Diabetes mellitus Typ 2

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1 Diabetes mellitus Typ 2 Guidelines versus individualisierte Therapie Dr. med. Lea Slahor Endokrinologie/Diabetologie Diabetes mellitus: Einteilung nach WHO I. Diabetes mellitus Typ 1 II. Diabetes mellitus Typ 2 III. IV. andere spezifische Typen Gestationsdiabetes (GDM) 1

2 Perspektiven (2030) Neue Diagnosekriterien Schweiz. Gesellschaft für Endokrinologie/Diabetologie (SGED) 2011 ADA 2010 Diabetes mellitus HbA1c-Wert: >6.5% oder 2 x nüchtern Plasma-Glucose >7 mmol/l oder ogtt (75 g) 2h-Wert: >11.1 mmol/l oder random BZ-Wert von 11.1 mmol/l und hyperglykämische Symptome Prädiabetes ( Impaired Fasting Glucose, Impaired Glucose Tolerance ) HbA1c-Wert: % 2

3 Individualisierte HbA1c-Zielwerte HbA1c-Zielwerte <7% generell Aber: 6-6.5% near-normoglycemia bei - jung, keine Co-morbiditäten - kurze Diabetesdauer 7.5-8% - schwere Diabetes-Komplikationen - lange Diabetesdauer - limitierte Lebenserwartung HbA1c-Wert Sekundärkomplikationen HbA1c-Wert Hypoglykämien. DCCT, Diabetes Care

4 Diabetes-Therapie: im Wandel? bisherige Therapie-Empfehlungen SGED, 2009 Schweiz Med Forum 2009;9(3):

5 ADA/EASD-Empfehlungen 2012 Diabetes Care, 2012 individualisierte Therapie 5

6 individuelle Therapiewahl : verschiedene Fragen aktueller HbA1c-Wert? Diabetes-Dauer? einige Wirksamkeit? Antworten Langzeit-Effekt? Hypoglykämien? BZ-Selbstmessungen gewährleistet? Co-Morbiditäten? Gewichtsverlauf? Compliance?, Präferenz? Kosten?... Wirksamkeit? Senkung des HbA1c-Wertes smf,

7 Co-Morbiditäten? z.b. (chron.) Niereninsuffizienz Langzeit- Erfahrung? Metformin alt und bewährt Sulfonylharnstoffe Zieldosis: 2x1g, Auf- Titrieren (GIT-NW) Insulinresistenz Gewicht CAVE: Laktatazidose (Niereninsuffizienz etc.) alte Patienten Vitamin B12-Mangel β-zellen: Insulinsekretion Gewicht CAVE: Hypoglykämien UKPDS Steno2 7

8 neuer Therapieansatz «Inkretin-basierte Therapie» Glipitine = DDP-IV-Inhibitoren peroral GLP1- Rezeptoragonisten subcutan Limitatio: in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoff Thiazolidindion oder mit Basalinsulin, falls diese nicht ausreichend wirksam BMI>28 kg/m² spez. Nebenwirkungen Nausea, Vomitus, Pankreatitis, Pankreas-Ca? Langzeit-Daten? - GLP1-A.:C-Zellhyperplasie? 8

9 Langzeit- Effekt? Sicherheit der Gliptine? ADA/EASD/IDF-Statement: there is insufficient information to modify current treatment recommendations. 1. Hypoglykämien? 2.Kosten? 3.Gewicht? + günstig - Hypoglykämien Pioglitazon: evt. bei sehr grosser Insulinresistenz - CAVE: Herzinsuffizienz - Gewicht - Blasenkarzinome - Osteoporose + keine Hypoglykämien keine Hypoglykämien Gewichts-neutral Gewicht Gewicht - teuer ca. 3-5 kg/j - teuer Tageskosten Stand 03/14 + s.c. Metformin (2g/d): 0.5 Fr./d Gliclazid (60 mg/d): 0.9 Fr./d Glargin (25 IE/d): 1.6 Fr./d Sitagliptin (100 mg/d): 2.5 Fr./d Liraglutid (1.2 mg/d): 5 Fr./d Exenatid (2 mg pro Wo.): 5 Fr./d 9

10 «individuelle Therapiewahl» 3 Fälle aus unserer diabetologischen Klinik Fallbeispiel 1 Herr P.A., 53jährig Diabetes mellitus Typ 2, ED vor 5 Jahren BMI 34 kg/m² Med: Metformin 2 g/d Januvia 100 mg/d HbA1c-Wert: 9.5% Beruf: Postauto-Chauffeur 10

11 Therapievorschlag? Liraglutid s.c.: 0.6mg 1.2 mg Inkretin-basierte Therapie Teaching Points Vorteile: keine Hypoglykämien GLP1-Analoga (BMI >28 kg/m²): Gewicht DPP4-Inhibitoren und GLP1-Analoga nicht kombinieren. nach 4 Mte. unter Therapie mit Metformin 2g/d und Victoza 1.2 mg s.c./d - 4 kg BMI 29.6 kg/m² HbA1c-Wert: 7.3% 11

12 Fallbeispiel 2 Frau S.H., 1949 pensionierte Bankangestellte Diabetes mellitus Typ 2, ED vor 2 Jahren BMI 26 kg/m² art. Hypertonie HbA1c-Wert: 8.5% Med: Metformin 2x850 g/d, Lisinopril BZ-Tagesprofile: postprandialer BZ-Anstieg Therapievorschlag? Gliclazid p.o.: 30mg 60mg 12

13 Sulfonyharnstoff-Präparate Teaching Points - alt und bewährt - günstig - (sporadische) BZ-Selbstmessungen CAVE: ohne Insulin-Therapie Limitatio: 400 Messstreifen pro Jahr nach 6 Mte. unter Therapie mit Metformin 2g/d + Gliclazid Gewicht stabil keine Hypoglykämien HbA1c-Wert: 7.1% Herr A.B., 1965 Polydipsie, Polyurie, - 7 kg/3 Wo. du Fallbeispiel 3 BMI 38 kg/m² FA: D.m.2 beider Eltern Med: Atorvastatin 10 mg/d HbA1c-Wert: 12.3% BZ-Wert random : 18 mmol/l Erstdiagnose eines Diabetes mellitus Typ 2 13

14 Therapievorschlag? Insulintherapie nach Basis-Bolus-Prinzip Lantus 40 IE und NovoRapid s.c. Akute Glucotoxizität hemmt Insulinsekretion «Insulintherapie bei «Insulindefizit» (katabol) unverzichtbar». nach 3 Mte. unter Insulin nach 12 Mte. BMI 28 kg/m² HbA1c-Wert: 8.5% + Metformin stetige Reduktion der Insulindosis HbA1c-Wert: 6.8% Tägliche Insulindosierung total <20E d, gestoppt Lifestyle und Metformin weiter 14

15 Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 nie falsch HbA1c-Wert: >10%, BZ-Wert wiederholt >15 mmol/l Symptome eines Insulinmangels ("katabol ): Polyurie, Polydipsie, Gewichtsverlust Kontraindikationen für OAD Schwere Comorbiditäten (z.b. renale, hepatische Insuffizienz, Herzinsuffizienz etc.) Schwangerschaft Diabetes mellitus Typ 2 ist eine progressive Erkrankung, UKPDS Management bei (akuten) schweren Erkrankungen und perioperativ stoppen : Metformin Sulfonylharnstoff-Präparate Gliptine/GLP1-Analoga sichere Therapie : Insulin 15

16 Achievement of Goals in U.S. Diabetes Care NEJM, 2013 "from 1999 to 2010 adults almost half of U.S. adults with diabetes did not meet the recommended goals for diabetes care. «M. Ali et. al, National Institute of Diabetes Therapiekontrolle e durch den Arzt HbA1c-Wert: alle 3 Monate, bei mehrmals erreichtem Zielwert: alle 6 Monate Blutdruck-Kontrolle: ACEI/Sartan Regelmässige Fusskontrolle /PAVK? jährliche Bestimmung: - Lipidprofil - Mikroalbuminurie + Kreatinin - periph. Polyneuropathie jährliche ophthalmologische Kontrolle 16

17 Take HbA1c-Zielwerte Home Messages Diabetes mellitus Typ: frühzeitig diagnostizieren (HbA1c-Wert) und therapieren. HbA1c-Zielwert individuell definieren. + individuelle Diabetes-Therapie. Lifestyle Modification + Metformin als 1. Therapieschritt, aber bereits initial evt. Insulintherapie notwendig. 2. Therapieschritt: ältere OAD und Inkretin-basierte Therapie wie auch Insulin gleichwertig. last but not least: multimodaler Therapieansatz (cvrf) Merci für Ihre Aufmerksamkeit! Fragen? 17