Vertrag zur Versorgung im Fachgebiet der Kardiologie gemäß 73 c SGB V ABRECHNUNG SPEZIAL 1
Abrechnungssystematik 2
Abrechnungssystematik - Der FACHARZT-Ziffernkranz (Anhang 1 zu Anlage 12) wird durch einen Gesamtziffernkranz ersetzt. Dort ist für jede EBM-GOP hinterlegt, wie sie in den einzelnen Selektivverträgen abgebildet ist. - Alle Leistungen (EBM-Ziffern), die im Facharzt- und HausarztProgramm (Anhang 1 zu Anlage 12) aufgeführt sind, spiegeln sich im Vertrag wider und dürfen nicht mehr über die KV abgerechnet werden! - EBM Leistungen, die nicht im Ziffernkranz aufgeführt sind, sind nicht im Vertrag enthalten und können weiterhin über die KV abgerechnet werden. 3
GOPs mit Kennzeichnung: obligatorisch = wenn med. notwendig vom FACHARZT zu erbringen Nicht obigat. = wenn med. notwendig aber ohne Qualifikation an einen FACHRZT zu überweisen GOPs ohne Kennzeichnung in der eigenen Spalte: GOPs sind dennoch nicht über die KV abrechenbar sondern vom Arzt mit anderem Selektivvertrag zu erbringen oder mit den eigenen Vertragsziffern vergütet. GOPs ohne Kennzeichnung in allen Spalten: GOPs könnten über KV abgerechnet werden. 4
Abrechnungssystematik Grundpauschale P1 Zusatzpauschalen Vom Arzt in der Software ansetzbare Ziffern P1a-P1d Einzelleistungen E1-E21 Auftragsleistungen A1-A21 Zuschlag Z1 Vertreterpauschale V1 Von der Managementgesellschaft erzeugte Ziffern, falls die Voraussetzungen erfüllt sind Aufklärungszuschlag Z2 Qualitätszuschläge Q1-Q5 Auftragsgrundpauschale A0 Läuft zum 31.03.2012 aus 5
Abrechnungssystematik Grund-/Vertreterpauschale, Zusatzpauschale und/oder Einzelleistungen können nebeneinander abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Grundpauschale P1/ Vertreterpauschale V + Zusatzpauschalen P1a-P1d + Einzelleistungen E1-E7/E21 Die Grundpauschale kann für jeden Patienten 1x pro Quartal abgerechnet werden Zusatzpauschalen können nur mit Angabe der gesicherten und korrekten Diagnose der Liste in Anhang 2 zu Anlage 12 abgerechnet werden. Die Abrechnungshäufigkeit der verschiedenen Zusatzpauschalen unterschiedet sich. Einzelleistungen haben unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten, Abrechnungsausschlüsse, Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen für den Arzt/die Praxis. 6
Abrechnungssystematik Werden nur bestimmte Leistungen für einen Kollegen als Zielauftrag gemacht, können diese nur mit der Auftragsleistung abgerechnet werden (Ausnahme: bestimmte Ausschlüsse zu bestimmten Ziffern) Auftragsleistungen A1-A21 Auftragsleistungen können teilweise nur bei vorliegen bestimmter Geräte- und Qualifikationsvoraussetzungen des Arztes abgerechnet werden. Zusätzlich gibt es jeweils unterschiedliche Abrechnungshäufigkeiten und Abrechnungsausschlüsse. 7
Abrechnungssystematik Der Zuschlag Z1 kann für jeden weiteren Arzt-Patienten Kontakt abgerechnet werden, wenn eine Herzinsuffizienz NYHA III und IV (P1aIII), KHK (P1b) oder Herzrhythmusstörung (P1c) vorliegt. Zuschlag z1 8
Abrechnungssystematik Vergütung Spiroergometrie E10 oder Zuschlag Q5 Abrechnung E10 immer möglich (mit Nachweis Kauf o. Leasingvertrag) Antrag auf Spiroergometrie - Zuschlag Q5 häufige Erbringung der Leistung bei AOK Versicherten Nachweis von 20 Spiroergometrien für AOK-Versicherte in den letzten beiden Quartalen (73c und außerhalb 73c ohne Auftragsleistung) - Zuschlag Q5 Nachweis von 10 Spiroergometrien/ Quartal für AOK-Versicherte (73c und außerhalb 73c) 9
Abrechnungssystematik Abrechnung Spiroergometrie Zuschlag Q5 Immer die Einzelleistung E10 abrechnen Wenn Q5 Zuschlag beantragt und 10 Spiroergometrien im Abrechnungsquartal für AOK Versicherte erbracht werden Zuschlag Q5. Grundlage: abgerechnete Ziffer E10 + bis zum Abrechnungsstichtag eingereichte Nachweise für Spiroergo aus der Praxissoftware = 10 Spiroergos / Quartal Anzahl erreicht Vergütung Q5 Anzahl nicht erreicht Vergütung E10 10
Abrechnungsregeln 11
Abrechnungsregeln Für jeden Patienten werden Angaben zur Praxisgebührziffer benötigt: Ziffer 80030N 80031 80032 80033N 80040 80044 80091N Praxisgebühr gezahlt (Notfall) Bezeichnung der Vergütungsposition Praxisgebühr befreit, da Überweisungsschein vorliegt Praxisgebühr befreit, da die Befreiung von allen Zuzahlungen nachgewiesen worden ist ( 62 oder 65a) Praxisgebühr befreit, da Quittung vorgelegt (Notfall) Keine Erhebung der Praxisgebühr aus sonstigen Gründen (DMP) Praxisgebühr durch Patienten nach schriftlicher Zahlungsaufforderung noch nicht geleistet Praxisgebühr befreit. Versicherter unter 18 Jahre (Notfall) Es wird für die Abrechnung eines Patienten im Quartal jeweils die letzte übermittelte Praxisgebührziffer verwendet. Wird als letzte Praxisgebührziffer eine Notfallziffer übermittelt, wird der Arzt für diesen Patienten zum Notfallbehandler und darf dementsprechend keine Zuschläge Z1 und DMP-Ziffern abrechnen. 12
Abrechnungsregeln Übermittlung der P1a, P1b, P1c, und P1d Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD-10 Code: Im Quartal darf nur eine Zusatzpauschale abgerechnet werden! Identisches Behandlungsdatum Ziffernhierarchie Rang folge 1 2 3 4 5 6 Ziffer P1aIII P1aII P1aI P1c P1d P1b Vergütung 45 45 45 30 30 25 Letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt. Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD-10 code: Ersetzung durch unvergütete Positionen. Falls dies die einzige Leistung des Behandlungsdatums ist wird, später daraus ein Arzt-Patienten-Kontakt für den Zuschlag Z1 notiert. 13
Abrechnungsregeln Beispiel Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c und P1d Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatum Ziffer Diagnose Abrechnung 01.07.2009 P1 I30.0 10.07.2010 P1aI I27.20 G 05.08.2010 P1c I49.4 G Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatum 01.07.2009 10.07.2010 Ziffer P1 P1aI Diagnose I30.0 I27.2- G Abrechnung 27.08.2010 P1aIII P1b I50.14 G I25.29G 05.08.2010 P1c I49.4 V 14
Abrechnungsregeln Beispiel Übermittlung der P1aI, P1aII, P1aIII, P1b, P1c und P1d Überprüfung der Angabe eines korrekten, endstelligen und gesicherten ICD 10 Codes nach Anhang 2 zu Anlage 12 des Vertrags zur entsprechenden Ziffer Zusatzpauschalen mit entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatum 01.07.2009 10.07.2010 05.08.2010 27.08.2010 Gleiches Behandlungsdatum: Zusatzpauschale, welche höher in der Ziffernhierarchie steht wird berücksichtigt, Ziffer P1 P1aI P1c P1aIII P1b Diagnose I30.0 I27.20 G I49.4 G I50.14 G I25.29 G Abrechnung P1 vergütet P1aI unvergütet, APK P1c unvergütet, APK P1aIII vergütet P1b unvergütet Zusatzpauschalen ohne entsprechenden ICD 10 Code: Behandlungsdatum 01.07.2009 10.07.2010 05.08.2010 Nur die letzte übermittelte Zusatzpauschale wird berücksichtigt und vergütet. Ziffer P1 P1aI P1c Diagnose I30.0 I27.2- G I49.4 V Abrechnung P1aI unvergütet, APK P1c unvergütet, APK Kein korrekter, endstelliger und gesicherter ICD 10 Code. 15
Abrechnungsregeln Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1x in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt. Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3. APK vergütet: Behandlungsdatum Ziffer Diagnose Abrechnung 10.07.2010 P1 I27.20 G P1 vergütet, APK P1aIII P1aIII vergütet 1. APK 05.08.2010 Z1 Z1a unvergütet 2. APK 27.08.2010 Z1 Z1a vergütet 3. APK 16
Abrechnungsregeln Zu P1aIII, P1b und P1c übermittelte Z1. Die übermittelten Z1 werden entsprechend der letzten P1x in Z1a, Z1b oder Z1c umgewandelt. Die entsprechende Z1 wird erst ab dem 3. APK vergütet: Behandlungsdatum Ziffer Diagnose Abrechnung 10.07.2010 P1 I27.20 G P1 vergütet, APK 1. APK P1aIII P1aIII unvergütet 05.08.2010 Kein 2. APK 27.08.2010 Kein 3. APK Z1 werden nicht automatisch erzeugt! Werden keine Abrechnungsziffern übermittelt, kann kein Arzt-Patienten-Kontakt (APK) festgestellt werden. Für jeden weitere Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer P1aIII, P1b oder P1c muss zusätzlich immer eine Zuschlagsziffer Z1 abgerechnet werden. 17
Abrechnungsregeln Die Abrechnung einiger Leistungen ist an die Erfüllung bestimmter Qualifikationen gebunden: Praxisstrukturmerkmale : Durch Arzt oder in der BAG Vergütungsposition Kardio P2 Q4 sowie A11 E2a, E2b, E2c, A2a, A2b, A2c E4a, E4b, A4a, A4b, E5a, E5b,A5a, A5b E8, A8 E10, A10 E1, A1 A12 E15-21, A15-21 Schwerpunktbezeichnung Angiologie oder Duplex-Verfahren (mindestens eines Zutreffend: extrakranielle hirnversorgende Gefäße, extremitätenver-/entsorgende Gefäße, abdominelle & retroperitoneale Gefäße sowie Medastinum) Qualifikation Stressechokardiographie Herzschrittmacher/Defi/CRT-Kontrolle Invasive Kardiologie Qualifikation Kardioversion: - Vorhaltung TEE und - Möglichkeit zur mehrstündigen Monitorüberwachung und - Anwesenheit von 2 Ärzten in der Praxis während Kardioversion ist stets gegeben Qualifikation Spiroergometrie Qualifikation TEE Langzeit EKG Arzt-/Praxisspezifische Voraussetzung SM-/ICD-/CRT-Implantationen 18
Erzeugen von Abrechnungsziffern 19
Erzeugung der Abrechnungsziffern Z1 Z1a Z1b Z1c Z2 Zuschläge Zuschlag auf P1x für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1a III für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1b für weitere persönliche A-P-K Zuschlag auf P1c für weitere persönliche A-P-K Aufklärungszuschlag manuelle Anlage durch Arzt Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Q1 Q2a Q2b Q3 Q4 Q5 Qualitätszuschlag zielgenaue stationäre Krankenhauseinweisungen Kollektive Qualitätszuschläge bei Erreichen von Einsparungen Herzkatheter Qualifikation des Facharztes (Stressecho) Qualifikation des Facharztes (Spiroergometrie) Qualitätszuschläge Qualitätszuschlag Rationale Pharmakotherapie Blau, Grün und Rot Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft Managementgesellschaft A0 Auftragsgrundpauschale Auftragsleistungen Managementgesellschaft 20
Auszahlung 21
4. Auszahlungsprozess MEDI übermittelt die geprüfte Abrechnungen an die AOK, wo sie erneut geprüft werden. Die Auszahlung erfolgt dann in zwei Schritten: Abschlagszahlung und Gutschrift. Die Abschlagszahlungen erfolgen monatlich in Höhe von 13,50 pro P1 des vorangegangenen Abrechnungsquartals im laufenden Abrechnungsquartal. Nachdem MEDI die Daten des letzten Abrechnungsquartals an die AOK überliefert, zählt die AOK die Anzahl der P1 und überweist die erste Abschlagszahlung für das laufende Quartal. Diese wird von MEDI an die Ärzte ausgezahlt. Die Schlusszahlung soll jeweils am Ende des Auf das Abrechnungsquartal folgenden Quartal erfolgen. D.h. Q4 Abrechnung am 04.01.2012 /Auszahlung Ende März 22
4. Auszahlungsprozess Die tatsächliche Abrechnung für das Quartal erfolgt dann erst ca. drei Monate nach Quartalsende Hierzu wird die Abrechnung bei der AOK nochmals einem Prüfprozess unterzogen. Nach Beendigung der Prüfung wird der abgestimmte Abrechnungsbetrag mit den erfolgten Abschlagszahlungen für dieses Quartal verrechnet. Abrechnungsbetrag - Abschlagszahlungen Differenzbetrag Auszahlung eines positiven Differenzbetrages Vermerk des negativen Differenzbetrages 23
4. Auszahlungsprozess Zur Vermeidung einer ständig wechselnden Gewährung oder Streichung von Q1 und Q3 aufgrund von Nachabrechnungen und- korrekturen werden die Zuschläge mit 2 Quartalen Versatz ausgezahlt: Beispiel: Quartal 4 2010 Quartal 1 2011 Quartal 2 2011 Quartal 3 2011 Berechnung und Auszahlung Q1 und Q3 für Quartal 4/2010 in Quartal 3/2011 24
Kodier-Tipps 25
Kodier-Tipps Warum ist die Kodierung in den Selektivverträgen wichtig? Fachärzte versorgen v.a. Patienten mit hoher, meist chronischer Morbidität 26
Kodier-Tipps Immer mehr Menschen sind von chronischer Morbidität betroffen, wie Herzinsuffizienz - Kardiovertrag Hepatitis Chronisch entzündlichen Darmerkrankungen Gastro-Vertrag Depressionen NPP-Vertrag Diabetes, Osteoporose usw. folgen.. Quelle WHO 2008 27
Kodier-Tipps Wachsende Morbidität bedeutet wachsenden Versorgungsbedarf und damit auch wachsenden Finanzierungsbedarf Woher wissen wir wer welchen Versorgungsaufwand und bedarf hat und wo Geld gebraucht wird insbesondere bei chronischer Krankheit unter anderem? Für die Finanzierung der 73-c-Verträge ist die korrekte Abbildung des Versorgungsbedarfs für die Krankheiten unerlässliche Grundlage Quelle AOK-Daten 28
Kodier-Tipps Was muss in den Verträgen ( 73b/c) besonders beachtet werden? 1. Pro Abrechnungsfall (Patient) muss mindestens eine behandlungsrelevante endstellige Diagnose übermittelt werden. 2. Alle gesicherten Diagnosen müssen endstellig angegeben werden (kein Bindestrich an letzter Stelle der ICD-10-Diagnose). 3. Bei Abrechnung der Zusatzpauschalen P1a - P1d ist die Angabe einer gesicherten endstelligen Diagnose gemäß Anhang 2 Anlage 12 des Vertrages notwendig. 29
Kardio Kodier-Tipps 1. Möglichst präzise kodieren: z.b. Diabetes mellitus Die folgenden vierten Stellen sind bei den Kategorien E10-E14 zu benutzen: 4. Stelle 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Mit Koma Mit Ketoazidose Mit Nierenkomplikationen Mit Augenkomplikationen Mit neurologischen Komplikationen Mit peripheren vaskulären Komplikationen Mit sonstigen näher bezeichneten Komplikationen Mit multiplen Komplikationen Mit nicht näher bezeichneten Komplikationen Ohne Komplikationen 30
z.b. Chronische ischämische Herzkrankheit (vgl. andere Seite) Die folgenden vierten und fünften Stellen sind bei den Kategorien I25 zu benutzen. 4. Stelle Kardio Kodier-Tipps 5. Stelle - 0 1 2 3 4 5 6-0 1 2 3 4 5 6 9-0 1 2 9 Chronische ischämische Herzkrankheit Atherosklerotische Herz-Kreislauf-Krankheit, so beschrieben Atherosklerotische Herzkrankheit Ohne hämodynamisch wirksame Stenosen Ein-Gefäß-Erkrankung Zwei-Gefäß-Erkrankung Drei-Gefäß-Erkrankung Stenose des linken Hauptstammes Mit stenosierten Bypass-Gefäßen Mit stenosierten Stents Nicht näher bezeichnet Alter Myokardinfarkt 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend 1 Jahr und länger zurückliegend Nicht näher bezeichnet Herz (-Wand) -Aneurysma Koronararterienaneurysma Ischämische Kardiomyopathie Stumme Myokardischämie 8 9 Sonstige Formen der chronischen ischämischen Herzkrankheit Chronische ischämische Herzkrankheit, nicht näher bezeichnet 31
Kardio Kodier-Tipps 2. Folgen oder einen Alten Myokardinfarkt richtig kodieren: I25. 2 - Alter Myokardinfarkt 0 1 2 29 Tage bis unter 4 Monate zurückliegend 4 Monate bis unter 1 Jahr zurückliegend 1 Jahr und länger zurückliegend nur mit Zusatz G kodieren! 9 Nicht näher bezeichnet 32
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 33