«Der Suizid im Alter: was tun?» «Le suicide de la personne âgée: que faire?» Psychische Not und Suizidalität welche Vorgehensweise? Souffrance psychique et suicidalité quels outils? Workshop Dr. med. Gerlinde Angelika Schopf Leitende Ärztin - Médecin adjointe Abteilung für Alterspsychiatrie und Alterspsychotherapie Departement pour Psychiatrie et Psychothérapie pour personnes âgées Freiburger Netzwerk für psychische Gesundheit FNPG Réseau fribourgeois de santé mentale rfsm 10. September 2013 Universität Freiburg, Perolles, Hörsaal Joseph Deiss
1. Reflexion: Not, Souffrance, Suizidalität 2. Epidemiologie 3. Philosophische Ansätze Ethische Überlegungen 4. Erklärungsansätze 5. Diagnostik 6. Suizid-Prävention 7. Fragen und Lösungsvorschläge 8. Wichtige Adressen und Telefonnummern 9. Literatur 2
Not besonders schlimme Lage, in der jemand dringend Hilfe braucht Mangel an lebenswichtigen Dingen, Elend, Armut seelischen Zustand: Gefühl von Ausweglosigkeit, Verzweiflung, Angst, Bedrängnis, Mühe belastendes Problem, Schwierigkeit, Sorge need 3
Psychische Not im Alter bio Altern mit allen bio-psycho-sozialen Konsequenzen kann sämtlich in psychische Not münden Souffrance psycho sozial Leiden Beschwerden durch Krankheit oder andere Störungen Leidensdruck, Erleben von Leid Schmerz 4
Schwere Krankheit Schmerzen Pflegeheim Isolation 5
Suizidalität hat viele Facetten Suizidgefährdung, Lebensmüdigkeit Gedanken, Phantasien, Impulse, Handlungen, Verzweiflung, Hoffnungslosigkeit, krisenhafte Zuspitzung einer seelischen Entwicklung, auf den eigenen Tod ausgerichte Suizidgedanken ohne Wunsch nach Selbsttötung drängende Suizidgedanken mit konkreten Absichten, Plänen, Vorbereitungen Krankheit = Symptom eines zugrundeliegenden Problems suizidale Menschen erleben sich oft innerlich zerrissen ambivalent gegenüber Wunsch zu sterben empfinden ihr Leben als unerträglich leidvoll Selbsterhaltungstrieb, Furcht vor Schmerzen durch Suizidversuch, Unsicherheit in Bezug auf Konsequenzen ihres Handelns akute Suizidalität - kein anderer Ausweg, das Leben neu zu beginnen 6
Suizidprävention gestern und heute? warum heute ein so wichtiges Thema? Suizidhaltungen in Philosophie seit klassischem Altertum bekannt 10. September 2012: Welt-Suizid-Präventions-Tag (WSPD) der IASP+WH 1940er Jahre WHO: Ansätze zur Suizidprävention Suizidprävention in Europa erst seit 1980 (Health for All in the Year) 2001 WHO/EURO Network on Suizid Research and Prevention 2005 Europäische Regionalversammlung: Empfehlung an WHO - nationale Programme WHO-Präventionsstrategien (2006): Restriktion von Suizidmitteln Behandlung von psychisch Kranken Betreuung nach Suizidversuch verantwortungsbewusste Berichterstattung + Schulung v. Gesundheitspersonal 7
Generelle Prävention psychologische, pädagogische, medizinische, soziale Fähigkeit der Bevölkerung stärken, mit Schwierigkeiten des Lebens besser fertig zu werden Spezielle Prävention direkte Massnahmen für Suizidgefährdeten indirekte Massnahmen: Behandlung und Betreuung von Risikogruppen (psychisch Kranke, Substanzmissbrauch, Menschen in Lebenskrisen, Alte und Vereinsamte) Programme: Nationale Programme: Finnland, Dänemark, Schweden, Deutschland, USA Regionale Programme: Kantone, Bundesländer: Schweiz, Österreich Bestes Suizidpräventionsprogramm: Norwegen 2004 EU: Project European Alliance Against Depression Direktive des Europäischen Rats: Verschärfung des Waffengesetztes 8
Arbeitsgruppe Alter Menschen (Nationales Suizidpräventionsprogramm für Deutschland 2005) 5 Handlungsebenen: 1. Lebensrückblick: existenzielle Fragen am Lebensende thematisieren 2. Körperlich-seelische Gesundheit: Behandlung körperlicher und seelischer Leiden 3. Edukation: Information, Aufklärung, Bildung zu Fragen der Alterssuizidalität 4. Sozialpolitik: Strukturverbesserung der Lebenslage alter Menschen 5. Geroprophylaxe: selbstverantwortliche Beschäftigung 9
Weisspapier (white paper) der Europäischen Kommission 2008 Thema: Together for health as strategic approach for the EU 2008-2013 Bedeutung von seelischer Gesundheit und der Relevanz der Beschäftigung mit der alternden Bevölkerung hat hohe Priorität Resolution des EU Parlaments 2009 mit Forderung von Massnahmen in 5 Kernbereichen: Vorbeugung von Depression und Suizid psychische Gesundheit älterer Menschen Bekämpfung von Stigma und sozialer Ausgrenzung 10
Schweiz 2005 Bundesamt für Besundheit BAG Bericht Suizid und Suizidprävention in der Schweiz 2008 Arbeitsgruppe Psychische Gesundheit und alternde Bevölkerung (Fachgruppe Mental Health von Swiss Public Health) Thema Suizidprävention im Alter 2009: Swiss Public Health: Grundlagenpapier Psychische Gesundheit 11
Nationale und internationale Situation - Gesellschaftsfaktoren Westliche Industriegesellschaft - Bevölkerung immer älter Alter als Lebensabschnitt häufiger und länger (40 Jahre) Ältere Menschen >> gefährdet als jedes andere Alter Männer >>> Frauen Stellung der Gesellschaft zum Thema Alterssuizid wenig Resonanz in der Öffentlichkeit Pendel zwischen Forderung nach Selbsttötung und Ablehnung stille Akzeptanz Sterbehilfediskussion ist weiteres Thema in engem Zusammenhang 12
Nationale und internationale Situation - Gesellschaftsfaktoren Begriff Alter: hohe interindividuelle Unterschiede, ab ca. 60. Lj. Weltweit ist Suizid eines der 20 wichtigsten Gesundheitsprobleme, Suizidprävention hat daher in vielen Ländern Priorität Europa: Ungarn, Litauen höchste, Malta, Griechenland, Albanien tiefste Ziffern Hohe Suizidraten in der Schweiz im EU Vergleich, insbesondere Männer Schweiz: 6. Stelle Amerika: ältere, weisse Männer, geschieden, verwitwet, Schusswaffe, am meisten gefährdet Alterssuizid grössere Ernsthaftigkeit als in jungen und mittleren Jahren 13
Epidemiologie (Schweiz) Suizidrate steigt mit zunehmendem Lebensalter an (international) 1300 Todesfälle durch Suizid/Jahr = 3x mehr als Verkehrsunfälle 35 Suizide/100000 EinwohnerInnen ab 65 Lj 1105 Suizide in der 2009 (827 Männer, 278 Frauen) + 300 Sterbehilfen (CH!) Suizide häufiger als Summe von Todesfällen durch Verkehrsunfälle, Aids, Drogen Männer zwischen 15-44 Jahren: Suizid = häufigste Todesursache, Männer : Frauen 3:1 Eine der 3 häufigsten Todesursachen im Alter neben kardiovaskulären Erkrankungen und Krebs 14
Epidemiologie (Schweiz) Suizid im Alter Erhöhtes Suizidrisiko, oft mit tödlichem Ausgang international bei >75-Jährigen am höchsten, Verdoppelung ab 85-jährige Männer Suizidrate Männer : Frauen = 2:1, im Alter 3:1 Suizidversuch : Suizid = 10:1, Frauen : Männer 2:1 im hohen Alter weniger Geschlechtsunterschiede Sterbehilfe vor allem von Frauen gesucht 90% psychische Krankheit, >60% Depression (oft nicht erkannt oder adäquat behandelt) + auslösende Situation! 15
Epidemiologie (Schweiz) Suizid hat immer Auslöser! Trennung, körperliche oder psychische Krankheit, Isolation, gedankliche Einengung, fehlende Alternativen, insbesondere Depression und Abhängigkeit (Stoppe 2012) Suizidversuche hohe Dunkelziffer, wahrscheinlich 10x höher Indirekte Folgen des Suizids: 4-6 Angehörige + Freunde zusätzlich betroffen Suizide im öffentlichen Raum: Traumatisierung Dritter Kosten Suizidversuche Stadt Basel: 2003: > 2 Mio Euro, 5272 Hospitalisationstage stille oder larvierte Suizide Grenzfälle zu tödlichen Unfallverletzungen Kohorteneffekte (politisch, wirtschaftlich, kulturell) Saisonal: Frühling, Frühsommer, Festtage Ende Jahr 16
Suizid(versuch) Methoden Weiche Methoden überwiegen Medikamente Harte Methoden Erhängen, Erschiessen, Stürze Gender Frauen neigen mehr zu Medikamenten, Stürzen Männer zu harten Methoden (Schusswaffen hohe Ziffer in der Schweiz) Alter typisch für Alterssuizid o unbedingter Wunsch zu sterben o Weniger Hinweise als Jüngere o oft harte Methoden im Alter negative Alters-Stereotype o «Griesgram», «Einsiedler», «schwer beeinträchtigte Person» o alt, unheilbar krank, hat sein Leben gelebt, Krebs, Suizid im Alter gesellschaftlich akzeptiert, marginalisiert alte Menschen noch mehr bei Jüngeren oft Appell, Hilferuf 17
Philosophische Ansätze - Ethische Überlegungen (Dr. theol. Heinz Rüegger) Wandel des Würdebegriffes Menschenwürde = Grundwert ohne Voraussetzung, normativ, Grundlage der Humanität und Ethik Heutiges Würdeverständnis - schleichende Veränderung Schwächsten der Gesellschaft fallen aus dem Schutzraum der Menschenwürde Alle wollen länger leben, aber niemand will alt werden Alter = Belastung, Verlust, Abhängigkeit, Abbau, Leistungsverlust, hohe Kosten Existenz des alten Menschen = gesellschaftliches Problem Sozialverträgliches Frühableben fördert Alterssuizid Würde an Bedingungen gekoppelt = Gesundheit u.a. Fähigkeiten 18
Philosophische Ansätze - Ethische Überlegungen (Dr. theol. Heinz Rüegger) Autonomie = oberstes Ziel Wandel des Würdebegriffs - parallel - Autonomie-Prinzip Selbstständigkeit und Selbstbestimmung extrem wichtig in westlicher Kultur Patientenverfügung Quasi Zwang zur Beendigung seines Lebens selbstbestimmt, sozialverträglich, würdig 51 % ärztlich begleiteter Sterbeprozessen = bewusste Entscheidungen medizinisch Entscheiden-Können = medizinisch Entscheiden Müssen Übergänge heute fliessender: passive Sterbehilfe, Behandlungsabbruch, autodestruktives Verhalten, Verweigerung von Medikamenten und Nahrung, Suizid autonomes Entscheiden-Müssen fördert tendenziell Alterssuizid! 19
Medizinischer Paternalismus versus/und Patientenautonomie (Mag. Dipl. theol. Matthias Leibl) Patientenverfügung als Hilfsmittel Hospitzbewegung o Fokus Ernstnehmen der Möglichkeiten passiver und indirekter Sterbehilfe Freigabe aktiver Sterbehilfe (Dignitas, Exit) Autonomie braucht Fürsorge! Autonome Entscheidung braucht umfassende fachliche Einschätzungsfähigkeit Arzt-Patient Beziehung braucht paternalistische Elemente Thesen 1. Selbstbestimmung wird (nur) durch ärztliche Fürsorge ermöglicht 2. Zuwachs an Selbstbestimmung braucht Zuwachs an Selbstverantwortung (Emmanuel Lévinas, französischer Philosoph und Ethiker des 20. Jhd.) 20
Moralische Herausforderung betreffend Alterssuizid Entscheiden-Müssen wegen Verzweiflung, Trostlosigkeit, Einsamkeit, Verlassenheit Unter Druck von Werturteil bzw. Entwertungsurteil der Gesellschaft Problem der Tabuisierung und Stigmatisierung Diskrepanz zwischen Vorurteil - Häufigkeit der Suizidversuche im Alter - Schweigen darüber - Bilanzsuizid - Reden über Suizid nicht ernst gemeint Stigmatisierung psychisch Kranker - Zugangsbarriere für Behandlung negative Altersstereotype - Einsamkeit und Hoffnungslosigkeit im Alter normal - Verständnis für Suizid im Alter 21
Lösungsvorschläge Rücksicht, Respekt, Achtung, Willkommenheissen von alten Menschen Beziehungsnetze gegen Vereinsamung Altersmedizinische Angebote passive Sterbehilfe bei guter palliativer Betreuung 22
Erklärungsansätze Das Leben hat doch keinen Sinn mehr für mich, ich habe Krebs (71-j. Mann) Sie wollten mich ins Heim stecken, der Arzt und meine Tochter. Mir meine Wohnung nehmen! In ein Heim gehe ich nie. Da bin ich lieber gleich tot (86-j., pflegebedürftige Frau) Es ist schon gut, dass ich noch lebe. Ich schäme mich so vor meiner Frau. Ich hätte nie gedacht, dass ich einmal so verzweifelt sein kann. Aber es war einfach alles so schlimm, so furchtbar, dass ich nicht anders konnte (62- j. Mann) Analyse von 30 Abschiedsbriefen: schwere Krankheit, Schmerzen, Pflegeheim, Isolation (Klostermann 2004) Nicht bewältigtes Altern, depressive Verfassung, Resultat der missglückten Adaptation an das Altern, an die Anforderungen des Lebens (Ringel 1969) den richtigen Erklärungsansatz gibt es nicht, nur viele unterschiedliche Er- klärungsansätze (medizinisch-psychiatrisch, psychologisch, soziologisch, integrativ) Suizid ist ein komplexes Geschehen, eine einfach Erklärung dafür gibt es nicht (Schneider 2003) - nur via multifaktorieller Modelle 23
Transaktionales Modell der Suizidalität im Alter (Schaller 2008) wechselseitige Abhängigkeit von Person, Umwelt, Verhalten somatische, biologische, psychische Bedingungen kognitive Bewertungen, Persönlichkeit kritische Lebensereignisse soziale Netzwerke U Problemlösungsfertigkeiten P V 24
Prozessmodell der Suizidalität im Alter (Erlemeier 1992) I. Vorausgehende Bedingungen II. Alter, Geschlecht, Lerngeschichte, Persönlichkeit, Bewältigungserfahrung, körperlich-seelische Gesundheit Vulnerabilitätsfaktoren mangelnde soziale Ressourcen und Unterstützung, geschwächtes Selbstwertgefühl III. Kritische Lebensereignisse Partnerverlust, krisenhafte Zuspitzung der aktuellen Situation IV. Subjektive Bewertung Hoffnungslosigkeit, keine Lösung, Leben als Last, desolate Zukunft, Wertlosigkeit, dem Ganzen ein Ende setzen V. Suizidalität Todeswunsch, Suizidgedanken, Suizidplan, Suizidhandlung 25
Prozessmodell der Suizidalität im Alter (Erlemeier 1992) I. Vorausgehende Bedingungen II. Vulnerabilitätsfaktoren III. Kritische Lebensereignisse IV. Subjektive Bewertung V. Suizidalität 26
Prozessmodell der Suizidalität im Alter (Erlemeier 1992) Modell der Stressbewältigungsforschung Stresstheoretisches Verständnis von Suizidhandlungen und Prävention Zwei Einflusssysteme o o Soziale Unterstützung Haltung und Überzeugungen für den Selbstwert Erklärung zur Suzidalität Verlust von o o o o tragenden Wertorientierungen Sinnbezügen sozialen Bindungen Selbswirksamkeit und Selbstvertrauen als protektive Persönlichkeitsmerkmale 27
Diagnostik Früherkennung, Prävention und therapeutische Hilfe bei alten Menschen oft erschwert Oft sehr entschiedene Suizidhandlungen Erreichbarkeit alter Menschen in Krisensituationen oft erschwert Alte Menschen suchen in psychischen Notsituationen selten Krisendienst oder psychotherapeutische Hilfe auf Unkenntnis von Hilfsdiensten, Furcht vor Stigmatisierung bei Älteren Fokussierung von Krisendienst der Professionellen auf Jüngere Vorbehalte gegen Alterspsychotherapie Zugangsbarrieren abbauen Informationsangebote Weiterbildung Niederschwellige (zugehende) Angebote der Kontaktaufnahme, Beratung, Hilfeleistung Regelmässige Telefonkontakte und Besuchsdienste 28
Verlässliche Kriterien zur Voraussage eines Suizids? Es gibt keine Kriterien frühere Suizidgedanken und Suizidversuche sind mit erhöhtem Suizidrisiko verbunden (40 66%) viele Menschen mit Suizidgedanken und früherem Suizidversuch begehen keinen Suizid er gibt zu viele falsch-positive und falsch-negative Fälle aber: es gibt sehr viele Kriterien, die in Verbindung mit Suizid oder Suizidversuch stehen aus rechtlicher Sicht muss Risikoeinschätzung und Risikobeurteilung vorgenommen und dokumentiert werden 29
Risikopopulation psychische Erkrankungen (Depression, Sucht) Missbrauchserfahrungen in der Kindheit alte Menschen, v.a. alte Männer körperlich kranke Menschen 30
Suizidgefährdung und Depression Kognitive Theorie der Depression (Beck 1974) Theorie der erlernten Hilflosigkeit (Seligmann 1975) Biologisch: Depression niedrige Aktivität von Serotonin Impulskontrollstörungen - aggressive + impulsive Neigungen (Mann, Stanley 1988, Wolfersdorf 2000) Epidemiologie: Frauen:Männer 2:1, viel seltener in eigener Wohnung vs. Heim Depression ohne Suizid, Suizid ohne Depression Endogene Depression (Major Depression), Involutionsdepression", lavierte Depression Oft nicht diagnostiziert, verkannt, Verwechslung mit Altersbeschwerden, nicht adäquat behandelt 31
Suizidgefährdung und Demenz Suizidrisiko wie in der Gesamtbevölkerung 4 Risikogruppen der Suizidgefährdung 1. leichtgradige Demenz 2. stressgeplagte pflegende Angehörige 3. nach präsymptomatischem Alzheimer Gentest 4. bei Angst vor Demenz 32
Das Erleben des suizidalen Menschen nur der Patient kann Auskunft über sein inneres Erleben geben (Gefühle, Gedanken) Patient hat Kompetenz, seine Geschichte zu erzählen Patent liefert den Kontext für ein Gesamtbild seiner Situation Patient ist Experte seiner Suizidalität Selbstbeurteilung durch Patient Fremdbeurteilung durch Screening, Suizidassessment, Instrument: (Suicide Status Form II (SSF-II) (Jobes 1997), Konsensverfahren Narratives Interview (Schütze 1983; Michel 2004) Therapeutische Beziehung = Grundlage für erfolgreiche Begleitung, exzellenter Schutzfaktor (Michel 2004, 2011) Der Patient hat Raum und Zeit, über sich zu sprechen, es wird ihm wertfrei zugehört Der Patient erfährt Offenheit und Interesse an seinem inneren Geschehen Der Patient spürt, dass er verstanden wird; er glaubt, dass ihm geholfen wird Der Patient spürt, dass er gemeinsam mit jemandem an seinen Schwierigkeiten arbeitet 33
Anzeichen für Suizidgefährdung Hausarzt, Fachärzte, Pflege, Seelsorge, Angehörige, Sozialarbeiter, Therapeuten, Ehrenamtliche, die mit älteren Menschen arbeiten, müssen auf folgende Anzeichen achten: Chronische, schmerzhafte Leiden mit schlechter Prognose Psychische Erkrankung (Depression) Frühere Suizidversuche Vereinsamung, gestörte Sozialbeziehungen Verlusterfahrungen (Partner, etc.) Todeswünsche, Suizidphantasien, Suizidplanung, Wiederholtes Reden über Tod und Suizid (verschleiertes Sich-ausdrücken) Gefühle der Hilfs- und Ausweglosigkeit, Hoffnungslosigkeit Verlust von Werten 34
Suizidhandlungen in der Familie, im engeren sozialen Umfeld Indirekte Formen der Suizidalität: Syndrom des Sichaufgebens, Lebensverneinung, Passivität (Nahrungs-, Medikamentenverweigerung, Vernachlässigung bevorzugter Aktivitäten) Behandlungsabbruch (Insulintherapie bei Diabetikern, ) Verhaltensänderungen: Risikoverhalten, Nicht Wahrhaben-wollen der eigenen Grenzen (gefährlicher Sport bei Herzpatienten, ) Fehlende Reaktion gegenüber bedeutenden Lebensereignissen (Tod eines Angehörigen, Trauer, fatale Prognose) Vorbereitungen (Testament, Abschiedsbrief, Tabletten sammeln), Besuche verpassen, Dinge verschenken, Vermeiden gemeinsamer Mahlzeiten ungewöhnliche Ruhe nach ernsthaften Suiziddrohungen erste Woche nach Klinikeintritt und nach Klinikaustritt Suizidabsichten werden nur Dritten gegenüber geäussert (nicht dem Partner) 35
Risikofaktoren Risiken im Zusammenhang mit sozialen Werten in individualisierter Gesellschaft Verlust von Jugendlichkeit + körperlicher Attraktivität Abnahme physischer + psychischer Kräfte, Selbständigkeit + Autonomie (Führerschein) - Problem der Männer > Frauen Tod des Lebenspartners, körperlicher Verfall Sinnkrisen bei Frauen > Männer Belastende soziale und familiäre Situationen, Konflikte mit erwachsenen Kindern und Lebenspartnern Rangfolge der Suizidhäufigkeit nach Familienstand: Geschiedene, getrennt Lebende Verwitwete Ledige Verheiratete 36
Suizidgefährdung alter Männer Alleinstehende Männer: am meisten gefährdet Häufiges Phänomen Verdichtung belastender Lebensereignisse Suizid im Alter Männersache (Teising 1996, 1999) Paradoxon der hartgesottenen alten Männer: lebenslang die Starken, Erfolgreichen (Kastenbaum 1992b) kritische Lebensereignisse: Pensionierung (Krise v.a. bei Männern) Übersiedlung ins Altersheim Misshandlung betagter Menschen in Familie und Heimen, Überlastung der Pflege, manche der Alten ertragen das nicht mehr Sozialer Rückzug, fehlende soziale Unterstützung Verwittwung, Tod nahestehender Menschen, Freunde 37
Isolation, Einsamkeit, Verringerung des sozialen Netzes Gebrechlichkeit, unheilbare Krankheit Nicht zur Last fallen wollen Angst vor Demenz und Pflegeheim Altersinstitution - weniger offene Suizide, mehr indirekte selbstdestruktive Verhaltensformen Themen Endlichkeit und Vergänglichkeit Verlust von Funktionen, Rollen, Nützlichkeit Ökonomische und politische Werte Generativität (Fähigkeit, Erfahrungen und Fertigkeiten an die nächste Generation weiterzugeben) + Integrität (geglückte Lebensbewältigung) versus Lebensekel 38
Risikofaktoren im Zusammenhang mit Krankheit >90% von Alterssuiziden haben Zusammenhang mit psychischer Erkrankung + auslösendes Ereignis Depressionen im Alter häufig, wichtig! oft nicht erkannt und nicht adäquat behandelt, oft via körperliche Symptome und hypochondrische Befürchtungen ausgedrückt, oft Auslöser für Suizid Komorbidität Depression, Sucht Schizophrenie und Suchterkrankungen haben geringere Bedeutung im Alter Körperliche Erkrankungen Chronischer Verlauf, Invalidisierung Schlafstörungen Verwirrtheitszustände, Demenzentwicklung Keine Heilung mehr in Aussicht Hypochondrische Ängste vor Krankheit, Siechtum, Hilflosigkeit, Abhängigkeit Multimorbidität 39
Risiken im Zusammenhang mit typischen Verlusten Pensionierung Isolation, Verlust von Einkommen + Anerkennung Verluste im Bereich Familie, Freunde Auszug der Kinder, Abschwächen der Beziehungen innerhalb der Familie, Verwittwung, Ledigsein, Wegsterben von Freunden Platzierung, Anpassungsprobleme an Hauspflege oder Heim Autonomie und Entscheidungsfähigkeit (Beistandschaft, Abgabe des Führerscheins) Verlust von sensorischen und motorischen Fähigkeiten (Hören, Sehen, Bewegung) Schlechte Behandlung, Gewalt Scham, geringes Selbstwertgefühl Probleme mit Stress und altersbedingte Traumata 40
Risiken im Zusammenhang Angst vor Tod und physischem und psychischem Leiden Angst vor Verlust der psychischen Kontrolle (Sich-Verlieren, den Dingen nicht mehr folgen können, Orientierung und Überblick verlieren) Angst vor Verlust der körperlichen Kontrolle infolge fortgeschrittener Erkrankung Angst vor chronischen Schmerzen (z.b. bei Krebs) Wunsch, nicht zu leiden 41
Protektive Faktoren Kompetenzen und Bedingungen als Schutz vor Suizid? Soziale Kompetenz und Unterstützung Psychische Gesundheit Ausgeprägtes Gesundheitsbewusstsein Körperliche Aktivität Offenheit 42
Motive die für das Leben sprechen? Verantwortungsgefühl für die Familie Lebensqualität, Wohlbefinden, Zufriedenheit Religiosität, Spiritualität Kohärenzgefühl (Verstehen, Handhaben und Sinn des Daseins) (Antonovsky 1997) Sich auf das Dasein verstehen positive Bewältigungsstrategien, soziale Unterstützung 43
Zeit vor der Pension Vorbereitung sehr wichtig - physische + psychische Kapazität im Alter reduziert Planen von Aktivitäten (Kreativität, Sport, soziales Engagement) Beziehungen mit anderen Menschen verstärken, Humor pflegen Anpassungsfähigkeit und Interessen auch für Neues Wünsche, Erwartungen ausserhalb des Arbeitslebens Lebensphilosophie pflegen, dem Leben Sinn geben 44
Zeit in der Pension Information über Risiko einer Depression Ungereimtheiten und Streitthemen des Lebens regeln (Herkunft, sexueller Missbrauch, Gewalt) Engagement für soziale und emotionale Angebote (Enkelkinder, Ehrenamt, Freiwilligenarbeit, Sozialzeit) Fortsetzung der eigenen Entwicklung (Kunst, Literatur, Familiengeschichte) 45
Zeit in der Institution / Hauspflege Geeignetes Pflegemassnahmen + Pflegeheim mit Begünstigung der Autonomie Ausreichende Schmerztherapie Angebot an Aktivitäten und Animationen, kompatibel mit Behinderung und Interessen Laufende moralische und physische Unterstützung (Heimarzt, Psychiater, Psychologe, Therapeuten, Spitex) Respekt, Würde, Achtsamkeit Sicherheit + persönliches Umfeld (persönlich gestaltetes Zimmer, familiäre Atmosphäre im Speisesaal) Regelmässiger Kontakt mit Vertrauenspersonen (Familie, Pflege, Gesundheitsberufe) 46
Ansprechen der Suizidfrage im Gespräch Wie wird die Suizidfrage gestellt? Jemanden auf seine Intentionen betreffend dieses Themas anzusprechen ist nicht leicht! Sinnvoll, dieses Risiko vorsichtig anzugehen und sich Zeit zu nehmen! Sind Sie traurig? Fühlen Sie sich allein? Haben Sie das Gefühl, das Leben ist nicht mehr lebenswert? Kommt es vor, dass Sie an den Tod denken? 47
Wann soll die Suizidfrage gestellt werden? sich Zeit nehmen und Geduld haben, die Antwort abzuwarten bei Hinweis auf negative Gefühle, Einsamkeit, Verzweiflung, Gewalt bei fehlender Reaktion gegenüber schwerem Lebensereignis (Trauer, fatale Prognose) bei Bereitschaft der Person, über Gefühle zu sprechen, wenn Vertrauen da ist und sie sich ernstgenommen fühlt 48
Welche Fragen sind wichtig? Herausfinden, ob konkreter Plan zum Suizid gefasst wurde Haben Sie schon einmal daran gedacht, sich das Leben zu nehmen? Wie und wo? Haben Sie schon ein konkretes Projekt entwickelt, um Ihr Leben zu beenden? Haben Sie eine Idee, wie Sie das anstellen werden? Information über vorgesehene Methode einholen Haben Sie Medikamente, Waffe, toxische Produkte, andere Mittel zur Verfügung? Sind diese Mittel leicht verfügbar Information darüber, ob genauer Moment festgelegt ist Haben Sie schon den Zeitpunkt des Suizides entschieden? Wann genau haben Sie es vorgesehen? Alle diese Fragen müssen mit Aufmerksamkeit, Interesse, Mitgefühl gestellt werden! 49
Einschätzen des Suizidrisikos Geringes Risiko Suizidphantasien ohne konkreten Plan Ich kann nicht mehr weiter ich wäre lieber tot Prävention Konzentration auf positive Kräfte der Person, die in Vergangenheit bei Schwierigkeiten geholfen haben, alle Aussagen werten Weitere Termine anbieten und Kontakt aufrechterhalten Empfehlung für Behandlung bei Psychiater, Psychologe, Hausarzt 50
Einschätzen des Suizidrisikos Mittleres Risiko Suizidgedanken und Suizidplan noch ohne Entscheidung Grosse Ambivalenz Prävention Unterstützung anbieten, Arbeiten mit den Phantasien + Gefühlen, Konzentration auf positive Gefühle wie bei Etappe 1 Alternativen zum Suizid aufzeigen Non-Suizid-Versprechen Empfehlung für Behandlung bei Psychiater, Psychologe, Hausarzt Kontaktieren der Familie, Freunde, Kollegen (mit Zustimmung der Person) und Unterstützung vergewissern 51
Einschätzen des Suizidrisikos Grosses Risiko Suizidplan ist definiert und Mittel dazu organisiert Prävention Person darf nicht mehr allein gelassen werden Entfernung aller Mittel für Suizid Sofort professionelle Hilfe und Hospitalisation organisieren Familie verständigen und Unterstützung versichern 52
Aufklären der suizidalen Person Wann aufklären? bei persönlicher Anamnese mit Suizidversuchen, psychiatrische Erkrankung bei familiärer Vorgeschichte mit Suiziden, Alkoholismus, psychiatrische Erkrankung bei schwerer körperlicher Erkrankung bei Fehlen von sozialer Unterstützung Wie aufklären? Professionelle Person, sich Zeit nehmen und Sinn der Aufklärung erläutern Vorsichtsmassnahmen treffen Person über ihre Eigenverantwortung informieren und unterstützten Kontakt nach Bedarf aufrechterhalten 53
Haltung und Kommunikation Einfühlungsvermögen und Offenheit Verlässlichkeit, Sorgfalt Suizidgedanken müssen offen und direkt angesprochen werden Akzeptanz suizidalen Verhaltens als Ausdruck seelischer Not Nicht werten und beschwichtigen ist ja schrecklich, ist doch alles nicht so schlimm 54
Suizidprävention für alte Menschen nach allgemeinen Richtlinien Mehrebenen-Interventionen Bündnis gegen Depressionen Massnahmen (Brücken, Münsterplattform, Fenster) alte Männer mit bisherigen Präventionsmethoden noch zu wenig erreicht Primärprävention Suizidprophylaxe = Vorbeugen von suizidalen Krisen und Suizidhandlungen antisuizidale Einstellung in der Gesellschaft, besseres Informationsniveau ordentliche Lebensverhältnisse gemeindenahe psychiatrische niederschwellige Behandlung, v.a. für depressive Störungen gesundheitspolitische, soziale und ökonomische Massnahmen 55
Sekundärprävention Menschen in suizidaler Krise oder akute Suizidgefahr Krisenintervention: Klinik, ambulante Dienste, Telefonseelsorge, Facharzt, Psychotherapeut Tertiärprävention Akutversorgung und Behandlung nach Suizidversuch längerfristige psychiatrische, psychotherapeutische, psychosoziale Behandlung Hilfen für Partner, Familien, Freunde 56
Suizid-Prävention 1. Gesundheitspolitische Steuerung Zugang zu Suizidmethoden erschweren (Waffen, Medikamente) Integration alter Menschen (Pensionierungssysteme) Zugang zu Mobilität, Gesundheitsleistungen, Gesellschaft (niederschwellige, aufsuchende Angebote) Contra Vereinsamung: Nachbarschaft, Ehrenamt, Pensionistenclubs Unterstützung von Familien mit Demenzkranken Gerontopsychiatrischer Konsiliardienst an somatischen Abteilungen (auch Pflegeheime, Migranten) Qualität von Betreuung und Pflege zu Hause und in Heimen 57
2. Information der Bevölkerung über Risiken und Belastungen des Älterwerdens, mögliche Hilfen frühzeitige Auseinandersetzung mit dem eigenen Altern Stärkung sozialer Netze Integration von Jung und Alt Bessere Erreichbarkeit von Beratungs- und Hilfseinrichtungen, die auch aufsuchend agieren Entmedizinalisierung professioneller Hilfsangebote Informelle Art von Cafes und Treffs Aufsuchende Telefonkontaktdienste und Besuchsdienste z.b. durch Ältere Realisierung: Altern = Krankheit, Hilfsbedürftigkeit, Abhängigkeit, Verluste 58
3. Weiterbildung, Schulung Wer? Gesundheitsberufe (Ärzte, Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie, Apotheke) Kirchen, Beratungsstellen Polizei, Bestattung Was? Psychische Erkrankung im Alter Warnsignale, Risikofaktoren, Risikogruppen: Psychiatriebehandlung, Alkoholkranke, Schlaf- und Schmerzstörungen Umgang mit schwierigen, kränkbaren, älteren Patienten Frühzeitige Behandlung von Depressionen, auch medikamentös Intervention im Krisenfall Empathie, Zuhören können Gute interdisziplinäre Zusammenarbeit mit anderen Professionellen Grenzen des eigenen Handelns anerkennen Juristische Kenntnisse (Datenschutz, Berufsgeheimnis, Diskretion) Interventionsprotokolle verstehen und anwenden können 59
4. Informationsvermittlung, Bewusstseinsbildung Gegensteuerung zu Stigmatisierung von Alter, seelischer Erkrankung, Tabu von Suizid Themen Würdelosigkeit + Lebensunwert im Alter und bei Krankheit Schwermut + Traurigkeit muss nicht zum Alter gehören normales Altern + Herausforderungen an das Leben alter Menschen Sterbehilfe, Patientenverfügung Alter in den Medien positive Aspekte anregen Lebenserfahrung, Reife, Spiritualität 60
5. Nutzung von Ressourcen Pensionsvorbereitungskurse Ausbau von Angeboten für Alter (Pro Senectute, Volkshochschule, Sport- und Gedächtnistraining) Thema seelische Gesundheit integrieren (nicht nur Finanzen, Versicherung) Verluste von Partner, Angehörigen Informationsvermittlung via Kirchen und Bestattungsamt über Kriseninformation und Beratung Ausbau von bestehenden Beratungsangeboten für Alte Apotheken 6. Forschung 61
Fragestellungen zur Prävention Erkennen der Suizidgefahr bei alten Menschen? Verhindern? Massnahmen? Kommunikation o Reden und Nachfragen im Umfeld von Alten o Hausarzt, Apotheker, Pflege, Seelsorger, Angehörige Gerontologisches und gerontopsychiatrisches Wissen bei Fachpersonen vertiefen o frühzeitige Behandlung der Depression o Schmerztherapie o Komorbidität somatische Erkrankung + Depression + Sucht 62
Öffentlichkeitsarbeit o Informationen zum Problem Alterssuizid und negative Altersbilder verändern o Edukation zu Problemen des Älterwerdens Vernetzungsarbeit durch Altenhilfe und Freiwillige o Mittagstische o Begegnung von Jung und Alt (Altersheim und Krippe, Kindergarten, Senioren im Schulunterricht) o wohnquartiernahe Beratung und aufsuchende Hilfsangebote o Telefonkontaktdienste Neues Erwachsenenschutzrecht seit 2013 o Angebot der Rechtsvertretung Politik und Volkswirtschaft o Thema Depression und Suizid o Folgekosten von Suiziden in der Schweiz 200 Mio Franken/Jahr im Bundesamt für Gesundheit o Fehlende Experten zur Frage Alter Wissenschaft und Forschung 63
Wichtige Adressen und Telefonnummern Qui appeler? En premier lieu les proches, d entente avec la personne, le médecin traitant ou le médecin référent de l institution. LA MAIN TENDUE Case postale 963 1701 Fribourg, tel.: 143 Les jours ouvrables, ainsi que les week-ends et les jours fériées : Plate-forme d accueil du Réseau fribourgeois de santé mentale, tél.026/305.77.77 Les jours ouvrables de 12 h à 14 h et de 18 h à 8 h, ainsi que les week-ends et les jours fériés : Permanence médicale, tél. 026/350.11.40 Risque majeur avec agitation et refus de collaborer : Ambulance, tél. 144 Risque majeur avec violence : Police, tél. 117 Justice de paix / privation de liberté Exceptionnellement et en cas d échec des mesures susmentionnées: Urgences de l HFR Fribourg Hôpital cantonal, tél. 026/426.71.11 64
Protocoles institutionels en cas de suicide en EMS AFIPA-VFA- Ass. Frib. Des institutions pour personnes âgées AFAS Ass. Fribourgeois des services d aide et de soins à domicile Caritas Suisse Pro Senectute Fribourg Réseau fribourgeois de santé mental Protocols peuvent être obtenu auprès du secrétariat AFIPA-VFA; office@afipa-vfa.ch; 0269150343 65
Guidelines internes RFSM Mesures prévention de suicide RFSM: Gestion de suicidalité: formations internes avec Prof. Terra, Univ. Lyon Guidelines internes tentative de suicide Guideline suicide accompli 66
www.afipa-vfa.ch 67
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Literatur Erlemeier Norbert : Suizidalität und Suizidprävention im höheren Lebensalter. Kohlhammer 2011 Stoppe Gabriela et al: Positionspapier Suizidprävention im Alter, Public Health Schweiz, Fachgruppe Mental Health / Arbeitsgruppe Alternde Bevölkerung, 2011 Stoppe Gabriela, Rüegger Heinz: Tagungsbericht: FORUM Suizidprävention im Alter, 2012 Michel Konrad: Das Suizidrisiko bleibt bestehen, Interview Michel Konrad: Suizidprävention, Aktionstag Psychische gesundheit im Kanton Zug, 10.9.2008 Michel Konrad: Suizid ist eine Handlung, Das narrative Interview, Was berichten Patienten?, Herisau 29.8.2013 69
Literatur Gysin-Maillart Anja, Michel Konrad: Kurztherapie für PatientInnen nach einer suizidalen Krise (ASSIP), 2013 Kozel Bernd: Suizid im Alter, PPP UPD Waldau Zum österreichischen Suizidplan, Spectrum Psychiatrie, 2/2008 Suizidprävention Austria, Bundesministerium für Gesundheit, 5. Suizidprävention im Alter, 11/2011 Hirzel Martina: Suizidalität im Alter wer ist besonders gefährdet? Eine vergleichende Literaturarbeit (Lizentiatsarbeit der Philosophischen Fakultät der Universität Zürich im ersten Nebenfach Psychopathologie für das Erwachsenenalter, eingereicht bei Prof. Dr. med. Daniel Hell, 2000 Suizidproblematik im Alter, Schopf Gerlinde A., Pflegeheim Jeuss, 20.11.2008 (Übersetzung der Präsentation von Dr. med. Serge Zumbach (2006) Leibl Mathias: Medizinscher Paternalismus und Patientenautonomie, Schleswig-Holsteinisches Ärzteblatt 03/2001, s. 42-50 70
Kurztherapie für PatientInnen nach einer suizidalen Krise (ASSIP) Gysin-Maillart, Anja / Michel, Konrad Kurztherapie nach Suizidversuch ASSIP - Attempted Suicide Short Intervention Program Therapiemanual 132 S., Erschienen: 8. Mai 2013, ISBN: 9783456852386 Verlag Hans Huber, Bern EURO 36.95 / CHF 49.90
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