Krankenversicherung und gesundheitliche Leistungen Zugangsbarrieren, finanzielle und Versicherungsprobleme für Menschen in Überschuldungssituationen Vortrag auf der Tagung des Deutschen Vereins in Verbindung mit der AG SBV Berlin, Rechtsanwalt Frank Lackmann 1 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
Schulden und Krankenversicherung 2 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
Schulden und Krankenversicherung Schulden machen krank und Krankheit ist ein Risikofaktor für Überschuldung Das besondere Problem bei Beitragsrückständen in der gesetzlichen Krankenkasse und bei der privaten Krankenversicherung Laut Spiegel Online vom 02.07.2016 belaufen sich die Beitragsschulden bei der gesetzlichen KV auf 4,5 Milliarden EUR 3 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
Agenda 1. Zugangsbarrieren 2. Schulden bei der GKV Ruhen von Leistungen 3. Schulden bei der PKV Der Notlagentarif Ruhen von Leistungen 4. Zuzahlungen 5. Fazit und Forderungen 4 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
1. Zugangsbarrieren!? Die allgemeine Pflicht zur Krankenversicherung wurde mit der Gesundheitsreform 2007 eingeführt. Die Aufnahmepflicht für die GKV ist geregelt in 186 189 SGB V. Für die PKV findet sich die Rechtsgrundlage in 193 VVG. Die Versicherungspflicht gilt für die gesetzlich Krankenversicherten seit dem 1. April 2007, für die privat Krankenversicherten seit dem 1. Januar 2009. 5 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
1. Zugangsbarrieren Versicherungspflicht in der GKV umfasst als Gruppe die abhängig Beschäftigten, ausgenommen bestimmte Berufsgruppen wie Beamte, Richter und Soldaten (besitzen Anspruch auf staatliche Beihilfe oder Heilfürsorge) Arbeiter / Angestellte, deren Entgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt (2016: 4.687,50 mtl. / 56.250 jährlich allgemeine Brutto-JAE) 6 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
Krankenversicherungspflicht: GKV Die Begründung der Mitgliedschaft in der GKV aufgrund Versicherungspflicht ( 5 SGB V) Arbeitnehmer Bezieher von Arbeitslosengeld I Bezieher von Arbeitslosengeld II (Ausnahme: 5 Abs. 5a SGB V) Rentner Personen ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall ( 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V) nicht: Leistungsempfänger der Sozialhilfe, Grundsicherung, AsylbLG aufgrund freiwilliger Versicherung ( 9 SGB V) kostenfrei mitversicherte Familienangehörige ( 10 SGB V) Krankenversicherungsrecht in der Schuldnerberatung 7
1. Zugangsbarrieren Die gesetzliche Versicherungspflicht führt für gesetzlich Versicherte zu einer Zwangsmitgliedschaft, die auch vom ersten Tage an eine Beitragspflicht nach sich zieht. Die Folge: Hohe Beitragsnachforderungen, wenn trotz Versicherungspflicht keine Anmeldung bei der GKV oder der PKV erfolgt ist 8 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
1. Zugangsbarrieren Wer unter 55 Jahre alt ist, kann trotz Bezugs von ALG-II-Leistungen nicht in die GKV zurückkehren, wenn er ( 5 Abs. 5a SGB V) unmittelbar vor dem Bezug von ALG II privat versichert war oder weder privat noch gesetzlich versichert war und - hauptberuflich selbstständig tätig ist ( 5 Abs. 5 SGB V) oder (im Zusammenhang mit ALG-II-Bezug nicht praxisrelevant) die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten hat oder einen anderen Tatbestand für Freiheit von der GKV- Pflicht nach 6 Abs. 1 oder 2 SGB V erfüllt 9 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
1. Zugangsbarrieren Wer über 55 Jahre alt ist, kann nur noch unter noch engeren Voraussetzungen in die GKV wechseln, nämlich wenn er in den letzten fünf Jahren gesetzlich versichert war und in diesem Zeitraum weniger als die Hälfte der Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig war. 10 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
1. Zugangsbarrieren Private Krankenversicherung In der PKV sind versichert: Selbständige,* Beamte, abhängig Beschäftigte mit Einkommen über der JAE* *(soweit nicht Option zur freiwilligen Versicherung wahrgenommen wurde) 11 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
2. Schulden bei der GKV Folgen von Beitragsrückständen: Entfallen seit 2007: Verlust des Versicherungsschutzes durch Ausschluss aus der Krankenkasse ( 191 S.1 Nr. 3 SGB V a.f.) Ab dem 2. Rückstandsmonat Säumniszuschläge und ggf. Mahngebühren Nicht ausgeglichene und angemahnte Beiträge: Einzug zwangsweise über Hauptzollamt Ruhen der Leistungen 12 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
2. Schulden bei der GKV Voraussetzungen Ruhen im Einzelnen ( 16 SGB Abs. 3a SGB V) Rückstand mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für 2 Monate keine Zahlung der Beiträge trotz Mahnung Bescheid über das Ruhen der Leistungen und ausdr. Hinweis darauf (so das Bay. LSG 18.05.2011 L 5 KR 164/11 B ER) keine Hilfebedürftigkeit i.s.d. SGB II oder SGB XII 13 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
2. Schulden bei der GKV Das Ruhen der Leistungen endet: bei Ausgleich der rückständigen Beitragsforderung (ohne Nebenforderungen ) bei Eintritt von Hilfsbedürftigkeit, mit Tag des Beginns v. (ergänzenden) SGB II- / XII Leistungen bei Abschluss einer Zahlungsvereinbarung ( 16 Abs. 3a SGB V). Achtung: nur solange Zahlungsvereinbarung eingehalten wird! bei vollständigem Erlass (nicht Niederschlagung) bei Wechsel in eine Familienversicherung Eröffnung des Insolvenzverfahrens 14 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
2. Schulden bei der GKV Folgen des Ruhens für Leistungen Leistungsanspruch ruht (zu den zahlreichen Ausnahmen, sogn. Notfall-Leistungen, s. nächste Folie) Leistungen, die aufschiebbar sind, werden nicht erbracht Für Familienversicherte weiter volle Leistungen 15 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
2. Schulden bei der GKV Trotz Ruhens werden folgende Leistungen erbracht (Notfall- Leistungen): ärztliche und zahnärztliche Behandlungen wegen akuter Erkrankung und Schmerzzuständen Versorgung mit Arznei- und Verbandmittel wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Zahnersatz, wenn im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist notwendige Leistungen zur Behandlung chronischer Erkrankungen Gesundheitsuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und Kinderuntersuchungen ( 25, 26 SGB V) 16 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Folgen von Beitragsrückständen in der PKV: -Ebenfalls kein Ausschluss aus der Versicherung mehr -Ruhen der Leistungen -Säumniszuschläge fallen an -Achtung Möglichkeit der Rückstufung in den Basistarif nach 1 Jahr - 193 Abs. 6 VVG (wird allerdings in der Praxis häufig von der PKV nicht vollzogen) 17 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Voraussetzungen Ruhen PKV: Rückstand in Höhe von Prämienanteilen für zwei Monate Mahnung des Versicherers mit Hinweis auf drohende Folge des Ruhens der Leistungen Falls zwei Wochen nach Zugang der Mahnung Rückstand noch höher als 1 Monatsprämie: Feststellen des Ruhens der Leistungen durch den Versicherer Eintritt des Ruhens drei Tage nach Zugang der Mitteilung über das Ruhen. Seit 1.08.13 damit automatisch: Notlagentarif 18 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Ruhen PKV und Kinder: Kinder nicht Versicherungsnehmer, sondern Begünstigte (Mehlhorn) Damit darf Ruhen bei ihnen nicht eintreten! In der Praxis erfolgt hier z.t. andere Handhabung 19 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Das Ruhen der PKV-Leistungen endet: nach Rückführung aller rückständigen und auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile oder wenn Versicherungsnehmer (ergänzend) hilfebedürftig i.s.d. SGB II / XII wird (Hilfebedürftigkeit auf Antrag vom zuständigen Träger zu bescheinigen) 20 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Ende des Ruhens der PKV-Leistungen: Ratenzahlungsvereinbarungen beenden bei PKV das Ruhen nicht Das Ruhen der Leistungen hat aber aufgrund von 105 InsO mit Eröffnung des Insolvenzverfahrens zu enden Achtung! Derzeit andere Handhabung der PKVen! 21 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Trotz Ruhens werden folgende Leistungen erbracht (Notfall- Leistungen): ärztliche und zahnärztliche Behandlungen wegen akuter Erkrankung und Schmerzzuständen Versorgung mit Arznei- und Verbandmittel wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft Zahnersatz, wenn die Versorgung im Einzelfall aus medizinischen Gründen unaufschiebbar ist notwendige Leistungen zur Behandlung chronischer Erkrankungen Seit 1.08.13: Für versicherte Kinder und Jugendliche Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und Schutzimpfungen 22 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Notlagentarif der PKV: Geringer Beitrag (ca. 100 EUR monatlich) Soll es ermöglichen, die Beitragsrückstände auszugleichen Leistungen siehe Folie zuvor Endet, wenn SGB II/XII-Bezug 23 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Problem der steigenden Beiträge im Alter! Viele Tarife sehen Beitragssteigerungen im Alter vor Rente reicht oftmals nicht, um Beiträge zu zahlen Zuschuss vom Rentenversicherungsträger möglich (Begrenzung auf die Hälfte des Beitragssatzes) Problem kann i.d.r. nur durch Vereinbarung eines Selbstbehaltes oder mit einem Wechsel in den Basistarif begegnet werden (Achtung: Leistungsumfang!?) 24 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
3. Schulden bei der PKV Problem der steigenden Beiträge im Alter! Entsteht durch die Zahlung des Versicherungsbeitrags Hilfebedürftigkeit beim Versicherten, wodurch er Grundsicherung für Arbeitssuchende oder Sozialhilfe benötigt, wird der Beitrag im Basistarif um die Hälfte reduziert. Kann der Versicherte auch den halbierten Beitrag nicht aufbringen, bekommt er unter Umständen Zuschüsse vom Grundsicherungs- bzw. Sozialamt. Empfänger von Arbeitslosengeld II und Sozialgeld erhalten vom Jobcenter die Kosten des Basistarifs bis zur Höhe des halbierten Höchstbeitrags erstattet (Urteil des BSG vom 16.10.2012 - B 14 AS 11/12 R). 25 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
4. Zuzahlungen und Selbstbehalt Zuzahlungen in der GKV Geregelt in 61, 62 SGB V Für Erwerbstätige 2 % des Haushaltsbrutto- Gesamteinkommens (abzgl. Freibeträge) 1% bei chronisch erkrankten Für ALG-II-Empfänger_innen: 96,96 EUR bzw. 48,48 EUR bei chronisch Kranken Selbstbehalte in der PKV: Zwischen 300 EUR und 1.000 EUR (teilweise mehr) 26 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
4. Zuzahlungen und Selbstbehalt Zuzahlungen und Selbstbehalte können überschuldete Menschen von der Inanspruchnahme ärztlicher Versorgung abhalten! IGEL-Leistungen werden oftmals nicht in Anspruch genommen, obwohl evtl. medizinisch geboten 27 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
5. Fazit und Forderungen Große Ungleichbehandlung bei Versicherten in der GKV und PKV Abschaffung von Zuzahlungen bei medizinisch notwendigen Medikamenten und Behandlungen Zugang zur GKV für ehemals PKV-Versicherte muss erleichtert werden Gleichschaltung der Regelungen bzgl. des Ruhens der Leistungen bei GKV- und PKV-Versicherten durch gesetzliche Regelungen Ratenzahlungsangebote müssen sich am Einkommen des Versicherten orientieren Gerichtlich überprüfbare Entscheidung! (Problematisch bei PKV!) Ärzte müssen unbürokratisch eine Notfallbehandlung durchführen können Erleichterung des Erlasses der Beitragsforderungen bei dauerhaft zahlungsunfähigen Personen (Vermeidung InsO!) 28 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -
Schulden und Krankenversicherung Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Fachzentrum Schuldenberatung im Lande Bremen e.v. 29 - Fachzentrum Schuldenberatung Bremen -