Koronare Herzerkrankung 2012 Früherkennung, Diagnostik, Therapie S. Achenbach Medizinische Klinik I Universitätsklinikum Gießen
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Stabile Koronare Herzerkrankung
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome ST-Hebungsinfarkt Nicht-ST-Hebungsinfarkt Instabile AP
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome
Koronare Herzerkrankung 2012 Strikt posteriorer Infarkt (RCX, evtl. RCA) Akute Koronarsyndrome
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko?
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko? ST Hebung ST/T-Negativierung Troponinanstieg Klinisch instabil GRACE RiskScore > 140 Kein Troponin EKG ob Grace RiskScore < 108
Koronare Herzerkrankung 2012 Akute Koronarsyndrome Risiko? ST Hebung > 3% ST/T-Negativierung Troponinanstieg Klinisch instabil GRACE RiskScore > 140 INVASIV Kein Troponin EKG ob Grace Risk Score < 108 NICHTINVASIV < 1%
Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung
Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation
Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) ASS Statin ACE Hemmer Betablocker Nitrate Ca Antagonist Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation
Koronare Herzerkrankung 2012 Stabile Koronare Herzerkrankung Anamnese: V.a. KHK Ischämienachweis (Ergometrie) ASS Statin ACE Hemmer Betablocker Nitrate Ca Antagonist Medikation / Invasive Diagnostik Revaskularisation Hauptstammstenose Proximale 3-Gefäß KHK 2 Gefäße mit prox. LAD 3 Gefäß KHK mit LV
ESC Leitlinien 2006
Neue ESC Leitlinien Stable Coronary Artery Disease
Warum?
Neue diagnostische Techniken
Neue diagnostische Techniken CT-Koronarangiographie
Neue diagnostische Techniken Sinusrhythmus Herzfrequenz < 60-65/min Atemkommando 10 s Nicht zu übergewichtig Koronarkalk CT-Koronarangiographie
Neue diagnostische Techniken n Sens. Spez. Meijboom 2 360 99% 64% ACCURACY 1 230 95% 83% CORE 64 3 291 85% 90% 1 Budoff et al, JACC 2008 2 Meijbom et al, JACC 2008 3 Miller et al, NEJM 2008
Neue diagnostische Techniken META-ANALYSEN Sens. Spez. NPW PPW Schuetz et al n Sens. Spez. Ann Int Med 2010;152:166-177 98% 89% Meijboom 2 360 99% 64% ACCURACY Mowatt et al 1 230 95% 83% Heart 2008;94:1386-1393 98% 81% 99% 91% CORE 64 3 291 85% 90% 64 Slice CT Meta Analyses al, Paech NEJM et 2008 al BMC 2011; 11:32 98% 82% 99% 90% 64 Slice CT Meta Analyses
Neue diagnostische Techniken 0.4% Ereignisrate/Jahr wenn CT normal 14.5%/Jahr falls Stenosen 15 223 Patienten mit V.a. KHK nach CT Angiographie CONFIRM Registry 15 223 Patienten mit V.a. KHK und CT Angiographie F/U 2.3 Jahre: Tod, Infarkt, späte Revaskularisation (1354 Ereignisse) Achenbach et al, AHA 2011
Neue diagnostische Techniken Bewegung Hohe Herzfrequenz Bildrauschen Hohes Körpergewicht Ausgeprägte Verkalkung z.b. lang vorbekannte KHK
Neue diagnostische Techniken WANN CT? Ausschluss von Koronarstenosen Gute Bildqualität zu erwarten Ausreichende Expertise
Neue diagnostische Techniken 0.8 msv Deutsches Kardio-CT Register 2010 (n=4000): Mittlere Dosis 5.3 msv
Neue diagnostische Techniken Stress MR (Perfusion)
Neue diagnostische Techniken
Neue diagnostische Techniken
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation 13969 Patienten nach SPECT (66 Jahre) 10 Jahre nachverfolgt bzgl. Mortalität Revaskularisation versus konservativ Hachamovitch et al, Eur Heart J 2011;32:1012-1024 [1]
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Fraktionale Flussreserve ( FFR )
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Angiographischer Schweregrad! DEFER FAME COURAGE FAME 2
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Angiographischer Schweregrad! DEFER FAME COURAGE FAME 2
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation FAME Studie 1005 Patienten mit 2-3 Stenosen > 50% Alles PCI (2.7/Pat) vs. PCI falls FFR < 0.8 (1.9/Pat) Pijls et al, NEJM 2006
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation FAME II Studie 1220 Patienten mit Stenose > 50%, PCI vorgesehen FFR < 0.8: Konservativ vs. PCI FFR > 0.8: Register ( Bruijns et al, NEJM 2012
Zusammenhang Ischämie-Prognose-Revaskularisation Revaskularisation sinnvoll, wenn >10% des LV Myokard ischämisch FFR < 0.8
Risiko/Wahrscheinlichkeiten
Wahrscheinlichkeiten Rev. Thomas Bayes (1701-1761) Bedingte Wahrscheinlichkeiten: Der Wert eines diagnostischen Tests hängt nicht nur davon ab, wie gut der Test ist, sondern auch von der Wahrscheinlichkeit der Erkrankung im untersuchten Kollektiv.
Wahrscheinlichkeiten Beispiel: Bei KHK Tests: Sens. 85% und Spez. 85% Rev. Thomas Bayes (1701-1761) 400 Patienten, 200 krank: 170 korrekt krank eingeschätzt 170 korrekt gesund eingeschätzt 30 falsch als gesund eingeschätzt 30 falsch als krank eingeschätzt 170 korrekt krank, 30 inkorrekt krank
Wahrscheinlichkeiten Beispiel: Bei KHK Tests: Sens. 85% und Spez. 85% Rev. Thomas Bayes (1701-1761) 400 Patienten, 20 krank: 17 korrekt krank eingeschätzt 323 korrekt gesund eingeschätzt 3 falsch als gesund eingeschätzt 57 falsch als krank eingeschätzt 17 korrekt krank, 57 inkorrekt krank
Wahrscheinlichkeiten Wenn die Wahrscheinlichkeit für eine Erkrankung gering ist, erzeugt man mehr falsch positive als korrekt positive Befunde. Diagnostik macht keinen Sinn. Rev. Thomas Bayes (1701-1761)
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Prä-Test Wahrscheinlichkeit für relevante KHK
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Prä-Test Wahrscheinlichkeit für relevante KHK Keine nichtinvasive Diagnostik bei prä-test Wahrscheinlichkeit < 15% oder > 85%. Kein Belastungs-EKG bei > 65%
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Schritt 1 Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Schritt 2 Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Schritt 3 Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Schritt 1 Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit Sehr gering Intermediär Sehr hoch Stop Schritt 2 Nichtinvasive Diagnostik zur Frage: KHK ja/nein Medikamentöse Therapie Schritt 3 Nichtinvasive / Invasive Diagnostik zur Frage: wie hoch ist das Risiko? Revaskularisation
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN Ischämietest Negativ Stop Positiv Diagnose KHK steht Med. Therapie Risikostratifikation Unklar Pat.-Kriterien berücksichtigen Weiterer Ischämietest CT Angiographie Koronarangiographie mit FFR
VERMUTLICH IN KOMMENDEN EMPFEHLUNGEN CT Angiographie Negativ Stop (Plaque: Medikation?) Stenose Diagnose KHK steht Med. Therapie Risikostratifikation Unklar Ischämietest
Klinische Wahrscheinlichkeit abschätzen Belastungstest oder CT-Angiographie Bei der Auswahl Patientencharakteristika und lokale Expertise berücksichtigen Falls Positiv: - Medikamentöse Therapie - Abschätzung der Prognose (>3%/Jahr) LV EF Stresstest > 10% Myokardischämie Invasive Koronarangiographie (ggf mit FFR) Neue ESC Leitlinien
Therapie 1. Prognose verbessern 2. Symptomatik
Therapie Medikamentös: Kurz wirksame Nitrate (Lang wirksame Nitrate) Beta Blocker Ivabradine Ca-Antagonisten Nicorandil, Ranalozin, Trimetazidin ASS (75-150 mg/d) Statine ACE Hemmer
Therapie Revaskularisation Prognose LM > 50% LAD > 50% 2-3 GE mit LVEF IB Ischämie > 10% LV LAD Stenose ohne FFR IA IA IB III Neue ESC Leitlinien
Therapie Revaskularisation Prognose Symptome LM > 50% IA IA LAD > 50% IA IA 2-3 GE mit LVEF IB IB Ischämie > 10% LV IB IB LAD Stenose ohne FFR III IB Jede symptomatische -- IA Stenose trotz Med. wenn Ischämie oder FFR Neue ESC Leitlinien
Früherkennung
Früherkennung M, 76 Jahre
Früherkennung 3 Monate später
Früherkennung Risikofaktoren Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie Rauchen Familiäre Disposition zur vorzeitigen KHK pavk, Apoplex
Früherkennung Risikofaktoren Diabetes Hypertonie Hyperlipidämie Rauchen Familiäre Disposition zur vorzeitigen KHK pavk, Apoplex Koronarereignisse durch Plaqueruptur 6 Monate später 2/2007
Früherkennung 6 Monate später Koronarereignisse durch Plaqueruptur 2/2007
Früherkennung 2/2007 6/2006 6 Monate später
Früherkennung Women (n = 10932) Men (n = 12922) Frauen
Früherkennung Normale Koronararterien n = 5 712 Plaque in CT- Angiographie n = 4 706
KHK Was kommt neu? Keine Diagnostik bei niedriger Wahrscheinlichkeit Mehr bildgebende Ischämiediagnostik, weniger EKG Computertomographie Aufwertung FFR