253 6.6 Varikose: V. saphena parva Diese entwicklungsgeschichtlich ältere, zweite große Sammelvene des Beines spielt klinisch für die Peripherie CVI aus unserer Sicht eine mindestens genau so große Rolle wie mit fortgeschrittener descendierender Stammvarikose der V. saphena magn Ihre anatomischen Beziehungen zu den Leit- und Muskelvenen des Unterschenkels, ihre um die hintere Konvexität gelegenen Verknüpfung zum Saphena magna-stamm (oder zur hinteren Bogenvene) und ihre Beziehungen zum Magna-Stamm auf Knie- und Oberschenkelniveau (Kniekehlenperforans, Giacomini-Varikose) haben Wechselwirkungen zwischen den beiden Saphena-Systemen auf praktischen allen Beinabschnitten zur Folge. (Ab 6.6a, 6.4.7e). Hach gliedert die descendierende Stammvarikose der V. saphena parva in drei Stadien: I. Mündungsbereich einschließlich V. femoropoplitea II. Subfaszialer Parva-Stamm einschließlich Soleus- und Gastrocnemiuspunkt III. Epifaszialer Parva-Stamm Der Fasziendurchtritt der V. saphena parva ist phlebographisch meist nicht erkennbar. Das Niveau des Fasziendurchtritts differiert von Patient zu Patient ganz erheblich (Ab 6.6.c). Auch die Mündungshöhe der V. saphena parva differiert. (Vergleiche: 4.3.1c). Die von uns (Weber, May 1990) angegeben Mündungsmuster unter Einbeziehung der V. femoropoplitea liegen innerhalb der normalen Bandbreite (Ab 6.6d). Jedoch kommen wenn auch selten hohe Parvamündungen weit oberhalb des Adduktorenkanals und außerhalb der Kniekehlenraute vor. In anderen Fällen ist nur eine rudimentäre (funktionell kaum wirksame) normal-anatomische Parva-Mündung zur V. poplitea erkennbar, während sich die Hauptdrainage z. B. über eine Giacomini-Varikose fortsetzen kann. Die Verknüpfungen zwischen V. saphena parva, V. saphena magna und dem Leitvenensystem auf Unterschenkel- und Knieniveau zeigt Ab 6.6e. Sie charakterisiert diese Verknüpfungen als wichtige potentielle Kollateralwege bei akuter, subakuter Thrombose und beim postthrombotischen Syndrom (siehe dort), aber auch als Teil von Rezirkulationskreisen bei der primären Varikose. 6.6e e.
254 6.6.1 Varikose: V. saphena parva-mündungsbereich Beispiele: a) Phlebographisch ergeben sich mitunter Schwierigkeiten in der Freiprojektion, selbst bei stark dilatiertem Mündungs- und Stammbereich der subfaszialen Parva-Vene. Unter rotierender Durchleuchtung lässt sich die Mündung jedoch entweder in Innen- oder in Außenrotation des Beines ( ) immer freiprojizieren. ) In Außenrotation: Freiprojektion der Mündung 7 cm oberhalb des Kniegelenkspalts. Unter Valsalva Reflux: bis zu einer schlussfähigen Klappe, 5 cm unterhalb der Mündung (= unterer Insuffizienzpunkt ). Der Befund entspricht einem Stadium I in der Einteilung nach Hach. ) In Außenrotation stellt sich die Mündung mit einer teilschlussfähigen Klappe ( ) unter Valsalva im Reflux dar. Obwohl unterhalb des Knieniveaus noch weitere Klappen erkennbar sind, besteht eine Stammvarikose im Stadium II nach Hach. ) Die Varikographie zeigt von einer Seitenastvarize aus eine komplette Stammvarikose der V. saphena parva zwischen Mündung (9 cm oberhalb des Kniegelenkspalts) und Knöchelniveau. Der Fasziendurchtritt ist mutmaßlich anhand eines Knicks in der Gefäßachse identifizierbar (*). Bewertung: Saphena parva-stammvarikose, Stadium III nach Hach e.) Mündungsverhältnisse von V. saphena parva und der GC-Muskelvenen: Die Varikographie zeigt in Außenrotation eine subfasziale Parva-Stammvarikose bis zur Mündung, 8 cm oberhalb des Kniegelenkspalts, zugleich phasenverzögert eine GCMuskelvene, die c 3 cm tiefer zumündet ( ). Die Gefäße sind peripher über eine MayPerforans ( ) verknüpft. Auch die epifasziale Parva-Stamm hat sich bis ins periphere Unterschenkeldrittel gefüllt und zeigt leicht-variköse Veränderungen. Der Fasziendurchtritt liegt mutmaßlich auf dem Niveau der May-Perforans (*). Vom Gastrocnemiuspunkt aus varikösen Verbindungen zur hinteren Bogenvene und zum Saphena magna-system. Bewertung: Saphena-parva-Stammvarikose, Stadium III nach Hach.
255 e.
256 6.6.1.1 Varikose: V. saphena parva: Hohe Mündung Beispiele: ) Eine komplette Stammvarikose der V. saphena parva lässt sich in ihrem subfaszialen Abschnitt bis zur Mündung ( ) mittels ascendierender Pressphlebographie gut identifizieren. Die Mündung liegt 10 cm oberhalb des Kniegelenkspalts, außerhalb der Kniekehlenraute. Die Drainage erfolgt direkt in den Stamm der V. femoris profunda (vfp), welche mit den Popliteaschenkeln c 4 ½ cm oberhalb des Kniegelenks verknüpft ist. Von dort aus stellen sich die hypoplastische V. femoralis superficialis und ihre embryonale Begleitvene im Nebenschluss dar. /c) Mittels aszendierender Pressphlebographie (b) projiziert sich eine varikös-erweiterte V. saphena parva mit Pseudoaneurysmen in Innenrotation bis zu 15 cm oberhalb des Kniegelenkspalts frei ( ). Der stark dilatierte subfasziale Stamm ist bis zu einem Varix 10 cm unterhalb des Kniegelenkniveaus freiprojiziert ( ). In der Varikographie (c) stellt sich von dort aus descendierend eine großkalibrige Außenseitenvarikose bis in Außenknöchelnähe dar. Die subfasziale Saphena parva-stammavarikose mit ihrer femoropoplitealen Fortsetzung mündet mutmaßlich 15 cm oberhalb des Kniegelenkspalts der V. femoralis superficialis zu (*). Bewertung: Saphena parva-stamm- und Seitenastvarikose, funktionell einem Stadium III entsprechen Isolierte hohe Parv-Mündung über die V. femoropoplite /e.) Zum Vergleich: Pressphlebographie () Atypisch hohe Mündung der Gastrocnemius-Muskelvene,( zum Vergleich): Preßphlebographie. Der Gastrocnemiuspunkt (*) ist insuffizient und zeigt Zufluss zu einer Teilvarikose der hinteren Bogenvene sowie zum Stamm der V. saphena magn Die insuffizienten Gastrocnemius-Muskelvenen sind spindelig degenerativ erweitert und drainieren über einen gemeinsamen Stamm ohne erkennbare Parva-Zumündung hoch in die V. femoralis superficialis (12 cm oberhalb des Kniegelenkspalts, ). Der Parva-Stamm ( ) zeigt keine Varikosezeichen. Die Skizze (e.) zeigt eine Analyse des Röntgenbildes. e.
257 6.6.1.2 Saphena parva-varikose: Mündung bei Poplitealvenen-Duplikatur Beispiele: Pressphlebographie /): Eine subfasziale Parva-Varikose mündet 7 cm oberhalb des Kniegelenkspalts direkt an der Vereinigung der beiden Popliteaschenkel, die sich sodann in zwei Stämmen der V. femoralis superficialis ( ) fortsetzen. Die Popliteaschenkel sind am Niveau der Parva-Zumündung nochmals untereinander verknüpft (*). (b). In den lateralen Schenkel mündet 2 cm tiefer eine Parva-Stammvarikose ( ). Sie setzt sich über die V. femoropoplitea zu einer zweiten Mündung 5 cm höher ( ) fort. Die Parva-Stammvarikose entspricht einem Stadium II und verknüpft sich am unteren Insuffizienzpunkt mit einer Varikose der hinteren Bogenvene und dem varikösen Saphena magna-stamm. Auf gleichem Niveau findet sich auch eine Perforansinsuffizienz Cockett III ( ). -e..) Die aszendierende Pressphlebographie (c) zeigt eine Duplikatur der V. poplitea bis in den popliteofemoralen Übergang, 8 cm oberhalb des Kniegelenkspalts. Der laterale Schenkel (O) zeigt zusätzlich eine Quervernetzung zum medialen Schenkel. Keine Varizendarstellung identifizierbar. Varikographie (/e.): Die Varikographie zeigt die Zumündung einer ParvaSeitenastvarikose mit Mündungsaneurysma zur Poplitealvene (). Dass dabei der laterale Schenkel (O) den Zufluss erhält, zeigt sich erst nach stärkerem KM-Abfluss in den popliteofemoralen Bereich durch Reflux beim Wiederaufrichten (e). (Zu den Varianten im femoro-poplitealen Übergang siehe: 4.1.3; 11.2ff) e.
258 6.6.1.3 Varikose: V. saphena parva: Mündung und V. femoropoplitea Beispiele: ) Pressphlebographie: Eine mäßig variköse V. saphena parva ( ) mündet 5 cm oberhalb des Kniegelenkes zur V. poplite Kurz vor dem erweiterten Mündungstrichter mündet die V. femoropoplitea ( ) zu. Aus der Unterschenkelperipherie verknüpft ein variköser atypischer Seitenast, schräg über die Kniekehlenraute verlaufend (*) mit einer varikösen Schleife des Saphena magna-stamms ( ). ) Pressphlebographie: Unter Valsalva aus der Popliteavene 5 cm oberhalb des Kniegelenks Reflux in den Stamm der V. saphena parva ( ). Mündungsaneurysma der V. femoropoplitea, 2 cm vor der Parva-Mündung. ) Die Varikographie zeigt die Zumündung der varikösen V. femoropoplitea gut 5 cm distal der Mündung der varikösen V. saphena parva (Innenrotation). ) Pressphlebographie: 15 cm oberhalb des Kniegelenkspalts unter Valsalva Reflux in den Mündungsbereich der varikösen V. saphena parva mit Zufluss zur V. femoropoplite Weiter distal varikös-schleifenförmiger Reflux in den Saphena parva-stamm ( ). e.) Varikographie: Die variköse Mündung der V. saphena parva liegt auf der Außenseite ( ). Über eine stark variköse Schleife Zufluss zum Parva-Stamm innenseitig mit Stammreflux nach distal. Zugleich hier Zumündung einer nur diskret erweiterten V. femoropoplitea ( ), die außerdem gut 25 cm oberhalb des Kniegelenkes mit der V. femoralis superficialis Verbindung hat (*). e.
259 6.6.1.4 Varikose: V. saphena parva: V. femoropoplitea-abfluss Beispiele: ) Pressphlebographie: Eine nur in ihrem Endabschnitt diskret spindelig-varikös erweiterte V. saphena parva zeigt eine normal-anatomische Mündung zur V. poplitea und eine femoropopliteale Fortsetzung in eine Embryonalvene 8 cm höher, von dort mit Zufluss zu den Vastus medialis-muskelvenen ( ). ) Pressphlebographie: Die V. saphena parva setzt sich ohne erkennbare Normalmündung in der V. femoropoplitea fort und zeigt aus dieser eine Zumündung in die distale V. femoralis superficialis, c 12 cm oberhalb des Kniegelenkspalts ( ) und eine zweite hohe Mündung c 23 cm oberhalb des Kniegelenkspalts gleichfalls in die V. femoralis superficialis ( ). ) Pressphlebographie: Eine subfasziale Parva-Varikose setzt sich ohne identifizierbare Parva-Mündung in der V. femoropoplitea bis 14 cm oberhalb des Kniegelenkes fort, zeigt 10 cm oberhalb des Gelenkes einen Zufluss zum Profunda femoris-bereich ( ) und über die Vastus-Muskelvenengruppe eine Verbindung zu einer Duplikatur der V. femoralis superficialis 18 cm oberhalb des Kniegelenks ( ). ) Pressphlebographie: Aus einer tiefen Zumündung der Parva-Varikose zur V. poplitea (5 cm oberhalb des Kniegelenkspalts) ergibt sich über die V. femoropoplitea eine direkte begradigte Fortsetzung zur mittleren Loge der V. profunda femoris ( ).
260 6.6.1.5 Varikose V. saphena parva: Femoropopliteale Fortsetzung vom Giacomini-Typ Beispiele: ) Varikographie vom unteren Insuffizienzpunkt der subfaszialen Parva-Varikose: Die ParvaHauptmündung liegt mit aneurysmatischer Erweiterung 5 cm oberhalb des Kniegelenkspalts. Ab Gelenkhöhe setzt sich die V. femoropoplitea mit Zufluss zur V. saphena accessoria medialis ( ) fort und verknüpft sich zugleich mit der unteren V. femoralis superficialis über zwei weitere Seitenäste (, ). ) Pressphlebographie: Die Parva-Mündung liegt 6 cm oberhalb des Kniegelenkspalts ( ) und ist insuffizient. Schleifenförmig füllt sich über die V. femoropoplitea ein GiacominiZufluss zur V. saphena accessoria medialis ( ) sowie ein Profunda femoris-zufluss ( ). Außerdem sind kleine netzförmige Verbindungen zur embryonalen Begleitvene und zu den Vastus medialis-muskelvenen dargestellt (*). ) Pressphlebographie: Aus der erweiterten V. femoropoplitea ( ) füllt sich eine GiacominiVerbindung zur V. saphena accessoria medialis ( ) und eine zweite, höher gelegene Verbindung ( ) mit getrennter Zumündung zur V. saphena magn Außerdem ergibt sich ein Zufluss zur V. profunda femoris (*).
261 6.6.1.6 V. saphena parva: Varikose im Mündungsabschnitt Die Details einer Varikose im Mündungsabschnitt der V. saphena parva sowie im subfaszialen Anteil stellen sich oft in der aszendierenden Pressphlebographie erst unter mehrfachem Valsalva-Pressversuch und unter rotierender Durchleuchtung in allen Details dar: Beispiele: ) Pressphlebographie: Über eine insuffiziente Parva-Mündung (5 cm oberhalb des Kniegelenkes) Füllung in einen schleifenförmig varikös-erweiterten Saphena parva-stamm. Der subfasziale Anteil stellt sich erst spät dar ( ). Die Mündung der leicht-varikösen V. femoropoplitea ( ) wird durch die Schleifen überlagert, liegt jedoch sicher nicht unmittelbar an der Saphena parva-mündung. ) In der Pressphlebographie stellen sich die Mündungsverhältnisse im Reflux unter Valsalva-Pressversuch befriedigend dar. Der subfasziale Stammabschnitt kann erst mittels Varikographie bis zur Mündung dokumentiert werden. ) Die Varikographie zeigt eine komplette Insuffizienz bis zur Mündung. Der Endabschnitt vor der Mündung zeigt eine Schleifenbildung, die nur in einer Projektion beurteilbar ist. Nebenbefund: Venöses Aneurysma im Stammbereich 10 cm distal der Mündung.
262 6.6.1.7 Saphena parva-varikose: Mündungs- und Seitenastvarizen Beispiele: a Varikographie: Direkt aus der Mündung der V. saphena parva stellt sich eine Seitenastvarikose mit Zufluss zur vorderen Bogenvene ( ) und Anschluss an den Saphena magna-stamm auf Höhe des Boyd`schen Punktes ( ) dar. ) Pressphlebographie: Aus ihrem Mündungstrichter, 5 cm oberhalb des Kniegelenkspalts, füllt sich im Reflux eine unterhalb des Kniegelenks auch aus mehreren varikösen Seitenästen bestehende Parva-Varikose. ) Entsprechender Befund wie unter ). Die unübersichtlichen Mündungsverhältnisse lassen sich nur unter rotierender Durchleuchtung freiprojizieren. ) Pressphlebographie: Aus einem Mündungsaneurysma der V. saphena parva (5 cm oberhalb des Kniegelenks) füllt sich im Reflux eine großkalibrige Seitenastvarikose mit Zuflüssen zu den Mid-crural-veins. (Zu den Mündungsaneurysmen der V. saphena parva vgl. 6.2.10)
263 6.6.1.8 Varikose: Saphena parva: Mündung und atypischer Seitenast ) Klinik: Bei einer adipösen Patientin bestehen mehrere gut tastbare umschriebene Varikosebefunde am distalen antero-lateralen Oberschenkel, ferner umschriebene Besenreiservarizen (Foto). /) aszendierende Pressphlebographie: Die Parva-Mündung liegt 5 cm oberhalb des Kniegelenkspalts am Confluens von zwei Popliteaschenkeln (b). Aus der Mündung füllt sich retrograd ein stark erweiterter Parva-Endabschnitt mit Zufluss zu einer erweiterten lateralen Gastrocnemius-Muskelvene ( ) und zu dem im Wesentlichen intakten subfaszialen ParvaStamm ( ). (): 5 cm distal der Parva-Mündung füllt sich sodann aszendierend die stark erweiterte V. femoropoplitea (*) und beschreibt 10 cm oberhalb des Kniegelenkes einen atypischen vorderen Zufluss, welcher in eine stark geschlängelte Varize übergeht, welche in Verbindung zur vorderen Bogenvene steht (**). drehen 6.6.2 Varikose: Saphena parva-stammbereich c,
264 Zur Stadieneinteilung nach Hach vergleiche Ab 6.6 Zu den Seitenastbefunden und Verknüpfungen mit dem Saphena magna-stamm vergleiche 6.6e. Per definitionem entspricht das Stadium II einem variablen subfaszialen Parva-Abschnitt zwischen Zumündung zur V. poplitea und dem Fasziendurchtritt, meist im Bereich der mittleren Unterschenkelrückseite gelegen. 6.6.2.1 V. saphena parva: Subfasziale Stamm- und Seitenastvarikose Beispiele: /) aszendierende Darstellung (a) Aus der Mündung der V. saphena parva unter Valsalva Reflux in einen klappenlos-erweiterten Stamm bis 7 cm unterhalb des Kniegelenkspalts. Von dort aus Reflux in eine weitkalibrige Seitenastvarikose. ) Mittels Varikographie lässt sich die Seitenastvarikose nach distal weiter verfolgen. Sie hat kleinkalibrige Bezüge zum medialen Gastrocnemiuspunkt ( ) und endet im Übrigen im mittigen dorsalen unteren Wadendrittel. ) Varikographie: Von einem tastbaren Varix, mittig unterhalb des Kniegelenkspalts, füllt sich antegrad der varikös erweiterte Endstamm bis zur Mündung 5 cm oberhalb des Kniegelenkes, wobei c 4 cm distal der Mündung die varikös erweiterte V. femoropoplitea ( ) abzweigt und retrograd kontrastiert ist. Der periphere subfasziale Parva-Stamm ( ) ist intakt. Die Wadenvarikose reicht im Wesentlichen bis Unterschenkelmitte und zeigt eine breite schleifenförmigen Verbindung zur degenerativ veränderten medialen GastrocnemiusMuskelvenengruppe ( ). ) Varikographie: Aus einer insuffizienten Mündung füllt sich retrograd eine 10 cm lange Stammvarikose im subfaszialen Parva-Abschnitt. Distal davon ist der Parva-Stamm intakt ( ). Am unteren Insuffizienzpunkt (5 cm unterhalb des Kniegelenkes) Zufluss zu einer dorso-lateralen und dorso-medialen Seitenastvarikose. Ihr dorso-medialer Anteil zeigt 20 cm unterhalb des Kniegelenkes innenseitig Zufluss zum hinteren Bogenvenensystem, der dorso-laterale in Form einer Außenseitenvarikose Rezirkulation bis zum Außenknöchelbereich. Proximale Abflüsse über die Mid-crural-veins ( ). 6.6.2.2 V. Saphena parva-varikose: Subfasziale Stamm und Seitenastvarikose
265 Kasuistik: Patientin O. M., 44 j Klinik: Massive Varikose der Unterschenkelaußenseite und praetibial (antero-lateral). ) Pressphlebographie: Aus der Parva-Mündung, 3 cm oberhalb des Kniegelenkspalts: Reflux in eine ausgeprägte Stammvarikose 10 cm unterhalb des Kniegelenkes. Teilfüllung von Seitenastvarizen. ) Varikographie: Retrograde Stammfüllung bis 12 cm unterhalb des Kniegelenkes (möglicherweise Fasziendurchtritt) bis zum Übergang in eine stark kalibrige Seitenastvarikose, die sich dorso-lateral bis zum Knöchelniveau füllt. Sie hat Beziehung zu einem intakten peripheren epifaszialen Parva-Stammabschnitt ( ). ) Phlebodynamometrie: Normaler Abpumpeffekt unter Belastung (12 Kniebeugen), Wiederauffüllzeit jedoch deutlich verkürzt. Bei Wiederholung unter Kompression des ParvaStamms auf Kniehöhe Rekompensation der Wiederauffüllzeit, jedoch mit raschem Reflux bei Dekompression. Bewertung: Bei Saphena parva- Stammvarikose im Stadium II mit Seitenastfortsetzung bis zum Knöchel, funktionell einem Stadium III entsprechend; periphere CVI im Stadium I, voll kompensierbar. 6.6.2.3 V. Saphena parva: Subfasziale Stammvarikose, Soleus-/Gastrocnemiuspunkt
266 Beispiele: ) In der aszendierenden Darstellung kommt es unter Valsalva zum Reflux in eine subfasziale Stammvarikose der V. saphena parva bis 12 cm unterhalb des Kniegelenkes (= unterer Insuffizienzpunkt *). Über eine May-Perforans füllt sich 15 cm unterhalb des Kniegelenkes eine breit-variköse Verbindung zur degenerativ veränderten medialen GC-Muskelvene ( ). Innenseitig variköse Verbindungen mit einer Soleus-Venengruppe ( )., ) In seitlicher Darstellung Antegraden Pressphlebographie (b): Saphena parva-mündungs-reflux in den subfaszialen Parva-Stamm erkennbar. In der Varikographie: Füllung eines Varizenknäuels am Soleus-/Gastrocnemiuspunkt mit Soleus Venenzufluss ( ); 10 cm tiefer über den intakten Parva-Stamm: Zufluss zu einer weiteren Soleusgruppe ( )., e.) Pressphlebographie: Aus der Mündung der V. saphena parva Stammreflux bis 8 cm unterhalb des Kniegelenkes ( ), von dort aus Zufluss zu einer Wadenvarikose, aus der sich 8 cm tiefer eine Verbindung zu einer degenerativ erweiterten GC Muskelvenengruppe mit antegrader Füllung kontrastiert ( ). Im second look (e) aus der Wadenvarikose Zufluss zu einem leicht erweiterten Saphena magna-stamm oberschenkelwärts, zugleich Verbindung zum intakten epifaszialen Saphena parva-stamm ( ). 6.6.2.4 e. Saphena parva-stammvarikose III beider Seiten
267 Kasuistik: Patient O. E., 63 j Klinik: Fußrücken- und Außenknöchelvarizen bds.. Frage: PTS? /) In der aszendierenden Pressphlebographie rechts hat sich ab Knöchelstau der stark erweiterte Saphena parva-stamm antegrad gefüllt. Er zeigt im mittleren Unterschenkeldrittel Beziehungen zu einer Außenseitenvarikose ( ) und im Übergang zum proximalen Drittel ein Zufluss zu den lateralen Gastrocnemius-Muskelvenen ( ). ) Varikographie: Von einem distalen Punktionsort 8 cm oberhalb des Sprunggelenkes: anteund retrograde Stammfüllung mit Seitenästen, darunter (5 cm oberhalb des Sprunggelenkes) Darstellung einer Bassi-Perforans (überlagert von Seitenastvarizen) ( *). ) In der aszendierenden Pressphlebographie links ab Knöchelstau epifasziale Füllung eines stark-varikös erweiterten Saphena parva-stammes. Mutmaßlichen Fasziendurchtritt (*). Subfaszialer Abfluss und Zumündung zur V. poplitea 7 cm oberhalb des Kniegelenkes. ) Varikographie: Details einer 12 cm-perforans ( ). e.) Phlebodynamometrie rechts: Deutliche Refluxzeichen mit massivem systolisch / diastolischen Pendeln unter der Belastung (12 KB). Wiederauffüllzeit auf 5 se verkürzt. Der Befund entspricht einer peripheren CVI im Stadium III -IV. Bei Kompression des gut tastbaren Parva-Stamms in der Kniekehlenraute: vollständige Rekompensation bis zur Dekompression. danach rascher Reflux. Bei Kompression des gleichfalls gut tastbaren ParvaStammes epifaszial: weniger gute Rekompensation, jedoch Bestätigung des raschen Refluxes, der den Grad der peripheren CVI erklärt. Gesamtbewertung: Bds. primäre Stammvarikose der V. saphena parva im Stadium III mit rekompensierbarer peripherer CVI im Stadium III -IV rechts. Ausschluss eines PTS. 6.6.2.5 e. Inkomplette subfasziale Saphena parva-stammvarikose, Stadium III
268 Beispiele: /) In der aszendierenden Pressphlebographie () unter Valsalva Reflux mit Saphena parva-stammbelastung bis 5 cm unterhalb des Kniegelenkes. Peripherer subfaszialer Stammanteil intakt. Zufluss in eine Seitenastvarikose bis 22 cm unterhalb des Kniegelenkspalts. Varikographie (): Aus Seitenastvarizen füllt sich 14 cm unterhalb des Kniegelenkes (*) der epifasziale Parva-Stamm ( ) mit deutlichen Varikosezeichen ab Fasziendurchtritt (*). Kommentar: Der obere kurze Anteil der subfaszialen Stammvarikose (a: ) (b: ) entspricht einem Stadium II. Über die Seitenastvarizen wird ein peripherer Stammabschnitt kollateralisiert. Der Rezirkulationskreis reicht bis zum Knöchelniveau, entsprechend einem Stadium III (c/d). Varikographie: Eine subfasziale Saphena parvastammvarikose von 20 cm Länge ( ) drainiert rekurrierend in eine Seitenastvarize (), welche mit dem proximalen subfaszialen Parva-Stamm in der Kniekehlenraute rekommuniziert ( ). Diese Seitenastvarize verbindet quer über die Unterschenkelrückseite (*) mit einer Gastrocnemius-Muskelvene ( ). Auf diese Weise wird ein kurzes intaktes Parvasegment (**) kollateralisiert, () am mutmaßlichem Fasziendurchtritt Rezirkulation in den epifaszialen Parva-Stamm ( ) bis zu einer Bassi-Perforans, 5 cm oberhalb des Sprunggelenkes. Bewertung: Funktionelle komplette Stammvarikose der V. saphena parva im Stadium III mit kollateralisiertem kurzem Segment im Fasziendurchtritt. 6.6.2.6 Saphena parva-stammvarikose vom Perforans Typ: Mid-crural-veins
269 Klinik: Dow-Punkt 18 cm oberhalb des Sprunggelenkes dorso-lateral. ) Aszendierende Pressphlebographie: In etwa normalkalibriges Leitvenensystem im peripheren Unterschenkeldrittel. Dann aus dem Tibiofibulartrakt Reflux über eine großkalibrig-insuffiziente Außenseiten-Perforans der Mid-crural-veins ( ) mit Direktzufluss zum Stamm der V. saphena parva ( ) und nach aussen-epifaszial. Ab diesem Niveau antegrader Abfluss über die massiv erweiterten Leitvenen bis zur hohen Parvamündung (8 cm oberhalb des Kniegelenkspaltes). ) Varikographie: Vom Dow`Punkt der Mid-crural-veins aus identische flaue Füllung von Leitvenen und V. saphena parva ( ). Lokale periphere Aussenseitenvarikose des Unterschenkels knöchelwärts gefüllt. Bewertung: Oberer und unterer Insuffizienzpunkt der sub- und epifaszialen ParvaStammvarikose sind definiert. Assoziiert ist eine lokale Außenseitenvarikose des unteren Drittels ( ). (Vergleiche auch: 6.6.1.1)
270 6.7 Wechselbeziehungen zwischen V. saphena magna und parva-stammvarikose Aufgrund der vielen anatomisch-vorgegebenen Vernetzungen ergeben sich, vorwiegend auf Unterschenkelniveau, gelegentlich auch am Oberschenkel Wechselbeziehungen zwischen einer Saphena magna-stammvarikose und einer Saphena parva-stammvarikose. Dabei kann der Rezirkulationskreis, primär von einer Stammvarize ausgehend, beide SaphenaSammelvenen belasten. Funktionell bedeutet dies eine Potenzierung der Refluxbelastung für die gesamte Beinperipherie. Folgt man der Stadieneinteilung deszendierender Stammvarikosetypen, kann z. B. eine nach phlebographischen Kriterien durch ihre oberen und unteren Insuffizienzpunkte definierte Varikose der V. saphena magna- über eine Parva-Varize ihre Fortsetzung nach distal nehmen. So findet nicht selten ein Ulcus cruris venosum an der Unterschenkel-Außenseite bei Saphena magna-stammvarikose seine plausible Erklärung. Eine genaue Befunderfassung bietet die Voraussetzung für die konsequente therapeutische Sanierung, die aus unserer Sicht meist in einer operativen Behandlung bestehen sollte. a-) Saphena magna-stamm- und Seitenastvarikose (Giacomini-Typ) mit Saphena parvabeteiligung: ) aszendierende Pressphlebographie: Unter Valsalva aus der Parva-Mündung (10 cm oberhalb des Kniegelenkspalts) Teilreflux. Im second look unter Valsalva auch aus Krosseninsuffizienz der V. saphena magna Stammreflux bis Oberschenkelmitte (*). Stark variköse Seitenast-Fortsetzung auf der Oberschenkelinnen- und rückseite bis etwa Knieniveau., ) Varikographie: Zugleich von der mittleren Oberschenkelinnenseite aus knieüberschreitender Seitenastreflux ( ) zum medialen Unterschenkel und über eine Giacomini-Verbindung ( ) retrograder Zufluss zur V. saphena parva ( ), welche sich in ihrem gesamten subfaszialen Abschnitt füllt (). Am mittleren und peripheren Unterschenkel (c) im Reflux gefüllte Darstellung der V. saphena parva ( ) bis zum Fasziendurchtritt mit Zufluss zu Seitenastvarizen und einer Außenseitenvarikose. Innenseitig ( ) Zufluss zur hinteren Bogenvene, die sich retrograd bis auf Innenknöchelniveau füllt. Beurteilung: Atypische Verknüpfung einer Stammvarikose von V. saphena magna- und parva, bedingt durch Saphena magna-krosseninsuffizienz und Giacomini-Varikose (durch Reflux sowohl aus dem Saphena magna-stamm wie auch aus der Parva-Mündung) belastet. Rezirkulationskreise bis zur Außen- und Innenknöchelregion ( Skizze zur Rezirkulation).
271 6.7.1 Saphena magna- und parva -Stammvarikose: Wechselbeziehungen ) Aszendierende Pressphlebographie: Aus der Mündung der V. saphena parva (*) antegrade Füllung einer varikös-erweiterten, geschlängelten V. femoropoplitea ( ).In Außenrotation stellt sich der subfasziale Parva-Abschnitt am proximalen Unterschenkel intakt dar. ) Second look : Refluxfüllung des Saphena magna-stamms aus Krosseninsuffizienz und antegrader Zufluss ( ) aus einer Giacomini-Verbindung zum hinteren Saphena-Seitenast des Oberschenkels (mit Verknüpfung 15 cm unterhalb des Kniegelenkes) ante- und retrograde Saphena magna-stammdarstellung bis zum proximalen Unterschenkel. Ab Boyd`schen Punkt Zufluss zu einer Varikose der hinteren Bogenvene. /) Varikographie): Vom Punktionsort an der mittleren Unterschenkelaußenseite antegrader Zufluss über die vordere Bogenvene zum Boyd`schen Punkt (**) und weiter antegrad in den Saphena magna-stamm. Mitfüllung des subfaszialen Saphena parva-stamms ( ) in Vernetzung mit einer peripheren Unterschenkel-Außenseitenvarikose. Die Unterschenkeldarstellung in 2 Ebenen (d) zeigt auch eine Belastung des peripheren Saphena parva-stammes ( ) mit Bassi-Perforans-Zufluss ( ) zu den Leitvenen und in Verbindung mit der stark geschlängelten dorso-lateralen Außenseitenvarikose, welche ihrereseits über die Unterschenkelrückseite antegrad bis zum Boyd`schen Punkt drainiert. Beurteilung: Aus Krosseninsuffizienz und Stammvarikose der V. saphena magna sowie Mündungsinsuffizienz der V. saphena parva über eine Giacomini-Verbindung gemeinsame Belastung als Unterschenkelvarikose ab Boyd`schen Punkt unter Einschluss der vorderen Bogenvene und des epifaszialen Parva-Stammes. Die epifasziale Parva-Belastung ergibt sich vorwiegend aus dem Reflux über die vordere Bogenvene.
272 6.7.2 Saphena magna- und parva-stammvarikose: Wechselbeziehung 2 weitere Fallbeispiele: -) Im second look (a) aus insuffizienter Krosse Stammreflux über den Oberschenkel bis zum Boyd`schen Punkt, von dort aus direkt unterhalb des Kniegelenkes schleifenförmiger Anschluss an den subfaszialen Parva-Stamm (4 cm unterhalb des Kniegelenkes) Varikographie, /) Oberschenkelstammfüllung der V. saphena magna (entspr. ) Subfasziale saphena Parvastammfüllung bis 25 cm tiefer (b). Von dort aus Seitenastvarizen zur Innen- und Außenseite, innenseitig mit Anschluss an die hintere Bogenvene, außenseitig an die Mid-crural-veins (c). Bewertung: Die Saphena magna-stammvarikose vom Stadium III bis IV setzt sich direkt und mit raschem Reflux in einer subfaszialen Parva-Stammvarikose fort. Sie endet mutmaßlich an einem tiefen Fasziendurchtritt und belastet die Beinperipherie im Sinne einer GesamtVarikose der V. saphena magna im Stadium IV. /e.) Im second look : ) Darstellung einer Stammvarikose der V. saphena parva bis 8 cm unterhalb des Kniegelenkes, dort breitvarikös-schleifenförmig in eine epifasziale Parva Stammvarikose übergehend (Anschluss 12 cm unterhalb des Kniegelenkes). Periphere Darstellung in 2 Ebenen (c): Vom oberen Parva-Insuffizienzpunkt (*) sowohl antegrade Füllung der inneren und äußeren Gastrocnemius-Muskelvenen wie auch des subfaszialen Parva-Stamms ( ). Die epifasziale Stammvarikose (mit venösem Aneurysma) stellt sich retrograd bis zum Knöchelniveau dar und weist eine 12 cm Perforans -Beteiligung ( ) auf. Beurteilung: Stammvarikose der V. saphena magna im Stadium III, direkt fortgesetzt in einer Saphena parva-varikose bis zum Knöchel, damit funktionell einem Stadium IV entsprechen Die lokale Varikose überbrückt wahrscheinlich im Bereich des Gastrocnemiuspunktes den Fasziendurchtritt (*). e.
273 6.7.3 Saphena magna und parva- Stammvarikose: Wechselbeziehungen Kasuistik: Patientin W. D., 40 j Klinik: Außenknöchel- und Wadenvarizen. Op.-Planung. ) Pressphlebographie: Krosseninsuffizienz und Saphena magna-stammreflux bis Knieniveau. /) Varikographie: Vom Punktionsort (einer breit-varikösen Kommunikation zwischen dem proximalen Unterschenkel-Stamm der V. saphena magna innenseitig und der subfaszialen V. saphena parva außenseitig), stellt sich dorso-lateral eine großkalibrige Seitenastvarikose dar, die im peripheren Unterschenkeldrittel segmentalen Anschluss an den dortigen epifaszialen Parva-Stamm zeigt (b). Im Stehen stellt sich die atypische inkomplette Parva-Stammvarikose insgesamt bis zum Außenknöchel und Mittelfuß dar (c). Im Liegen füllt sich sodann antegrad der subfasziale Parva-Stamm bis zur Mündung ( ) und zeigt über die V. femoropoplitea den kleinkalibrigen Zufluss zu einer Giacomini-Verbindung (entsprechend b). ) Phlebodynamometrie: Deutlich reduzierter Abpumpeffekt und verkürzte Wiederauffüllzeit, entsprechend einer peripheren CVI im Stadium III. Bei Wiederholung unter Kompression des Saphena magna-stamms auf Kniehöhe Rekompensation in der Abpumpfunktion und Wiederauffüllzeit, Beschleunigung des Refluxes nach Dekompression. Bewertung: Eine Saphena magna-stammvarikose im Stadium III kommuniziert mit dem subfaszialen Parva-Stamm (*) und über eine atypische Seitenastvarikose mit einem epifaszialen Parva-Stammsegment unter Rezirkulation bis zum Knöchel. Trotz der starken Schlängelung der großkalibrigen Varizen erhebliche funktionelle Belastung für die Peripherie (die durch Drosselung des Saphena magna-stammrefluxes jedoch noch weitgehend rekompensierbar erscheint).
274 6.7.4 Saphena parva- und magna-varikose: Wechselbeziehungen Pressphlebographie, second look : Aus einer Mündungsinsuffizienz der Saphena parva (, 5 cm oberhalb des Kniegelenkes) Reflux in eine Seitenastvarikose, die sich dorso-lateral bis 15 cm unterhalb des Kniegelenkes entwickelt und über eine vordere Bogenvene ( ) 8 cm unterhalb des Gelenkes Anschluss an den Saphena magna-stamm ( ) findet, der sich von dort aus varikös knöchelwärts füllt. Beurteilung: Aus Parva-Mündungsinsuffizienz über eine Seitenastvarikose periphere inkomplette Stammvarikose der V. saphena magna am mittleren und distalen Unterschenkel. Belastungen entsprechend einem Stadium III der Parva-Varikose, hier für den Innenknöchelbereich. 6.7.5 Saphena parva- und magna-varikose mit Bogenvenen-Belastung Wechselbeziehungen 3 Beispiele: /) Pressphlebographie: Aus Parva-Mündungsinsuffizienz füllt sich (a) ein 5 cm langes Stammsegment und oberhalb des Kniegelenkspalts über einen stark erweiterten Seitenast (*) auch ein Direktzufluss zur hinteren Bogenvene (Anschluss 5 cm und unterhalb des Kniegelenkes). Der periphere subfasziale Parva-Stamm ist intakt ( ). Die BogenvenenVarikose reicht bis zum Knöchelniveau. Beteiligt ist auch eine Perforans Cockett III ( ). (b). Bewertung: Atypische Parva-Seitenast Belastung der hinteren Bogenvene. /) Varikographie: Von einer großkalibrigen Seitenastvarize aus der V. saphena parva füllt sich ab 10 cm unterhalb des Kniegelenkspalts der subfasziale Parva-Stamm antegrad bis zur Mündung und retrograd 10 cm weiter nach distal. Dort unterer Insuffizienzpunkt (*) (c). Ab 8 cm unterhalb des Kniegelenkes Direktverbindung über einen Seitenast zu einer Varikose der hinteren Bogenvene, welche 13 cm oberhalb des Sprunggelenkes Anschluss an den peripher varikös erweiterten Stamm der V. saphena magna ( ), über eine rückseitige Quervernetzungen auch zum intakten epifaszialen Parva-Stamm ( ) hat (d). Bewertung: Saphena parva-varikose II mit Seitenastverbindung zur hinteren Bogenvene. e./f.) Varikographie: Aus einer Saphena parva-mündungsinsuffizienz ( ) schleifenförmige Füllung des Saphena parva-endabschnitts und Darstellung einer subfaszialen Stammvarikose bis 15 cm unterhalb des Kniegelenkes. Zugleich phasenweise Mitfüllung der V. femoropoplitea ( ) (e). Am unteren Insuffizienzpunkt der Stammvarikose breitvariköse schleifenförmige Verbindung zum hinteren Bogenvenensystem mit intaktem Saphena magna-stammabfluss ( ). Rezirkulationskreis über die hintere Bogenvene bis zum Innenknöchel (f). (Nebenbefund: Alte ausgeheilte periphere Tibiafraktur). Bewertung: Aus subfaszialer Parva-Stammvarikose (Stadium II ) mit Belastung der hinteren Bogenvene.
275 e. f.
276 6.7.6 Saphena parva- und magna-stammvarikose mit Bogenvenenbelastung: Wechselbeziehungen: Beispiele: /) In der aszendierenden Darstellung (a) Unter Valsalva Nachweis einer Mündungs- und Stamminsuffizienz der V. saphena parva, die sich retrograd bis zum unteren Insuffizienzpunkt (17 cm unterhalb des Kniegelenkes) füllt und von dort aus eine über die Wade dorsalseitig, epifaszial verlaufende breite epifasziale Brückenverbindung (*) zur hinteren Bogenvene aufweist. Diese füllt sich an der Unterschenkelinnenseite ab 20 cm unterhalb des Kniegelenkes knöchelwärts. Die Varikographie (b) zeigt zusätzlich Refluxbelastung durch eine insuffiziente Perforans Cockett II, welche die Wechselwirkung zur subfaszialen Saphena parva-varikose potenziert. /) Die aszendierende Phlebographie (c)zeigt aus einer Perforansinsuffizienz Cockett II ( ) eine segmentale Füllung des Saphena magna-stammes mit breit-variköser bogenförmiger Kommunikation (*) über die Rückseite zum Stamm der V. saphena parva, der sich antegrad füllt ( ). () Im second look füllt sich aus insuffizienter Mündung auch die subfasziale Parva-Stammvarikose mit Aneurysma auf Kniegelenksniveau ( ). Entsprechende epifasziale breit-variköse Brückenverbindungen zeigen auch die folgenden Ab 6.7.6 e-g. Es handelt sich (wie die Ab 6.6a sowie 6.6e deutlich zeigen, um praeformierte, regelmäßig vorkommende periphere Unterschenkel-Verknüpfungen zwischen Vv. saphena magna und parv e.) Pressphlebographie: Epifasziale variköse Brückenverbindung (*) zwischen Saphena parvastamm ( ) und hinterer Bogenvene. f.) Pressphlebographie: Im Saphena parva-reflux retrograd gefüllte Brückenverbindung (*) zwischen peripheren Saphena parva-stamm ( ) und antegrad gefüllter V. saphena magna ( ). g.) In der Pressphlebographie antegrad gefüllte, später auch aus insuffizientem Parva-Stamm im Reflux dargestellte ( ), nur kurzphasig gefüllte Brückenverbindung (*) zu einer StammVarikose der V. saphena magna ( ) und zur hinteren Bogenvene.
277 e. f. g. 6.7.6g
278 6.7.7 Saphena parva-stammvarikose, Perforans Typ Cockett II Aus einer Saphena parva-stammvarikose ergeben sich häufig im peripheren Unterschenkeldrittel dorsalseitig netzförmige variköse Verbindungen zur Innenseite mit Belastung der Knöchelregion, mitunter auch mit direkter Beziehung zu einem Ulcus cruris am Innenknöchel darstellbar. Umgekehrt ergeben sich auch aus Insuffizienzen von Cockett-Perforanten direkte aszendierende Belastungen für den Saphena parva-stamm ( Varikose vom Perforans-Typ ). Beispiele: ) In der aszendierenden Pressphlebographie stellt sich aus einer insuffizienten, massiv erweiterten Perforans Cockett II ein kurzer Saphena magna-stammreflux knöchelwärts ( ) und eine massiv erweiterte brückenförmige Verbindung zum Saphena parva-stamm 5 cm höher dar. Der Stamm füllt sich später zugleich antegrad ( ) und durch Mündungsreflux (*). /) In der aszendierenden Pressphlebographie (b) kommt es aus einer insuffizienten Perforans Cockett II ( ) innenseitig zu einer antegraden Füllung des Saphena magnastammes und dorsal zur Kontrastierung eines lokalen Varizenkonvolutes, aus dem eine zweite Verbindung zur V. saphena magna ( ) hervorgeht. Sodann vorrangig vor der Leitvenenkontrastierung ( ) antegrade Füllung des erweiterten Saphena parvastammes,. Nach Leitvenenkontrastierung (unter manueller Kompression) (c): unter Valsalva im Reflux gefülltes Aneurysma der Saphena parva-mündung und subfaszialer ParvaStammreflux bis zur aszendierenden Kontrastierung der Sammelvene. Bewertung: Stammvarikose der V. saphena parva im Stadium III, proximal mündungsrefluxbelastet, peripher Cockett II-Reflux-belastet..