiödematöse Vasokonstriktion ohne die Folge einer ischämischen Hypoxie [1, 19, 25]. Dazu konnten Marx et al. [14] zeigen, dass bei einem po 2 30 40 mmhg keine effektive Wundheilung mehr möglich ist. Durch die kann dieser, wie unsere Daten der trans- 4 Der Urologe 2012

kutanen Messung (tpo 2 ) zeigen, auf Werte von 1250 1480 mmhg gesteigert werden. In unserer Studie konnte auf diesem Weg bei 90% der Patienten eine komplette Remission oder eine deutliche Besserung der Beschwerden erreicht werden. Ähnliche Erfolgsraten konnten auch von anderen Arbeitsgruppen beschrieben werden. So berichteten Bevers et al. [2] in der einzigen prospektiven Studie an 40 Patienten ein positives Ansprechen bei 92% der Betroffenen. Zu dem gleichen Ergebnis kommen auch Weiss et al. [25] bei vergleichbar langen Follow-up-Daten von 30 Monaten. Insgesamt finden sich jedoch in den meisten Studien relativ kurze Follow-up-Zeiten von 12 18 Monaten: So können Chong et al. [3] nach 12 Monaten Follow-up sogar Erfolgsraten von 96% bei Patienten berichten [6, 18]. Zudem liegen bisher wenige Langzeitdaten vor. Aktuell konnten Nakada et al. [20] aus dem bisher längsten Follow-up gute Langzeitdaten für 38 Prostatakarzinompatienten publizieren. So zeigten sich nach 4 Jahren Erfolgsraten von 79 95%, nach 7 Jahren leicht geringere Werte von 72 83% ohne anschließende weitere Wirkungsreduktion (75 88% nach 11,6 Jahren). Aufgrund der geringen Studienlage werden viele unterschiedliche Erfolgsfaktoren der diskutiert, die sich in unserer Studie nur z. T. darstellen lassen: Die meisten Studien weisen mit 30 40 Einheiten vergleichbare Werte in der Anzahl der - Therapien auf bei ähnlichen Erfolgsraten [3, 9, 18, 26]. In der Langzeitstudie von Nakada et al. [20] fällt dazu die im Vergleich deutlich höhere -Anzahl von durchschnittlich 62 Überdruckbehandlungen auf. Dies könnte ein Erklärungsansatz für die guten Langzeitergebnisse der Arbeit sein. Passend dazu zeigte sich in einer Studie mit lediglich 14 -Einheiten eine Erfolgsrate von nur 64% [17]. Bezüglich des Einflusses der Bestrahlungsintensität auf den -Erfolg berichten Nakada et al. [20], dass Patienten mit gutem -Erfolg signifikant geringere Strahlendosen ausgesetzt waren (62 vs. 76; p<0,001). Dieser Zusammenhang lässt sich in unseren Daten nicht nachvollziehen. Diese Beobachtung könnte jedoch die vergleichsweise schlechten Langzeitergebnisse von del Pizzo et al. [9] erklären. Sie beschrieben nach 2,5 Jahren eine Erfolgsrate von 73%, jedoch nur noch 27% nach 5,1 Jahren, jedoch bei deutlich höheren Grey-Werten (Median 75). Allerdings gibt es auch Daten die darauf hinweisen, dass höhere Bestrahlungsdosen einen späteren -Erfolg begünstigen [3, 7]. Grundsätzlich wird davon ausgegangen, dass bei einer Gesamtstrahlendosis 30 Gy keine Spätschäden zu erwarten sind. Diese beginnen ab Dosiseinheiten von 45 55 Gy und zeigen nochmals ein deutliches Ansteigen bei Werten 60 Gy ( 5% mit Spätfolgen [23]). Dabei scheint die Art der Bestrahlung, im Sinne einer primären, adjuvanten, Salvageoder HDR Brachytherapie keinen Einfluss auf die zu haben, was durch unsere Daten bestätigt werden konnte [3]. Als weiterer Erfolgsfaktor wird von mehreren Arbeitsgruppen ein Zusammenhang zwischen der Zeitspanne von Hämaturie bis zum Beginns der beschieben. Dabei wiesen Patienten mit einem kürzeren Intervall (6 8 Monate) ein signifikant besseres -Ergebnis auf (p<0,001 [3, 20]). Dieser Zusammenhang lässt sich anhand unserer Daten nicht darstellen. Auch der Einfluss des Patientenalters auf den -Erfolg zeigt sich in unseren Daten nicht. Somit steht das gute Outcome in der vorliegenden Studie bei einem medianen Alter von 76 Jahren im Gegensatz zu Beobachtungen anderer Arbeiten, dass jüngere Patienten ( 70 Jahre) höhere -Erfolgsraten aufweisen [3, 6, 18, 20]. Als Einschränkungen dieser Studien, wie auch unserer Beobachtungen, muss jedoch die oftmals geringe Kohortengröße, des retrospektive Design und die Unterschiede in den Behandlungsprotokollen (sowohl Radiatio als auch ) gesehen werden. Nicht zuletzt deswegen sieht der Gemeinsame Bundesausschuss die zur Therapie der HC trotz der zumeist positiven Studienergebnisse (auch im Hinblick auf die Lebensqualität) deutlich zurückhaltender [18, 21]: Die Studienergebnisse ermöglichen allenfalls eine Hypothesenbildung zur Abklärung der potentiellen Effekte der ( ) und lassen keinerlei Schlussfolgerungen zum therapeutischen Nutzen der zu [11]. Dieses führt in der Praxis häufig zu sehr langwierigen Bewilligungsverfahren bezüglich der Kostenübernahme mit den Krankenkassen bis hin zu einzelnen Ablehnungen mit anschließender Selbstzahlung durch die Patienten. Auch aus diesem Grund wären zur weiteren Evaluation prospektive Studien wünschenswert, jedoch erscheinen diese aktuell kaum realisierbar. Die bislang erste prospektive und randomisierte Studie wurde gerade wegen zu geringer Einschleusung von HC-Patienten abgebrochen [5]. Dabei zeigte eine daraus hervorgehende randomisierte, kontrollierte und doppelt verblindete Studie zu bei therapierefraktärer Strahlenproktitis ( bei 2,0 bar gegen Raumluft bei 1,1 bar) eine signifikante höhere Heilungsraten für die [4]. Fazit für die Praxis Aufgrund der demographischen Entwicklung und der steigenden Anzahl von Strahlentherapien ist in Zukunft auch eine steigende Zahl von Langzeitnebenwirkungen wie der radiogenen Strahlenzystitis zu erwarten, die mit konservativen und operativen urologischen Maßnahmen selten zu behandeln ist. Unsere Daten zeigen, dass mit der eine sichere und gut verträgliche Therapieform zur Verfügung steht, die in bis zu 90% eine Remission oder zumindest eine deutliche Linderung der Symptome erreichen kann. Aus diesem Grund sollte die häufiger als therapeutische Option erwogen werden, auch wenn aufgrund der aktuellen Studienlage zuvor eine oftmals schwierige Bewilligung durch die Krankenkassen erfolgen muss. Zur besseren Evaluation sollte dies nach Möglichkeit im Rahmen prospektiver Studien erfolgen. Korrespondenzadresse Dr. S. Degener Klinik für Urologie und Kinderurologie, Helios Klinikum Wuppertal, Universität Witten/Herdecke Heusnerstraße 40, 42283 Wuppertal stephan.degener@helios-kliniken.de Der Urologe 2012 5

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