Arbeitsmedizinisches VeZränderung Kolloquium des Krankheitsgeschehens Früherkennung Krankheitsmodell von Relevanz für die Prävention asbestbedingtem Lungenkrebs - aktueller wissenschaftlicher Stand - Univ.-Prof. Dr. med. Volker Harth, MPH Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE) BG-Klinik für Berufskrankheiten, Bad Reichenhall 12. Oktober 2013 Tumorlokalisation: Anteil an Krebssterbefällen (2008) N= 115.870 N= 99.572 Relative Überlebensraten (Jahre nach Diagnose) 5-Jahres-Überlebensrate 19% Frauen, 15% Männer mittleres Erkrankungsalter 68 J. Frauen, 69 J. Männer Quelle: Krebs in Deutschland, 8. Ausgabe, Robert-Koch-Institut 2012 in Prozent Quelle: Krebs in Deutschland, 8. Ausgabe, Robert-Koch-Institut 2012 Lungenkrebs: Relative 5-JÜR (nach Diagnosejahr) Lungenkrebs: Neuerkrankungs-/ Sterberate (je 100.000, altersstand.) Lungenkrebs: Zahl der Neuerkrankungs-/Sterbefälle Zunahme der 5-JÜR um 5 Prozentpunkte in einem Zeitraum von 20 Jahren Hinweis auf nur geringe Zunahme des therapeutischen Effektes; Ansatz für Maßnahmen der Sekundärprävention 15% in 10 Jahren: Präventionserfolg Quelle: SEER 1975-2003, modfiiziert nach Y. Ko (2013) Quelle: Krebs in Deutschland 8. Ausgabe, RKI 2012 1
Asbestverbrauch [1000 t] 14.10.2013 Asbest-Verbrauch, anerkannte BKen 4104/4105 (D) Tumorstadium und 5 JÜR 300 BK 4105 1000 Stadium I II III IV 250 Asbestverbrauch 800 5-JÜR 60% 35% 5-10% <5% 200 150 100 BK 4104 600 400 Anerkannte BKen Verteilung (D 2008) 50 200 Ziel: 0 0 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Jahr Quelle: DGUV-Statistik Downstaging und Prognoseverbesserung durch frühzeitigere Diagnose Quelle: Krebs in Deutschland, 8. Ausgabe, Robert-Koch-Institut 2012 Arbeitsmedizinische Vorsorge G 1.2 Mineralischer Staub, Teil 2: Asbestfaserhaltiger Staub Röntgenaufnahme der Lunge Lungenfunktionstest Ärztliche Untersuchung Nachuntersuchung: alle 12-36 Monate Arbeitsmedizinische Vorsorge: DGUV Grundsätze für arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen 5. Auflage 2010 Früherkennung: Radiologie und Biomarker S 3-Leitlinie Lungenkarzinom ( Stand 2009 ) Früherkennung Lungen-Ca Radiologie Biomarker Methode Low-dose CT zzt. noch experimentell (Detektion, Validierung) Anwendungsort Radiologische Zentren Primärarzt Diagnostisches Verfahren zielführend hinweisend Diagnostik-bedingte Belastung Strahlenbelastung wenig-invasiv Limitation Falsch-positive Befunde Sekundärtumoren Sensitivität, Spezifität Kosten eher hoch eher gering S3 Leitlinie Lungenkarzinom, Pneumologie 2010; 64: Supplement 2: e1 e164 2
Randomisierte Lungenkrebs-Screening-Studien Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays (DANTE, Italien) Danish Lung Cancer Screening Trial (DLCST, Dänemark) German Lung Cancer Screening Intervention-Studie (LUSI-Studie, Deutschland) National Lung Screening Trial (NLST, USA) Charakteristika Lungenkrebs-Screening-Studien Ergebnis Lungenkrebs-Screening-Studien Hagemeyer et al. 2012 NLST-Studie (National Lung Screening Trial); DLCST-Studie (Danish Lung Cancer Screening Trial); DANTE-Studie (Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays) Hagemeyer et al. 2012 NLST-Studie (National Lung Screening Trial); DLCST-Studie (Danish Lung Cancer Screening Trial); DANTE-Studie (Detection and Screening of Early Lung Cancer by Novel Imaging Technology and Molecular Essays) Ergebnis und Empfehlung Ergebnis DANTE und DLCST Kein Überlebensvorteil durch low-dose CT-Screening Infante M et al. (DANTE Study Group). Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 445-453 Saghir Z et al. (DLCST Study Group). Thorax 2012; 67: 296-301 Statement der Forscher der European Randomized Lung Cancer Screening Trials (N=36.000) we should await the outcome of the ongoing EU screening trials in order to answer the open questions Field J. et al. (EUCT). J Surg Oncol 2013; DOI 10.1002/jso.23383 Einschlusskriterien NLST National Lung Screening Trial N=53.454 Teilnehmer Alter: 55-74 Jahre > 30 Packungsjahre 15 J. Zigarettenfrei Keine Gewichtsabnahme, keine Hämoptoe Asbest/Beruf: Ø Kriterium N Engl J Med 2011; 365:395-409 3
Ergebnis NLST Randomisierte Studie: Niedrigdosis-Mehrzeilenspiral-CT (Low-dose-CT, 1,5 msv) vs. Rö-Thorax (0,1 msv) Zeitpunkt der Untersuchung 0, 1 und 2 Jahre Ergebnisse: NLST-Studie Mehr Lungentumore in der Low-dose CT-Gruppe detektiert The National Lung Screening Trial Research Team N Engl J Med 2011; 365:395-409 Follow-up: bis zu 6 Jahre Mortalitätsabnahme bei jährlichem Low-dose-CT: 356 vs. 443 Tote Reduktion der Lungenkrebs-Sterblichkeit (Mortalität) um 20% (Gesamt-Mortalität -6,7%) weniger Verstorbene in der Low-dose CT-Gruppe (Lungenkrebs-Sterblichkeit: 20%) 320 Personen screenen, um einen Sterbefall zu verhindern -20% Tumorstadium nach Screening-Methode (NLST) Low-dose CT Rö-Thorax N Engl J Med 2011; 365:395-409 DiVA-Studie (Prof. Kraus, Aachen) Differenziertes Vorsorgekonzept Asbest (DiVA) für aktuelle und ehemalige asbeststaubexponierte Beschäftigte des RWE-Konzern Prospektive Kohortenstudie (ohne Randomisierung): Zuordnung Rö-Thorax bzw. Low-dose CT nach Höhe der Asbest-Exposition Multiplikatives Risikomodell: (Alter/50)³ x Expositionsjahre x Rauchverhalten DiVA-Algorithmus modifiziert nach Das et al. 2007 62,5% der diagnostizierten Lungentumoren im Stadium I detektiert Das et al. 2007; Felten et al. 2010 4
5.Erweitertes, differenziertes Vorsorgeprogramm zur Früherkennung asbestbedingter Lungenerkrankungen Low-dose CT-Screening American Cancer Society (ACS) American College of Chest Physicians (ACCP) American Society of Clinical Oncology (ASCO) National Comprehensive Cancer Networks (CNNC) Low-dose computed tomography screening may benefit individuals at an increased risk for lung cancer, but uncertainty exists about the potential harms of screening and the generalizability of results. Bach et al. 2012, JAMA Erweitertes differenziertes Vorsorgeprogramm 23 Röntgenverordnung (RöV) Rechtfertigende Indikation durch Arzt zu prüfen 25 (1) RöV Röntgenstrahlung darf am Menschen nur in Ausübung der Heilkunde zur Untersuchung nach Vorschriften des allgemeinen Arbeitsschutzes angewendet werden. Beteiligte Zentren - Arbeits- und Betriebsmediziner, die die arbeitsmed. Vorsorge G 1.2 durchführen - Radiologen, die die Kriterien der apparativen Ausstattung erfüllen (s. auch Falkensteiner Empfehlung) Prozess- und Qualitätssicherung Treffen der Umsetzungsgruppe aus Vertretern der Arbeitsmedizin, der AUVA-/SUVA-Projekte, der Radiologie und der Unfallversicherungsträger Treffen der AG UV-Träger Kontaktaufnahme zu den Fachkoordinatoren der S 3-Leitlinie Lungenkarzinom und zu Fachgesellschaften Treffen mit Vertretern der Onkologie und Thoraxchirurgie in einem zertifizierten Lungenkrebszentrum S 3-Leitlinie Lungenkarzinom ( Stand 2009 ) S3 Leitlinie Lungenkarzinom, Pneumologie 2010; 64: Supplement 2: e1 e164 5
Randomisierte Lungenkrebs-Screening-Studien Vorteile - niedrigere Lungenkrebs-Mortalität - Lebensqualität: Verbesserung der Krankheits- und Therapie-bezogenen Morbidität, Reduktion der psychischen Belastung Risiken - falsch-positive und falsch-negative Testergebnisse - Überdiagnostik - Strahlenexposition - Komplikationen bei Therapie - Kosten-Nutzen-Verhältnis - Lebensqualität: Angst vor Testergebnis NCCN Guidelines Version 1.2014 NCCN National Guideline 1.2014 Einschlusskriterien NCCN National Guideline 1.2014 Befundabklärung 15.000 Untersuchungen pro Jahr davon 2.000 3.000 radiologische Nachuntersuchung (bei > 4 mm) davon 600 größer 10 mm Durchführung vorzugsweise in einem Lungenkrebszentrum Meilensteine für den Projekterfolg Empfehlung von Einschlusskriterien Ablaufschema case-management Prüfung der fachlichen und apparativen Voraussetzung Empfehlung von Abklärungskriterien Erstellung und Einhaltung der Verfahrensabläufe Effizientes case-management zur Einhaltung der jährlichen Untersuchungsintervalle Zugang zu qualifizierter, Richtlinien-treuen Diagnostik und Therapiezentren (multidisziplinäres Management, z. B. in einem Lungenkrebszentren mit Tumorboard) 6
Abzuleitende Strategien Empfehlung Fachgesellschaften: Angebot Raucherentwöhnungsprogramm (Kostenträger GKV) Zertifizierte Lungenkrebszentren in Deutschland Quelle: Deutsche Krebsgesellschaft Empfehlung AUVA/SUVA: Angebot psychologischer Beratung (Fachliche Begleitung, case-management) Empfehlung NLST-Studie: Entwicklung von Biomarkern zur Risikostratifizierung (NLST Biomarker Repository) DGP/DRG 2011; NLST 2011 NCCN Guidelines Version 1.2014 Zusammenfassung Reduktion der Risikofaktoren (Primärprävention) bleibt ein wichtiges Ziel zur Absenkung der Neuerkrankungsrate Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Zur Früherkennung (Sekundärprävention) werden zzt. verschiedene Strategien (low-dose CT, Biomarker) erforscht und angewendet Low-dose CT basierte Früherkennung ermöglicht die Diagnose von Lungentumoren und Pleuramesotheliomen in einem frühen Stadium und kann die Mortalität reduzieren Vorsorgeprogramm benötigt eine Qualitätssicherung (falschpositive Befunde) und fachlich-wissenschaftliche Begleitung harth@uke.de oder 040-428 894 501 7