WE'G Summer School 2009 Neue Neue gesetzliche Regelungen Leistungsbezogene Fallpauschalen (DRG) Semya Ayoubi, Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK KVG-Revision: Aufteilung in Pakete dringender Handlungsbedarf Paket 1A Leistungssistierung Paket 1C Prämienverbilligung Kostenbeteiligung Paket 1D Risikoausgleich / Daten Paket 2A Vertragsfreiheit/ Managed Care Paket 1B / 2B Medikamente Paket 2B Neuregelung der Pflegefinanzierung separate Vorlage WE G Summer School 1 WE G Summer School 2 Mängel der bisherigen Regelung Fehlende Elemente zur Eindämmung der Kostenentwicklung Nicht-Einbezug der Investitionen Weitere Bestrebungen im politischen Prozess Ausserkantonale Behandlung nur mit Kostengutsprache Forderung nach freier Spitalwahl Unterschiedliche Abgeltung ambulanter und stationärer Leistungen Forderung nach monistischer Finanzierung Ungleiche Finanzierung öffentlicher subventionierter und privater Spitäler Forderung nach gleicher Finanzierung Spitallandschaft im Umbruch Vermehrte Verselbständigung der Spitäler Unterschiedliche Ausprägung der Entscheidautonomie Rolle und Aufgaben der Kantone verändern sich Schon heute besteht ein grosses Netz an interkantonalen Kooperationen und Verträgen Trends: - Stationär ambulant - Spezialisierungstrend Kanton als Leistungseinkäufer: Wirtschaftlichkeit und Qualität ist zu prüfen WE G Summer School 3 WE G Summer School 4
Vor EVG-Entscheid von 2001 Nach EVG-Entscheid von 2001 Zusatzleistungen KVG-Leist. Kanton / OKP Zusatzleistungen KVG-Leist. Kanton Kanton / OKP OKP OKP OKP OKP OKP OKP OKP OKP Öffentliches Spital Privatspital Öffentliches Spital Privatspital WE G Summer School 5 WE G Summer School 6 Revidierte Beschluss des Bundesparlaments vom 21.12.2007 Weitere Bestimmungen Zusatzleistungen Gemeinwirtschaftl. Leistungen Kanton 100% 100% 55% Kantone 45% OKP Kanton OKP Spital mit Leistungsauftrag Rahmenplanung OKP Spital ohne Leistungsauftrag WE G Summer School 7 Einführung leistungsbezogener Pauschalen (SwissDRG) Einbezug der Investitionskosten Separat vom Kanton zu vergüten (gemeinwirtschaftliche Leistungen): Kapazitäten aus regionalpolitischen Gründen Universitäre Lehre und Forschung Freie Spitalwahl mit kompliziertem Mechanismus Koordination der kantonalen Spitalplanungen und der hochspezialisierten Medizin; Bundesrat erlässt einheitliche Kriterien Einschränkung des Beschwerderechts: Keine Rüge wegen Unangemessenheit, wohl aber gegen Sachverhaltsfeststellungen Qualitätsindikatoren Aufenthalt in einem Geburtshaus wird Pflichtleistung WE G Summer School 8
Spitalplanung wie und wozu? Bedarf sichern: Spitalliste (= Σ Leistungsaufträge) + ausserkantonales Angebot + Vertragsspitäler Interkantonale Koordination bei freier Spitalwahl Planungskriterien und Auflagen: Aufnahmepflicht / Notfalldienst Leistungsspektrum / Ausbildung Qualität / Mindestfallzahlen Wirtschaftlichkeit Neue Bedeutung der Spitalliste Innerkantonales Angebot: Betriebsbewilligung erteilt 39.1a-c Potenzial für Vertragsspitäler Kantonale Spitalplanung 39.1d Kantonale Spitalliste = Leistungsaufträge in Kategorien + Auflagen 39.1e Ausserkantonales Angebot Spitalliste des Standortkantons Beschwerderecht eingeschränkt WE G Summer School 9 = Spital WE G Summer School 10 Rollenwechsel Kantone KVG-Revision bringt widersprüchliche Elemente: Mehr Markt und mehr Staat gestern bis heute Defizitdeckung Restfinanzierung Planer, Investor, Spitalbetreiber Freie Spitalwahl innerkantonal künftig Duale Mitfinanzierung über Preise Steuerer, Leistungseinkäufer, teils Eigentümer Freie Spitalwahl interkantonal Fix-duale Finanzierung Tarifierungsveränderung Leistungsfinanzierung Was ist leistungsbezogen in der Reha und Psychiatrie? Freie Spitalwahl, Berücksichtigung interkantonaler Patientenströme Koordination der Planungen Unterscheidung zwischen Listen- und Vertragsspitälern Planung des Bedarfs Subsidiär Leistungsaufträge auf Basis von Wirtschaftlichkeit und Qualität WE G Summer School 11 WE G Summer School 12
Fristen: Übergangsbestimmungen zur KVG-Revision Inkrafttreten leistungsbezogene Finanzierung (SwissDRG), inkl. Investitionen Finanzierungsschlüssel mind. 55% Anpassung p.a. max. (Art. bzw. 49/49a) mind. 45%* 2 Prozentpunkte Freie Spitalwahl (Art. 41.1 bis ) Spitalplanung inkl. HSM (Art. 39) 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Leistungsbezogene Fallpauschalen (SwissDRG) Leistungsbezogene Fallpauschalen höhere Transparenz Professionelle Pflege + Aktualisierung der Tarifstruktur schwierig umsetzbar in den Bereichen Psychiatrie und Rehabilitation Knackpunkte: - Behandlungsqualität - Rechnungskontrolle - Datenqualität * 1. Kantone mit unterdurchschnittlichen Prämien können einen tieferen Anteil festlegen, mind. aber 45%. Sie sollen 2017 mind. einen 55%-Anteil erreichen. 2. Der Finanzierungsanteil gilt ab 2012 für alle Spitäler auf der dannzumal geltenden Spitalliste. WE G Summer School 13 WE G Summer School 14 Was sind DRG s Kostenträgerrechnung REKOLE Austrittsdatensatz Hauptdiagnose Prozeduren Gewicht bei Neugeborenen Alter, Geschlecht, Anzahl Stunden mit mechanischer Beatmung, Zwangseinweisung, Ein-Tages- Behandlung, Entlassungsart Aufenthaltsdauer Nebendiagnosen Hauptkategorie (MDC) Subkategorie (MDC) Basis DRG Algorithmus der Zuweisung eines APDRG-Codes DRG Klinische Fallkomplexität WE G Summer School 15 WE G Summer School 16
Schematische Darstellung des Charakters einer Fallpauschale Gesetzesgrundlage für leistungsbezogene Pauschalen Art. 49 Abs. 1 KVG-r Für die Vergütung der stationären Behandlung einschliesslich Aufenthalt in einem Spital (Art. 39 Abs. 1) oder einem Geburtshaus (Art. 29) vereinbaren die Vertragsparteien Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. ( ) Untere Grenzverweildauer Obere Grenzverweildauer WE G Summer School 17 WE G Summer School 18 Knackpunkte DRG als lernendes System Stufenweise Einführung ab 2009-2012 Vorbereitung der Spitäler auf korrekte Kosten- und Leistungserfassung, Codierung Übergangsregelung für Einbezug Investitionskosten bei entsprechender gesetzlicher Grundlage Festlegung der Einführungsmodalitäten durch Tarifpartner und Kantone Anfängliche Risikoausgleichsregelungen, allfällige Konvergenzregeln etc. DRG aus gesundheitspolitischer Sicht Verringerung der Aufenthaltsdauer? Einmittung der medizinischen Leistungen? Erhöhte Risikoselektion durch die Krankenversicherer (wenn keine Anpassung des Risikoausgleichs)? Erhöhte Risikoselektion durch die Spitäler, (z.b. durch Abschieben auf Zentrumsspital)? Vermehrte Rehospitalisationen wegen schlechter Behandlungsqualität oder zu frühen Entlassungen? WE G Summer School 19 WE G Summer School 20
DRG aus versorgungspolitischer Sicht: DRG aus finanzpolitischer Sicht Auslagerungen in vor- und nachstationären Bereich? Konzentration auf lukrative Fachgebiete? Mengenausweitungen, insbesondere bei der elektiven Chirurgie? Konzentration auf lukrative Fälle (geringer Schweregrad)? Ungenügende Abgeltung der hochspezialisierten medizinischen Leistungen? Künstliche Erhöhung der Fallzahl (durch gewollte und ungewollte Wiedereintritte, sog. Drehtüreffekt )? Künstliche Erhöhung des Schweregrades ( Upcoding )? Mehrkosten durch Auslagerungen in vor- und nachstationären Bereich? WE G Summer School 21 WE G Summer School 22 Kostengerechtigkeit DRG: Gegenmassnahmen refined System wählen (d.h. der Schweregrad der Fälle muss genügend berücksichtigt werden) Kontrolle der Kodierung und Kodierqualität vornehmen Massnahmen der Qualitätssicherung ergreifen Besonders teure und seltene Leistungen separat vergüten System laufend weiterentwickeln (Case-Mix-Büro) Versorgungsstruktur anpassen (z.b. Reha- und Pflegebereich) Finanzierung Akut- und Übergangspflege WE G Summer School 23