Gesetzliche oder private Krankenversicherung?

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1 Gesetzliche oder private Krankenversicherung? So treffen Sie die richtige Entscheidung von Bernd Röger 1. Auflage Gesetzliche oder private Krankenversicherung? Röger schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Sozialrecht Walhalla Fachverlag Regensburg 011 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Inhaltsverzeichnis: Gesetzliche oder private Krankenversicherung? Röger

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3 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 5 Schnellübersicht Private oder gesetzliche Krankenversicherung? 7 1 Der Unterschied zwischen Versicherungspflicht und -freiheit 9 Die Leistungen der GKV 19 3 Die Leistungen der PKV 33 4 Wechsel in die GKV 43 5 Kein Wechsel möglich? 55 6 GKV und PKV im Kreuzverhör 63 7 Die Alternative zur PKV: GKV und private Zusatzversicherungen 77 8 Bei Kündigung der PKV die Altersrückstellungen mitnehmen 89 9 Überblick: Wann ein Wechsel in die GKV möglich ist Antworten auf häufig gestellte Fragen Lexikon 17 1 Stichwortverzeichnis

4 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 7 Private oder gesetzliche Krankenversicherung? Laut statistischem Bundesamt sind etwas mehr als 8,5 Millionen Menschen privat krankenversichert. Das sind etwa zehn Prozent der Bevölkerung, 90 Prozent sind gesetzlich krankenversichert. Rund 1 Millionen Versicherte besitzen eine Krankenzusatzversicherung. Einmal privat hat nicht zu bedeuten, dass die Betroffenen immer privat krankenversichert bleiben müssen. Ein Zurück in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist möglich und bisweilen sinnvoll. Allerdings müssen bei diesem Schritt einige Regeln beachtet werden. Die private Krankenversicherung (PKV) schränkt keine Leistungen automatisch ein, wird aber kontinuierlich teurer. Manche Anbieter locken mit günstigen Anfangsbeiträgen. Zwar erfolgt im Laufe der Versicherungszeit grundsätzlich keine altersbedingte Erhöhung, die Beiträge werden allerdings den ständig wachsenden Kosten im Gesundheitswesen angepasst und steigen infolgedessen. Damit kann eine persönliche finanzielle Obergrenze schnell erreicht sein. Die Beiträge der PKV steigen oft so gewaltig, dass sich mancher Versicherungsnehmer wünscht, wieder zurück in die GKV wechseln zu können. Oftmals ist dieser Schritt nicht mehr möglich. Woran dies liegt und auf welche Einschränkungen und Vorgaben Sie bei der Wahl der Krankenversicherung achten müssen, soll in den nachfolgenden Kapiteln erläutert werden. Um die späteren Beiträge der PKV auf einem bezahlbaren Niveau zu halten, werden häufig Leistungsreduzierungen vereinbart, so dass der Leistungsumfang ähnlich der GKV ist. Aber ist das Sinn einer PKV? Wie gewaltig die Beiträge der PKV steigen können, zeigt das Beispiel eines Geschäftsführers einer großen Fastfood-Kette. Dieser Mann wechselte vor etwas mehr als 0 Jahren in die PKV. Der Leistungsumfang ist bis heute gleich geblieben. Der anfängliche Monatsbeitrag von 50 DM (das entspricht heute ca. 15 Euro) stieg bis heute auf etwa 500 Euro. Das ist das Vierfache 1 7

5 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 8 Private oder gesetzliche Krankenversicherung? 1 und entspricht einer jährlichen Durchschnittssteigerung von rund sieben Prozent. Für die Ehefrau, die mittlerweile nicht mehr berufstätig ist, muss ein separater Beitrag gezahlt werden. Auch für die noch minderjährigen schulpflichtigen Kinder ist ein eigener Beitrag zu leisten. Eine erschreckende Tatsache: Aufgrund einer falschen Kalkulation des Versicherers musste bei derselben Gesellschaft der Anfangsbeitrag bereits im ersten Jahr um mehr als 30 Prozent nach oben korrigiert werden. Danach erfolgten weitere Beitragser - höhungen. Für das Jahr 010 musste der Beitrag abermals um etwas mehr als 5 Prozent angehoben werden. Einmal privat immer privat gilt zum Glück nicht ausschließlich. Handeln Sie, bevor es zu spät ist. In diesem Ratgeber erfahren Sie, wie Sie wieder in die GKV zurückkehren können und worauf Sie beim Versicherungswechsel achten sollten. Obwohl der Privatpatient manche Vorteile genießt, liegt der Nachteil vorwiegend in den überdurchschnittlich steigenden Beiträgen der PKV. Es wird viel Reklame für eine PKV gemacht, wobei stets nur die Vorteile herausgestellt werden. Wäre es bei der Werbung für die PKV ähnlich wie bei der Werbung für Tabakwaren, müsste auf jedem Versicherungsantrag und auf jeder Police die Warnung stehen Vorsicht: Einmal privat kann bedeuten, immer privat. Gesetzlich Versicherte brauchen zudem auf die Vorteile eines Privatpatienten nicht zu verzichten. Entsprechende Zusatzversicherungen können die Nachteile von Kassenpatienten ausgleichen. Lernen Sie in den folgenden Kapiteln die Vor- und Nachteile der beiden unterschiedlichen Krankenversicherungs-Systeme kennen. Bernd Röger Hinweis: Die Ausführungen zur PKV in diesem Fachratgeber gelten nicht für Beamte beziehungsweise beihilfeberchtigte Per - sonen. 8

6 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 10 Versicherungspflicht und -freiheit Versicherungspflicht In der Sozialversicherung werden folgende Sparten unterschieden, für die Versicherungspflicht gilt: Arbeitslosenversicherung Krankenversicherung Pflegeversicherung Rentenversicherung Auf die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung kann zugunsten einer privaten Absicherung verzichtet werden, sobald die Versicherungspflichtgrenze überschritten wird. Die gesetzliche Arbeitslosen- und Rentenversicherung für alle Arbeitnehmer ist hingegen in jedem Fall Pflicht. Im weiteren Verlauf soll jedoch nur auf die Krankenversicherung eingegangen werden. Praxis-Tipp: Zum Schutz der Versicherten sieht der Gesetzgeber Folgendes vor: Wer sich von der GKV befreien lassen will, um privat krankenversichert zu werden, muss in jedem Fall im laufenden sowie im darauffolgenden Kalenderjahr mit seinem Einkommen die jeweilige Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreiten. Wenn die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht vorliegen, kommt diese Versicherung kraft Gesetzes (unabhängig vom Willen der Betroffenen) zustande. In der GKV besteht unter anderem für folgende Personen Versicherungspflicht: Arbeitnehmer mit Verdienst unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze zur GKV Rentenempfänger, die zuvor in der GKV versichert waren Studenten vor dem 14. Fachsemester bzw. vor Vollendung des 30. Lebensjahres Auszubildende 10

7 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 11 Versicherungsfreiheit Arbeitslose, wenn sie Arbeitslosengeld I (ALG I) oder Arbeitslosengeld II (ALG II) erhalten selbstständige Künstler, Publizisten, Landwirte Behinderte, die in Werkstätten für Behinderte tätig sind Seeleute (unabhängig vom Einkommen) Praxis-Tipp: Selbstständige Künstler und Publizisten können sich innerhalb von drei Monaten nach Aufnahme der künstlerischen Tätigkeit von der Versicherungspflicht befreien lassen. In diesem Fall muss eine PKV nachgewiesen werden, danach gibt es allerdings kein Zurück mehr in die GKV. Mit 55 Jahren endet in der Künstlersozialkasse für die Krankenversicherung die Versicherungspflicht. Versicherungsfreiheit Zum Glück gibt es in der Bundesrepublik Deutschland keine absolute Versicherungsfreiheit bezüglich der Krankenversicherung. Versicherungsfreiheit bedeutet nicht, dass man auf den Versicherungsschutz für einen Krankheitsfall verzichten darf. Es muss in jedem Fall eine ausreichende Absicherung (freiwillige Versicherung in der GKV oder Mitgliedschaft in einer PKV) nachgewiesen werden. In der GKV sind folgende Personen versicherungsfrei: Selbstständige Arbeitnehmer mit Verdienst oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze im laufenden sowie im folgenden Kalenderjahr Personen, die geringfügig beschäftigt sind Beamte Personen, die Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Grundsätzen erhalten Personen, die sich aufgrund einer später eintretenden Versicherungspflicht befreien ließen 11

8 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 1 Versicherungspflicht und -freiheit Praxis-Tipp: Ist ein Arbeitnehmer aufgrund der Höhe seines Einkommens in der Krankenversicherung versicherungsfrei, besteht auch Versicherungsfreiheit in der sozialen Pflegeversicherung. Das bedeutet aber nicht, dass auf den Versicherungsschutz verzichtet werden kann, in jedem Fall muss eine andere ausreichende Absicherung für den Krankheits- und Pflegefall (PKV) nachgewiesen werden. Hier gilt der Grundsatz Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung. Scheidet ein Arbeitnehmer wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze zur Krankenversicherung aus der Krankenversicherungspflicht aus, bleibt er weiterhin automatisch freiwilliges Mitglied seiner GKV. Diese freiwillige Mitgliedschaft kommt jedoch nicht zustande, wenn der Arbeitnehmer erklärt, nicht Mitglied der GKV bleiben zu wollen und er gleichzeitig eine andere ausreichende Absicherung für den Krankheitsfall nachweist (vgl. SGB V 190 Abs. 3). Eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV ist allerdings grundsätzlich nur dann möglich, wenn der Versicherte vorher bereits dort Mitglied war. Wer aus der Versicherungspflicht ausscheidet, kann sich nur in der GKV weiterversichern, wenn er unmittelbar zuvor ohne Unterbrechung mindestens zwölf Monate oder in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht wenigstens 4 Monate lang versichert war. Scheidet jemand aus der Familienmitversicherung aus, muss grundsätzlich keine Vorversicherungszeit erfüllt werden, um eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV zu beantragen. Wichtig: Jeder freiwillige Beitritt in die GKV kann grundsätzlich nur innerhalb von drei Monaten erfolgen; gerechnet ab dem Zeitpunkt, zu welchem ein Tatbestand die Beitrittsberechtigung auslöst. Sozialversicherungswerte Die Sozialversicherungsbeiträge sind gehaltsabhängig und werden grundsätzlich vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils zur Hälfte getragen. 1

9 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 13 Sozialversicherungswerte Seit dem werden die Beiträge zur Krankenversi - cherung nicht mehr paritätisch, folglich vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer jeweils zur Hälfte getragen. Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz vom wurde beschlossen, den Arbeitgeberanteil bei 7,3 Prozent festzuschreiben. Der Arbeitnehmeranteil beträgt für das Jahr 011 8, Prozent, der allgemeine Beitragssatz für die GKV beläuft sich demnach auf 15,5 Prozent. Der ermäßigte Beitragssatz beträgt ,9 Prozent. Aufgrund des festgeschriebenen Arbeitgeberanteils müssen Arbeitneh - mer sowie Rentner alle weiteren Beitragserhöhungen in der GKV in Form von Erhöhung des Zusatzbeitrags selbst tragen. Es ist jedoch möglich, einen Sozialausgleich in Anspruch zu nehmen, wenn der durchschnittliche Zusatzbeitrag Prozent des beitragspflichtigen Einkommens des Versicherten übersteigt. Während die Renten- und Arbeitslosenversicherung für den Arbeitnehmer unabhängig von der Gehaltshöhe Pflicht ist, kann bei Überschreiten der Jahresentarbeitsgeltgrenze im laufenden und im darauffolgenden Kalenderjahr für die Kranken- und Pflegeversicherung eine private Absicherung erfolgen. Folgende Tabelle zeigt die aktuellen Sozialversicherungswerte für das Jahr 011. Sozialversicherungsrechengrößen Monat Jahr Monat Jahr (West) (West) (Ost) (Ost) Beitragsbemessungsgrenze: allgemeine Rentenversicherung EUR EUR EUR EUR Beitragsbemessungsgrenze: knappschaftliche Rentenversicherung EUR EUR EUR EUR Beitragsbemessungsgrenze: Arbeitslosenversicherung EUR EUR EUR EUR Versicherungspflichtgrenze: Kranken- u. Pflegeversicherung EUR EUR EUR EUR Beitragsbemessungsgrenze: 3.71, , Kranken- u. Pflegeversicherung EUR EUR EUR EUR Bezugsgröße in der Sozialversicherung EUR EUR EUR EUR vorläufiges Durchschnittsentgelt/Jahr in der Rentenversicherung EUR Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Zahlen vorbehaltlich Zustimmung Bundesrat 13

10 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 14 Versicherungspflicht und -freiheit Wichtig: Zwar beteiligt sich der Arbeitgeber auch zur gesetz - lichen Pflegeversicherung zur Hälfte, jedoch nicht an dem Zuschlag für Kinderlose. In der Pflegeversicherung gilt, dass Versicherte ohne Kind(er) einen um 0,5 Prozentpunkte erhöhten Beitrag zahlen müssen. Von dieser Regelung sind folgende Personen ausgenommen: Personen, die vor dem geboren wurden, die Wehr- oder Zivildienst leisten, die das 3. Lebensjahr noch nicht vollendet haben oder die wegen Bezugs von Arbeitslosengeld II (ALG II) in der Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind. Praxis-Tipp: Die Beitragssätze und die -bemessungsgrenzen der knappschaftlichen Rentenversicherung sind höher. Die Befreiung von der Kranken - versicherungspflicht Wer sich von der Krankenversicherungspflicht befreien lässt, hat keine Chance mehr, in die GKV aufgenommen zu werden. Dann gilt endgültig die Aussage einmal privat immer privat. Folgende Personen können sich von der Krankenversicherungspflicht auf Antrag befreien lassen: Arbeitnehmer, deren Verdienst unter die Jahresarbeitsentgeltgrenze sinkt und die zuvor privat krankenversichert waren Künstler und Publizisten, wenn sie den Befreiungsantrag innerhalb von drei Monaten nach Aufnahme dieser Tätigkeit stellen Teilzeitbeschäftigung während der Elternzeit (max. 30 Stunden wöchentlich), wenn die Arbeitszeit auf mindestens die Hälfte eines vergleichbaren Vollbeschäftigten ermäßigt wird Personen, die eine Beschäftigung bzw. Teilzeitbeschäftigung während der Pflegezeit ausüben 14

11 Roeger_Einmal_privat.qxp :56 Uhr Seite 15 Zuerst freiwillig, dann pflichtversichert Der Befreiungsantrag muss innerhalb von drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht gestellt werden. Die Befreiung gilt grundsätzlich ab Beginn der Versicherungspflicht, für den Fall, dass keine Leistungen in Anspruch genommen wurden. Wenn doch, wird die Befreiung erst mit Beginn des Kalendermonats wirksam, der auf die Antragstellung folgt. Zudem muss eine andere ausreichende Absicherung (PKV) für den Krankheitsfall nachgewiesen werden, dasselbe gilt selbstverständlich auch für die Pflegeversicherung. Praxis-Tipp: Üben die versicherungsfreien bzw. von der Versicherungspflicht befreiten Personen (Ausnahme: geringfügig Beschäftigte) neben der versicherungsfreien eine weitere normalerweise versicherungspflichtige Beschäftigung aus, sind sie auch in dieser Beschäftigung krankenversicherungsfrei. Überschreitet ein Arbeitnehmer mit seinem Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze zur GKV, bleibt er weiterhin bei seiner Krankenkasse Mitglied, wenn er nicht in eine PKV wechselt. Allerdings gilt diese Mitgliedschaft dann als freiwillige Mitgliedschaft. Wichtig: Nach dem Grundsatz die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung gilt eine Befreiung von der Versicherungspflicht auch für die Pflegeversicherung. Rechtsgrundlagen finden Sie in SGB XI Abs. 1,. Zuerst freiwillig, dann pflichtversichert Dieses Kapitel betrifft grundsätzlich nur Arbeitnehmer mit einem Einkommen, welches über der Jahresarbeitsentgeltgrenze der GKV liegt. Vielleicht fragen Sie sich, warum man als freiwilliges Mitglied einer GKV den Status eines versicherungspflichtigen Mitglieds anstreben sollte. Es hat Vorteile und zwar im Rentenalter: 15