Zwangsmaßnahmen gegenüber Patienten und Patientinnen Forum 4 Umgang mit Gewalt in der Psychiatrie Berlin, 02.03.2018 Dr. med. Regina Ketelsen Historischer Rückblick Zwangsmaßnahmen in heutiger Zeit Wahrnehmung der Betroffenen Schlussfolgerungen 1
Bundesverfassungsgericht Karlsruhe verhandelt über Fixierung in Psychiatrie Darf man in der Psychiatrie Patienten gegen ihren Willen fixieren? Darüber muss das Bundesverfassungsgericht entscheiden. 30.01.2018 http://www.tagesspiegel.de/politik/bundesverfassungsgericht-karlsruhe-verhandelt-ueber-fixierung-in-psychiatrie/20906190.html 3 Historischer Rückblick 4 2
Psychiat Prax 2011; 38(7): 348-351 5 Zwangsbett Zwangsstehen Zwangskorb Zwangswiege Zwangshemd Zwangsschrank Mundbirne zur Verhinderung des Schreiens Cox sche Maschine (hohe Drehbeschleunigungen) Ekelkuren/Sturzbäder/Tauchbäder/Strahlduschen 6 3
Cox Schaukel (von engl. Cox swing): Ein im 19. Jahrhundert verwendetes Gerät zur Therapie von Geisteskranken, bis zu 100 Umdrehungen/Minute Darwinscher Stuhl: bei diesem Gerät ist der Stuhl oder Käfig mit dem Patienten senkrecht an einer Kurbelwelle aufgehängt und wird von einem Helfer durch Kurbeln in Rotation versetzt. http://de.wikipedia.org/wiki/cox%e2%80%99_schaukel 7 8 4
Pinel (1745-1826) Reformen der Irrenanstalten Befreiung der Geisteskranken von ihren Ketten Dennoch: Eiskalte Duschen, Zwangsjacken, Drehstuhlbehandlung, Untertauchen in Wasser, Hungerkuren http://de.wikipedia.org/wiki/philippe Pinel 9 Robert Gardiner Hill (1811-1876) Non-Restraint- Prinzip : 1830: 39 von 92 Pat. fixiert, 1837: 2 von 120 John Conolly (1794-1866) veröffentlichte das Buch 1856 Treatment of the insane without mechanical restraints Prinzipien: Geduld, Gerechtigkeit und Güte (Tugenden für den Psychiater), tgl. ärztl. Visite, soziale Veranstaltungen mit gemeinsamer Teilnahme von Männern und Frauen, Beschäftigung (Handwerk, Landwirtschaft). http://de.wikipedia.org/wiki/john_conolly Rapold, Nadine, Der psychisch Kranke zum Wandel der Sichtweise psychiatrischer Erkrankungen. Diplomarbeit. GRIN-Verlag, 2008 10 5
https://archive.org/stream/treatmentofinsan00cono#page/n0/mode/2up 11 Ludwig Meyer 1827-1900 No-Restraint Prinzipien von Conolly in BRD eingeführt ersten an einer deutschen Irrenanstalt geschaffenen Lehrstuhl für Psychiatrie in Göttingen Irren-, Heil- und Pflegeanstalt Friedrichsberg 12 6
Antipsychiatrie: politische und soziale Bewegungen mit kritischer bis ablehnender Haltung gegenüber der Psychiatrie ab 1955, u. a. Weglaufhäuser, therapeutische Wohngemeinschaften Loren Mosher (1933-2004) gründete 1971 erste Soteria in Kalifornien/Luc Ciompi 1984 in Bern Personelle Kontinuität Wohnliche Einrichtung Einfühlsame Psychosenbegleitung in reizarmem Zimmer Milieutherapeutisches Klima möglichst lebensnah 13 Zwangsmaßnahmen in heutiger Zeit 14 7
Freiheitsbeschränkende Maßnahmen/Zwangsmaßnahmen Zwangseinweisung geschlossene Station/Behandlung gegen den Willen der Betroffenen Isolierung Fixierung Festhalten Zwangsmedikation andere (Steckbretter, Fixierung im Stuhl, Netzbett u. a.) 15 Profil 3-14. Jänner 2008; Umstrittene Netzbetten Ungerechtfertigtes Fesseln von Patienten oder Notwendiges Mittel zur Ruhigstellung Tobender? 16 8
Inzidenz von Zwangsmaßnahmen bei unfreiwilligen Behandlungen im europäischem Vergleich Anzahl der von Zwangsmaßnahmen betroffenen Fälle [%] 21 59 (BRD 43) Häufiger bei Diagnose Schizophrenie und BPRS-Score Keine signifikante Korrelation von Bettenzahl/100000 EW, MA- Besetzung/Bett und durchschnittliche Bettenzahl/Zimmer Soziokulturelle Faktoren und Behandlungsgewohnheiten als wahrscheinlichste Ursache für Unterschiede zwischen den Ländern Raboch et al. Use of Coercive Measures During Involuntary Hospitalization: Findings From Ten European Countries. Psychiatric Services 2010; 61:1012-1017 17 Fixierung/Isolierung im internationalen Vergleich Anteil der von Maßnahmen betroffenen Aufnahmen % 0/2,5-35,6 Durchschnittliche Anzahl der Maßnahmen pro Patient 0/1,4 5,6 Durchschnittliche Dauer pro ZM in Stunden 0/9 min. 294/1182 Stunden Steinert et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiat Epidmiol (2010) 45:889-897 18 9
Anwendung von Isolierung und Fixierung/Festhalten im internationalen Vergleich Anzahl der von ZM betroffenen Aufnahmen % Durchschnittliche Dauer der ZM (h) Anzahl der ZM/Fall In US eingegangene Aufnahmen Art der ZM Österreich 35,6 4,5 3,3 1784 Fixierung/ Isolierung/ Netzbett England Finnland 1. 7,3 Festh. 0,2 Isol. 2. 2,5 Festh. 5,0 Fix. 8,3 Isol. 20 min. 10 min. 11,1 22,8 4,17 4,05 1516 8600 Festhalten Isolierung Festhalten 1,4 713 Fixierung/ Isolierung 9,1 9,6 4,7 36690 Fixierung/ Isolierung Island 0 0 0 Keine Angaben Keine Steinert et al. Incidence of seclusion and restraint in psychiatric hospitals: a literature review and survey of international trends. Soc Psychiat Epidmiol (2010) 45:889-897 19 Japan Niederlande Neuseeland Norwegen Anzahl der von ZM betroffenen Fälle % 4,1 Fix 4,9 Isol. 11,6 Isol. 1,2 Fix. 15,6 Isol. 6,5 zus. Festh. 2,6 Fix. 0,07 Isol. Deutschland Durchschnittliche Dauer der ZM (h) 68,0 98,0 294 1182 Anzahl der ZM/Pat. In US eingegangene Aufnahmen Art der ZM 1,6 46628 Fixierung/ Isolierung 3,0 Isol. 18800 Fixierung/ Isolierung 14,0 2,2 Fix. 539 Festhalten/ Isolierung 7,9 3,0 4,7 Fix. 5,6 Isol. 42911 Fixierung/ Isolierung Spanien 13,5 16,4 1,4 827 Fixierung/ Isolierung Schweiz 11,8 41,6 1,4 2145 Fixierung/ Isolierung Wales 5,7 Festh. 0,03 Isol. 9 min. 3,2 1108 Festhalten/ Isolierung 20 10
Regina Ketelsen 21 Japan: Pat. mit Isolierung/Fixierung 2008: 58,6% F2, Median Dauer Isolierung/Fixierung 204/82 h Hypothese bez. langer Dauer: größere Stationen, schlechtere Besetzung personell, keine ausreichende Fortbildung zum Umgang mit Pat. mit F2 (Noda et al. 2013) Griechenland: N=282; 11% ZM; 9,55% Isolierung, 1,76% Fixierung, durchschnittliche Dauer 64,9 h (Bilanikis et al. 2009) Niederlande: Isolierung durchschnittliche Dauer 58 h mit Reduktion der Dauer nach Investitionen zur Reduktion der ZM, Gesetzgebung in NL verändert Vereinfachung der Gabe von Zwangsmedikation (Steinert et al. 2014) 22 11
Arbeitskreise in der BRD Arbeitskreis Gewalt und Zwang in der Psychiatrie, gegründet 1996 Arbeitskreis zur Prävention von Gewalt und Zwang in der Psychiatrie, gegründet 1997 23 Zwangsmaßnahmen im Vergleich an 10 psychiatrischen Kliniken Anzahl der von Zwangsmaßnahmen betroffenen Fälle [%] 2,2-13,5 Anzahl der Zwangsmaßnahmen pro Fall 3,2-8,5 kumulative Dauer der Zwangsmaßnahmen pro Fall [h] 26,2 120,9 durchschnittliche Dauer pro Zwangsmaßnahme [h] 5,6-16,8 Langzeittendenz bis 2012: Anteil der von ZM Betroffenen sank von 8,2 auf 6,2% und Standardabweichung zwischen den Kliniken nahm um 20% ab. Martin et al. 2007; Steinert et al. 2015; 24 12
Fixierungen und Isolierungen im Vergleich an 6 psychiatrischen Kliniken Anzahl der von Zwangsmaßnahmen betroffenen Fälle [%] 2,3-7,4 Anzahl der Maßnahmen pro Fall 1-6,6 Kumulative Dauer der Maßnahmen pro Fall [h] 2-41,9 Durchschnittliche Dauer pro Fixierung [h] 0,6-8,2 Dauer der ZM bei Diagnosegruppe F0 und F2 am längsten, bei Männern signifikant länger als bei Frauen Ketelsen et al. Zwangsmaßnahmen im Vergleich an sechs psychiatrischen Abteilungen. Gesundheitswesen 2011; 73: 105-111 Regina Ketelsen 25 Int J Nurs Stud. 2013 Dec; 50:1599-606 Regina Ketelsen 26 13
Untersuchung auf 61 chirurgischen, internistischen und Intensivstationen an 4 somatischen Akutkrankenhäusern innerhalb von 3 Monaten 3x 11,8% freiheitsbeschränkende Maßnahme (Bettgitter, Fixierung einer Hand/beider Hände, Tischbrett, Bauchgurt) Durchschnittsalter 65±18 Risikofaktoren: hohes Alter, Magensonde, Blasenkatheter, Intensivstation Keine Angabe zur Rechtsgrundlage Bes. ältere Menschen von Maßnahmen betroffen als vulnerable Pat.-gruppe und häufigeres Vorkommen als an psychiatrischen Kliniken* * Steinert & Ketelsen, Fixierungen im somatischen Krankenhaus häufiger als in der Psychiatrie? Psychiat Prax 2014; 41(01): 52-53 Regina Ketelsen 27 Interventionen zur Reduktion von Zwangsmaßnahmen Untersuchungen u. a. im Prä-Post-Vergleich Randomisiert kontrollierte Untersuchungen In Untersuchungen z. B. wirksam positive Haltung und Empathie bei Mitarbeitenden Veränderung des Stationsmilieus und Einbeziehung der Pat. in die Therapieplanung, Reduktion ZM noch nach 10 J. Beraterteam, Reduktion der ZM im Verlauf um 27% Standardisierte Risikoeinschätzung mit der Brøset Violence Checklist 3 Tage nach Aufnahme Six Core Strategies/Safewards Regina Ketelsen 28 14
Regina Ketelsen 29 Staatliches Krankenhaus in USA Einführung verschiedener Interventionen: Training zu Traumatisierung von Pat. Training zu Auswirkungen von Regeln und Sprachgebrauch auf Station Training zur Einbeziehung von Patienten in die Therapieplanung Veränderung zur Verbesserung des Stationsmilieus Erfassung von Fixierung und Isolierung vor und nach den Veränderungen Befragung von Patienten und Personal (Fragebogen Quality of Care) 30 15
Veränderungen im Stationsumfeld Anstrich mit warmen Farben Pflanzen und Teppiche Erneuerung von altem Mobiliar Veränderte Anordnung von Mobiliar, um Patientenkontakte besser zu ermöglichen Regelmäßige Gruppentreffen von Personal und Patienten Regina Ketelsen 31 Ergebnisse Reduktion von Isolierung und Fixierung um 82,3 % Signifikante Korrelation mit Veränderung des Stationsmilieus Verbesserungen aus Patientensicht: Veränderung des Stationsmilieus Einbeziehung der Patienten in die Therapieplanung Regina Ketelsen 32 16
10 Jahre weitere Untersuchung der ZM, in den ersten 38 Monaten erneuter Anstieg, dann über 82 Monate auf niedrigem Niveau stabil bis Juli 2012 Regina Ketelsen 33 Regina Ketelsen 34 17
4 besonders gesicherte Stationen mit 88 Betten für schizophren kranke Männer wurden randomisiert Auf den beiden Interventionsstationen wurden alle Berufsgruppen fortgebildet (six core strategies) Im Anschluss 6 Monate kontinuierliche Supervision Isolierung/Fixierung/room observation sank von 30 auf 15% auf Interventionsstationen vs. 25 auf 19% Dauer der Maßnahmen sank von 110 auf 56 h/ Patiententage vs. Anstieg von133 auf 150h. Kein Anstieg von aggressiven Vorfällen Regina Ketelsen 35 Reduktion von Konflikten um 15% und von Raten von Containment um 26,4% Regina Ketelsen 36 18
Zusammenfassung Erhebliche Spannbreite bei der Häufigkeit und Dauer von ZM zwischen Kliniken und Ländern Anwendung unterschiedlicher ZM ohne klare Indikationen Soziokulturelle und Umgebungsfaktoren und Behandlungsgewohnheiten als wahrscheinlichste Ursache für Unterschiede Haltung und Verhalten von MA spielen eine entscheidende Rolle bei der Häufigkeit von ZM Einführung von verschiedenen Maßnahmen können zu einer Reduktion von ZM beitragen 37 Wahrnehmung der Betroffenen Bei wahrgenommenem Zwang - Zusammenhang mit schlechter therapeutischer Beziehung ineffektiver Behandlung, fehlender Partizipation, mangelndem Respekt Erleben von Traumatisierung 69 % der befragten Pat. mit psychotischer Störung Frauen > Männer 34% formal freiwillig aufgenommener Pat. empfand Zwang Impact of Event Scale (IES-R) 5 % PTBS Ohnmachtsgefühl und Niedergeschlagenheit bei ZM Sheehan & Burns, 2011; Katsakou et al. 2011; Pakasarian et al. 2014; Birk 2012; Fugger et al. 2016 38 19
39 Fördernde Faktoren: instabiles psychisches Befinden, rigides, hierarchisches Klima, Mangel an Respekt/ Engagement /Dialog/Personal, zu wenig Fürsorge, fehlende sinnvolle Aktivitäten, geschlossene Türen (Gefühl von Isolation und Angst) Präventive Faktoren: einfühlsames, aufmerksames, fürsorgliches, unterstützendes Personal, reale Dialoge, Deeskalation von aggressiven Vorfällen, frühzeitiges Handeln bei Warnzeichen, verlässliche und sinnvolle Aktivitäten, Stresstoleranzstrategien Regina Ketelsen 40 20
...All die komplizierten Strategien brechen zusammen, und es bleibt nur noch das Einfache. Eine ruhige Stimme. Nette Augen. Klare Anweisungen Schlussfolgerungen Inzidenz und Dauer von Zwangsmaßnahmen sind veränderbar! Leadership (Leitung erklärt den Verzicht auf ZM als Ziel/ starke Unterstützung durch Leitung) Quantitativ und qualitativ gute Personalausstattung Partnerschaftlicher Kooperationsstil ( Verhandeln statt Behandeln, Empathie) Strukturierte Risikoeinschätzung (z. B. Brøset Violence Checklist) Psychotherapeutische Interventionen Nachbesprechungen (Aggressives Verhalten/ZM) 42 21
Schlussfolgerungen Individualisierte Behandlungsplanung Berücksichtigung geschlechts- und kulturspezifischer Bedürfnisse Integration von Recovery-Ansatz Behandlungsvereinbarungen Komplexe Behandlungsprogramme (z. B. Six Core Strategies) Einbeziehung von Angehörigen bzw. sozialem Umfeld Geeignete, ansprechende, moderne Räumlichkeiten, wohnliche Gestaltung, ausreichend Licht und Privatsphäre 43 Schlussfolgerungen Reduktion von Stationsgröße Offene Stationstüren Vermeidung einer Konzentration von Pat. mit erhöhtem Gewaltrisiko und Überbelegung Deeskalationstrainings Öffentlichkeitsarbeit/Entstigmatisierung Gut ausgebaute Sozialpsychiatrische Dienste/Krisendienste Zusammenarbeit mit dem gemeindepsychiatrischem Hilfesystem Forschungsbedarf 44 22
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/038-022k_abgelaufen.pdf Aktuell Erarbeitung der S3 LL Vermeidung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen 45 23