Studienteilnehmer gesucht Wir sind immer auf der Suche nach Kindern und Jugendlichen, welche die Erforschung der Störungsbilder durch Ihre Studienteilnahme unterstützen möchten. Bei Interesse kontaktieren Sie uns einfach unter: Telefon: 0351 458 7168 Email: KJPForschung@uniklinikum-dresden.de Jede Studienteilnahme wird mit einer Aufwandsentschädigung belohnt und auch die Fahrtkosten werden selbstverständlich erstattet. Pharmakotherapie der Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter Prof. Dr. med. Veit Roessner Köln, 12. November 2014 1
Mögliche Interessenkonflikte Vortragshonorare: Lilly, Medice, Novartis, Shire, Diverse Advisory Board: Lilly, Novartis, Shire Forschungsunterstützung: EU, DFG, BMBF, Novartis, TGD e.v., Roland-Ernst-Stiftung, Friede-Springer-Stiftung, Else-Kröner- Fresenius-Stiftung, KSV Sachsen Gliederung Problem psychiatrischer Diagnosen Allgemeines zu Zwangsstörungen EBM bei Pharmakotherapie der Zwangsstörungen Ärztliche Kunst bei Zwangsstörungen Tic und Zwang 2
Problematik in der KJP wer weiß was? Definition: psychische Störung (I) 1. statistische Seltenheit Grundprinzip: Extrema der Normalverteilung Problem: Adipositas 2. Verletzung sozialer Normen klar bei Risiken der Selbst- und Fremdgefährdung Problem: politisch-ideologischer Missbrauch 3. persönliches Leid subjektivistisches Kriterium des Leidensdrucks Problem: Ich-syntone Störungen ohne Leidensdruck 4. Beeinträchtigung der Lebensführung Funktionseinschränkungen Problem: Kausalität oft nicht klar 3
Definition: psychische Störung (II) Psychische Störungen liegen dann vor, wenn die normale Funktionsweise der kognitiven und emotionalen Prozesse und des Verhaltens ernsthaft beeinträchtigt ist, so dass die betroffene Person darunter leidet und bei der Erreichung wichtiger Ziele behindert wird. (WHO) Kategorial versus dimensional kategorial (eher bei Tic-Störungen): 0 vorhanden 1 nicht vorhanden dimensional (eher bei ADHS, Zwang): 0 100 nicht vorhanden vorhanden 4
Diagnosekriterien Diabetes Mellitus (I) Diagnosekriterien Diabetes Mellitus (II) BZ nüchtern >6,1 mmol/l im venösen Vollblut oder im OGTT der 2-Stunden-Wert >10,0 mmol/l Gestörte Glukosetoleranz wenn: BZ nüchtern 5,6-6,1mmol/l oder im OGTT der 2-Stunden-Wert 6,7-10,0 mmol/l Weitere Diagnosekriterien: typische Symptome (Durst, Polyurie, Gewichtsabnahme) PLUS eine Gelegenheitsglukose >11,1 mmol/l oder wiederholte Gelegenheitsglukose >11,1mmol/l und BZ nüchtern über 6,1 mmol/l HbA1c ist NICHT für die Primärdiagnostik geeignet! 5
Komplexität menschlichen Verhaltens unzählige Aspekte unzählige Veränderungen im Entwicklungsverlauf unzählige Einflussfaktoren Endprodukt Verhalten subjektive Sicht (Selbst & Fremd) Zwangsstörungen Definition Kennzeichen von Zwangsstörungen sind wiederkehrende und anhaltende Ideen, Gedanken, bildhafte Vorstellungen, Impulse sowie Handlungen, die vom Patienten als unsinnig erlebt werden. Sie hemmen und beeinträchtigen den normalen Denk- und Handlungsablauf und drängen sich dem Patienten auf, ohne dass er sich davon befreien kann. 6
Zwangsstörungen Definition ICD 10 Gedanken/ Handlungen werden als eigene erkannt Zwangssymptom wird weder als angenehm empfunden, noch dient es dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Versuch, Widerstand zu leisten meist als übertrieben oder unsinnig erkannt Zwangshandlungen oder -rituale sind Stereotypien, die ständig wiederholt werden. Zwangsstörungen Klinik Rituale und Aberglauben bei normalen Kindern Bettgehrituale kleine Kinder Nicht-auf-Fugen-treten jüngere Kinder Kontrollieren / Überprüfen jüngere und ältere Kinder Zählen / Glückszahlen ältere Kinder Berühren ältere Kinder (im Spiel) - nicht häufig Waschen / Duschen Vorschulkinder (leichte Form), selten bei Jugendlichen (sofern nicht ZS) Angst vor Schmutz / jüngere und ältere Kinder (nur leichte Form) Ansteckung 7
Zwangsstörungen Epidemiologie 2 Altersgipfel: ca. 12. LJ und 19. LJ ca. 2% Prävalenz noch unklar: Abgrenzung zwanghafte Persönlichkeit zu Zwangsstörung noch unklar: fluktuierender Verlauf 8
Zwangsstörungen Diagnostik Anamnese Entwicklung und Verlauf der ZS Abgrenzung von Ritualen, Routinehandlung und besorgten Ängsten Kontext, Häufigkeit, Phänomenologie Belastung, Einsicht, Widerstand Strukturierte Interviews und Fragebögen Komorbidität Zwangsstörungen Differentialdiagnose Ticstörungen Automatismen / Stereotypien Automutilation / Autostimulation Depression (Grübeln) Phobien (Dysmorphophobie) Anorexia nervosa Wahn / Schizophrenien Autismus 9
Problematik in der KJP (II) wer macht was? Evidenzbasiert vs. Bauchgefühl (I) Die Beikosteinführung aus präventiven Gründen über den 4. Lebensmonat hinaus zu verzögern, wird nicht empfohlen. Tatsächlich zeigen die aktuellen deutschen Kohortenstudien keinen Effekt einer verzögerten Beikosteinführung mehr. 10
Schweregrad d. Symptome Evidenzbasiert vs. Bauchgefühl (II) Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 2 4 6 8 Zeit (Wochen) Problematik der Einschätzung des Erfolges von Interventionen Roessner et al. 2004 11
Einschlusskriterien Meta-Analyse (1) Effekte von CBT, Pharmakotherapie oder Kombination bei OCD und Teilnehmer jünger als 19 Jahre und standardisierte Diagnosekriterien (DSM oder ICD) (2) Kontrollgruppe (3) N>4 (4) Berechnung einer Effektstärke möglich (5) Englisch, Französisch, Spanisch (6) 1980-2012 Nachteile der Einschlusskriterien (I) Einschränkung durch starke Selektion der Teilnehmer aufgrund Druck, auf möglichen Effekt zu warten Teilnahme an Studie logistisch machbar Motivation Kind/Jugendlicher (Krankheitseinsicht) Schwere der Komorbiditäten medizinisches System 12
Nachteile der Einschlusskriterien (II) Einschränkung durch methodische Vorgaben (ethisch und/oder finanziell und/oder praktikabel) Untersuchungsperiode ausreichend lange? (Effekt, Rückfall) Verblindung bei direktem Vergleich PT vs Medikation Dosis ausreichend hoch? Compliance? (Hausaufgaben, Medikamenteneinnahme) Exkurs: Zirkularität Fluch oder Segen? Risiko minimieren, um Patienten zu schützen Untersucher zu schützen Finanzierer zu schützen 13
Ergebnis Meta-Analyse CBT, Pharmakotherapie oder Kombination wirken alle CBT (d=1.742) identisch zu Kombination (d=1.710) beide besser als Pharmakotherapie (d=0.746) CBT besser auch auf Angst, Depression, funktionelle Einschränkung anderes (statistisch nicht signifikant) Clomipramin stärker wirksam als SSRI 14
Zulassung für Zwangsstörung in D Fluoxetin: ab 8 Jahre Fluvoxamin: ab 8 Jahre Sertralin: nicht zugelassen Citalopram, Escitalopram: ab 18 Jahre Dosierungsempfehlung (I) Dosis (mg/tag) Fluoxetin Anfangsdosis 5-10 Tagesdosis: 5-40 Fluvoxamin Anfangsdosis: 25 Tagesdosis: 25-200 (selten 300) Paroxetin Anfangsdosis: 5 (Jugendl. 10) Tagesdosis: 5-40 Sertralin Anfangsdosis: 25 (Jugendl. 50) Tagesdosis: 50-200 15
Dosierungsempfehlung (II) Dosis (mg/tag) Citalopram Anfangsdosis 10 Tagesdosis: 10-40 (Jugendl. 60) Escitalopram Anfangsdosis: 2,5-5 Tagesdosis: 2,5-20 Dosierungsempfehlung (III) Die SSRIs werden von Kindern schneller resorbiert und metabolisiert als von Erwachsenen (daher bis zu 60-80 mg Fluoxetin am Tag notwendig, aber Achtung: langsam eindosieren) SSRI haben eine flache Dose response Kurve: Viele Patienten respondieren bei Initialdosis. Achtung: SSRIs (außer Fluoxetin) können bei Depression oder Angst mit komorbider Depression suizidale Gedanken und Handlungen verstärken / induzieren 16
Evidenz weg klinischer Eindruck her! höhere Dosen helfen besser, Veränderung der Person Augmentation mit Risperidon Komorbidität mit beachten: Tics: Sulpirid, Augmentation mit Risperidon ADHS: Atomoxetin, Guanfacin, SSRI+MPH Cannabis? lange und kontinuierliche Einnahme Tic versus Zwang versus??? 17
Sensomotorische Vorgefühle Leckman & Cohen 1999 Tics & Zwänge: Gemeinsamkeiten sich wiederholende, aufstauende Vorgefühle sich wiederholende Bewegungsmuster, die zu Erleichterung = Reduktion der Vorgefühle führen häufig wechselnde Symptome (Frequenz, Intensität, Komplexität, Interferenz, Beeinträchtigung) ******************************* früh beginnende Zwangsstörung = mit Tics assoziierte Zwangsstörung? Schwankungen der Symptomatik bei Zwangsstörungen? 18
Tics & Zwänge: Differentialdiagnose Körpertics vs. Kopftics offene Tic vs. heimliche Zwangshandlung individuelle Tics vs. Zwangssystem Behandlung Tics und Zwänge Sulpirid Risperidon plus SSRI Exposition mit Reaktionsverhinderung Behandlung hat bei Zwängen Einfluss auf Prognose 19
Evidenz weg klinischer Eindruck her! höhere Dosen helfen besser, Veränderung der Person Komorbidität mit beachten: Tics: Sulpirid, Augmentation mit Risperidon ADHS: Atomoxetin, Guanfacin, SSRI+MPH lange und kontinuierliche Einnahme Positive Prognosefaktoren Früher Behandlungsbeginn Fortführen der Medikation Ambulante Verhaltenstherapie Familiäre Beratung/Unterstützung Soziale Kontakte 20
Zwangsstörungen Verlauf Chronische Verläufe (~10 %) Verläufe mit kompletter Remission (20%) Verläufe mit Perioden kompletter Remission (20%) Verläufe mit inkompletter Remission bei normalen sozialen Funktionen (30%) Entwicklung komorbider Störungen (vornehmlich Angststörungen und depressive Störungen) 21
Tiefenhirnstimulation Therapierefraktäres TS Lokalisationen: mediale Teil des Thalamus Globus pallidus internus anteriore Schenkel der Capsula interna/ Nucleus accumbens OP-Risiko Sprachveränderung 22
Ausblick ADHS und/oder Neurodermitis ADHS + UEMF: Mototherapie/Elterntraining/MPH/NF Belohnung und Strafe bei ADHS und/oder SSV Vorgefühle bei Tic- und Zwangsstörungen PANDAS TS: Tiaprid vs. HRT TS und Stress (abgeschlossen) Riechvermögen bei Autismus 23
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Mehr Informationen zu unseren Studien unter 0351/458 7168 (Sekretariat Forschung) oder kjpforschung@uniklinikum-dresden.de www.kjp-dresden.de Studienteilnehmer gesucht Wir sind immer auf der Suche nach Kindern und Jugendlichen, welche die Erforschung der Störungsbilder durch Ihre Studienteilnahme unterstützen möchten. Bei Interesse kontaktieren Sie uns einfach unter: Telefon: 0351 458 7168 Email: KJPForschung@uniklinikum-dresden.de Jede Studienteilnahme wird mit einer Aufwandsentschädigung belohnt und auch die Fahrtkosten werden selbstverständlich erstattet. 24