Das Herzkatheterbuch Diagnostische und interventionelle Kathetertechniken Harald Lapp Ingo Krakau 4., vollständig überarbeitete Auflage 560 Abbildungen Georg Thieme Verlag Stuttgart New York
1 Anschriften Prof. Dr. med. Harald Lapp HELIOS-Klinikum Erfurt 3. Medizinische Klinik/Kardiologie Nordhäuser Str. 74 99089 Erfurt Priv.-Doz. Dr. Ingo Krakau Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen. Impressum Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. 2014 Georg Thieme Verlag KG Rüdigerstraße 14 70469 Stuttgart Deutschland Telefon: +49/(0)711/8931-0 Unsere Homepage: www.thieme.de Printed in Germany Zeichnungen: Heike Hübner, Berlin Umschlaggestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlaggrafik: Martina Berge, Bad König Redaktion: Dr. Daniela Kandels, Stadtbergen Satz: Druckhaus Götz GmbH, Ludwigsburg gesetzt aus Arbortext APP V9.1 Unicode Druck: aprinta druck GmbH & Co. KG, Wemding Geschützte Warennamen (Marken) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, dass es sich um einen freien Warennamen handelt. Das Werk, einschließlich aller seiner Teile, ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. ISBN 978-3-13-112414-2 1 2 3 4 5 6 Auch erhältlich als E-Book: eisbn (PDF) 978-3-13-173244-6 eisbn (epub) 978-3-13-177454-5 4
Vorwort zur 4. Auflage Das Herzkatheterbuch hat sich mit seinem praxisorientierten Ansatz einen festen Platz in der täglichen Arbeit der interventionellen Kardiologie gefunden. Die Rückmeldungen der zahlreichen Leser haben gezeigt, dass es eine Hilfe für Kardiologen auf unterschiedlichen Stufen der Fort- und Weiterbildung ist. Einerseits erfahren die diagnostischen Fragestellungen in der invasiven Kardiologie kontinuierlich Verfeinerungen während im Bereich der therapeutischen Herzkatheterverfahren neue Behandlungskonzepte entstanden sind. Diesen Änderungen versucht die 4. Auflage gerecht zu werden. Die Kapitel zu diagnostischen Katheterverfahren wurden aktualisiert. Interventionelle Verfahren, die im klinischen Alltag keine Rolle mehr spielen, wie die direktionale Atherektomie oder die koronare Brachytherapie wurden als Kapitel entfernt. Dafür wurden wichtige neue Verfahren wie die interventionelle Mitralklappenrekonstruktion, der Vorhofohrverschluss oder die renale Sympathektomie neu in das Buch aufgenommen. Die Kapitel zu den koronarinterventionellen Verfahren wurden umorganisiert und um die Verfahren der Rekanalisation chronischer Verschlüsse erweitert. Der beiliegenden DVD wurden Beispiele mit den neuen Verfahren als Schrittfür-Schritt-Darstellungen hinzugefügt. Danken möchte ich den Lesern, deren Kommentare und Hinweise Eingang in die jetzige Auflage gefunden haben. Danken möchte ich auch meinen Kolleginnen und Kollegen in der Klinik für Ihre Hinweise und Beispiele. Den Mitarbeitern des Georg Thieme Verlages, insbesondere Frau Susanne Ristea, Frau Dr. Elisabeth Bouché und Frau Dr. Daniela Kandels danke ich für die Realisierung der 4. Auflage. Ich hoffe, dass sich Ingo Krakaus Ziel, ein Buch aus der Praxis für die Praxis zu schaffen so auch weiter fortsetzen lässt. Erfurt, im Oktober 2013 Harald Lapp 5
Geleitwort zur 3. Auflage Das Herzkatheterbuch 1998 von Ingo Krakau begründet und nach dessen Tode von Harald Lapp fortgeführt - geht in die 3. Auflage. In der 2. Auflage war bereits eine umfassende Überarbeitung erfolgt. Wichtige Neuentwicklungen wurden im Buch eingearbeitet, neue Medien wie die beigefügte CD-ROM haben das Buch wesentlich bereichert. Dabei ist das Herzkatheterbuch zu einem wichtigen Ausbildungselement und Nachschlagewerk in fast allen Herzkatheterlaboren im deutschsprachigen Raum geworden. Jetzt liegt die 3. Auflage vor. Sie ist wieder gründlich aktualisiert worden. Auch die Abbildungen, Tabellen und wurden überarbeitet, erweitert und auf den aktuellen Stand gebracht. Manches, was keinen Bestand hatte, wie die Brachytherapie, ist auf seinen aktuellen Stellenwert reduziert worden; an dessen Stelle sind neue Inhalte, wie perkutaner Aortenklappenersatz, Mitralklappeninterventionen, die Bedeutung des intrakardialen Ultraschalls sowie perkutane kardiale Unterstützungssysteme getreten. Das Herzkatheterbuch ist somit auf den neuesten Stand aktueller Technik sowie der Erfassung der derzeitigen Diskussionen und der Weiterentwicklung von therapeutischen Strategien, unter Berücksichtigung der Leitlinien, gebracht worden. Auch die DVD ist fast neu : Die Anzahl der Fallbeispiele wurde erheblich erweitert, die Überarbeitung der Fallbeispiele nochmals verbessert. Das Herzkatheterbuch ist so 10 Jahre nach seiner Einführung zu einem allgemein anerkannten Standardwerk geworden. Es ist von großem Nutzen für jeden, der sich in die spezielle Materie einarbeiten will, aber auch für die tägliche Arbeit im Herzkatheterlabor, wenn es darum geht, spezielle Aspekte nachzuschlagen und zu recherchieren. Man muss Harald Lapp sehr dankbar sein, dass er sich der ursprünglichen Konzeption angenommen und sie im weiteren Verlauf zu dieser Perfektion gebracht hat. Viel Erfolg muss man dem Werk nicht wünschen, denn Erfolg wird sich automatisch einstellen. Wuppertal, im November 2009 Hartmut Gülker 6
Vorwort zur 3. Auflage Die invasive und interventionelle Kardiologie ist ein Teilgebiet der Kardiologie, das sich auf dem Boden etablierter Verfahren rasch weiterentwickelt. Von einem ehemals überwiegend diagnostischen Verfahren schreitet die Entwicklung mehr und mehr zu einem interventionell operativen Verfahren fort. Das Herzkatheterbuch soll in seiner Konzeption und seinen Inhalten dieser Entwicklung weiter Rechnung tragen. Einerseits soll es ein praxisorientiertes Nachschlagewerk für Kardiologinnen und Kardiologen in der Ausbildung sein, indem es klinische, pathophysiologische sowie technische Prinzipien zusammenführt und bewertet. Invasiv und interventionell erfahrenen Kolleginnen und Kollegen soll es praktische Hilfestellungen bei der konkreten Umsetzung in diagnostische und therapeutische Handlungen geben. Die Kapitel Der diagnostische Herzkatheter und Katheterdiagnostik spezieller Krankheitsbilder wurden überarbeitet und aktualisiert. Der Stellenwert invasiver Verfahren wurde mit den sich rasch entwickelnden Möglichkeiten der nichtinavsiven kardialen Bildgebung verglichen und die Indikationen und Vorgehensweisen zu den invasiven Kathetertechniken bewertet. Die Kapitel im Abschnitt Der interventionelle Herzkatheter wurden aktualisiert und erweitert. Beispielhaft seien vor allem der Zugangsweg über die A. radialis, komplexe Koronarprozeduren, die interventionelle Behandlung angeborener und erworbener Vitien sowie die periprozedurale Pharmakotherapie genannt. Verfahren, die an Bedeutung verloren haben, wie z. B. die Brachytherapie wurden entsprechend angepasst. Ein wichtiger Bestandteil des Buches ist die DVD, auf der sowohl typische Befunde aber auch neu das schrittweise Vorgehen bei ausgewählten interventionellen Prozeduren dargestellt sind. In die Entstehung der 3. Auflage sind die zahlreichen, sehr hilfreichen Kommentare und Hinweise der Leser der 2. Auflage eingeflossen. Viele unmittelbare Anregungen und Vorschläge zu Aktualisierungen und Ergänzungen habe ich aus den Gesprächen mit meinen ärztlichen aber auch pflegerischen Kolleginnen und Kollegen erhalten. Dafür möchte ich mich bedanken. Herr Prof. Gülker hat die wachsende therapeutische Bedeutung interventioneller Kathetertechniken stets vorhergesagt und nachhaltig unterstützt. Den Mitarbeitern des Georg Thieme Verlags, insbesondere Frau Ristea, Frau Plach, Herrn Kohnert und Herrn Dr. Brands danke ich. Sie sind wesentlich an der Weiterentwicklung und der konkreten Realisierung der vorliegenden 3. Auflage beteiligt. Erfurt, im November 2009 Harald Lapp 7
Abkürzungen A. Arteria a. p. anterior-posterior ACB aortokoronarer Bypass ACC American College of Cardiology ACE Angiotensin-converting Enzyme ACS akutes Koronarsyndrom ACT Activated Clotting Time ACVB aortokoronarer Venen-Bypass ADP Adenosindiphosphat a-fgf Fibroblasten-Wachstumsfaktor 1 AHA American Heart Association AoA Aorta ascendens AoD Aorta descendens AÖF Aortenklappenöffnungsfläche aptt aktivierte partielle Thromboplastinzeit ARB Angiotensinrezeptorblocker ARVCM arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie ASD Vorhofseptumdefekt ASS Acetylsalicylsäure AT Antithrombin AVDO 2 arteriovenöse Sauerstoffdifferenz BMS Bare Metal Stent BNP B-Typ natriuretisches Peptid CABG Coronary Artery Bypass Grafting CD Compact Disc CD-R Recordable Compact Disc CFR koronare Flussreserve CI Cardiac Index CK Creatininkinase CKMB Creatininkinase Muscle Brain CM Kardiomyopathie CRT kardiale Resynchronisationstherapie CT Computertomografie CTO Chronic total Occlusion CVVH kontinuierliche venovenöse Hämofiltration DCM dilatative Kardiomyopathie DEB Drug-eluting Balloon DES Drug-eluting Stent DICOM Digital Imaging and Communication in Medicine ECMO extrakorporale Membranoxygenierung EDV enddiastolisches Ventrikelvolumen EF Ejektionsfraktion EKG Elektrokardiogramm eptfe expandiertes Polytetrafluorethylen ESC European Society of Cardiology ESV endsystolisches Ventrikelvolumen ET Ejektionszeit ev Elektronenvolt FFR fraktionelle Flussreserve Fn natürliche Frequenz (Eigenfrequenz) FPA Fibrinopeptid A ft 3 /ft 4 freies Trijodthyronin/Thyroxin GFR GP HCM HIT HMV HNCM HOCM HR HZV I.E. I.U. IABP ICD ICE ICR in. INR ISR IVUS kev KG KHK KHK KIS KM KO KÖF LA LAA LAD LAO LAP LCA LCB LIMA LMM LMMI LV LVEDD LVEDP LVEDV LVEF LVESV LVOT MD MI MÖF MP MRT MSCT glomeruläre Filtrationsrate Glykoprotein hypertrophe Kardiomyopathie Heparin-induzierte Thrombozytopenie Herminutenvolumen hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie Herzfrequenz Herzzeitvolumen Internationale Einheiten International Units intraaortale Ballonpumpe implantierbarer Kardioverter/Defibrillator intrakardiale Echokardiografie Interkostalraum Inch International normalized Ratio In-Stent-Restenose intravaskulärer Ultraschall Kiloelektronenvolt Körpergewicht koronare Herzerkrankung koronare Herzkrankheit Krankenhausinformationssystem Kontrastmittel Körperoberfläche Klappenöffnungsfläche linker Vorhof linkes Vorhofohr Ramus interventricularis anterior (auch: RIVA) linksanteriore Schrägprojektion (left anterior oblique) linksatrialer Druck linke Koronararterie linker Koronar-Bypass A. mammaria interna sinistra linksventrikuläre Myokardmasse Index der linksventrikulären Myokardmasse linksventrikulär, linker Ventrikel linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser linksventrikulärer enddiastolischer Druck linksventrikuläres enddiastolisches Volumen linksventrikuläre Ejektionsfraktion linksventrikuläres endsystolisches Volumen linksventrikulärer Ausflusstrakt Ventrikelwanddicke Mitralinsuffizienz Mitralklappenöffnungsfläche Mitteldruck Magnetresonanztomografie Multi-Slice-Computertomografie 8
Abkürzungen N. Nervus NHLBI National Heart, Lung and Blood Institute NO Stickstoffmonoxid NSTEMI Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt O 2 Sauerstoff OCT optische Kohärenztomografie OP Operationssaal Op. Operation OTW Over the Wire PA Pulmonalarterie PACS Picture Archiving and Communication System PAR pulmonaler Arteriolenwiderstand PCI perkutanen Koronarintervention PC-Position Pulmonalkapillarposition PCR Polymerasekettenreaktion PCW Pulmonalkapillardruck PEEP positiver endexspiratorischer Druck PET Positronenemissionstomografie PFO persistierendes Foramen ovale POBA alleinige Ballonangioplastie (Plain old Balloon Angioplasty) PPSB Prothrombinkonzentrat (Prothrombin-/Prokonvertin-/Stuart-Power-/antihämophiler Faktor-B-Komplex) PTFE Polytetrafluorethylen PTMC perkutane Mitralkommissurotomie PTSMA perkutane transluminale septale Myokardablation PTT partielle Thromboplastinzeit PVC Polyvinylchlorid PVR pulmonalvaskulärer Widerstand QCA quantitative Koronaranalyse R. Ramus RA rechter Vorhof RAO rechtsanteriore Schrägprojektion (right anterior oblique) RCA rechte Koronararterie RCM restriktive Kardiomyopathie RCX Ramus circumflexus RF Regurgitationsfraktion RIVA Ramus interventricularis anterior (auch: LAD) RIVP Ramus interventricularis posterior RöV Röntgenverordnung rt-pa rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator RV rechter Ventrikel RVEDP rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck RVOT rechtsventrikuläre Ausflussbahn SAM Systolic anterior Movement (des vorderen Mitralsegels) STEMI ST-Strecken-Hebungsinfarkt SV Schlagvolumen SVR systemischer vaskulärer Widerstand TASH transkoronare Ablation der Septumhypertrophie TAT Thrombin-Antithrombin-Komplex TAVI Transcatheter Aortic Valve Implantation Tbc Tuberkulose TEE transösophageale Echokardiografie TF Tissue Factor TGF-α Transforming Growth Factor alpha TI Triskuspidalinsuffizienz TMN mittlere Durchlaufzeit (Transit Mean Time) TÖF Trikuspidalöffnungsfläche TPR totaler peripherer Widerstand TSH Thyreoidea-stimulierendes Hormon TTE transthorakale Echokardiografie V. Vena VEGF Vascular Endothelial Growth Factor VES ventrikuläre Extrasystolen VH Vorhof VO 2 Sauerstoffaufnahme VSD Ventrikelseptumdefekt VT ventrikuläre Tachykardie vwf von Willebrand-Faktor XeCl Xenonchlorid ZNS zentrales Nervensystem 9
Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Der diagnostische Herzkatheter 1 Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung... 24 1.1 Zielsetzung... 24 1.2 Kontraindikationen... 25 2 Untersuchungsrisiken und Komplikationen... 26 3 Untersuchungsvorbereitung... 27 3.1 Aufklärung des Patienten... 27 3.1.1 Juristische Aspekte... 27 Elektiver Eingriff... 27 Notfallmäßige Intervention... 27 Dokumentation.... 27 3.1.2 Aufklärungsgespräch... 28 3.2 Voruntersuchungen... 28 3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung 28 3.2.2 Technische Voruntersuchungen... 28 3.3 Spezielle Patientenvorbereitung... 28 3.4 Unmittelbare Untersuchungsvorbereitung... 29 3.4.1 Desinfektion/Sterilität.... 29 3.5 Besonderheiten invasiver kardiologischer Verfahren an wachen Patienten. 30 4 Das Labor... 31 4.1 Einrichtung... 31 4.1.1 Räumliche Ausstattung.... 31 4.1.2 Angiografieanlage... 31 4.1.3 Herzkatheterdatenbank und Qualitätssicherung... 33 4.1.4 Druckwandler... 35 4.1.5 Kontrastmittel-Injektor (Hochdruckspritze)... 35 4.3 Notfalleinrichtung... 36 4.4 Röntgentechnik... 36 4.5 Strahlenschutz... 38 4.5.1 Grundbegriffe des Strahlenschutzes.... 38 4.5.2 Strahlenschutzmaßnahmen... 38 4.2 Personal... 35 5 Die Befundung... 40 6 Kontrastmittel... 42 6.1 Kontrastmittelnebenwirkungen... 43 6.1.1 Allergische Reaktionen.... 43 Symptome... 44 Prophylaxe... 44 Therapie... 44 6.1.2 Hyperthyreose... 45 Prophylaxe... 45 6.1.3 Kontrastmittelinduziertes akutes Nierenversagen... 45 Risikofaktoren... 46 Prophylaxe bei Patienten mit Niereninsuffizienz 46 10
Inhaltsverzeichnis Medikamentöse Therapie... 46 Indikation zur extrakorporalen Nierenersatztherapie... 46 Alternativen... 46 7 Die arterielle und venöse Punktion... 48 7.1 Überlegungen zur Wahl des richtigen Zugangs... 48 7.2 Instrumentarium... 48 7.3 Die arterielle Punktion... 49 7.3.1 Methoden und allgemeine Vorgehensweise... 49 Lokalanästhesie.... 49 Arterielle Punktion... 49 Vorschieben des Führungsdrahtes.... 50 7.3.2 Punktion der A. femoralis... 50 Indikation... 50 Lagerung.... 50 Punktionsstelle... 50 Punktionstechnik... 51 Problemlösung... 51 Schleusenentfernung und Hämostase... 51 7.3.3 Punktion der A. radialis... 52 Indikation... 52 Punktionsstelle... 52 Punktionstechnik... 53 Schleusenentfernung und Hämostase... 53 7.3.4 Punktion der A. brachialis... 53 Indikation... 53 Punktionsstelle... 53 Punktionstechnik... 53 Schleusenentfernung und Hämostase... 53 7.4 Die venöse Punktion... 54 7.4.1 Punktion der V. femoralis... 54 Indikation... 54 Punktionsstelle... 54 Punktionstechnik... 54 Komplikationen und Problemlösung... 54 7.4.2 Weitere Gefäßzugänge... 54 7.5 Vaskuläre Komplikationen nach Herzkatheter... 54 7.5.1 Lokales Hämatom... 55 Therapie... 55 7.5.2 Retroperitoneales Hämatom... 55 Therapie... 55 7.5.3 Arteriovenöse Fistel... 55 Therapie... 55 7.5.4 Aneurysma spurium... 55 7.6 Verschlusssysteme zur Sofort-Hämostase nach Herzkatheterdiagnostik und Koronarinterventionen... 56 7.6.1 Kollagen-Verschlusssysteme... 57 Angio-Seal-System... 57 7.6.2 Nahtverschlusssysteme... 58 7.6.3 Clip-Systeme... 59 8 Die Koronarangiografie... 61 8.1 Zielsetzung... 61 8.2 Indikationen... 61 8.2.1 Koronare Herzerkrankung... 61 8.2.2 Weitere Indikationen... 62 8.3 Materialien... 63 8.3.1 Katheter... 63 8.4 Kathetertechnik... 65 8.4.1 Judkins-Technik.... 66 Sondierung der linken Koronararterie... 66 Sondierung der rechten Koronararterie.... 68 8.4.2 Amplatz-Technik... 69 Sondierung der linken Koronararterie... 69 Sondierung der rechten Koronararterie.... 69 8.4.3 Sones-Technik... 70 Sondierung der linken Koronararterie... 70 Sondierung der rechten Koronararterie.... 70 8.5 Katheterwahl in Abhängigkeit vom arteriellen Zugang... 71 8.5.1 Sondierung von aortokoronaren Venen- Bypässen.... 71 Sondierung der aortokoronaren Grafts zur rechten Koronararterie... 72 Sondierung der aortokoronaren Grafts zum LAD und R. circumflexus... 72 Sondierung der Aa. mammariae... 72 11
Inhaltsverzeichnis 8.6 Das normale Koronarangiogramm... 73 8.6.1 Injektionstechnik.... 73 8.6.2 Koronaranatomie... 74 Topografische Anatomie... 74 8.6.3 Versorgungstypen... 75 Rechtsversorgungstyp.... 75 Linksversorgungstyp... 75 Ausgeglichener Versorgungstyp... 75 8.7 Projektionen... 78 8.7.1 Nomenklatur der Projektionsebenen... 78 8.7.2 Projektionsebenen... 78 Projektionsebenen für die linke Koronararterie. 78 Projektionsebenen für die rechte Koronararterie 83 Projektionsebenen zur Darstellung aortokoronarer Bypässe.... 83 8.8 Probleme und Fehlermöglichkeiten... 83 8.8.1 Gefäßüberlagerung/Gefäßverkürzung... 83 8.8.2 Unzureichende Kontrastierung.... 83 8.8.3 Superselektive Injektion.... 84 8.8.4 Katheterinduzierter Koronarspasmus... 84 8.8.5 Muskelbrücken... 84 8.9 Komplikationen der Koronarangiografie... 84 8.9.1 Myokardinfarkt... 85 8.9.2 Injektion von Luft... 85 8.9.3 Zerebrale Embolie... 85 8.9.4 Herzrhythmusstörungen... 85 Kammerflimmern... 85 Asystolie, Bradykardie... 86 8.9.5 Koronaranomalien... 86 Koronaranomalien ohne funktionelle Bedeutung... 86 Hämodynamisch bedeutsame Koronaranomalien.... 86 8.9.6 Vasospastische Angina... 89 Diagnostik mittels Herzkatheter... 89 Therapie... 90 8.10 Nichtinvasive Koronarangiografie (Kardio-MRT und Kardio-CT)... 90 9 Sondierung der Herzbinnenräume... 95 9.1 Der Linksherzkatheter... 95 9.1.1 Spezielle Indikationen... 95 Indikationseinschränkung... 95 9.1.2 Die retrograde Linksherzsondierung... 95 Katheter... 95 Technik... 96 9.1.3 Das linksventrikuläre Angiogramm... 96 Injektionstechnik und Katheterposition.... 96 Injektionstechnik mit Hochdruckinjektionspumpe... 96 Projektionen... 97 Komplikationen der Ventrikulografie.... 99 Befundung des Ventrikulogramms... 101 Praktische Durchführung der Volumenmessung 104 9.1.4 Die transseptale Linksherzsondierung.... 106 Spezielle Indikationen... 106 Kontraindikationen... 106 Materialien/Katheter... 106 Anatomie... 107 Technik... 107 Durchführung... 108 Komplikationen der transseptalen Punktion... 110 Nachbehandlung.... 110 9.2 Der Rechtsherzkatheter... 110 9.2.1 Spezielle Indikationen... 110 Katheter... 111 Technik... 111 Durchführung... 111 Problemlösungen/Komplikationen... 112 9.2.2 Das rechtsventrikuläre Angiogramm... 113 Spezielle Indikationen... 113 Katheter... 113 Technik/Projektionen... 113 9.2.3 Das rechtsatriale Angiogramm... 114 Spezielle Indikationen... 114 Katheter... 114 Technik/Projektionen... 114 Komplikationen der Rechtsherzsondierung... 114 Nichtinvasive Darstellung der Herzbinnenräume (Kardio-CT und Kardio-MRT)... 115 12
Inhaltsverzeichnis 10 Die Aortografie... 117 10.1 Spezielle Indikationen und Kontraindikationen... 117 10.2 Untersuchungstechnik... 117 10.3 Das normale Aortogramm... 118 10.3.1 Anatomie... 118 10.2.1 Katheter... 117 10.2.2 Durchführung... 117 11 Pulmonalisangiografie... 120 11.1 Spezielle Indikationen und Kontraindikationen... 120 11.2 Untersuchungstechnik... 120 11.3 Nichtinvasive Pulmonalisangiografie.. 121 11.2.1 Katheter... 120 11.2.2 Durchführung... 120 11.2.3 Auswertung... 121 12 Hämodynamik... 122 12.1 Physikalische Grundlagen der Druckmessung... 122 12.1.1 Hydrostatischer Nullabgleich... 122 12.1.2 Messbereich/Registriergeschwindigkeit.. 123 12.1.3 Fehlerquellen bei der Druckmessung... 123 Technische Fehler... 123 Nullpunkteinstellung.... 123 Übermäßige Dämpfung... 123 Überschleuderung von Druckwellen... 123 Falsche Katheterlage... 124 Intrathorakale Druckänderungen... 125 12.2 Druckkurven... 125 12.2.1 Vorhofdruck... 125 Formanalyse... 125 Normalwerte.... 126 12.2.2 Pulmonalkapillardruck... 127 Formanalyse... 127 12.2.3 Arterieller und pulmonalarterieller Druck 127 Formanalyse... 127 Normalwerte.... 128 12.2.4 Ventrikeldruck... 128 Formanalyse... 128 Normalwerte.... 129 12.3 Druckgradienten... 130 12.3.1 Messung... 130 12.3.2 Berechnung... 130 12.3.3 Befundbewertung... 131 12.4 Herzzeitvolumen, Herzindex... 132 12.4.1 Sauerstoffmethode nach Fick... 132 Durchführung der Herzzeitvolumen-Messung nach dem modifizierten Fick-Prinzip... 133 12.4.2 Thermodilutionsmethode... 134 Messprinzip.... 134 Messtechnik... 134 Fehlerquellen der Thermodilutionsmethode... 135 12.4.3 Angiografische Methode... 135 12.5 Kreislaufwiderstände... 135 12.5.1 Gesamtgefäßwiderstand im großen Kreislauf.... 135 12.5.2 Pulmonaler Arteriolenwiderstand... 136 12.5.3 Normalwerte... 136 12.6 Klappenöffnungsflächen... 136 12.6.1 Normalwerte... 137 12.7 Messung valvulärer Regurgitation... 137 12.8 Shuntdiagnostik... 137 12.8.1 Grundlagen... 137 12.8.2 Die Sauerstoffmethode nach Fick mit Etagen-Oxymetrie.... 138 Etagen-Oxymetrie.... 138 Praktische Durchführung... 139 Shuntberechnung nach dem Fick-Prinzip... 139 13
Inhaltsverzeichnis Beispiel einer Shuntberechnung nach Fick.... 140 Vereinfachte Shuntberechnung.... 140 Bewertung... 141 12.8.3 Die Farbstoffverdünnungsmethode... 141 Prinzip.... 141 Praktische Durchführung... 141 Auswertung... 142 Bewertung... 143 12.8.4 Angiografische Shuntdiagnostik... 143 12.8.5 Nichtinvasive Shuntdiagnostik... 143 13 Endomyokardbiopsie... 144 13.1 Indikationen... 144 13.1.1 Ort der Biopsie.... 144 13.2 Materialien... 144 13.3 Praktische Durchführung der rechtsventrikulären septalen Biopsie... 145 13.3.1 Untersuchungsablauf... 145 13.3.2 Komplikationen... 146 13.4 Praktische Durchführung der linksventrikulären Biopsie... 146 Katheterdiagnostik spezieller Krankheitsbilder 14 Klappenfehler... 148 14.1 Mitralklappenstenose... 148 14.1.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen... 148 Spezielle Hämodynamik... 148 Pulmonalkreislauf... 148 14.1.2 Indikation... 149 14.1.3 Zielsetzung... 149 14.1.4 Durchführung... 149 14.1.5 Besonderheiten... 149 14.1.6 Herzkatheterbefunde... 149 Laevokardiografie... 149 Linksatriale Druckkurve/Pulmonalkapillardruck. 149 Pulmonalarteriendruck/Lungengefäßwiderstand 150 Rechtsventrikulärer und rechtsatrialer Druck... 150 Herzindex/Druckgradient... 150 Mitralöffnungsfläche... 151 Schweregradeinteilung... 153 14.1.7 Befundbewertung und Therapieentscheidung... 153 14.2 Mitralklappeninsuffizienz... 154 14.2.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen... 154 Spezielle Hämodynamik... 155 14.2.2 Indikation... 155 Akute Mitralinsuffizienz... 155 Chronische Mitralinsuffizienz.... 155 14.2.3 Zielsetzung... 156 14.2.4 Durchführung... 156 14.2.5 Besonderheiten... 156 14.2.6 Herzkatheterbefunde... 156 Laevokardiografie... 156 Druckkurven... 156 Angiografische Quantifizierung der Mitralinsuffizienz... 158 14.2.7 Befundbewertung und Therapieentscheidung... 159 14.3 Aortenklappenstenose... 160 14.3.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen... 160 Spezielle Hämodynamik... 160 14.3.2 Indikation... 161 14.3.3 Zielsetzung... 161 14.3.4 Durchführung... 161 14.3.5 Besonderheiten... 161 14.3.6 Komplikationen und Problemlösungen... 162 14.3.7 Herzkatheterbefunde... 163 Druckkurven und Berechnung der Klappenöffnungsfläche... 163 Besonderheiten der simultanen Druckregistrierung... 164 Schweregradeinteilung... 165 14.3.8 Befundbewertung und Therapieentscheidung... 166 14.4 Aortenklappeninsuffizienz... 168 14.4.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen... 168 Spezielle Hämodynamik... 169 14