Ambulante Psychiatrische Rehabilitation. Mag. Roman Pöschl Univ.-Prof. Dr. Gerhard Lenz

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1 Ambulante Psychiatrische Rehabilitation Mag. Roman Pöschl Univ.-Prof. Dr. Gerhard Lenz

2 Zentrum für seelische Gesundheit LEOpoldau Geschäftsführer Mag. Roman Pöschl

3 Allgemeines zum Zentrum Erste und einzige ambulante medizinische Rehabilitation psychischer Störungen der Phase II (WHO) in Österreich Eröffnung Oktober 2010 Pilotprojekt für 3 Jahre Zusammenarbeit mit PVA Erfolgskontrolle durch laufende Evaluation

4 Vorteile einer ambulanten Rehabilitationsklinik Bessere Integration der Therapie in den Alltag der PatientInnen Mehr Arbeitsorientierung durch tägliche Fahrt von zu Hause in die Klinik Übungsmöglichkeiten vor Ort (z.b. häusliche und soziale Umgebung, Fahrtstrecke zum Arbeitsplatz,...) Möglichkeit der Einbeziehung von Angehörigen Besserer Aufbau sozialer Netzwerke in heimischer Umgebung (speziell auch Nahtstellenmanagement)

5 Allgemeines zum Zentrum Ca m² Raumnutzfläche Garten- und Terassenflächen Grünruhelage Verkehrsanbindung: U1 Endstation Leopoldau Schnellbahnstation ÖBB Station Bus 29 A (Floridsdorferspitz bis Großfeldsiedlung) über Seyringerstraße Anbindung an A5 über Rautenweg Anbindung Osttangente

6 Auftraggeber Vertragsabschluss mit Pensionsversicherungsanstalt am mit Ergänzung per Auf Basis eines Medizinischen Leistungsprofils Andere SV-Träger die diesen Vertrag abgeschlossen haben: per Vertragsbeitritt: KFA, VAEB per Einzelentscheid: BVA, LKUF, OÖGKK

7 Ergebnisse bis Aufnahmen gesamt: 722; davon Stornierungen: Früherfasser Stornierungen und Stornierungsbegründungen stationäre Rehab Storno gesamt med. Abklärung i. Vorfeld schwere der Erkrankung gesundheitl. Grund auf eig. Wunsch geringe Deutschkentnisse DV, Arbeitsaufnahme Kontaktverweigerung

8 Ergebnisse bis Aufnahmen gesamt : 454 PatientInnen - 4,1% Ausschluss (Defizit:kognitiv,sprachlich) - 12,9% Abbruch Abbruchgründe: 14,30% psychiatrische Schwierigkeiten od. stationäre Verlegung somatische Beschwerden 16% sonstige Gründe (seitens der Pat.) 60,80%

9 Ergebnisse bis Turnusse 20 Gruppen 39 Ø Pat.Anzahl pro Gruppe 11,6 Ø Einheiten pro PatientIn 118 Stand Abbrüche inkludiert

10 Geschlechtsverteilung 33,80% Männer Frauen 66,20%

11 Erwerbsstatus 45,0% 40,0% 35,0% 44,3% 42,2% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 7,1% 4,7% 1,6% 0,0% Arbeitslos Berufstätig befristete Pension Sonstiger Erwerbsstatus Fehlend

12 Diagnosenverteilung 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 53,8% 30,6% F1 Psychische- Verhaltensstörungen aufgrund psychotroper Zubstanzen F2 Schizophrenie und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und Somatoforme Störungen F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 10,0% 0,3% 6,6% 7,4% 0,0% F1 F2 F3 F4 F6

13 Ambulante Psychiatrische Rehabilitation Univ. Prof. Dr. Gerhard Lenz

14 Konzept der Klinik Ganztags-Ambulante Einrichtung Rehabilitationsbehandlung täglich über 6 Wochen geschlossene störungsspezifische Gruppen Mo-Fr (Ausnahme Feiertage) von 8-16/17 Uhr Ziel: bestmögliche (Re-) Integration in das berufliche und soziale Umfeld

15 Zielgruppen Menschen mit psychischer Beeinträchtigung, die Im Arbeitsprozess stehen Bereits arbeitslos sind Sich im Langzeitkrankenstand befinden Um Berufsunfähigkeits- bzw Invaliditätspension angesucht haben Sich in befristeter Berufsunfähigkeits- bzw Invaliditätspension befinden

16 Zuweisungsmöglichkeiten Anschlussheilverfahren: psychisch Kranke, die nach einer akuten Krankheitsphase noch nicht ausreichend stabilisiert sind Rehabilitations-Früherfassung: psychisch Kranke, die bereits länger bzw. gehäuft im Krankenstand sind Rehabilitation vor Pension: Antragsteller einer Berufsunfähigkeits- oder Invaliditätspension Antrag auf Rehabilitation/Kuraufenthalt durch den behandelnden (Fach-)Arzt

17 Indikationen F2 Schizophrenie und wahnhafte Störungen F3 Affektive Störungen F4 Neurotische, Belastungs- und Somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen Störungen und Faktoren (Ausnahme Anorexie) F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen

18 Kontraindikationen Akute psychische oder akute körperliche Störung, akute Suchterkrankung Akute Selbst- oder Fremdgefährdung Nicht ausreichend belastbar, nicht mobilisierbar, oder pflegebedürftig Fehlende Therapiemotivation Organische Störungen (F0), Primäre Suchterkrankung (F1), Anorexie (F 50), bestimmte Persönlichkeitsstörungen als Hauptdiagnose (paranoide, dissoziale, emotional instabile PS)

19 Rehabilitationsziele Bezogen auf Aktivitäten: Kommunikations-verhalten, soziale Kompetenz, Beziehungsfähigkeit, Problemlösefertigkeiten, Krankheitsbewältigung Bezogen auf Teilhabe: Mobilität, soziale Integration, körperliche und/oder psychische Unabhängigkeit Bezogen auf Kontextfaktoren: Teilhabe am Arbeitsleben, Umschulung, Arbeitsorganisation, Abbau von Risikoverhalten, Lebensstiländerung, Stressbewältigung

20 Multiprofessionelles Team für 80 PatientInnen Ärztlicher Leiter (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin und Psychotherapeut) Weitere FachärztInnen, Praktischer Arzt PsychotherapeutInnen PsychologInnen Pflegeperson PhysiotherapeutInnen ErgotherapeutInnen SozialarbeiterInnen DiätassistenIn, Sporttherapeut, Musiktherapie

21 Behandlung Informationsgruppe vor Aufnahme Behandlungsdauer 6 Wochen Behandlungsgruppen von ca. 12 Pat. Individuelles Therapieprogramm unter Berücksichtigung biologischer, psychologischer und sozialer Faktoren Schwerpunkt der Behandlung liegt auf psychoedukativen und psychotherapeutischen, soziotherapeutischen und medikamentösen Maßnahmen

22 Diagnostik Diagnostik der psychiatrischen Erkrankungen (Psychopathologie, ICD-10 Klassifikation der WHO), psychotherapeutische Diagnostik Diagnostik der Aktivitäts- und Partizipationsstörungen (ICF- Klassifikation der WHO): Mini-ICF-APP Evaluierung auch durch Ergotherapeutin und Sozialarbeiterin

23 Medizinische und psychotherapeutische Behandlung Optimierung der medikamentösen Therapie des Grundleidens und eventueller Begleit- und Folgekrankheiten Psychotherapeutische Behandlungen durch qualifizierte MitarbeiterInnen (ÄrztInnen mit PSY-Diplomen der Ärztekammer oder PsychotherapeutInnen mit Ausbildung nach dem Psychotherapiegesetz) Schwerpunkt auf der Kognitiven Verhaltenstherapie, da hier die umfangreichsten Wirknachweise bei einem breiten Spektrum psychischer Störungen vorliegen

24 Behandlungstechniken Psychoedukation Psychotherapie in Einzel- und Gruppenform: Störungsspezifisch: z.b.: Bewältigung von Angst, Zwang, Depression, Bipolare Störung, Psychosen (eventuell mit Übungen vor Ort) Störungsübergreifend: soziales Kompetenztraining, Euthyme Therapie, Skillstraining, Mal- und Gestaltungstherapie, kognitives Training

25 PVA Leistungsprofil Therapieeinheiten a 50 min über 6 Wochen Psychotherapie und Psychologie: 54 Ergotherapie: 36 Heilgymnastik+Gesundheitsförderung 18 Ernährungsberatung 1 Patientenschulung, Sozialarbeit 12 Flexible Aufteilung 14 Nichttherapeutische Einheiten 7 Insgesamt 142 Einheiten

26 Weitere Behandlungstechniken Entspannungstherapie Bewegungstherapie Ergotherapie Sozialarbeit Diätberatung Psychiatrische Pflege

27 Bewegungstherapie Wahrnehmung Entspannung Kraft Übungen zu Stütz- und Bewegungsapparat Herz-Kreislauf-Training Atemtherapie Koordination Kommunikation und Sozialkontakte Körperausdruck und Kreativität

28 Ergotherapie Verbesserung von psychischen Grundleistungsfunktionen (Antrieb, Motivation, Belastbarkeit, Ausdauer,...) Training und Förderung von Arbeitsgrundfähigkeiten (Pünktlichkeit, Arbeitstempo, Arbeitshaltung,...) Auseinandersetzung mit eigenem Leistungsanspruch Problemlösungskompetenzen Förderung von Konzentration und Ausdauer Interaktionsfähigkeit Selbstvertrauen, Selbstbewusstsein

29 Sozialarbeit Casemanagement (Behörden, Finanzen, Wohnen, soziale Unterstützungsangebote z.b. Heimhilfe, Besuchsdienst, betreutes Wohnen etc...) Information und Planung von Freizeitaktivitäten und sozialer Teilhabe Vernetzung mit Nachsorgeeinrichtungen (Beschäftigungstherapie, PSD etc.) Planung von beruflicher Rehabilitation oder berufliche Wiedereingliederung

30 Erste Evaluationsergebnisse Bis

31 Wirksamkeit der Rehabilitation: Verbesserungen von Aufnahme zu Entlassung Geschlechtsspezifische Behandlunseffekte in den psychometrischen Verfahren 1 Männlich 0,9 Weiblich 0,8 Effektstärke d 0,7 0,6 0,5 0,4 0,63 0,68 0,86 0,3 0,56 0,2 0,1 0,39 0,34 0 BSI WHOQOL (psychsich) BDI

32 Wirksamkeit der Rehabilitation: Verbesserungen von Aufnahme zu Entlassung Diagnosespezifische Behandlungseffekte in den psychometrischen Verfahren Effektstärke d 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,63 0,64 0,83 0,60 0,57 0,89 0,47 0,46 BSI WHOQOL (psychsich) BDI 0,66 0,45 0,36 0,71 0,54 0,52 0,79 0 F2 F3 F4 F6 Gesamt

33 Wirksamkeit der Rehabilitation: Veränderungen im allgemeinen Funktionsniveau Veränderungen im allgemeinen Funktionsniveau von Aufnahme zu Entlassung 250 Anzahl der Personen verschlechtert gleich verbessert

34 Wirksamkeit der Rehabilitation: Stabilität der Effekte (BSI) Mittelwert der Rohwertsumme (GSI) 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Berichtete psychische Symptombelastung im BSI über drei Messzeitpunkte 1,35 0,85 0,98 Aufnahme Entlassung Katmanese 6

35 Wirksamkeit der Rehabilitation: Stabilität der Effekte (BDI) Symptomausprägung im BDI über drei Messzeitpunkte Angaben der validen Prozent ,9 16,9 71,2 38,3 23,0 38,8 40,9 unaufällig mäßig stark 18,2 40,9 Aufnahme (N = 379) Entlassung (N = 379) Katamnese 6 (N = 44)

36 Wirksamkeit der Rehabilitation: Stabilität der Effekte (WHOQOL-Bref) Mittelwert der Rohwertsumme Berichtete Lebensqualität über drei Messzeitpunkte Global Psychisch Aufnahme Entlassung Katmanese 6

37 Wirksamkeit der Rehabilitation: Gesundheitsökonomische Daten M ittelwert der Anzahl der Tage Krankenstand und Krankenhausaufenthalte vor und nach der Rehabilitation 71,81 40,49 Innerhalb 6 Monaten vor Reha Krankenstandstage Krankenhaustage 17,56 4,58 Innerhalb 6 Monaten nach Reha

38 Vergleich zur Mesta-Studie (A. Steffanowski et al 2007) Meta-Analyse der Effekte stationärer psychosomatischer Rehabilitation Mittlere Behandlungseffekte (Effektstärken) über alle Studien und Ergebnismasse zwischen d=0,51 (Entlassungszeitpunkt) und d=0,41 (1-Jahres Katamnese) Effekte am besten bei Affektiven Störungen und Angststörungen Verbleib im Erwerbsleben nach 1 Jahr von 71,7% auf 67,4% n.s. Krankschreibungstage Abnahme von 47,2+/-63,0 Tage auf 31,9 +/- 45,5 Tage: p<0,001 Krankenhausaufenthalte Abnahme von 7,0+/- 17 Tagen auf 3,6+/- 10,3 Tage p<0, Studien mit über Patienten, die von 1980 bis 2004 in deutschen Reha-Kliniken behandelt wurden

39 Psychiatrische Reha-Kliniken Sonnenpark Lans (Tirol): 100 Betten Psychiatrische Reha St.Veit (Salzbg): 15 Betten Sonnenpark Bad Hall OÖ: 120 Betten Reha-Klinik Klagenfurt: 96 Betten Privatklinik St. Radegund (Stmk): 125 Betten Reha-Klinik Gars/Kamp NÖ: 100 Betten Lebens-Resort Ottenschlag NÖ: 50 Betten Reha-Klinik Sonnenpark Rust (Bgld): 100 Betten Zentrum f. Seelische Gesundheit Wien 80 Plätze

40 Angebotsstruktur der ambulanten Rehabilitation Ambulantes wohnortnahes Reha-Angebot vervollständigt das Angebot der Rehabilitation im Sinne einer flexiblen Versorgungsstruktur Leistungsangebot orientiert sich an den für die stationäre Rehabilitation (Phase II) entwickelten Grundsätzen

41 Vorteile einer ambulanten Rehabilitationsklinik Bessere Integration der Therapie in den Alltag der PatientInnen Mehr Arbeitsorientierung durch tägliche Fahrt von zu Hause in die Klinik Übungsmöglichkeiten vor Ort (z.b. häusliche und soziale Umgebung, Fahrtstrecke zum Arbeitsplatz,...) Möglichkeit der Einbeziehung von Angehörigen Besserer Aufbau sozialer Netzwerke in heimischer Umgebung

42 Weitere Argumente für ambulante Reha Gesundheitsförderliches häusliches Umfeld soll genutzt werden Erfüllung nicht delegierbarer häuslicher Pflichten möglich Belastungserprobungen im häuslichen Umfeld möglich Durchführung eines alltagsnahen Trainings Kontaktaufnahme zum Betrieb oder Einleitung einer beruflichen Reha Nahtstellenmanagement zu nachsorgenden Einrichtungen vor Ort

43 Ausschlusskriterien Stationäre Behandlung ist notwendig wegen: Notwendigkeit einer zeitweisen Entlastung und Distanzierung vom sozialen Umfeld Mangelnder psychischer Belastbarkeit (z.b: tägliche Anreise überfordernd) Durchgängige Stützung als Lern- und Übungsfeld notwendig

44 Zusammenfassung Die großen Vorteile einer ambulanten Reha liegen in der Wohnortnähe mit Aufrechterhaltung des sozialen Netzes und der Möglichkeit zu alltagsnahem Training und Belastungserprobungen sowie der Vernetzung mit weiterführenden Maßnahmen (Arbeitsplatz, berufliche Reha, weiterführende ärztliche und psychotherapeutische Behandlungen) Durch Einbindung in den Alltag Effekte möglicherweise länger anhaltend

45 Zusammenfassung Zufriedenstellende Veränderung der Symptomatik mit mittleren bis großen Effekten (BDI von 0,79 und BSI von 0,54) Steigerung der Lebensqualität mit Effektstärken bis zu 0,52, trotz leichter Reduktion nach 6 Monaten, bleiben Effekte sichtbar Im Vergleich zu stationären Behandlungsangeboten ähnlichere bis bessere Ergebnisse (Mesta-Studie) Niederschlag der Verbesserung in sozioökonomischen Daten Rückgang Rückgang von Krankenständen und Krankenhaustagen

46 Zusammenfassung Ganztags-ambulante PatientInnen benötigen aber auch mehr an therapeutischer Zuwendung um die Doppelbelastung durch häusliche Verpflichtungen und anstrengendes Behandlungsprogramm zu kompensieren Zukunftsausblick: Leistungen zur intensivierten Nachsorge (Reha-Phase 3,Modell IRENA der Deutschen Rentenversicherung). Mit der Nachsorge (berufsbegleitende Durchführung,Anpassung an individuelle Lebensumstände und Bedürfnisse) sollen anhaltende Verhaltensänderungen erreicht werden.

47 Unser Team