Antrag auf Gewährung vn Mindestsicherung Statinäre Pflege für betreuungsbedürftige Persnen (keine bzw. Pflegegeldstufe 1 u. 2) Eingangsvermerk Persnenbezgene Bezeichnungen, die nur in männlicher Frm angeführt sind, beziehen sich auf Frauen und Männer in gleicher Weise. Persönliche Daten des Heimbewhners Vr- und Familienname, Titel: Frühere Familiennamen: Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Vers.Nr.: 1. Staatsbürgerschaft: ledig verheiratet geschieden *1) Familienstand: Lebensgemeinschaft eing. Partnerschaft verwitwet *2) rdentlicher Whnsitz vr Heimeintritt: begründet seit *3) Strasse, Nr.: PLZ: Ort: Sachwalterschaft *4) Vrsrgevllmacht *4) Vr- und Familienname, Titel: Telefn: Sachwalterschaftsverfahren eingeleitet beim BG: am: Ich beantrage die Gewährung Hilfe zur Betreuung in Frm der statinären Pflege nach 13 lit. a ivm 2 Abs. 2 des Tirler Mindestsicherungsgesetzes durch Unterbringung auf einem Heimplatz in der Einrichtung... des Gemeindeverbandes/ der Gemeinde... im Whnheim (kein Pflegegeld) im Whnheim (Pflegegeldstufe 1) / im Whnheim (Pflegegeldstufe 2) ab:... 1
Einsatz der eigenen Mittel (Kstenbeitrag) 2.1. Pensin und Pflegegeld 2. Ich verpflichte mich, ab dem Zeitpunkt der Unterbringung 80 % meiner Pensins- bzw. Rentenleistungen (ausgenmmen 13. und 14. Mnatsbezug) einschließlich aller Zulagen (z.b. Ausgleichszulage) swie das Pflegegeld abzüglich Pflegegeldtaschengeld (10 % der Pflegegeldstufe 3) bis spätestens 5. des jeweiligen Mnats im Vrhinein an die Heimverwaltung zugunsten der z. Gemeinde/ des z. Gemeindeverbandes auf nachstehendes Knt des Whn- und Pflegeheimes zu überweisen: IBAN: bei der: 2.2. Snstige eigene Mittel Darüber hinaus verpflichte ich mich, alle meine zusätzlichen Einnahmen (z.b. weitere Pensinen, Miet- der Pachteinnahmen, Leibrente, Fruchtgenuss u.a.) im Ausmaß vn 100 % bis zum 5. des jeweiligen Mnats im Vrhinein zugunsten der z. Gemeinde/ des z. Gemeindeverbandes auf das ben angeführte Knt zu überweisen. Einkmmensverhältnisse (Belege sind anzuschließen) Pensinsart Auszahlende Stelle Pensins-/Renten-Nr. Auszlg. Betrag Pensin/Rente Firmenzusatzpensin Privatpensin Ausländische Pensin 3. Witwenpensin Snstiges Einkmmen (z.b. Krankengeld, Rehageld, etc.) Einnahmen aus Haus-/Grundbesitz (Pacht- bzw. Mieteinnahmen) EZL. GB Nr.: GSt. Nr.: Snstige Einnahmen (Versrgungs-, Invaliditäts- bzw. Berufsunfähigkeitspensin, Steuergutschriften, etc.) Unterhaltsanspruch gegenüber: Unterhaltsleistung an: - Erträge aus Sparguthaben/ Wertpapiere/ Lebensversicherungen *5) : Summe 2
Ansprüche gegenüber Dritten aus Verträgen (Übergabs-/Schenkungs-/Kaufvertrag) 4. aus gerichtlichen Urteilen/ Vergleichen (Ansprüche aus Schäden gegenüber Dritten) aus Liegenschaftsvermögen: (Fruchtgenuss, Leibrente, Ausgedinge, Pflegevrsrge) EZL. GB Nr.: GSt. Nr.: Pflegeversicherungsleistung *6) : Pflegegeld *7) Inländisches Pflegegeld der Stufe: seit: 5. Ausländisches Pflegegeld der Stufe: seit: Pflegegeld beantragt bei: Erhöhung des Pflegegeldes beantragt bei: Nächste Angehörige Ehegatte (auch getrennt lebend) eingetragener Partner Vr- und Familienname, Titel: Geburtsdatum: Vers.Nr.: Aufgeschlüsselte Einkmmensnachweise: 6. Snstiger Angehöriger (mit Vertretungsbefugnis) *8) Vr- und Familienname, Titel: Telefn: 3
Wichtige Hinweise 7.1. Anzeigepflicht Ich erkläre, dass die Angaben über meine persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse, wie auch über die unterhaltsverpflichteten Angehörigen wahrheitsgemäß und vllständig sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass Unterhaltsverpflichtete nach des Tirler Mindestsicherungsgesetzes zum Kstenersatz (im Rahmen der Unterhaltspflicht) heranzuziehen sind. 7. Alle wesentlichen Änderungen für die Gewährung und Bestimmung des Ausmaßes vn Leistungen der Mindestsicherung sind binnen 2 Wchen der z. Gemeinde/ des z. Gemeindeverbandes bekannt zu geben ( 32 TMSG). Bei Verletzung der Anzeigepflicht der bei unrechtem Bezug vn Mindestsicherung aufgrund unwahrer Angaben bzw. Verschweigen wesentlicher Tatsachen, insbesndere hinsichtlich der Einkmmens- und Vermögensverhältnisse sind die erbrachten Leistungen zurückzuerstatten. 7.2. Tarifveränderungen Ich nehme zur Kenntnis, dass die Tagsätze vn der allgemeinen wirtschaftlichen Entwicklung abhängen und daher durch den Mindestsicherungsträger verändert werden können. Unterschrift: Antragsteller Sachwalter/Bevllmächtigter Angehöriger *8) 4
8. / Erläuterungen zu *1) Familienstand geschieden: bei Persnen, welche geschieden sind, das Scheidungsurteil samt Unterhalts- und Vermögensregelung zu *2) bei Bezug vn Witwen-/Witwerpensinen: Angabe der Versicherungsnummer des verstrbenen Ehepartners zur Feststellung einer allfälligen Vrschusspensinsleistung (bei ASVG-Pensinen) Verlassenschaftsunterlagen (z.b. Abhandlungsprtkll, Beschluss der Verlassenschaft, Einantwrtungsurkunde, Tdfallsaufnahme mit Vermerk des Unterbleibens der Abhandlung mangels Vermögen) zu *3) rdentlicher Whnsitz vr Heimeintritt: begründet seit: Datum laut Meldezettel/ZMR (wenn bekannt) zu *4) Sachwalterschaft / Vrsrgevllmacht: Sachwalterbeschluss (samt Datum) des Pflegschaftsgerichtes der etwaige Sachwalterschaftsberichte über die Vermögenssituatin Vrsrgevllmacht (Eintragungsmöglichkeit im ÖZVV) eigenhändig geschrieben und unterschrieben vr einer Ntarin/einem Ntar, einer Rechtsanwältin/einem Rechtsanwalt der vr Gericht errichtet vm Vllmachtgeber und drei Zeugen ausgefülltes und unterfertigtes Frmular Verfügungsberechtigung über Knten zu *5) bei Erträgen aus Sparguthaben/ Wertpapieren/ Lebensversicherungen: Nachweis über die Entwicklung des aktuellen Sparguthabens (z.b. Kntauszüge) Wertpapierdeptauszüge vllständige Vertragsunterlagen und Versicherungsplizze zu *6) bei Pflegeversicherungsleistungen: vllständige Vertragsunterlagen und Versicherungsplizze zu *7) Pflegegeld: Nachweis vn in- der ausländischen Pflegegeldansprüchen (letzter gültiger Pflegegeldbescheid) zu *8) Snstiger Angehöriger (mit Vertretungsbefugnis): Gesetzliche Vertretungsmöglichkeit vn nächsten Angehörigen (hiezu zählen: Eltern, vlljährige Kinder, Ehegatten und Lebensgefährten sfern seit 3 Jahren ein gemeinsamer Whnsitz besteht), sfern der Betrffene nch keinen Sachwalter hat und auch nicht durch eine Vrsrgevllmacht für einen entsprechend befugten Vertreter vrgesrgt hat. Stand: Dezember 2017 5