Management von Diabetes mellitus

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1 Management von Diabetes mellitus Dr. Petra Sandow Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

2 ? 7 8 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

3 Prävalenz des Metabolischen Syndroms in der Deutschland ca. 15 Mio Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

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16 relatives Risiko Hypoglykämien und Demenz 2,00 1,80 1,94 1,50 1,00 1,00 1,26 1,44 0,50 0,00 keine oder 1 oder mehr mehr Episoden Hypoglykämie 61 R. A. Whitmer et al JAMA 2009; 301: Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

19 Behandlung des Typ 2 Diabetes Multifaktorieller Ansatz Lebensstil - Ernährung - körperliche Betätigung - Nikotinkarenz Blutdruck normalisieren Lipidspiegel senken Blutzuckereinstellung Evtl. Acetylsalicylsäure Entwicklung der antidiabetischen Medikamente für die Therapie des Typ 2 Diabetes ( ) Tierisches Insulin 1922 Metformin Sulfonylharnstoffe Acarbose Humaninsulin Insulin Lispro Glinide Exenatide LAR Saxagliptin/Linagliptin Sitagliptin/ Vildagliptin Exenatide/Liraglutid Pramlinitid Insulin Detemir Insulin Aspart Insulin Glargin Glitazone (Pioglitazon) 1950er Modifiziert nach: Schernthaner G, Schernthaner GH. Internist (Berl) 2012; 53: Prinzipien der patientenzentrierten Entscheidungsfindung Priorisierung des Behandlungsvorgehens Patientenpräferenz nach Aufklärung berücksichtigen Gemeinsame Entscheidungsfindung ( shared decision making ) Positionspapier NVL Wirkstoff/ Wirkstoffklasse Aktuelle Antidiabetika bei Typ 2 Diabetes HbA 1c Abnahme (%) Syst. Blutdruck (mmhg) Gewicht (kg) Hypoglykämierisiko 3 Metformin 1 ~1,5 +7 bis -5 niedrig 3 DPP-4 0,15-1,1% 0 bis -3 niedrig 3 Inhibitoren 1 GLP-1 Analoga 1 0,8-1,4% -1 bis -8 niedrig 3 TZD 1 0,5-1,4% -5 niedrig 3 Möglichst Vermeidung von Hypoglykämien & Gewichtszunahme Individualisierte Therapieziele u.a. für HbA 1c vereinbaren Sulfonylharnstoff 1 ~1,5% -5 bis +7 hoch 3 Insulin 1 1,5-3,5% 0 bis +2 hoch 3 1. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55: ; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35: ; Modifiziert nach: Niswender K. Diabetes Obes Metab 2010; 12:267-87; 2. Modifiziert nach: Chao EC. Core Evid 2012; 7:21-8; 3. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55: ; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35: Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

20 Wie wirken orale Antidiabetika? Wirkmechanismus von DPP-4-Inhibitoren Sulfonylharnstoffe b-zytotrop: Steigerung der Insulinsekretion über viele Stunden Biguanide Hemmung der Hepatischen Glukoneogenese, Verbesserung der Glukoseaufnahme a-glucosidase- Inhibitoren Hemmung der Glukoseabspaltung und der Glukoseaufnahme im Darm Glitazone Insulinsensitizer: Verbesserung der Glukoseaufnahme in die Zelle Glinide b-zytotrop: Kurzfristige Steigerung der Insulinsekretion, Restitution der 1.Phase GI-Trakt Gliptine (DPP-4- Inhibitor) Freisetzung der aktiven Bauchspeicheldrüse Inkretine GLP-1 X DPP-4 Enzym Inaktives Inaktives GLP-1 GIP Glucoseabhängig Insulin von β-zellen (GLP-1 und GIP) β-zellen α-zellen Glucoseabhängig Glucagon (GLP-1) Nahrungsaufnahme Glucoseaufnahme durch peripheres Gewebe Glucoseproduktion der Leber Blutzuckerspiegel nüchtern und nach dem Essen Wirkmechanismus SGLT2-Hemmer Empfehlungen der ADA/EASD Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, stärkere körperliche Aktivität Glukoseaufnahme über die Nahrung ~ 180 g/tag Initiale Pharmakotherapie Metformin Filtration und Resorption ~ 180 g/tag Produktion durch Glukoneogenese und Glykogenolyse ~70 g/tag 20 % werden in der Niere produziert Glukose- Verbrauch: ~ 250 g/tag Gehirn ~ 125 g/tag Niere ~ g/tag 2er-Kombination 3er-Kombination SH + oder TZD DPP-4 In. SH TZD + SH oder DPP-4 In. TZD DPP-4 Inhibitor Metformin + DPP-4 Inhibitor + oder SH TZD Metformin + GLP-1 Analoga GLP-1-Analoga + oder SH TZD SGLT-2 Inhibitor # Insulin (basal) Insulin (basal) + oder TZD DPP-4 In. oder GLP-1 An. oder GLP-1 An. oder Insulin oder Insulin oder GLP-1 An. Rest des Körpers ~ 100 g/tag oder Insulin Komplexere Insulinstrategien oder Insulin Insulin (mehrere Tagesdosen) oder SGLT-2 In. # 1. Silverman M, Turner RJ in Windhager EE (ed), Handbook of Physiology Vol II 1992; ; 2. Wright EM, et al. J Intern Med 2007; 261: Schernthaner G. Präsentation auf Symposium beim DDG Kongress 2012; Modifiziert nach Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55: ; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35: Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

27 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer kommt zum jährlichen Check-up essentielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Erstuntersuchung Größe: 180 cm Gewicht: 92 Kg BMI : 28,4 Cor: Aktion rhythmisch,hf 66 RR: 140/80 mm Hg re=li ;liegend=stehend Gefäßstatus: o.b Abdomen: Hepar nicht palpabel Extremitäten: keine Ödeme Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12, Simvastatin Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

28 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte GOT 37 U/L GPT 45 U/L K + : 4,57 mmol/l Krea: 93,81 mmol/l (1,06 mg/dl) GFR: 76,3 ml/min BZ: 7,88 mmol/l (142 mg/dl) Chol: 5,79 mmol/l (223 mg/dl) HDL: 1,01 mmol/l (39 mg/dl) LDL: 3,56 mmol/l (137 mg/dl) TG: 2,74 mmol/l (239 mg/dl) BZ pp HbA1c 8,1 % 9,54 µmol/l (171mg/dl) Empfehlungen der DDG Leitlinie zur Therapie des Typ 2 Diabetikers Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Absenkung des HBA 1C -Ziels auf 6,5% unter Vermeidung von - - Hypoglykämien (insbesondere schwere) - OAD-Mehrfachkombinationen (</- 2) bei Insulin ad on Vermeidung von Nebenwirkungen hat Priorität - Hypoglykämien, wesentliche Gewichtszunahme - Zielwert </- 6,5% erst bei Nebenwirkungen verlassen (< 7%) Medikamentöses Vorgehen - Präferenzieller Einsatz von Metformin als Mittel der 1. Wahl - Einsatz von Insulin, falls HBA 1C bei max. 2fach-OAD > 6,5% Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12, Simvastatin Metformin Matthaei et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2008; 4: H.J. Rüßmann, Diabetologe DDG / AND e.v Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

29 Patienten mit optimaler Compliance (%) Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte Jürgen, 57 Jahre, Lehrer L K + : 4,35 mmol/l Krea: 97,35 mmol/l (1,1 mg/dl) GFR: 75,2 ml/min BZ: 6,71 mmol/l (121 mg/dl) BZpp: 8,04 mmol/l (146 mg/dl) HbA1c: 7,0% Chol: 5,41 mmol/l (208 mg/dl) HDL: 1,09 mmol/l (42 mg/dl) LDL: 2,99 mmol/l (115 mg/dl) Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12, Simvastatin Komboglyze Einnahmehäufigkeit und Compliance Jürgen, 57 Jahre, Lehrer * p<0,05 ** p<0,01 vs. einmal tägliche Einnahme Laborwerte * ** BZ: 5,99 mmol/l (108 mg/dl) BZpp: 7,47 mmol/l (137 mg/dl) HbA1c: 6,7 % 20 Einmal täglich Zweimal täglich Dreimal täglich Je geringer die Einnahmehäufigkeit, desto höher die Compliance Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29: Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

30 Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Chronische arterielle Hypertonie Niereninsuffizienz Stadium I Hyperlipoproteinämie Diabetes mellitus Typ 2 Metformin Simvastatin Ramipril Renate, 62 Jahre Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Laborwerte Größe: 168 cm Gewicht: 75 Kg BMI: 26,6 Cor: Aktion rhythmisch,hf 66 RR: 150/90 mm Hg Gefäßstatus: o.b Abdomen: Hepar nicht palpabel Extremitäten: keine Ödeme K + : 4,81 mmol/l Krea: 93,81 mmol/l (1.06 mg/dl) GFR: 87 ml/min BZ nü: 7,82 mmol/dl (141 mg/dl) BZ pp 9,38 mmol/dl (170 mg/dl) HbA1c: 7,3 % Chol: 5,74 mmol/l (221 mg/dl) HDL: 1,48 mmol/l (57 mg/dl) LDL: 3,30 mmol/l (127 mg/dl) TG: 2,51 mmol/l (219 mg/dl) GOT: 51 U/L GPT: 58 U/L Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

31 Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Bereits moderate Blutdrucksenkungen reduzieren die kardiovaskuläre Mortalität Metformin Forxiga Simvastatin Ramipril % Senkung der Mortalität Verminderung des RR mmhg Apoplex Kardiovaskulär Gesamtmortalität Whelton PK, et al. JAMA 2002; 288: Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Kontrolluntersuchung Oswald, 58 Jahre, Busfahrer RR 130/80 mmhg BZ nü: 5,88 mmol/dl (106 mg/dl) BZ pp 7,82 mmol/dl (141 mg/dl) HbA1c: 6,7 % Chol: 5,66 mmol/l (218 mg/dl) HDL: 1,48 mmol/l (57 mg/dl) LDL: 2,86 mmol/l (110 mg/dl) Diabetes mellitus Typ 2 essentielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie Adipositas per magna Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

32 Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Größe: 180 cm Gewicht: 141 kg BMI: 43,5 Cor: Aktion rhythmisch,hf 60 RR: 130/85 mm Hg Gefäßstatus: o.b Abdomen: o.b. Extremitäten: keine Ödeme Metformin Simvastatin Telmisartan/ HCT 40/12, Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Laborwerte Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Krea: 107,80 mmol/l (1,2 mg/dl) GFR: 73 ml/min BZ nü: 7,32 mmol/l (131 mg/dl) BZ pp 8,89 mmol/l(160 mg/dl) HbA1c: 7,7 % Chol: 6,26 mmol/l (255 mg/dl) HDL: 1,09 mmol/l (42 mg/dl) LDL: 4,08 mmol/l (157 mg/dl) TG: 2,72 mmol/dl (238 mg/dl) GOT: 47 U/L GPT: 61 U/L Metformin Bydureon s.c. 1xwöchentlich Simvastatin Telmisartan/ Amlodipin 40/ Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin

33 GLP-1 Rezeptoragonist: Differenzierungen innerhalb der Substanzklasse Kurzwirksame GLP-1 Parameter Substanzen Rezeptoragonisten Exenatide 2xtgl.; Lixisenatide Langwirksame GLP-1 Rezeptoragonisten wöchentl. Depot-Exenatide; Liraglutid Halbwertszeit (Stunden) 2-5 h 12 h bis einige Tage Effekte Nüchternblutzuckerwerte Moderate Reduktion Starke Reduktion Postprandiale Hyperglykämie Starke Reduktion Moderate Reduktion Nüchterninsulin-Sekretion Moderate Stimulation Starke Stimulation Postprandiale Insulin-Sekretion Reduktion Moderate Stimulation Glukagon-Sekretion Reduktion Reduktion Rate der Magenentleerung Verzögerung Kein Effekt Blutdruck Reduktion Reduktion Herzfrequenz Kein Effekt oder geringer Anstieg (0-2 bpm) Moderater Anstieg (2-5 bpm) Gewichtsreduktion 1-5 kg 2-5 kg Auftreten von Übelkeit 20-50%, langsame Besserung (Wochen - viele Monate) 20-40%, schnelle Besserung (~4-8 Wochen) Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Kontrolluntersuchung RR 130/80 mmhg 139 kg Krea: 115,05 mmol/l (1,3 mg/dl) GFR: 71 ml/min BZ nü: 5,40 mmol/l (98 mg/dl) BZ pp 7,82 mmol/l(141 mg/dl) HbA1c: 6,7 % Chol: 5,46 mmol/l (210 mg/dl) HDL: 1,04 mmol/l (40 mg/dl) LDL: 3,09 mmol/l (119 mg/dl) TG: 2,50 mmol/dl (220 mg/dl) Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8: Take- home- message Prävalenz des Typ2-Diabetes steigt deutlich an Individualisierte Therapie für individuelle Patienten Gewichtsreduktion und RR-Neutralität erwünscht Hypoglykämien möglichst vermeiden Einfache Einnahmemodalitäten erhöhen Compliance 131 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin