Querschnittbereich Gesundheitsökonomie, Gesundheitssystem, öffentliche Gesundheitspflege WS 2009/2010 Gesundheitsökonomische Evaluation Sandra Meyer-Moock, Jörn Moock Institut für Community Medicine
Übersicht Begriffsdefinition Anwendungsfelder Grundprinzip gesundheitsökonomischer Evaluation Kostenarten Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Perspektiven gesundheitsökonomischer Evaluationen Kosten-Nutzwert-Analyse
Die Vierte Hürde farm (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Qualität Sicherheit Wirksamkeit Kosten-Effektivität Zulassung Erstattungsentscheidung Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV ( 12 SGB V) Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein
Die Hauptaufgabe ist die Abwehr von Gesundheitsgefahren durch die kontinuierliche Verbesserung der Sicherheit von Arzneimitteln und die Risikoüberwachung.
Die Vierte Hürde farm (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte Qualität Sicherheit Wirksamkeit Kosten-Effektivität Zulassung Erstattungsentscheidung Wirtschaftlichkeitsgebot der GKV ( 12 SGB V) Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein
Die Vierte Hürde 92 Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewährung für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten ( ) er kann dabei die Erbringung und Verordnung von Leistungen einschließlich Arzneimitteln oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen, wenn nach allgemein anerkanntem Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind sowie wenn insbesondere ein Arzneimittel unzweckmäßig oder eine andere, wirtschaftlichere Behandlungsmöglichkeit mit vergleichbarem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen verfügbar ist.
Die Vierte Hürde 35b Bewertung des Nutzens und der Kosten von Arzneimitteln (1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen kann nach 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden, den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis von Arzneimitteln zu bewerten. ( ) Die Bewertung erfolgt durch Vergleich mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen unter Berücksichtigung des therapeutischen Zusatznutzens für die Patienten im Verhältnis zu den Kosten. Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung des Gesundheitszustandes ( ), bei der wirtschaftlichen Bewertung auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt werden.
Die Vierte Hürde Der Gemeinsame Bundesausschuss hat mit seinem Beschluss vom 18. Juli 2006/ 19. September 2006 eine Nutzenbewertung des IQWiG zu kurzwirksamen Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 in die Arzneimittel-Richtlinie (AMR) gemäß 92 Abs. 1 SGB V umgesetzt. Nach diesem Beschluss sind kurzwirksame Insulinanaloga nicht verordnungsfähig, solange sie mit Mehrkosten im Vergleich zu kurzwirksamem Humaninsulin verbunden sind. In den tragenden Gründen zu diesem Beschluss hat der G-BA ausgeführt, in welchen medizinisch begründeten Einzelfällen Insulinanaloga ausnahmsweise weiterhin verordnet werden können.
Die vierte Hürde in anderen Ländern 1993 1994 1996 1999 2000 2002 2003 2004 Australien (PBAC) Kanada (PMPRB) Niederlande (CFH) UK (NICE) Norwegen (NoMA) Deutschland (IQWIG) Finnland (PPE) Neuseeland (PHARMAC) Schweden (PBB) Österreich (HEK)
Begriffsdefinition Definition Gesundheitsökonomie Gesundheitsökonomie ist die Analyse der wirtschaftlichen Aspekte des Gesundheitswesens unter Verwendung von Konzepten der ökonomischen Theorie * Allokationsproblem Wie können die knappen finanziellen Mittel innerhalb des Gesundheitssystems effizient verteilt werden? Instrument zur Entscheidungsfindung Gesundheitsökonomische Evaluation * Schulenburg, J M Graf v. d., Methodische Grundlagen, in: Schöffski, Schulenburg Gesundheitsökonomische Evaluationen. Springer: Berlin 2000, S. 16
Anwendungsfelder esundheitspolitik Verteilung finanzieller Mittel im Gesundheitssystem esundheitswirtschaft Kauf neuer Geräte, Eröffnung einer Poliklinik linischer Sektor Diagnose- und Behandlungsleitlinien ndividualebene ärztlicher Entscheidung Wahl eines diagnostischen Tests
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Z
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Z Therapie A
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Z Therapie A Outcome O A
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Therapie A Z Therapie B Outcome O A Outcome O B
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Therapie A Z Therapie B Outcome O A δ O Outcome O B
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Therapie A Z Therapie B Kosten bei Therapie A Kosten bei Therapie B Outcome O A δ O Outcome O B
Grundprinzip Patienten mit Zielerkrankung Therapie A Z Therapie B Kosten bei Therapie A Kosten bei Therapie B Outcome O A δ O Outcome O B Kosten Kosten A δ B
Kostenarten?
Kostenarten Direkte medizinische Kosten Medikation, Operation, Indirekte Kosten Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung, Intangible Kosten Schmerzen und Übelkeit durch die Behandlung,
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B Keine Outcomes Monetäre Einheiten Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization) Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization) Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit) Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse (cost-effectiveness)
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization) Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit) Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse (cost-effectiveness) Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility)
Kosten-Minimierungs-Analyse (CMA) Vergleich der Kosten einer Alternative mit den Kosten einer anderen Alternative bei gleicher Effektivität Keine Bildung einer Kosten-Outcome-Relation! Durchführung nur sinnvoll bei: 1. gesichert identischen Outcome oder 2. gesichert besserem Outcome der kostengünstigeren Alternative 3. Schwellenwert-Analysen für den Outcome
Kosten-Nutzen-Analyse (CBA) Gegenüberstellung von Relationen aus Kosten und (ökonomischen) Nutzen Darstellung des Outcomes in monetären Einheiten Konzepte wie z.b. Willingness to pay (Zahlungsbereitschaft) Humankapital-Ansatz Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich Methodisch und konzeptionell teilweise umstritten
Kosten-Effektivitäts-Analysen (CEA) Gegenüberstellung von Kosten-Effektivitäts-Relationen adäquate medizinische oder epidemiologische Parameter als Effektivitäts-Maß, z.b. - relevante Labor- oder Testwerte - Anzahl Rezidive oder Komplikationen - Anzahl Restlebensjahre Vergleiche auf der Basis des gewählten Effektivitätsparameters möglich Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche problematisch Klinische Parameter haben vielfach keinen Bezug zum Patientenwohl
Kosten-Nutzwert-Analyse (CUA) Gegenüberstellung von Kosten-Nutzwert- Relationen Einbeziehen der subjektiven Wertschätzung oder des subjektiven Gesundheitszustandes (Lebensqualität) und der Lebensdauer Verwendung eines allgemein gültigen Outcome- Maßes Indikations- oder bereichsübergreifende Vergleiche möglich
Entscheidungsszenario Patienten mit Zielerkrankung Therapie A Z Therapie B Kosten bei Therapie A Kosten bei Therapie B Outcome O A δ O Outcome O B Kosten Kosten A δ B
Entscheidungsszenario Outcome O A δ O Outcome O B Kosten Kosten A δ B
Entscheidungsszenario Kosten Kosten A δ B Outcome O A δ O Outcome O B
Entscheidungsszenario Kosten Kosten A δ B Outcome O A δ O Outcome O B
Entscheidungsszenario Kosten Kosten A δ B Kosten der Therapie B sind? Höher Gleich Geringer Outcome der Therapie B ist Outcome O A Schlechter Gleich Besser δ O Outcome O B
Kosten Kosten A δ B Kosten der Therapie B sind Entscheidungsszenario Höher Gleich Geringer Outcome der Therapie B ist Outcome O A Schlechter Gleich Besser? δ O?? Outcome O B
II Intervention ist medizinisch unterlegen und kostspieliger Kostendifferenz + Intervention ist medizinisch überlegen und kostspieliger I - 0 + Ergebn differen Intervention ist medizinisch unterlegen und kostengünstiger III - Intervention ist medizinisch überlegen und kostengünstiger IV
II Intervention ist medizinisch unterlegen und kostspieliger Kostendifferenz + Intervention ist medizinisch überlegen und kostspieliger A I - 0 + α Ergebn differen β Intervention ist medizinisch unterlegen und kostengünstiger B Intervention ist medizinisch überlegen und kostengünstiger III - IV
Perspektiven Bevölkerung Kosten-/Leistungsträger Leistungserbringer Patienten
Typen gesundheitsökonomischer Evaluation Typen gesundheitsökonomischer Analysen Outcome O A δ O Outcome O B Keine Outcomes Kosten-Minimierungs-Analyse (cost-minimization) Monetäre Einheiten Kosten-Nutzen-Analyse (cost-benefit) Natürliche Einheiten Kosten-Wirksamkeits-Analyse (cost-effectiveness) Nutzwerte Kosten-Nutzwert-Analyse (cost-utility)
Kosten-Nutzwert-Analyse
Kosten-Nutzwert-Analyse Kosten
Kosten-Nutzwert-Analyse Kosten Nutzwert
Kosten-Nutzwert-Analyse Kosten Nutzwert Nutzwert = eindimensionaler Indexwert der gesundheitsbezogenen Lebensqualität Von Neumann-Morgenstern (1953): Theorie vom subjektiv erwarteten Nutzen
Kosten-Nutzwert-Analyse hoch 100 Therapie B Lebensqualität Therapie A δ QALY niedrig 0 (Lebens-) Zeit
Gesundheitsökonomische Evaluation Kosten-Nutzwert-Analyse δ Kosten δ QALY
Lebensqualitätsmessung: Nutzwert-Index QoL
EQ 5D Fragebogen A Beweglichkeit / Mobilität: Ich habe keine Probleme herumzugehen Ich habe einige Probleme herumzugehen Ich bin ans Bett gebunden B Für sich selbst sorgen: Ich habe keine Probleme, für mich selbst zu sorgen Ich habe einige Probleme, mich selbst zu waschen oder mich anzuziehen Ich bin nicht in der Lage, mich selbst zu waschen oder anzuziehen C Allgemeine Tätigkeiten: (z.b. Arbeit, Studium, Hausarbeit, Familien- oder Freizeitaktivitäten) Ich habe keine Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen Ich habe einige Probleme, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen Ich bin nicht in der Lage, meinen alltäglichen Tätigkeiten nachzugehen D Schmerzen / Körperliche Beschwerden: Ich habe keine Schmerzen oder Beschwerden Ich habe mäßige Schmerzen oder Beschwerden Ich habe extreme Schmerzen oder Beschwerden E Angst / Niedergeschlagenheit: Ich bin nicht ängstlich oder deprimiert Ich bin mäßig ängstlich oder deprimiert Ich bin extrem ängstlich oder deprimiert
Lebensqualität Terminale Niereninsuffizienz, nach Tx 0,90 Terminale Niereninsuffizienz, Dialyse 0,81 Z.n. Schlaganfall, keine Behinderung Z.n. Schlaganfall, starke Behinderung Angstörung, in Remission Angsstörung, symptomatisch Psoriasis, leichtgradig Psoriasis, mittelgradig Psoriasis, schwergradig 0,80 0,50 0,86 0,40 0,80 0,60 0,40
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Das IQWiG schlägt zur Gegenüberstellung von Kosten und Nutzen das Modell der Effizienzgrenze zur ökonomischen Bewertung therapeutischer Maßnahmen vor. Ziel: Ableitung von Handlungsempfehlungen zur Festsetzung von Höchstbeträgen
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Vorgehen: Ermittlung der bestehenden Effizienzen innerhalb eines ausgewählten Indikationsgebietes Grafische Darstellung Abtragen der Effizienzgrenze Ableitung eines angemessenen Höchstbetrages
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen A E D C B Nettokosten/Patient Darstellung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten am Beispiel von sechs Therapien: A, B, C, D, E und X (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze 1 3 2 Nutzen Nutzen Nutzen A A A E D E D E D C B Nettokosten/Patient C B Nettokosten/Patient C B Nettokosten/Patient Auftragen der Effizienzgrenze durch schrittweise Auswahl effizienter Therapien (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen 1 Nutzen Nutzen Nutzen A E A D E E A D D E A D C B Nettokosten/Patient C C B Nettokosten/Patient C B Nettokosten/Patient B Nettokosten/Patient Auftragen der Effizienzgrenze durch schrittweise Auswahl effizienter Therapien (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen 2 Nutzen Nutzen Nutzen A E A D E E A D D E A D C B Nettokosten/Patient C C B Nettokosten/Patient C B Nettokosten/Patient B Nettokosten/Patient Auftragen der Effizienzgrenze durch schrittweise Auswahl effizienter Therapien (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen 3 Nutzen Nutzen Nutzen A E A D E E A D D E A D C B Nettokosten/Patient C C B Nettokosten/Patient C B Nettokosten/Patient B Nettokosten/Patient Auftragen der Effizienzgrenze durch schrittweise Auswahl effizienter Therapien (IQWiG (2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen besser A E D C B schlechter Nettokosten/Patient Darstellung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten am Beispiel von sechs Therapien: A, B, C, D, E und X (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen G F E A D C B Nettokosten/Patient Darstellung des Verhältnisses von Nutzen und Kosten am Beispiel von sechs Therapien: A, B, C, D, E und X (IQWiG 2009)
Exkurs: Das Modell der Effizienzgrenze Nutzen X 2 X 1 X 3 A E C Nettokosten/Patient Darstellung der entscheidungsrelevanten Bereiche (IQWiG 2009)
Literatur: Schöffski O, Schulenburg JM (2006): Gesundheitsökonomische Evaluation. Verlag Springer, Berlin. Schulenburg JM, Kielhorn A, Greiner W, Vollmer T (1998): Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. Asgard Verlag, St. Augustin. Drummond MF, Sculpher MJ, Torrance GW, O Brien BJ (2005): Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford University Press.
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Reservefolien
Grundlagen der Gesundheitsökonomie Ziel Vergleich der Kosten und Nutzen einer medizinischen Intervention mit Nichtstun oder einer Vergleichsintervention (Goldstandard, häufig angewandte Alternative) Methodik Messung von Effizienz und Effektivität im Markt Gesundheitswesen durch Kosten- und Nutzenerhebung Endpunkte Kosten Effekte
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Mapping health states into a unidimensional scale Health states Valuation methods Standard gamble Time trade-off Rating scale Willingness-to-pay. 1 Utilities, values perfect health 0 death
hronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis
hronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Standard Gamble (SG) Health state X
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Standard Gamble (SG) probability p Healthy Choice A Choice B Health state X
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Standard Gamble (SG) Choice A probability p probability 1-p Healthy Dead Choice B Health state X
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Visual Analogue Scale (VAS) Full Health State X Death
Nutzwertorientierte Lebensqualitätsmessung Standard Gamble p 1-p Full Health Death State X Time Trade-Off Time t-z Full Health Time t State X z VAS Full Health State X Death Descriptive System Rosser HUI 15D QWB-SA EQ-5D SF-6D QoL
Q-5D Greiner et al. (2003) qol3 = 97.66 + eq5d_n2 + eq5d_n3 + eq5d1 + eq5d2 + eq5d3 + eq5d4 + eq5d5 d_n2 = -11,21 wenn mindestens eine Dimension mit 2 oder 3 beantwortet wurde d_n3 = -20,06 wenn mindestens eine Dimension mit 3 beantwortet wurde keine Probleme einige Probleme extreme Probleme Mobilität 0-5,78-16,03 Für sich selbst sorgen 0-10,28-13,67 Allgem. Tätigkeiten 0-2,31-7,54 Schmerzen 0-8,15-14,35 Angst / Niedergeschlagenheit 0-7,81-11,31
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel ergleich monofokaler und multifokaler Intraokularlinsen (IOL) onofokaler IOL: ultifokaler IOL: erstattbarer Standard diskutiert, erspart zusätzliche Sehhilfe inischer Nutzen: rspektive: rekte Kosten: putdaten: Gewinn an QALYs laut EQ-5D private Krankenversicherer Kosten der IOLs; keine Brille klinische Studie der Augenklinik
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel ergleich monofokaler und multifokaler Intraokularlinsen (IOL) Kosten Alter RLE (Median) (Restlebenserw artung Monofokal (N=200) 2 x 550 57 Jahre 28 Jahre Multifokal (N=200) 2 x 850 55 Jahre 30 Jahre
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel ergleich monofokaler und multifokaler Intraokularlinsen (IOL) EQ-5D (vor OP) EQ-5D (nach OP) Nutzwert (Median) QALY Monofokal (N=200) 0.72 0.84 + 0.12 (x28 Jahre) 3.64 Multifokal (N=200) 0.71 0.96 + 0.26 (x30 Jahre) 7.80
Gibt es einen GRENZWERT? Quelle: Jönsson, 2004 Politisch und nicht wissenschaftlich determiniert In Deutschland gibt es hierzu keine Magic Number
Kosten-Nutzwert-Analyse Beispiel ergleich monofokaler und multifokaler Intraokularlinsen (IOL) Inkrementalanalyse = 1700 1100 7.80 QALYs 3.64 QALYs = 144 Mehrkosten pro zusätzlichem QALY bei multifokaler versus monofokaler Behandlung