Schmerztherapie in der Gynäkologischen Onkologie P. Klare 07/2002
Patientinnen mit Schmerzen sind in Deutschland unterversorgt!!
2000 bis 4000 Suizide/Jahr wegen unerträglicher Schmerzen
3 bis 5 Millionen Frauen leiden an Osteoporose 20% werden behandelt
13000 bis 15000 Todesfälle pro Jahr durch Mammakarzinom
Probleme unzureichender Ausbildungsstand der Ärzte im Allgemeinen Schmerzen werden nicht ernst genommen Probleme bei der Wirkstoffauswahl Management von Nebenwirkungen zu große Zurückhaltung bei Opioiden... zu wenig Experten
Onkologe Patient Angehörige Schmerzspezialist Pflegekräfte Apotheker.. Schmerztherapie ist auch team work
Probleme falsches Verständnis bei Betroffenen und deren Angehörigen wirksame Therapie wird abgelehnt (Opioide) wirksame Therapie wird unterbrochen unzureichende Information an den Arzt... Kostendruck
Probleme Der Schmerz ist immer auch durch - psychische - soziale -spirituelle iit Faktoren moduliert und daher nicht objektivierbar (meßbar)
Schmerztherapie causaler Ansatz hat meistensvorrang z.b. endokrine Therapie der Endometriose z.b. Physiotherapie z.b. Adhaesiolyse zb z.b.... symptomatischer Ansatz z.b. medikamentöse Therapie z.b. TENS
Schmerztherapie Akupunktur Entspannungstechniken z.b.autogenes Trainig z.b.yoga Naturheilverfahren Psychotherapie Schmerzbewältigungsverfahren
Schmerztypen nocizeptiver Schmerz somatisch viszeral neuropathischer Schmerz überweigend zentral überwiegend peripher
immer individuell!! Vorgehensweise Orientierung i am WHO Stufenschema Interaktionen beachten Grundkrankheiten beachten Aufklärung der Patientin (und der Angehörigen) erwarteter Wirkungseintritt erwartete Nebenwirkungen konsequente Therapie!! kurzfristige Erfolgskontrolle ll
Minimalfragen zur Schmerzerfassung Wo? Wie? Lokalisation und Ausstrahlung? Qualität und Intensität? Wann? zeitlicher Verlauf? Wodurch? Warum? modulierende Faktoren? Kausalzusammenhänge? Begleitbeschwerden? (z.b. Übelkeit, Obstipation, Unruhe)
Problem: riesige Auswahl an Substanzen ASS Indomethacin Ibuprofen Paracetamol Metamizol Naproxen Piroxicam Phenylbutazon Diclophenac Diflunisal Fenoprofen Ketorolac Fenbufen Rofecoxib Ketoprofen Propiphenazon.....
Applikationsformen peroral Tabletten, Kapseln... sublingual Granulat nasal rectal subcutan Injektionen Pumpe transdermal intravenös Injektionen Infusionen Pumpe lokal z.b. BLA z.b. intrathekal
WHO - Stufenschema Stufe IV invasive Verfahren
Stufe 1 Analgesie bei leichten Schmerzen Nichtopioide NSAR z.b. ASS entzündlich, ossär z.b. Metamizol viszeral z.b. Butylscopalamin spastisch z.b. Diclophenac Nur im Einzelfall Kombinationen
Stufe 1 Substanz Einzeldosis Wirkdauer Metamizol 500 bis 1000mg 4S Stunden Paracetamol Diclophenac retard 500 bis 1000mg 4 Stunden 50 bis 100mg 8 Stunden
Stufe 2 Analgesie bei mäßigen Schmerzen schwache h niedrigdosierte Opioide id allein oder in Kombination mit Stufe 1 z.b. Tramadol z.b. Tilidin z.b. Codein z.b. Dextropropoxyphen
Stufe 2 Substanz Einzeldosis Wirkdauer Tramadol p.o. retard Tilidin/Naloxon 100 bis 200mg p.o. retard 100 bis 200mg 8-12 Stunden 8-12 Stunden Codein 60mg 4-6 Stunde p.o. nicht retardiert
Stufe 3 Analgesie bei starken Schmerzen stark wirksame Opioide allein oder in diversen Kombinationen z.b. Morphine z.b. Fentanyl z.b. Buprenorphin z.b. Pethidin
Stufe 3 Substanz Einzeldosis Wirkdauer Morphin ab b10mg 812St 8-12 Stunden p.o. retard Morphin ab 5mg 4 Stunden s.c. Fentanyl transdermal ab 25 µg bis 72 Stunden
Nebenwirkungen Nausea (zeitlich limitiert) Emesis (zeitlich limitiert) Obstipation Kreislaufreaktionen (zeitlich limitiert) Magenschmerz Somnolenz
Prophylaxe/Therapie der Nebenwirkungen Aufklärung! Beispiele i Nausea/Emesis 15 min vor Applikation MCP 30 Trpf. 30 min vor Applikation Dimen 150mg rectal alle 6 bis 8 Stunden Haloperidol l05 0,5mg p.o.
Prophylaxe/Therapie der Nebenwirkungen Obstipation ausreichend ih dflü Flüssigkeit iki angepaßte Ernährung Trockenobst (Backpflaumen...) ausreichend Bewegung feuchte Wärme Cl Colonmassage
Prophylaxe/Therapie der Nebenwirkungen Obstipation Laxantien» zu jeder Mahlzeit Lactulose» Glycerin- oder andere Supp.» Laxobaral Klistier»Mini-Klistier» hoher Einlauf spezielle Tricks Beispiele
Beispiel i Osteoporose - Knochenschmerz 1. HRT 2. Bisphosphonat z.b. Alendronat 70mg/Woche 3. Diclophenac 2*50mg/d 4. Denosumab
h Ovarialkarzinom i Rezidiv mäßiger abdomineller Schmerz Beispiel 1. DHC 60mg alle 8 Stunden 2. Metamizol 40 Trpf. Alle 8S Stunden
fortgeschrittenes Ovarialkarzinom i starke Schmerzen Beispiel 1. Buprenorphin 30mg transdermal alle 72 Stunden Transtec sec 52,5 2. Buprenorphin 0,4mg sublingual b.bed. Temgesic forte
h metastasiertes Mammakarzinom starke Schmerzen 1. Fentanyl 5mg transdermal alle 72 Stunden Durogesic 50 2T 2. Tramadol dl 100mg i.m. z.n. Beispiel