Die Continentale Krankenversicherung a.g. ist seit dem 24.08.2016 an Stelle der Mannheimer Krankenversicherung AG in das Versicherungsverhältnis eingetreten und ist ab diesem Zeitpunkt Versicherer nach diesen Bedingungen. Tarif ZP Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 2017 Pflegekostenzusatz ZP) Stand: 01.01.2017 7e.12051/10.16
Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 2017 Pflegekostenzusatz ZP) 1 Gegenstand der Versicherung 3 2 Versicherte Personen 3 3 Örtlicher Geltungsbereich 3 4 Versicherungsfall 3 5 Versicherungsleistungen 3 6 Versicherte Aufwendungen 4 7 Einschränkung der Leistungspflicht 5 8 Auszahlung der Versicherungsleistungen 5 9 Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP und Allgemeine Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG 5 Seite 2 von 5
Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 2017 Pflegekostenzusatz ZP) 1 Gegenstand der Versicherung Die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP ist eine Zusatzversicherung zur Pflege-Pflichtversicherung in Deutschland (Sozialgesetzbuch Elftes Buch - SGB XI - vom 26.05.1994, aktueller Stand ab 01.01.2017). Der Versicherer ersetzt im Versicherungsfall bei Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die nach Vorleistung der Pflege- Pflichtversicherung verbleibenden Aufwendungen für die Pflege. 2 Versicherte Personen Versichert werden Personen, die in Deutschland in der deutschen Pflege-Pflichtversicherung versichert 3 Örtlicher Geltungsbereich Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Pflege in der Bundesrepublik Deutschland. 4 Versicherungsfall 1. Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person nach objektivem medizinischem Befund auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, a) gesundheitlich bedingte erhebliche Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit oder ihrer Fähigkeiten in den in Nr. 2 genannten Bereichen aufweist und b) körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen kann und deshalb in erheblichem Umfang der Hilfe einer anderen Person bedarf. Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. Eine ärztliche Feststellung kann durch eine entsprechend qualifizierte Feststellung des medizinischen Dienstes der Pflege- Pflichtversicherung ersetzt werden. 2. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind folgende Bereiche: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. 3. Pflegebedürftigkeit nach Nr. 1 gilt als gegeben, wenn die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung als Pflegebedürftige der Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 anerkannt ist. Dies ist unter Vorlage entsprechender Urkunden nachzuweisen; Änderungen sind dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. 5 Versicherungsleistungen 1. Versichert sind Aufwendungen, die verbleiben, nachdem die Pflege-Pflichtversicherung in Anspruch genommen worden ist und geleistet hat (verbleibende Aufwendungen nach Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung). Pflegegeld gilt nicht als Vorleistung. Solange die Pflege-Pflichtversicherung nicht geleistet hat, besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Dies gilt auch, wenn die Nichtleistung der Pflege-Pflichtversicherung darauf beruht, dass die Ansprüche ruhen (z.b. nach 34 SGB XI) oder dass wegen dort geltender Wartezeiten noch keine Ansprüche bestehen. Bei Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, wird bei der Ermittlung der Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung nicht nur auf die tatsächlich erbrachten Leistungen abgestellt, sondern auch auf die Leistungen, die von der Pflege-Pflichtversicherung zu erbringen gewesen wären, wenn kein Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bestanden hätte. 2. Die Tabelle in 6 führt auf, welche Aufwendungen versichert sind und in welchem Umfang sie ersetzt werden. Unter bestimmten Umständen, die in 6 noch nicht berücksichtigt sind, schränkt 7 die Leistungspflicht ein. Seite 3 von 5
Tarif ZP 6 Versicherte Aufwendungen Nr. Versicherte Aufwendungen Verbleibende Aufwendungen nach Vorleistung der Pflege- Pflichtversicherung 1. Medizinisch notwendige häusliche Pflege ambulanten Pflegeeinrichtungen und den staatlich anerkannten Pflegefachkräften, die zu der versicherten Person oder dem Versicherungsnehmer in ke inem Beschäftigungsverhältnis stehen. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege. 2. Medizinisch notwendige teilstationäre Pflege Pflegeeinrichtungen, in denen P flegebedürftige auch nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung. Für Tage, für die Aufwendungen für teilstationäre Pflege ersetzt werden, werden keine Aufwendungen für häusliche Pflege ersetzt. 3. Pflegespezifische technische Hilfsmittel bei medizinisch notwendiger häuslicher oder teilstationärer Pflege Als pflegespezifische technische Hilfsmittel gelten: Tragegeräte, Hebegeräte, Liftgeräte, Krankenfahrstühle, Sonderausstattungen für Betten und im Sanitärbereich der Wohnung des Versicherten. Ersetzt werden die Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von im häuslichen Bereich notwendigen pflegespezifischen technischen Hilfsmitteln innerhalb von zwei Kalenderjahren bis zu insgesamt EUR 5.200,- Ist ein pflegespezifisches technisches Hilfsmittel nur vorübergehend notwendig, werden die dafür entstehenden Mietkosten bis zur Höhe des Betrages ersetzt, der für eine Anschaffung aufzuwenden gewesen wäre. 4. Medizinisch notwendige stationäre Pflege Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig (vollstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung mit einem Spezial-Krankenfahrzeug. Seite 4 von 5
Tarif ZP 7 Einschränkung der Leistungspflicht 1. Keine Leistungspflicht besteht für a) Versicherungsfälle, die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eingetreten sind oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht, wenn der Versicherungsfall im Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines Aufenthalts außerhalb Deutschlands ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war; b) solche Versicherungsfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat; c) Aufwendungen für Pflege durch Personen oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wicht igem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Z eitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall bereits eingetreten ist, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) stationäre Heilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Kurbehandlung und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. 2. Keine Leistungspflicht besteht, soweit eine Pflegemaßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder soweit die geforderte Vergütung nicht angemessen ist. Der Versicherer kann die geltend gemachten Beträge entsprechend herabsetzen. 3. Stehen die Aufwendungen für die Pflegemaßnahme oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 4. Besteht außerhalb der Pflege-Pflichtversicherung Anspruch auf Leistungen eines Sozialversicherungsträgers, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ersetzt der Versicherer nur die durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegoltenen Aufwendungen. 8 Auszahlung der Versicherungsleistungen 1. Für die Auszahlung der Versicherungsleistungen gilt 13 Mannheimer AB-Kranken 2009. 2. Als Nachweise sind die Rechnungen und sonstigen Belege im Original vorzulegen. Die Leistungen der Pflege- Pflichtversicherung sind nachzuweisen. 3. Rechnungen über Pflege müssen enthalten - den Namen der gepflegten Person, - die Bezeichnung der Krankheit, - den Grund der Pflegebedürftigkeit, - den Pflegezeitraum. 9 Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP und Allgemeine Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG Die Mannheimer Bedingungen 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 2017 Pflegekostenzusatz ZP) werden ergänzt durch die Allgemeinen Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG (Mannheimer AB-Kranken 2009) und gelten nur in Verbindung mit ihnen. Seite 5 von 5 Continentale Krankenversicherung a.g.
Die Continentale Krankenversicherung a.g. ist seit dem 24.08.2016 an Stelle der Mannheimer Krankenversicherung AG in das Versicherungsverhältnis eingetreten und ist ab diesem Zeitpunkt Versicherer nach diesen Bedingungen. Tarif ZP Mannheimer Bedingungen 200817 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 200817 Pflegekostenzusatz ZP) Stand: 01.01.200917 7e.12051/10.16
Mannheimer Bedingungen 200817 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 200817 Pflegekostenzusatz ZP) 1 Gegenstand der Versicherung 3 2 Versicherte Personen 3 3 Örtlicher Geltungsbereich 3 4 Versicherungsfall 3 5 Versicherungsleistungen 3 6 Versicherte Aufwendungen 4 7 Einschränkung der Leistungspflicht 5 8 Auszahlung der Versicherungsleistungen 5 9 Mannheimer Bedingungen 2008 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP und Allgemeine Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG 5 Seite 2 von 5
Mannheimer Bedingungen 2008 2017 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 2008 2017 Pflegekostenzusatz ZP) 1 Gegenstand der Versicherung Die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP ist eine Zusatzversicherung zur Pflege-Pflichtversicherung in Deutschland (Sozialgesetzbuch Elftes Buch - SGB XI - vom 26.05.1994, aktueller Stand ab 01.01.2017). Der Versicherer ersetzt im Versicherungsfall bei Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die nach Vorleistung der Pflege- Pflichtversicherung verbleibenden Aufwendungen für die Pflege. 2 Versicherte Personen Versichert werden Personen, die in Deutschland in der deutschen Pflege-Pflichtversicherung versichert 3 Örtlicher Geltungsbereich Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Pflege in der Bundesrepublik Deutschland. 4 Versicherungsfall 1. Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn die versicherte Person so hilflos ist, dass sie nach objektivem medizinischem Befund auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, a) gesundheitlich bedingte erhebliche Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit oder ihrer Fähigkeiten in den in Nr. 2 genannten Bereichen aufweist und b) körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen kann für die in Nr. 2 genannten und deshalb Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens in erheblichem Umfang täglich der Hilfe einer anderen Person bedarf. Die Erheblichkeit kann entweder in der Intensität der erforderlichen Hilfe bei einzelnen Verrichtungen oder darin begründet sein, dass bei mehreren Verrichtungen Hilfe erforderlich ist. Der Versicherungsfall beginnt mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. Eine ärztliche Feststellung kann durch eine entsprechend qualifizierte Feststellung des medizinischen Dienstes der Pflege- Pflichtversicherung ersetzt werden. 2. Als Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens gelten: Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Waschen, Kämmen und Rasieren, Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken, Stuhlgang und Wasserlassen, Fortbewegen im Zimmer (Hilfsbedarf liegt vor, wenn der Versicherte auch bei Inanspruchnahme einer Gehhilfe oder eines Rollstuhls die Unterstützung einer anderen Person für die Fortbewegung benötigt) sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind folgende Bereiche: Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. 3. Pflegebedürftigkeit nach Nr. 1 gilt als gegeben, wenn die versicherte Person in der Pflege-Pflichtversicherung als Pflegebedürftige der Pflegegrade 2, 3, 4 oder 5 anerkannt ist. Dies ist unter Vorlage entsprechender Urkunden nachzuweisen; Änderungen sind dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen. 5 Versicherungsleistungen 1. Versichert sind Aufwendungen, die verbleiben, nachdem die Pflege-Pflichtversicherung in Anspruch genommen worden ist und geleistet hat (verbleibende Aufwendungen nach Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung). Pflegegeld gilt nicht als Vorleistung. Solange die Pflege-Pflichtversicherung nicht geleistet hat, besteht kein Anspruch auf Versicherungsleistungen. Dies gilt auch, wenn die Nichtleistung der Pflege-Pflichtversicherung darauf beruht, dass die Ansprüche ruhen (z.b. nach 34 SGB XI) oder dass wegen dort geltender Wartezeiten noch keine Ansprüche bestehen. Bei Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben, wird bei der Ermittlung der Vorleistung der Pflege-Pflichtversicherung nicht nur auf die tatsächlich erbrachten Leistungen abgestellt, sondern auch auf die Leistungen, die von der Pflege-Pflichtversicherung zu erbringen gewesen wären, wenn kein Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bestanden hätte. 2. Die Tabelle in 6 führt auf, welche Aufwendungen versichert sind und in welchem Umfang sie ersetzt werden. Unter bestimmten Umständen, die in 6 noch nicht berücksichtigt sind, schränkt 7 die Leistungspflicht ein. Seite 3 von 5
Tarif ZP 6 Versicherte Aufwendungen Nr. Versicherte Aufwendungen Verbleibende Aufwendungen nach Vorleistung der Pflege- Pflichtversicherung 1. Medizinisch notwendige häusliche Pflege ambulanten Pflegeeinrichtungen und den staatlich anerkannten Pflegefachkräften, die zu der versicherten Person oder dem Versicherungsnehmer in ke inem Beschäftigungsverhältnis stehen. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege. 2. Medizinisch notwendige teilstationäre Pflege Pflegeeinrichtungen, in denen P flegebedürftige auch nur tagsüber oder nur nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung. Für Tage, für die Aufwendungen für teilstationäre Pflege ersetzt werden, werden keine Aufwendungen für häusliche Pflege ersetzt. 3. Pflegespezifische technische Hilfsmittel bei medizinisch notwendiger häuslicher oder teilstationärer Pflege Als pflegespezifische technische Hilfsmittel gelten: Tragegeräte, Hebegeräte, Liftgeräte, Krankenfahrstühle, Sonderausstattungen für Betten und im Sanitärbereich der Wohnung des Versicherten. Ersetzt werden die Aufwendungen für die Anschaffung, die Wiederbeschaffung und die Reparatur von im häuslichen Bereich notwendigen pflegespezifischen technischen Hilfsmitteln innerhalb von zwei Kalenderjahren bis zu insgesamt EUR 5.200,- Ist ein pflegespezifisches technisches Hilfsmittel nur vorübergehend notwendig, werden die dafür entstehenden Mietkosten bis zur Höhe des Betrages ersetzt, der für eine Anschaffung aufzuwenden gewesen wäre. 4. Medizinisch notwendige stationäre Pflege Pflegeeinrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig (vollstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Ersetzt werden die Aufwendungen für Pflege, Unterkunft und Verpflegung sowie Fahrtkosten zu und von der Pflegeeinrichtung mit einem Spezial-Krankenfahrzeug. Seite 4 von 5
Tarif ZP 7 Einschränkung der Leistungspflicht 1. Keine Leistungspflicht besteht für a) Versicherungsfälle, die in unmittelbarem oder mittelbarem Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eingetreten sind oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind; diese Leistungseinschränkung gilt jedoch nicht, wenn der Versicherungsfall im Zusammenhang mit kriegerischen Ereignissen eintritt, denen die versicherte Person während eines Aufenthalts außerhalb Deutschlands ausgesetzt und an denen sie nicht aktiv beteiligt war; b) solche Versicherungsfälle, die die versicherte Person bei sich selbst vorsätzlich herbeigeführt hat; c) Aufwendungen für Pflege durch Personen oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wicht igem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Z eitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall bereits eingetreten ist, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen; d) stationäre Heilbehandlung, Sanatoriumsbehandlung sowie Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger, Kurbehandlung und während der Unterbringung aufgrund richterlicher Anordnung. 2. Keine Leistungspflicht besteht, soweit eine Pflegemaßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß übersteigt oder soweit die geforderte Vergütung nicht angemessen ist. Der Versicherer kann die geltend gemachten Beträge entsprechend herabsetzen. 3. Stehen die Aufwendungen für die Pflegemaßnahme oder sonstige Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet. 4. Besteht außerhalb der Pflege-Pflichtversicherung Anspruch auf Leistungen eines Sozialversicherungsträgers, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, ersetzt der Versicherer nur die durch diese gesetzlichen Leistungen nicht abgegoltenen Aufwendungen. 8 Auszahlung der Versicherungsleistungen 1. Für die Auszahlung der Versicherungsleistungen gilt 13 Mannheimer AB-Kranken 2009. 2. Als Nachweise sind die Rechnungen und sonstigen Belege im Original vorzulegen. Die Leistungen der Pflege- Pflichtversicherung sind nachzuweisen. 3. Rechnungen über Pflege müssen enthalten - den Namen der gepflegten Person, - die Bezeichnung der Krankheit, - den Grund der Pflegebedürftigkeit, - den Pflegezeitraum. 9 Mannheimer Bedingungen 200817 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP und Allgemeine Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG Die Mannheimer Bedingungen 200817 für die Pflegekostenzusatzversicherung nach Tarif ZP (Mannheimer VB 20 0817 Pflegekostenzusatz ZP) werden ergänzt durch die Allgemeinen Bedingungen 2009 für die Krankenversicherung der Mannheimer Krankenversicherung AG (Mannheimer AB-Kranken 2009) und gelten nur in Verbindung mit ihnen. Seite 5 von 5 Continentale Krankenversicherung a.g.