Absender (Firmenstempel) Industrie- und Handelskammer Halle-Dessau Recht und Fair Play Franckestraße 5 06110 Halle (Saale) Hinweise: Bei Personengesellschaften (z. B. BGB-Gesellschaft, OHG, GmbH & Co. KG) hat jeder geschäftsführungsberechtigte Gesellschafter die Erlaubnis auf seinen Namen zu beantragen und die geforderten Nachweise zu erbringen. Bei juristischen Personen (z. B. AG, GmbH) muss der im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister eingetragene Name mit Rechtsform angegeben werden. Darüber hinaus müssen die persönlichen Angaben jedes gesetzlichen oder satzungsmäßigen Vertreters gemacht werden. Die für die Bearbeitung des Antrags erforderlichen Unterlagen können Sie unserer Übersicht Merkblätter für Versicherungsvermittler Checkliste und Ausfüllhinweise, www.halle.ihk.de I Dok.-Nr. 5884, entnehmen. ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER ERLAUBNIS NACH 34d ABS. 1 GEWERBEORDNUNG des/der folgenden Antragstellers/in I. Angaben zum Unternehmen Name der Firma mit Rechtsform (muss mit der Eintragung im Handels-, Genossenschafts- oder Vereinsregister übereinstimmen; bei Kleingewerbetreibenden: Name und Vorname) Handels-/Genossenschafts- oder Vereinsregistergericht und -nummer Straße, Hausnummer der Hauptniederlassung PLZ, Ort Telefon Fax E-Mail 1
Gewerbliche Niederlassungen in den letzten fünf Jahren (Zeitraum, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): 2
II. Angaben zur Person Name (bei juristischen Personen Angaben zur Person des gesetzlichen oder satzungsgemäßen Vertreters; bei mehreren Vertretern bitte Anlage 12 verwenden) Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen) Vorname (Rufname an erster Stelle) Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit Straße, Hausnummer des Hauptwohnsitzes PLZ, Ort Telefon Fax E-Mail Hauptwohnsitze in den letzten fünf Jahren (Zeitraum, Straße, Hausnummer, PLZ, Ort): 3
Ich beantrage die Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO als Versicherungsmakler/in oder Versicherungsvertreter/in Ich habe bereits bei einer anderen Industrie- und Handelskammer einen Antrag auf Erlaubnis nach 34d Abs. 1 GewO gestellt. nein ja Bei der Industrie- und Handelskammer: Ich bin bereits im Besitz einer weiteren Erlaubnis zur Ausübung einer gewerblichen Tätigkeit (z. B. Finanzanlagenvermittler 34f GewO, Immobiliardarlehensvermittler 34i GewO oder Erlaubnis nach 34c GewO) oder habe eine solche Erlaubnis beantragt. nein ja Antrags- oder Ausstellungsdatum, zuständige Behörde 4
III. Abschließende Hinweise: 1. Die Gebühr für die Bearbeitung der Erlaubnis in Höhe von 185,00 ist mit Eingang des Antrags bei der IHK fällig. Hierzu ergeht ein gesonderter Gebührenbescheid. Die Gebührenerhebung beruht auf 1 Abs. 1 S. 2 Gebührenordnung der IHK Halle-Dessau vom 26. Juni 1996, zuletzt geändert mit Beschluss der Vollversammlung vom 2. Dezember 2015, in Verbindung mit dem aktuellen Gebührentarif der IHK HalleDessau, welcher unter www.halle.ihk.de einsehbar ist. 2. Die Erteilung der Erlaubnis ersetzt nicht die Gewerbeanzeige gemäß 14 GewO. 3. Sie sind verpflichtet, sich unverzüglich nach Aufnahme Ihrer Tätigkeit in das Vermittlerregister nach 11a Abs. 1 GewO eintragen zu lassen. Hierfür ist ein gesonderter Antrag (Formular 4.1) erforderlich. 4. Die Ausübung der Tätigkeit nach 34d Abs. 1 GewO ohne Erlaubnis stellt eine Ordnungswidrigkeit dar, die mit einer Geldbuße geahndet werden kann. 5. Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die erfragten personenbezogenen Daten werden zur weiteren Bearbeitung benötigt. Ihre Erhebung erfolgt gemäß 13 Bundesdatenschutzgesetz, den einschlägigen landesrechtlichen Datenschutzvorschriften und 34d GewO. 6. Für Nicht-EU-Bürger: Bitte beachten Sie, dass aufenthaltsrechtliche Fragen von der IHK nicht geprüft werden. Bitte wenden Sie sich diesbezüglich an die zuständige Ausländerbehörde. Ich versichere die Richtigkeit meiner vorstehenden Angaben. Ort, Datum Unterschrift 5