Die Sensitivität von red flags (Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines red flag bei Vorliegen

1

2

3

4

Die Sensitivität von red flags (Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines red flag bei Vorliegen einer spezifischen Ursache) h) und die Spezifität (Wahrscheinlichkeit h hk für das Fehlen eines red flag wenn keine spezifische Ursache vorliegt) sind eher gering (Orthopädievertrag). Ein einzelnes red flag kann in der Primärversorgung bei bis zu 80 % aller Patienten auftreten. Nur das Gesamtbild aller Symptome kann folglich eine adäquate Einschätzung des Risikos für das Vorhandensein einer spezifischen Rückenschmerz Ursache ermöglichen und weitergehende Diagnostikmaßnahmen rechtfertigen (NVL 2017). 5

DGOOC = Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e.v. SIG = Sakroiliakalgelenk k l l k 6

RCT = Randomisiert kontrollierte Studie Der Langzeiteffekt nach 5 Jahren in der Studie von Peul et al. 2007, mit dann insgesamt 46 % nachgeholten Operationen im ehemals konservativen Therapiearm wegen hartnäckiger Schmerzen, bestätigt die Ununterscheidbarkeit (intention to treat Analyse) der beiden ursprünglichen Randomisierungsgruppen. In beiden ursprünglichen Therapiearmen wiesen nach 5 Jahren 79 % aller Patienten eine Besserung der Symptomatik auf, 21 % eine unzureichende Besserung. Eine Wiederholung der Operation wegen eines Rezidivs benötigten innerhalb der 5 Jahre 7% der Patienten des operativen Therapiearms und 12 % derjenigen Patienten im konservativen Therapiearm, die sich einer nachgeholten Operation unterzogen hatten. Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung, dass sowohl die Frage, welche Patienten von welcher Therapieform (konservativ oder operativ) profitieren, wie auch der optimale Zeitpunkt für einen operativen Eingriff, nochimmer ungeklärt sind (Lequin et al. 2013). Als Quintessenz der Studien kann zusammengefasst werden, dass bei Radikulopathien operative Maßnahmen den Vorteil der schnelleren Rekonvaleszenz zeigen, kurz bis mittelfristig also schnellere Erfolge zu haben sind, aber sich nur mit geringer Evidenz auch langfristig ein besseres Outcome gegenüber einer konservativen Therapie abzeichnet. 7

In Tabelle 8 wird der Frage nachgegangen, ob sich die Häufigkeit von Analgetikaverordnungen bei Rückenschmerzpatienten vor und nach einem Krankenhausaufenthalt h wegen Wirbelsäulenoperation (WS OP) unterscheidet. Die Patienten müssen sowohl in Q1 wie auch in Q4 in der jeweiligen Gruppe (z.b. HZV Ja) behandelt worden sein, sonst bleiben sie unberücksichtigt. Um sicher zu sein, dass mögliche Änderungen in der Verordnungspraxis auch tatsächlich mit dem Erfolg/Misserfolg der WS OP zusammenhängen, wurden nur diejenigen RS Patienten ausgewertet, die in Q1 2015 ein Analgetikum erhalten haben und in Q2 2015 wegen Rückenschmerzen ins Krankenhaus eingewiesen worden sind. Ein möglicher positiver Effekt der Operation wird durch die Auswertung der Analgetikaverschreibung in Q4 2015 überprüft. Der Anteil der RS Patienten, die nach der OP im Quartal Q4 2015 noch Analgetika verordnet bekommen haben, ist im Vergleich zur Ausgangssituation in Q1 2015 deutlich zurückgegangen: bei NSAR in der HZV Gruppe um rund 26 % (von 32,5 % auf 24,0 %), in der HZV Nein Gruppe um fast 40 % (von 31,1 1 % auf 18,9 %), bzw. in den beiden Orthopädiegruppen um rund 75 % (von 13,9 % bzw. 18,7 % auf 3,6 % bzw. 4,5 %). Fazit: Eine WS Operation wegen Rückenschmerzen führt zu einer deutlichen Reduktion der Analgetikaverschreibung im Vergleich zum Quartal vor der OP. 8

In Tab. 9 wird der Frage nachgegangen, ob sich die Häufigkeit von Heilmittelverordnungen vor/nach WS OP unterscheidet. Die Patienten müssen sowohl in Q1 wie auch in Q4 in der jeweiligen Gruppe (z.b. HZV Ja) behandelt worden sein, sonst bleiben sie unberücksichtigt. Die OP erfolgte in Q2 2015. Für den Vergleich vor/nach OP wurden die Quartale Q1 2015 und Q4 2015 herangezogen, letzteres um zu vermeiden, dass post operative Rehamaßnahmen die Heilmittelverordnung verfälschen. Ein Patient kann in Q1 oder in Q4 eine oder mehrere Heilmittelverordnungen erhalten haben, sowohl aktive wie auch passive. Die Summe der Patienten mit passiven und aktiven Heilmitteln ist also nicht identisch mit der Summe der Patienten mit einer oder mehreren Verordnungen. Da Patienten vor OP bei verschiedenen Ärzten in Behandlung gewesen sein können, werden sie in jeder Behandlungsgruppe neu gezählt, so dass die Gesamtzahl an Patienten mit Wirbelsäulenoperation (letzte Spalte) nicht für die Frage herangezogen werden sollte, wie viele Patienten insgesamt von den genannten Fachgruppen ins Krankenhaus wegen Rückenschmerzen eingewiesen worden sind. Fazit: Bei Hausärzten zeigt sich für passive Heilmittel und bei Orthopäden für aktive wie passive Heilmittel ein deutlicher Rückgang der Heilmittelverordnungen ein halbes Jahr nach OP. Nicht ausgeschlossen werden kann, dass Empfehlungen zur Verordnung aktiver Heilmittel postoperativ vermehrt von Hausärzten umgesetzt werden, was den leichten Anstieg dieser Verordnungen in Q4 erklären könnte 9

Opera on ausschließlich wegen Rückenschmerzen In Tab. 10 werden für Patienten mit der im ambulanten Bereich erhobenen Diagnose Rückenschmerz die KH Einweisungen nach Fachgruppe und einweisendem Arzt aufgeschlüsselt. Unter Gesamt sind alle Rückenschmerzpatienten berücksichtigt, auch die anderer, hier nicht genannter Fachgruppen. Einweisungen und Wirbelsäulenoperationen werden jeweils einem Patienten zugeordnet, der vor Einweisung und OP im Durchschnitt mehr als 3 Ärzte besucht hat, weswegen die Summe über alle Patienten mit WS OP in den einzelnen Fachgruppen deutlich größer ausfällt, als es der tatsächlichen AnzahlPatienten mit WS OPentspricht. Da im Einweiserfeld des Krankenhauses nur die Betriebsstättennummer (BSNR) zu finden ist, nicht aber die LANR, wurde bei medizinischen Versorgungszentren (MVZ) als einweisende Betriebsstätte eine Hierarchisierung durchgeführt, um den wahrscheinlichsten Einweiser zu ermitteln. Sind im MVZ mehrere Fachspezialisten vertreten, so erfolgte eine Hierarchisierung nach mutmaßlichem Einweiser: Neurochirurg > Neurologe > Orthopäde > Radiologe. Das heißt, falls im MVZ ein Neurochirurg und ein Orthopäde vorzufinden sind, wird davon ausgegangen, dass der Neurochirurg für die Einweisung verantwortlich ist. Insgesamt wurden 4.563 bzw. 16 % der 28.464 Rückenschmerzpatienten, die von einem Neurochirurgen mitbehandelt worden sind, wegen Rückenschmerzen ins Krankenhaus eingewiesen. Das ist die höchste Einweisungsrate aller Fachgruppen (beide Orthopädie Fachgruppen: 2,2 %, beide Hausarztgruppen: 1,3 %). Die KH Einweisung erfolgte nicht nur durch den behandelnden Neurochirurgen (46,8 %). Die OP Rate aller eingewiesenen Rückenschmerzpatienten war mit 84,9 % in der Fachgruppe Neurochirurg am höchsten. Fazit: wenn der Befund die Mitbehandlung von Rückenschmerzpatienten durch einen Neurochirurgen notwendig macht, spiegelt sich dies in einer hohen Einweisungsrate (16 %) und einer hohen OP Rate (84,9 %) nach stationärer Einweisung wider. Eine KH Einweisung durch einen Neurologen erfolgt sehr selten, durch einen Radiologen so gut wie nie. 10

In Tab. 11 werden die 6 häufigsten OPS Codes aufgeführt, die bei einer operativen, stationären Wirbelsäulentherapie l i wegen Rückenschmerz für die DRG Ermittlung kodiert worden sind. Die DRG Kodierung erfordert stets mehrere OPS Codes. Betrachtet werden ausschließlich solche RS Patienten, die sich im Jahr 2015 einer Operation wegen Rückenschmerz unterzogen haben, definiert durch das Vorhandensein von OPS 5 83 (Operationen an der Wirbelsäule) und/oder OPS 5 03 (Operationen an Rückenmark, Rückenmarkhäuten und Spinalkanal), auch wenn der DRG Kode I68 (nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich) vorhanden war. Ausgeschlossen wurden alle Operationen, die auf Verletzungen oder Unfällen beruhen (ICD10 Haupt oder Nebendiagnosen als Ausschlusskriterium): S00 S99S99 (Verletzungen), T00 T98 (Polytraumen), V01 X59 (Unfälle), X60 X84 (vorsätzliche Selbstbeschädigung), X85 Y09 (tätlicher Angriff), Y10 Y34 (Gewalteinwirkungen Umstände unbestimmt). Die knöcherne Dekompression des Spinalkanals (5 839.6) ist die am häufigsten vorzufindende OPS Kodierung. Nur bei den von Neurochirurgen eingewiesenen Rückenschmerzpatienten ist es die Exzision von erkranktem Knochen und Gelenkgewebe der Wirbelsäule (5 832). Dazu zählen Entfernung von Spondylophyten, partielle oder totale Wirbelkörperentfernung, Entfernung, partiell oder total, von Wirbelkörpergelenken/Wirbelbögen. An zweiter Stelle in der Häufigkeit stehen bei beiden Hausarztgruppen und der Ortho FAV Nein Gruppe die Exzision von erkranktem Bandscheibengewebe, d.h. die Nukleotomie oder Sequesterentfernung (5 831). Zu diesem OPS Code zählen auch die unterschiedlichen Methoden der Exzision. Die Bandscheiben OP gehört damit nicht zu den am häufigsten kodierten Rückenschmerz OPs. Bei den Neurochirurgen steht an zweiter Stelle die knöcherne Dekompression (5 839.6) und bei der Ortho FAV Ja Gruppe die Osteosynthese an der Wirbelsäule (5 83b), also das Zusammenführen von Knochenbruchstückendurch Drahtcerclage, Klammersysteme, Schrauben, ventrales/dorsales Schrauben Platten System, usw. Eine Spondylodese (Versteifung der Wirbelsäule) wird gesondert kodiert (5 836). 11

In Abbildung 3 und Tabelle 12 sind, in Bezug auf die 44 Landkreise und landkreisfreien Städte Baden Württembergs, die Einweisungs Rate und die OP Rate aller Eingewiesenen bzw. die Einweisungen und die OPs pro 100.000 AOK Versicherten zu finden. Die roten Linien stellen jeweils den Median dar: 49,8% für die OP Rate aller wegen RS eingewiesenen Patienten, 536,3 der Anteil der stationären Wirbelsäulentherapien (KH Einweisungen) wegen Rückenschmerzen pro 100.000 AOK Versicherten. Die höchste OP Rate von 71,8% wird in Konstanz erreicht (Einweisungsrate 1,47% aller RS Patienten), die niedrigste OP Rate von 29,4% im Landkreis Heilbronn (Einweisungsrate 1,45% aller RS Patienten) Aus diesem Vergleich von Maximal und Minimalwert, und aus Tabelle 12, kann man entnehmen, dass Einweisungsrate und OP Rate der stationär aufgenommenen RS Patienten NICHT Hand in Hand gehen. 12

RS = Rückenschmerzpatient Prozentangabe = Prozent aller RS Patienten im jeweiligen Landkreis Pro 100.000 = pro 100.000 AOK Versicherte im jeweiligen Landkreis (alle AOK Versicherte, auch solche ohne RS) Rot = jeweils der höchste bzw. niedrigste Wert (niedrigster Wert bei Hausärzten: Tuttlingen mit 176 / 100.000 AOK Versicherte) Einweisungsrate in Prozent aller RS Patienten: niedrigste Einweisungsraten in Heidelberg (0,78%) und in Ulm (0,80%), höchste Einweisungsrate in Emmendingen (1,79%) und in Lörrach (1,78%) die Einweisungsrate von RS Patienten schwankt um den Faktor 2,3 OP Rate aller eingewiesenen RS Patienten: niedrigste OP Rate im Landkreis Heilbronn (29,4%), höchste OP Rate in Konstanz (71,8%) die OP Rate eingewiesener RS Patienten schwankt um den Faktor 2,4. Einweisungsrate und OP Rate eingewiesener RS Patienten gehen nicht Hand in Hand Neurochirurgendichte: Konstanz mit der höchsten OP Rate hat zwar auch die höchste Neurochirurgendichte (32 pro 100.000), aber Tübingen mit der zweithöchsten Neurochirurgendichte (21 pro 100.000) hat nur eine OP Rate von 58,1%, deutlich übertroffen von der OP Rate von Heidelberg (64,2%) trotz der Tatsache, dass in Heidelberg nur 4 Neurochirurgen pro 100.000 zu finden sind. Baden Baden mit einer Neurochirurgendichte von 17 pro 100.000 hat mit einer OP Rate von 45,2 % sogar eine OP Rate, die deutlich hkleiner ist als die OP Rate vom Hohenlohekreis h (53,0 %), der keinen einzigen Neurochirurgen aufweist Orthopädendichte: Heidelberg mit der höchsten Orthopädendichte (248 pro 100.000) und die zweithöchste OP Rate von 64,2%, aber Pforzheim mit der gleichen Orthopädendichte wie Stuttgart (121 pro 100.000) zeigt eine OP Rate von 39,7% im Gegensatz zu Stuttgart mit 57,6%, und der Hohenlohekreis hat die niedrigste Orthopädendichte (18 pro 100.000) und die niedrigste Neurochirurgendichte (0 pro 100.000) und hat dennoch eine OP Rate von 53,0 % aufweist Fazit: Offenkundig ist die Ärztedichte einzelner Facharztgruppen nicht entscheidenddafür, wie wahrscheinlich es ist, dass ein stationär aufgenommener RS Patient wegen Rückenschmerzen operiert wird 13

14

15

16