Folie 1/1, Antidiabetika (HzV BW) Tagesordnungspunkte 6.Treffen Hausärztliche Qualitätszirkel Antidiabetika Ankommen, Begrüßung, TOP (Folie 1/1) Diskussion des Verordnungsspiegels (Folie 2/1 2/6) Indikatoren (Folie 3/1-3/6) Diabetes mellitus Typ 2 (Folie 4/1-4/9) DMP Diabetes mellitus Typ 2 (Folie 5/1-5/2) Resümee des heutigen Treffens (Folie 6/1) Blitzlicht, Bewertungsbögen (Folie 7/1)
Folie 2/1, Antidiabetika (HzV BW) Der Verordnungsspiegel Verordnungen und Zahl der Arzneimittelpatienten (Quartal II/2009) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Gesamtzahl der Arzneimittelpatienten (AMP) 312 davon Patienten mit Antidiabetika 38 deren Anteil an allen AMP 12,2% Gesamtzahl der Verordnungen 1.218 davon Verordnungen an Antidiabetika 77 deren Anteil an allen Verordnungen 6,3% Gesamte Verordnungskosten 47.365,74 davon Kosten für Antidiabetika 4.251,65 deren Anteil an den Gesamtkosten 9,0% Tabelle 5, Seite 7 Sind Ihre Zahlen vergleichbar?
Folie 2/2, Antidiabetika (HzV BW) Der Verordnungsspiegel Anteil der Diabetiker mit Mono- bzw. Kombi-Therapie nach Wirkstoffgruppen (Quartal II/2009) Anteil der Diabetiker mit Mono- oder Kombitherapie 0% 20% 40% 60% 80% 100% Insuline Ihre Praxis Vergleichsgruppe Metformin Ihre Praxis Vergleichsgruppe Sulfonylharnstoffe Ihre Praxis Vergleichsgruppe Glitazone Ihre Praxis 53% der behandelten Patienten erhalten Metformin in Monotherapie. Unterscheiden sich diese Zahlen von Ihren? Vergleichsgruppe Alpha-Glukosidasehemmer Ihre Praxis Vergleichsgruppe Mono Kombi Abb. 2, Seite 10
Der Verordnungsspiegel Korrelation antidiabetische Medikation und Diagnose (Quartal II/2009) Folie 2/3, Antidiabetika (HzV BW) Tabelle 8, Seite 11 - ~90% der Antidiabetika-Pat. haben eine Diabetes-Diagnose - ~20% haben die Diagnose Sonstige Achtung: Relevanz für Morbi-RSA! Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anzahl der Anteil (%) Patienten Patienten mit Antidiabetika 38 100,0% davon Patienten mit Antidiabetika, für die eine Diabetes-Diagnose vorliegt 34 90,2% davon Patienten mit Typ-1-Diabetes 3 7,3% davon Patienten mit Typ-2-Diabetes 23 59,6% davon Patienten mit "sonstigem Diabetes mellitus 8 21,6%
Der Verordnungsspiegel Folie 2/4, Antidiabetika (HzV BW) Verordnungshäufigkeit der Antidiabetika (Quartal II/2009) Verordnungshäufigkeit in Prozent 0 20 40 60 1. Insuline 31,5 2. Metformin 39,1 3. Sulfonylharnstoffe 17,3 4. Alpha-Glukosidasehemmer 5. Glitazone 6. DPP-4-Inhibitoren 7. Glinide 8. OAD-Kombinationen 9. Andere 2,4 1,6 1,1 3,3 3,5 0,3 Welche Antidiabetika verordnen Sie am häufigsten? Ihre Praxis Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Abb. 3, Seite 13
Folie 2/5, Antidiabetika (HzV BW) Der Verordnungsspiegel Prozentuale Verordnungshäufigkeit verschiedener Insuline (Quartal II/2009) Verordnungshäufigkeit in Prozent 0 20 40 60 80 1. Humaninsulin 62,0 2. Insulin lispro 3. Insulin aspart 8,0 9,0 Unter welchen Bedingungen verordnen Sie Insulinanaloga? 4. Insulin glusilin 2,0 5. Insulin glargin 15,0 6. Insulin detemir 4,0 Ihre Praxis Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Abb. 5, Seite 15
Folie 2/6, Antidiabetika (HzV BW) Der Verordnungsspiegel BZ-Teststreifen: Anzahl, Kosten und Verordnung (Quartal II/2009, ausschl. Bezug über Apotheke!) Vergleichsgruppe (Durchschnitt) Anzahl der BZ-Teststreifen-Verordnungen 29 Gesamtkosten der BZ-Teststreifen 2.212,02 Kosten für BZ-Teststreifen pro Patient, dem Teststreifen verordnet wurden Anzahl der BZ-Teststreifen pro Patient, dem Teststreifen verordnet wurden Patienten mit Antidiabetika (unabhängig von der Wirkstoffgruppe) und BZ-Teststreifen 121,17 189 14 davon Patienten mit Insulin 10 Tab. 11, Seite 16 Wovon machen Sie die Verordnung von BZ-Teststreifen abhängig? Welche Verordnungsstrategie haben Sie?
Folie 3/1, Antidiabetika (HzV BW) Indikatoren Verordnungsanteil von Insulinanaloga (Quartal II/2009) Abb. 6, Seite 18 100,0% Verordnungsanteil von Insulinanaloga 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% 86,5% 52,4% 37,8% 23,4% 12,8% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Wann verordnen Sie Insulinanaloga? Ihre Verordnungen => Teil 1: Tab. 12
Indikatoren Folie 3/2, Antidiabetika (HzV BW) Verordnungsanteil neuer Nicht-Insulin-Antidiabetika (Quartal II/2009) Abb. 7, Seite 19 Verordnungsanteil von neuer Nicht-Insulin- Antidiabetika 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 39,9% 13,9% 6,0% 0,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Neue Nicht-Insulin-Antidiabetika: Glitazone, DPP-4-Hemmer (Gliptine) und GLP-1-Agonisten (Inkretinmimetika) Welche Erfahrungen haben Sie mit neuen Nicht-Insulin-Antidiabetika gemacht?
Indikatoren Folie 3/3, Antidiabetika (HzV BW) Diabetes-Pat. mit >2 Nicht-Insulin-Antidiabetika (Quartal II/2009) Abb. 8, Seite 20 Anteil der Diabetes-Patienten mit mehr als 2 Nicht-Insulin-Analoga 20,0% 0,0% 18,8% 5,9% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 Wann verordnen Sie mehr als 2 Nicht-Insulin-Antidiabetika pro Patient? Wann wechseln Sie auf Insulin? Ihre betroffenen Patienten => Teil 1: Tab. 13
Indikatoren Folie 3/4, Antidiabetika (HzV BW) Anteil an Patienten mit Glitazonen bei vorliegender Kontraindikation (Quartal II/2009) Abb. 9, Seite 21 Anteil der Patienten mit Glitazon-Verordnung bei vorliegender Kontraindikation 120,0% 100,0% 80,0% 60,0% 40,0% 20,0% 0,0% Achtung niedrige Fallzahl! 100,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 KI hier: Herzinsuffizienz (NYHA I IV) Ihre betroffenen Patienten => Teil 1: Tab. 14
Folie 3/5, Antidiabetika (HzV BW) Indikatoren Anteil an Patienten mit Metformin bei vorliegender Kontraindikation (Quartal II/2009) Abb. 10, Seite 22 30,0% Anteil der Patienten mit Metformin bei vorliegender Kontraindikation 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 25,0% 5,9% 0,0% 0,0% Ihre Praxis BWD 25/95 Vergleichsgruppe 97,5% 75% Median 25% 2,5% Ihr Wert BWD 25/95 KI hier: Niereninsuffizienz Basis: ICD-10-GM 2009 (aus techn. Gründen hier auch Stadium 1 und 2 erfaßt) Ihre betroffenen Patienten => Teil 1: Tab. 15
Folie 3/6, Antidiabetika (HzV BW) Indikatoren Warum sind Median und BWD Null? Kumulative Betrachtung des Indikators Anteil an Patienten mit Metformin bei vorliegender KI Patienten mit Metforminbehandlung bei Niereninsuffizienz Indikatorwert (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Median BWD-Praxen 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Hausarztpraxen n=5.328 (kumulativ) Über 50% der Praxen behandeln Pat. mit Niereninsuff. nicht mit Metformin. Daher liegt der Median bei 0%. Der BWD basiert auf 25% der Praxen, die dem Zielwert am nächsten kommen. Daher liegt der BWD bei 0%.
Diabetes mellitus Typ 2 Fallbeispiel 1 Folie 4/1, Antidiabetika (HzV BW) 63-jähriger Rentner (früher Fliesenleger),BMI 31 kg/m², Diabetes mellitus seit vier Jahren bekannt; nun Symptome einer Stoffwechselentgleisung. Aktueller BZ: 350mg/dl; HbA1c: 7,8%, Kreatinin i.s.: 1,0mg/dl Medikamente: 3,5mg Glibenclamid 2-0-1 Weitere Erkrankungen: Morbus Crohn 1. Welche Therapieänderungen würden Sie vornehmen? Warum? 2. Wann beginnen Sie mit einer Insulinisierung? 3. Mit welcher Therapie haben Sie gute Erfahrungen gemacht?
Diabetes mellitus Typ 2 Fallbeispiel 2 Folie 4/2, Antidiabetika (HzV BW) 67-jährige alleinlebende Patientin, BMI 28 kg/m², zum 2. Mal erhöhte Nüchtern-BZ-Werte, manchmal Luftnot beim Gehen. Weitere Erkrankungen: KHK, Hypertonus Medikamente: Bisoprolol 1x 10mg, Lisinopril + HCT 1x 10/12,5mg, ASS 1x 100mg 1. Welche zusätzlichen Untersuchungen führen Sie durch? 2. Wie würden Sie diese Patientin behandeln? 3. Welche Befunde sind richtungsweisend bzgl. der Therapiewahl?
Diabetes mellitus Typ 2 Fallbeispiel 3 Folie 4/3, Antidiabetika (HzV BW) 75-jähriger Mann, BMI 23 kg/m², alleinstehend, neu in Ihrer Praxis, beschwerdefrei. Wünscht die Bestimmung seiner Blutwerte, da seine Augenärztin eine Katarakt-OP beidseits empfiehlt. Weitere Erkrankungen: Hypertonus, benigne Prostatahyperplasie Medikamente: Ramipril 1x 5mg; HCT 1x 12,5mg; Tamsulosin 1x 0,4mg Labor: HbA1c: 9,2%; Kreatinin i.s.: 1,6 mg/dl; LDL: 220 mg/dl; Triglyceride: 250 mg/dl. 1. Wie gehen Sie bei diesem Patienten vor? 2. Welche antidiabetische Therapie halten Sie für sinnvoll? 3. Wann beginnen Sie mit der Therapie?
Diabetes mellitus Typ 2 Stellenwert verschiedener oraler Antidiabetika Folie 4/4, Antidiabetika (HzV BW) Metformin ist Mittel der 1. Wahl, unabhängig vom BMI Sulfonylharnstoffe bei Kontraindikation gegen Metformin Glitazone kritische Indikationsstellung (Ödeme, Herzinsuffizienz, Frakturrisiko bei Frauen, fragliche Kardiotoxizität) DPP-4-Inhibitoren, Inkretinmimetika => Langzeiterfahrung? => UAW-Risiko?
Folie 4/5, Antidiabetika (HzV BW) Diabetes mellitus Typ 2 Metformin als Goldstandard? Kontraindikationen (KI) sind zu beachten Cave: Laktatazidose bei Nichtbeachtung der KI Perioperative Begleitung der Patienten Gastrointestinale Nebenwirkungen Sicherheit der Kombinationstherapie mit Glibenclamid ungeklärt Wie gehen Sie mit diesen Nachteilen im Praxisalltag um?
Diabetes mellitus Typ 2 Unterschiede bezüglich HbA1c-Zielwert Folie 4/6, Antidiabetika (HzV BW) DDG 2009 AkdÄ 2009 20. RSA-ÄndV Intervention, wenn nach 3-6 Monaten HbA1c 6,5% Intervention, wenn nach 3 Monaten HbA1c 6,5% HbA1c individuell festlegen, je nach patientenbezogenem Therapieziel Ist die angestrebte straffe BZ-Einstellung in der Praxis umsetzbar und aus Ihrer Sicht überhaupt empfehlenswert?
Diabetes mellitus Typ 2 Folie 4/7, Antidiabetika (HzV BW) BZ-Teststreifen unterschiedliche Verordnungsempfehlung DDG 2009 AkdÄ 2009 IQWiG 2009 Regelmäßige Selbstkontrolle nur, wenn den Ergebnissen therapeutische Konsequenzen folgen Selbstkontrolle - bei Insulinisierung - OAD mit Hypoglykämierisiko (Schulung Voraussetzung) - Keine Aussage zur Frequenz der BZ-Messung BZ-Selbstmessung ohne Nutzen, wenn nicht mit Insulin behandelt wird Wann verordnen Sie Blutzucker-Teststreifen?
Folie 4/8, Antidiabetika (HzV BW) Diabetes mellitus Typ 2 Verordnungsfähigkeit von BZ-Teststreifen in BW (Quelle KV BW) Therapie Gestationsdiabetes, insulinpflichtig Intensivierte Insulintherapie, Insulinpumpentherapie Konventionelle Insulintherapie Wirtschaftliche Verordnungsmenge / Erläuterungen ca. 700 BZ-Teststr. / Quartal ca. 400-500 BZ-Teststr. / Quartal Voraussetzung: Schulung und Erfolgskontrolle ca. 100-200 BZ-Teststr. / Quartal Tagesprofil 1x Woche Orale Antidiabetika In der Regel keine Selbstkontrolle. Bei Symptomatik oder Infekten ggf. 1 Tagesprofil pro Monat ausreichend Ca. 50 BZ-Teststr. / Quartal
Folie 4/9, Antidiabetika (HzV BW) Diabetes mellitus Typ 2 Wie sinnvoll sind spezielle Diabetiker-Lebensmittel? Stellungnahme Bundesinstitut für Risikobewertung vom 14.10.2009 (www.bfr.de): Beibehaltung der bestehenden Regelungen für Diabetiker- Lebensmittel nicht mehr gerechtfertigt Auf die Angabe von BE verzichten Einheitliche europäische Nährwertkennzeichnung auf verpackten Lebensmitteln einführen Aufhebung der Auslobung spezieller Diabetiker-Lebensmittel Welche Erfahrungen haben Sie bei Ihren Patienten mit speziellen Diabetiker-Diäten gemacht?
DMP Diabetes mellitus Typ 2 DMP in der Praxis Folie 5/1, Antidiabetika (HzV BW)... 56-jährige Diabetikerin kommt relativ unregelmäßig in die Praxis. An einem Schulungskurs wollte die Patientin bisher nicht teilnehmen. Eine Freundin ebenfalls Diabetikerin nimmt an einem speziellen Diabetiker-Behandlungsprogramm teil, dieses möchte Ihre Patientin nun auch tun... 1. Wann ist ein Patient für das DMP geeignet, wann nicht? 2. Sprechen Sie Ihre Patienten stets direkt an oder warten Sie lieber die Eigeninitiative der Patienten ab? 3. Welche Praxisabläufe haben Sie seit Einführung der DMP verändert?
Folie 5/2, Antidiabetika (HzV BW) DMP Diabetes mellitus Typ 2 Versorgungsstrukturen in Ihrer Region DMP-Forderungen (20. RSA-ÄndV, 2009): Bei Fuß-Läsionen Wagner-Stadium 2-5 und/oder Armstrong- Klasse C oder D muss eine Überweisung in eine für die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms qualifizierte Einrichtung erfolgen. Wie setzen Sie in ländlichen Regionen diese Forderung um? Was könnten Gründe für die Nichterreichung dieses DMP-Zieles auf Landesebene sein?
Folie 6/1, Antidiabetika (HzV BW) Resümee des heutigen Treffens Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion: Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema, die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten? Problemliste für das nächste Treffen Analgetika (welche Aspekte interessieren besonders, was sollte nach Möglichkeit besprochen werden?)
Folie 7/1, Antidiabetika (HzV BW) Abschlussblitzlicht Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen Analgetika statt: (frühest möglicher Termin: 07.07.2010) Ort: Zeit: Bitte vergessen Sie nicht, die Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Gute Heimreise!