Welche Relevanz hat die Evaluation von Gesundheitsförderungsmaßnahmen für die Gesellschaft? Das Wiener Modell der Gesundheitsförderung in Organisationen Karin Waldherr, Wolfgang Dür, Martina Nitsch, Markus Hoijni 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009
Forschungsfragen des LBIHPR Wie beeinflussen ExpertInnenorganisationen wie Schulen, Krankenhäuser und Einrichtungen der Langzeitpflege mit ihren besonderen Prozessen und Strukturen die Gesundheit von Personen? Wie können sich diese Organisationen verändern, um gesundheitsförderlicher zu sein? Entwicklung von Evaluationsstrategien und modellen 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 2
Überblick Spätmoderne Gesellschaften, Gesundheit und Organisationen ExpertInnen-Organisationen Gesundheitsförderung in ExpertInnen-Organisationen Evaluation von Gesundheitsförderung Wie kann ein Health Impact-Modell aussehen? Konzeptionelles Rahmenmodell des LBIHPR: Theoretische Fundierung und grundlegende Annahmen 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 3
Spätmoderne Gesellschaften und Gesundheit 3. Gesundheitsrevolution (Kickbusch, 2006): Förderung der Gesundheit in den vielfältigen Lebenswelten des modernen Alltags im Zentrum. Ottawa Charta (WHO, 1986) betont die Bedeutung von Settings für die Gesundheit: Health is created and lived by people within the settings of their everyday life; where they learn, work, play and love... Spätmoderne Gesellschaften (Giddens, 1995) sind durch zunehmende Organisation aller Lebensbereiche gekennzeichnet. Organisationen sind die zentralen Lebenswelten, daher auch insbesondere bedeutsam für Krankheit oder Gesundheit und Lebensqualität. Qualität von Prozessen und Strukturen in Organisationen beeinflussen Gesundheit der Beteiligten (direkt und indirekt). ExpertInnen-Organisationen kommt in Gesellschaften, deren Weiterentwicklung wesentlich von der Qualität ihres Wissens abhängt, eine besondere Stellung zu (Pellert, 2006). Ihr Hauptprodukt ist Wissen, und die Qualität dieses Produktes ist von der Leistungsfähigkeit ihrer ExpertInnen abhängig. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 4
Kennzeichen von ExpertInnen-Organisationen Henry Mintzberg (1983) unterscheidet zwischen 5 Einheiten einer Organisation: Strategische Spitze Mittlere Ebene Operativer Kern Technostruktur Unterstützungsstruktur Kennzeichen von ExpertInnen-Organisationen (Schulen, Krankenhäuser, etc.): Ausgeprägter operativer Kern; hohe Autonomie der ExpertInnen Flache Hierarchie (geringer Abstand zwischen strategischer Spitze und operativem Kern) Unbedeutende Technostruktur Wenig ausgeprägte strategische Spitze ExpertInnen sind Kapital der Organisation 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 5
Gesundheitsförderung in ExpertInnen-Organisationen Setting-Ansatz kann auf bereits vorhandenen Methoden und Techniken der Organisationsentwicklung und des Qualitätsmanagements aufbauen und diese adaptieren (Pelikan, 2007). Was ist der Return of Invest (ROI) für die Organisationen? GF wird dann als Problemlöser akzeptiert werden, wenn es ausreichende Evidenz für ihre Effektivität (z.b. zur Lösung interner Probleme bei der Erfüllung des Kerngeschäftes), Effizienz und Nachhaltigkeit gibt. Gesundheit der Beteiligten ist eine (wirtschaftliche) Ressource Leistungsfähigkeit (z.b. Schulerfolg) und Gesundheit hängen eng zusammen In Wirtschaftsbetrieben ist der Erfolgsfaktor Humankapital bereits gut belegt (z.b. Aldana, 2001; The contribution of health to the economy in the European Union, 2005). Durch Klärung der Frage, wie ExpertInnen-Organisationen die Gesundheit ihrer Stakeholder beeinflussen können, kann Evaluation auch einen wesentlichen Beitrag zur Weiterentwicklung der Gesellschaft leisten. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 6
Evaluation von Gesundheitsförderung (GF) Aufgrund der Komplexität von GF-Interventionen ist Evidenzgenerierung nach medizinischem Vorbild nicht geeignet (Probleme betreffen Standardisierung von Interventionen, Vielzahl an Moderator- und Mediatorvariablen, ) Evaluation neigt dazu, Programme isoliert zu betrachten, und übergreifende Prozesse in sozialen Systemen auszublenden (Chen, 1990). Evaluation bisher zu wenig theoriebasiert bzw. werden implizite Theorien und Annahmen nicht dargestellt. (vgl. Chen, 1990; Stockmann, 2007) Es existiert eine Vielzahl von Modellen und Ansätzen, jedoch kaum Theorien im wissenschaftlichen Sinn, die als Grundlage zur Ableitung von Hypothesen über Zusammenhänge und deren Überprüfung dienen. Obwohl der Setting-Ansatz seit der Ottawa Charta (WHO, 1986) eine Kernstrategie der GF ist, gibt es bisher kein umfassendes konzeptionelles Rahmenmodell zu GF in Organisationen, das die Bedingungen und Möglichkeiten des Funktionierens sozialer Systeme und deren Wandels darlegt sowie relevante Dimensionen und Indikatoren definiert um die postulierten Abläufe und Wirkungen empirisch prüfen zu können. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 7
Konzeptionelles Rahmenmodell des LBIHPR Das Vienna Organizational Health Impact Model (VOHIM) modelliert den Einfluss (Impact) von Prozessen und Strukturen in ExpertInnen- Organisationen auf die Gesundheit von Individuen sowie die möglichen Interventionen zu deren Modifikation unter Berücksichtigung der Kontextbedingungen. Das VOHIM stellt eine Voraussetzung dafür dar, Dimensionen, Indikatoren und Messinstrumente zu definieren, mit deren Hilfe die postulierten Abläufe und Zusammenhänge empirisch geprüft werden können. Das VOHIM soll sicherstellen, dass diese Beschreibungen über verschiedene Typen von Organisationen hinweg vergleichbar sind. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 8
Grundlegende Annahmen Konzepte notwendig bezüglich Gesundheit Organisationen und Health Impact von Organisationen Theorie der Veränderung (Theorie des sozialen Wandels) Aufnahme von Elementen aus verschiedenen Evaluationsansätzen und -modellen: EUHPID Health Development Model for the classification of public health indicators (Bauer et al., 2003, 2006): ganzheitlicher Gesundheitsbegriff, positive und negative Gesundheit, sozio-ökologisches Modell Outcome Model for Health Promotion (Nutbeam, 1998) und Swiss Model for Outcome Classification in Health Promotion and Prevention (Cloetta et al., 2004): Gesundheit nicht direkt von außen beeinflussbar, nur über Determinanten in der Umwelt der Person CEval-Ansatz: Verständnis von sozialem Wandel als wesentlich über Organisationen laufender Transferprozess (vgl. Stockmann, 2006). Health Promotion Framework (Saan & dehaes, 2006): Voraussetzungen schaffen Theoretische Grundlage: moderne Systemtheorie (z.b. Luhmann, 2002) 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 9
Grundlegende Theoreme der Systemtheorie I Systembegriff = Differenzbegriff: System ist Differenz zwischen System und Umwelt (Figur-Hintergrund-Relation). Die Differenz wird vom System selbst erzeugt. Jedes System hat seinen spezifischen Operationstyp (Prozess), mit dem es seine Grenzen zieht. (Soziale Systeme: Kommunikation, psychische Systeme: Bewusstsein, lebende Systeme: Leben.) Eine Operation erzeugt eine weitere Operation gleichen Typs = Autopoiésis (zirkuläre Selbstreproduktion). Diese ist Voraussetzung für Strukturentwicklung. Strukturen sind Resultat von Prozessen (kausaler Zusammenhang) und müssen vom System selbst aufgebaut werden. Aufgrund der autopoiétischen Zirkularität des Systems werden entwickelte Strukturen jedoch wieder zu Voraussetzungen für Prozesse. Kein System ist Teil eines anderen, kein System kann in den Grenzen eines anderen operieren. Systeme beruhen ausschließlich auf ihren internen Operationen = operative Geschlossenheit. Menschen sind daher nicht Teil oder Element von sozialen Systemen. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 10
Grundlegende Theoreme der Systemtheorie II System und Umwelt: Jedes System hat seine spezifische Umwelt und ist reziprok auch durch diese definiert. Das System beobachtet und interpretiert das Geschehen in seiner spezifischen Umwelt mit seinen internen Operationen, kontrolliert seine Anschlussfähigkeit und adaptiert sich gegebenenfalls. Systeme beachten Umwelten nur insofern, als sie für ihre Selbsterhaltung von Bedeutung sind. Umwelt ist nur ein Bündel von Irritationen. Das System kann Irritationen aus der Umwelt als relevante Information verstehen und seine internen Operationen entsprechend einsetzen um die Strukturen zu transformieren. Strukturelle Kopplung (SK): Kopplung zwischen System und spezifischer Umwelt, durch die unwahrscheinliche Reaktionen eines Systems wahrscheinlich gemacht werden; die SK bezieht sich nur auf Strukturen, sie interferiert nicht mit der Autopoiésis des Systems, muss aber mit dieser kompatibel sein direkter Eingriff der Umwelt in das System ist nur in Form von Destruktion möglich. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 11
Vienna Organizational Health Impact Model (VOHIM) Gesundheit = Produkt der autopoiétischen Reproduktion einer Person (Körper und Psyche). Gesundheitsimpact = alle intendierten oder nicht-intendierten Effekte einer Organisation auf die Gesundheit von Personen. Entscheidend für die Gesundheit des Individuums sind jene Prozesse und Strukturen der Organisation, mit denen das Individuum durch Wahrnehmen und Erleben strukturell eng gekoppelt ist: die Kommunikationen und Interaktionen im Arbeitskontext. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 12
VOHIM Autopoiésis der Interaktionen im Arbeitskontext wird durch SK in Richtung Führung/Management und von außen in Richtung Peer-Kulturen (Experten-/Laien Community) eingeschränkt. Beide SK können widerstreitende Intentionen auslösen. Peerkulturen funktionieren autonom und sind für die Führung nicht kontrollierbar. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 13
VOHIM Im engen Sinn der Kausalität kann die Führung nur ihr eigenes Verhalten kontrollieren und damit die Entscheidung über Strukturen (Regeln, Ziele, Pläne, Personal). Die faktische Umsetzung ist für die Führung selbst nicht herstellbar. Die Führung entscheidet aufgrund von Umweltbeobachtungen (z.b. Krankenstände) und Problemdefinitionen (z.b. innere Pension ) über Interventionen. Die Implementierung der Intervention muss sich wieder als eigenständiges System im System (Projekt) etablieren. 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 14
Ausblick: Evaluationsmodell Definition von Determinanten und Indikatoren Individuum Projekt / Programm Organisation Umwelt / Kontext Empirische Überprüfung von postulierten Abläufen und Ursache-Wirkungs- Zusammenhängen Probleme: Komplexität, Nicht-Linearität, Zirkularität, 12. Jahrestagung der DeGEval, Münster, 7.-9.10.2009 15
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