13. Bamberger Gespräche 2009 Thema: Harninkontinenz und Sexualität Was ist aus urologischer Sicht an Diagnostik notwendig? Von Hofr. Prof. Dr. med. Helmut Madersbacher Bamberg (5. September 2009) - Unfreiwilliger Harnabgang beim Mann ist zu 90 % durch eine Dranginkontinenz verursacht, die bei etwa einem Viertel jener Personen auftritt, die unter überaktiver Blase leiden. Das Leitsymptom der überaktiven Blase (Overactive Bladder, OAB) ist der imperative Harndrang mit oder ohne Dranginkontinenz, häufig 1 / 12
in Kombination mit Pollakisurie und Nykturie. Nach der Terminologie der International Continence Society (ICS) sind sie Teil der Lower Urinary Track Symptoms (LUTS), die neben den erwähnten Symptome der Speicherphase, auch Symptome der Entleerungsphase, wie verzögerter Miktionsbeginn, abgeschwächter, mitunter unterbrochener Harnstrahl, Zuhilfenahme der Bauchpresse sowie Postmiktionssymptome, wie das Gefühl der unvollständigen Blasenentleerung und das postmiktionelle Nachträufeln umfassen. LUTS sind beim Mann prävalent, Prävalenz und Stärke nehmen mit dem Alter zu. Sie haben eine erhebliche Auswirkung auf die Lebensqualität und sind diesbezüglich mit anderen chronischen Leiden, wie Hypertonie, Diabetes oder koronare Herzkrankheit vergleichbar. 2 / 12
Auch Sexualfunktionsstörungen des Mannes, insbesondere die erektile Dysfunktion (ED) haben einen negativen Einfluss auf die Lebensqualität, ihre Prävalenz und Stärke nehmen ebenfalls mit dem Alter zu. Zahlreiche Studien wie z. B. der Cologne Male Survey haben gezeigt, dass die ED sowie andere Sexualfunktionsstörungen - verminderte sexuelle Aktivität, abgeschwächte Libido und Unzufriedenheit mit dem Sexualleben - bei Männern mit LUTS häufiger auftreten als bei solchen ohne LUTS und LUTS einen unabhängigen Risikofaktor für Sexualfunktionsstörungen des Mannes darstellen (Braun et al, 2003). Das Auftreten von LUTS beim Mann wird im allgemeinen Veränderungen der Prostata zugeschrieben. Erst in den letzten Jahren hat man erkannt, dass beim Zustandekommen der LUTS beim älteren Mann auch eine Dysfunktion der Harnblase, insbesondere eine Detrusorüberaktivität, eine wichtige Rolle spielt. 3 / 12
Die EPIC-Studie, eine große epidemiologische Untersuchung in Europa und Nordamerika, bei der auch die erwähnten Definitionen von LUTS und OAB verwendet wurden, zeigte, dass 11 % der Männer, und zwar mit zunehmendem Alter häufiger, Symptome der überaktiven Blase angeben und die erwähnten Sexualstörungen vor allem mit Speichersymptomen, also mit einer überaktiven Blase, damit auch mit Dranginkontinenz einhergehen (Irwin et al, 2006). In einer Subgruppenanalyse dieser EPIC-Studie wurde das Auftreten und die Schwere von Sexualfunktionsstörungen bei 502 Männern mit OAB, mit 502 Männern ohne OAB verglichen: Ein signifikant höherer Prozentsatz von Männern mit OAB berichtete über eine erektile Dysfunktion (25 % mit vs. 5,6 % ohne OAB), ihre Häufigkeit ist diesbezüglich vergleichbar mit dem Auftreten der erektilen Dysfunktion bei Hypertonie oder Diabetes. Weiters berichteten signifikant mehr Männer mit OAB (23 % mit Harninkontinenz, 10 % ohne Harninkontinenz), dass die Symptome der überaktiven Blase Ursache für die Abnahme oder das Sistieren ihrer 4 / 12
sexuellen Aktivität war. Bei Männern ohne OAB war dies nur bei 4 % der Fall. Fast idente Zahlen fanden sich auch für das enjoyment of sexual activity (Irwin et al, 2008). Bei der hohen Prävalenz von ED bei LUTS/OAB/Dranginkontinenz; stellt sich die Frage, ob es sich bei diesen beiden Krankheiten um Co-Morbiditäten oder um zwei typische Symptomkomplexe des alternden Mannes (ageing male) handelt. Vieles spricht für das letztere, wobei mögliche gemeinsame pathophysiologische Mechanismen zur Zeit noch nicht geklärt sind. Im Einzelfall sind jedoch ED und OAB auch als Co-Morbiditäten nicht auszuschließen. Konsequenzen für die Diagnostik Die Häufigkeit von Sexualfunktionsstörungen bei überaktiver Blase, vor allem mit Dranginkontinenz, erfordert eine diagnostische Abklärung in beide Richtungen. Die Basisdiagnostik der 5 / 12
überaktiven Blase umfasst die gezielte Anamnese, mit Frage nach Sexualfunktionsstörungen, und die klinisch urologische Untersuchung inkl. Überprüfung, ob eine Willkürkontraktion des Sphinkter ani möglich ist. Gleichzeitig sollte auch der Penis inspiziert und palpiert (Induratio penis plastica) werden. Weiters gehören zur Basisdiagnostik der OAB die Harnuntersuchung, eine Restharnevaluierung sowie das Blasenentleerungsprotokoll. Wird gleichzeitig eine erektile Dysfunktion angegeben, muss man nach Risikofaktoren 6 / 12
wie Hypercholesterinämie, Arteriosklerose, Hypertonie, Nikotinabusus, Diabetes mellitus suchen und gegebenenfalls entsprechende Untersuchungen veranlassen. Zum Ausschluss einer eher seltenen hormonellen Ursache der ED (nur in ca. 5 %) ist das Plasma-Testosteron bestimmen. Der Plasmatestosteronwert ist auch deshalb wichtig, um eine ED im Rahmen eines Low Onset Hypogonadismus (LOH) nicht zu übersehen. Eingenommene Medikamente müssen evaluiert und bei geplanter Medikation wegen OAB mögliche Auswirkungen auf die 7 / 12
Sexualfunktion berücksichtigt werden. Die Behandlung mit uroselektiven Alpha (1)-Blockern kann die erektile Dysfunktion günstig beeinflussen, zumal Alpha (1)-Rezeptoren auch in den Penisgefäßen vorhanden sind und ihre Blockade über eine Aktivierung des nitrinergen Systems zu einer Verbesserung der Sexualfunktionsstörung führen kann (Traish et al, 2000; Lukac et al, 1996), wobei Männer mit ausgeprägter Nykturie von dieser Therapie besonders profitierten. Andererseits zeigen Studien, dass die Gabe von Alpha (1)-Blockern wie z. B. Tamsulosin zu einer retrograden Ejakulation führen können. Werden bei LUTS wegen obstruktiver Prostatavergrößerung 5-Alpha Reduktasehemmer gegeben, können diese bei etwa 10 % einen negativen Einfluss auf die Libido haben bzw. Ursache für eine Libidostörung sein. Zwei diesbezügliche 8 / 12
Placebo- kontrollierte Studien kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Eine Vergleichsstudie mit Phytomedikation (Sabal-Serrulata-Extrakt) ergab diesbezüglich leichte Vorteile für das Phytomedikament. Es gibt allerdings zur Zeit keine kontrollierten Studien, die darüber informieren, ob und in wie weit es bei der Kombination von Dranginkontinenz und Sexualfunktionsstörung durch die Behandlung der OAB allein zu einer Verbesserung der Sexualfunktion kommt. 9 / 12
Literatur - Braun MH, Sommer F, Haupt G et al. Eur Urol 2006; 44:588-94 - Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S et al Eur Urol 2006; 50:1306-15 - Irwin DE, Milsom I, Reilly Kali I. Sex. Med 2008; 5:2904-2910 - Traish A, Kim NN, Morland RD Int. J. Imp. of. Res. 2000, 12 (Suppl.):S 48-63 10 / 12
- Lukac B, Leplege K, Thiboult et al Urology 1996; 48:731-740 - Lepor H, Williford WO, Barry MJ et al J. Urol. 1998; 160:1358-67 - Mc Conell JD, Bruskewitz R, Walsh P et al N. Engl. I. med 1998; 338:557-63 - Braun M, Klotz T, Klingebich W Urologe B 1999; 39:372-5 11 / 12
Quelle: 13. Bamberger Gespräche der Firma Dr. R. Pfleger am 05.09.2009 in Bamberg (Fleishman Hillard). 12 / 12