Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen Absender=Antragsteller (siehe 1.) Landesverwaltungsamt Referat 307 Verkehrswesen Ernst-Kamieth-Straße 2 06112 Halle (Saale) Antrag auf Erteilung einer Ausnahmeerlaubnis für ein unbemanntes Luftfahrtsystem oder Flugmodell gemäß 21b Abs. 3 oder 21b Abs. 2 Satz 2 und 3 LuftVO von folgenden Betriebsverboten: bitte die Nummer(n) ankreuzen und in der Begründung, unter Ziffer 8 konkretisieren, Mehrfachnennungen sind möglich Allgemein im Rahmen eines vereinfachten Verfahrens gemäß NfL 1-1163-17 Ziffer 2 ff. 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 1. Alternative LuftVO ( Menschenansammlungen ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 LuftVO ( Bundesfernstraßen, Bundeswasserstraßen, Bahnanlagen ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 7 LuftVO ( Wohngrundstücke ) für den Einzelfall Sicherheitsbewertung des Betriebs mit SORA-GER gemäß NfL 1-1163-17 ist beizufügen! 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 LuftVO ( außerhalb der Sichtweite des Steuerers ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 LuftVO 2.-4. Alternative LuftVO ( Unglücksorte etc. ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 LuftVO ( Industrieanlagen etc. ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 LuftVO ( Sitz der Verfassungsorgane etc. ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 6 LuftVO ( Naturschutzgebiete etc. ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 8 LuftVO ( Flughöhe über 100 m über Grund ) 21b Abs. 1 Satz 1 Nr. 9 LuftVO ( in Kontrollzonen über 50 m über Grund ) 21b Abs. 2 Satz 1 LuftVO ( mit einer Startmasse von mehr als 25 kg ) 1. Antragsteller (Bei juristischen Personen bitte den Namen der vertretungsberechtigten Person eintragen) 1) Firma Name 1) Vorname 1) Geburtsdatum Straße/Haus- Nr. PLZ Ort Telefon Telefax E-Mail TeilB.P3. FB 03 Landesverwaltungsamt Stand 22.01.2018
2. Angaben zu den Steuerern der unbemannten Fluggeräte Name (A) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße/Haus-Nr. PLZ Ort Name (B) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße/Haus-Nr. - Name (C) Vorname Geburtsdatum Geburtsort Straße/Haus - Nr. PLZ Ort ggf. weitere Steuerer 3. Angaben zum unbemannten Fluggerät (technisches Datenblatt) Bezeichnung Hersteller Maximale Startmasse (kg) Antriebsart Abmessungen Art der Steuerung Angaben zur Nutzlast Angaben zum Beleuchtungssystem (für Nachtflüge) Ggf. Zusätzliche Angaben/Besonderheiten 4. Angaben zum Zeitraum (Datum und Zeit) TeilB.P3. FB 03 Landesverwaltungsamt Stand 22.01.2018
5. Angaben zur Anzahl und Dauer der beabsichtigten Aufstiege 6. Angaben zum räumlichen Geltungsbereich 7. Angaben zum Zweck des Betriebes, für den eine Ausnahme zugelassen werden soll 8. Ausführliche Begründung für das Erfordernis einer Ausnahmeerlaubnis TeilB.P3. FB 03 Landesverwaltungsamt Stand 22.01.2018
9. Erklärung zur Einhaltung der Vorschiften des Datenschutzes, des Persönlichkeitsschutzes, des Lärmschutzes und des Naturschutzes Erklärung des Antragstellers und Steuerers (A): Hiermit erkläre ich, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden. Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung und/oder Aufzeichnung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einwilligung der betreffenden Personen vor. Persönlichkeitsrechtliche und darüber hinaus lärm- und naturschutzrechtliche Vorgaben werden beachtet und nicht verletzt. Datum / Unterschrift Antragsteller Datum / Unterschrift Steuerer (A) Sofern unter Nr. 2 dieses Antrages weitere Steuerer angegeben: Erklärung des Steuerers (B): Hiermit erkläre ich, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden. Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung und/oder Aufzeichnung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einwilligung der betreffenden Personen vor. Persönlichkeitsrechtliche und darüber hinaus lärm- und naturschutzrechtliche Vorgaben werden beachtet und nicht verletzt. Datum / Unterschrift Steuerer (B) Erklärung des Steuerers (C): Hiermit erkläre ich, dass durch die beantragte Nutzung des Luftraums datenschutzrechtliche Bestimmungen nicht verletzt werden. Die beantragte Nutzung dient nicht der gezielten Beobachtung und/oder Aufzeichnung von Personen bzw. es liegt eine schriftliche Einwilligung der betreffenden Personen vor. Persönlichkeitsrechtliche und darüber hinaus lärm- und naturschutzrechtliche Vorgaben werden beachtet und nicht verletzt. Datum / Unterschrift Steuerer (C) Hinweis: Der Antrag kann erst dann abschließend bearbeitet werden, wenn das ausgefüllte Antragsformular mit Originalunterschrift(en) per Post eingegangen ist! TeilB.P3. FB 03 Landesverwaltungsamt Stand 22.01.2018
Anlage 1 Antragsunterlagen zum Antrag auf Erteilung einer Ausnahmeerlaubnis für ein unbemanntes Luftfahrtsystem oder Flugmodell gemäß 21b Abs. 3 LuftVO Folgende Antragsunterlagen sind dem Antrag beigefügt*: Auszug aus dem Vereins-, Handels- oder Genossenschaftsregister (sofern Antragsteller eine juristische Person ist) Angaben zu den unbemannten Fluggeräten (1-2-seitiges Datenblatt) Kenntnisnachweis der Steuerer gemäß 21d LuftVO oder Kopie einer Pilotenlizenz (ab 01.10.2017) aktuell gültiger Versicherungsnachweis gemäß 37 Abs. 1a), 43 LuftVG i. V. m. 101 ff. LuftVZO Lageplan mit Eintrag des Aufstiegsortes und Flugraumes sowie Angabe der Aufstiegsstelle (Gemarkung, Flur- und Flurstücksbezeichnung oder Ort, Straßenbezeichnung, Hausnummer) ggf. Einschätzung der operationellen Betriebsrisiken mit SORA- Verfahren (ggf. vereinfachte Variante) bei Einzelerlaubnissen und Aufstiegen innerorts: Unbedenklichkeitserklärung/Stellungnahme der zuständigen Ordnungsbehörde (Anlage 2) bei Einzelerlaubnissen und Veranstaltungen: Unbedenklichkeitserklärung/Stellungnahme der zuständigen Polizeidienststelle (Anlage 3) sofern naturschutzrechtlich geschützte Gebiete betroffen sind: Gestattung/Stellungnahme der zuständigen Naturschutzbehörde (Anlage 4) sofern erforderlich die Zustimmung des Grundstückseigentümers oder sonst Berechtigten * zutreffendes bitte ankreuzen TeilB.P3.TP8.FB 01 Stand: 23.10.2017
Anlage 2 zur Vorlage bei der oberen Luftfahrtbehörde Antragsdatum: Antragsteller: Aufstiegsort: Zeitraum der Aufstiege: Stellungnahme der zuständigen Ordnungsbehörde im Rahmen der allgemeinen Gefahrenabwehr Zu dem beantragten Vorhaben Bezeichnung: 2. Besonderheiten des Geländes Die Umgebung des vorgesehenen Geländes wird wie folgt genutzt: Wohnbauflächen (WS, WA, WR, WB) Gewerbliche Baufläche (GE, GI) Land- und forstwirtschaftliche Nutzung Gemischte Bauflächen (MD, MI, MK) Sondergebiet Sonstiges 3. Entscheidung der Ordnungsbehörde a) keine Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder Ordnung b) keine Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder Ordnung unter Einhaltung folgender Auflagen (ggf. auf gesonderter Anlage): Folgende Ruhezeiten sind einzuhalten: c) Gefahr für öffentliche Sicherheit oder Ordnung liegt vor bzw. ist zu erwarten mit folgender Begründung: Ort, Datum Unterschrift/Dienstsiegel TeilB.P3.TP8.FB 01 (Anlage 2) Landesverwaltungsamt Stand 23.10.2017
Anlage 3 zur Vorlage bei der oberen Luftfahrtbehörde Antragsdatum: Antragsteller: Aufstiegsort: Zeitraum der Aufstiege: Stellungnahme der zuständigen Polizeidienststelle im Rahmen der allgemeinen Gefahrenabwehr Zu dem beantragten Vorhaben Bezeichnung: 2. Besonderheiten des Geländes Die Umgebung des vorgesehenen Geländes wird wie folgt genutzt: Veranstaltung Sonstiges Einsatzgebiet von BOS 3. Entscheidung der Polizeidienststelle a) keine Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder Ordnung b) keine Gefahr für die öffentliche Sicherheit oder Ordnung unter Einhaltung folgender Auflagen (ggf. auf gesonderter Anlage): Folgende Flugbereiche dürfen nicht genutzt werden: c) Gefahr für öffentliche Sicherheit oder Ordnung liegt vor bzw. ist zu erwarten mit folgender Begründung: Ort, Datum Unterschrift/Dienstsiegel TeilB.P3.TP8.FB 01 (Anlage 3) Landesverwaltungsamt Stand 23.10.2017
Anlage 4 zur Vorlage bei der oberen Luftfahrtbehörde Antragsdatum: Antragsteller: Aufstiegsort: Zeitraum der Aufstiege: Stellungnahme der unteren/oberen Naturschutzbehörde Zu dem beantragten Vorhaben 1. Angaben zum Aufstiegsgelände PLZ: Ort: Straße/Nr.: Gemarkung/Flurstück: Landkreis/ kreisfreie Stadt Das vorgesehene Gelände liegt in einem: Naturschutzgebiet Landschaftsschutzgebiet Nationalpark Naturpark FFH-Gebiet Vogelschutzgebiet Die vorgesehene Fläche liegt in unmittelbarer Nähe der o. g. Bereiche in keinem der o. g. Bereiche 2. Entscheidung der zuständigen Naturschutzbehörde a) keine Verletzung der Vorschriften über den Naturschutz b) keine Verletzung der Vorschriften über den Naturschutz, sofern folgende Auflagen eingehalten werden (ggf. auf gesonderter Anlage): c) Verletzung der Vorschriften über den Naturschutz liegt vor bzw. ist zu erwarten mit folgender Begründung: Ort, Datum Unterschrift/Stempel TeilB.P3.TP8.FB 01 (Anlage 4) Stand: 23.10.2017