BREMER ÄRZTE. Realistisch abwägen, einfühlsam therapieren. Palliativmedizin. 60. Jahrgang, Oktober 2007

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1 60. Jahrgang, Oktober 2007 BREMER ÄRZTE Palliativmedizin Mitteilungsblatt der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen Realistisch abwägen, einfühlsam therapieren J O U R N A L 10 07

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3 BREMER ÄRZTEJOURNAL BREMER STANDPUNKT 3 Hippokrates und Berufsrecht Hippokrates ist nicht der Autor, aber der geistige Vater des Eides, den wir doch alle kennen sollten: Ich schwöre bei Apollon dem Arzt und bei Asklepios, Hygieia und Panakeia sowie unter Anrufung aller Götter und Göttinnen Heute werden weniger die Götter und Göttinnen angerufen, sondern die unabhängigen Patientenberatungsstellen, die Schlichtungsstellen der Kammern oder deren Vorstand. Erst wenn dort keine Lösung gefunden wird, sind die ordentlichen Gerichte gefragt, und hier sind am allerwenigsten göttliche Eingebungen zu erwarten. Worum geht es? Die Themen gleichen frappierend jenen, derer sich schon der griechische Mediziner angenommen hatte. Maßnahmen werde ich nach Kräften und gemäß meinem Urteil zum Nutzen der Kranken einsetzen, Schädigung und Unrecht aber ausschließen. Oft geht es um vermeintliche Schädigung als Folge des Einsatzes der ärztlichen Kunst, vulgo Kunstfehler. Von der hippokratischen Selbstbindung und Selbstverantwortung sind wir heute zu einer juristischen Abwehrschlacht übergegangen, die darin gipfelt, dass ein Patient im Krankenhaus an einem Tag zehn (!) Seiten Aufklärungsbögen unterschreiben muss. Zwei wegen einer Gastroskopie, vier vom Anästhesisten und vier vom Operateur. Die Selbstbestimmtheit der erteilten Einwilligung darf allein aufgrund des Volumens bezweifelt werden, und schließlich endet der Patient wieder an dem Punkt, die Götter anzurufen, der Arzt möge doch alles richtig machen. Auf keinen Fall werde ich Blasensteinkranke operieren, sondern ich werde hier den Handwerkschirurgen Platz machen, die darin erfahren sind. Heute hieße es: schmiere keine Cortisonsalbe auf die Hautkrankheit, die Du nicht sicher identifizieren kannst. Ich werde niemandem, nicht einmal auf ausdrückliches Verlangen, ein tödliches Medikament geben, und ich werde auch keinen entsprechenden Rat erteilen. Kein Thema könnte aktueller sein. Dieser 400 Jahre vor Christi niedergelegte Grundsatz ist ein unerschütterlicher Wesensanteil ärztlichen Handelns. Das Wissen um diese Unumstößlichkeit gibt jenen Kolleginnen und Kollegen die Kraft, welche in der Palliativmedizin ihren Tätigkeitsschwerpunkt gefunden haben. Das vorliegende Heft beschäftigt sich ausführlich mit dieser Thematik. Es zählt zu den schwierigsten Aufgaben des Arztes, sich der Tatsache zu stellen, dass alle ärztliche Kunst ihre Grenze hat. Eine der vornehmsten ärztlichen Aufgaben ist es, Leiden zu lindern, auch wenn keine Aussicht auf Heilung besteht, sich hierbei dem Patienten mit Zuversicht und doch mit voller Offenheit zuzuwenden. Lauter und gewissenhaft werde ich mein Leben und meine Kunst bewahren. Wie gewissenhaft können wir unsere Arbeit tun, wenn wir 24 Stunden auf Station geschuftet haben, oder wenn wir eine Kassenberatung für 2,50 Euro abliefern? Hier wird der Eid des Hippokrates oft als ethische Keule gegen uns geschwungen. Nicht leicht, das Patientenwohl im Auge zu behalten, und das eigene nicht aus demselben zu verlieren. Interessant in diesem Zusammenhang ist, dass sich Medizinhistoriker einig darüber sind, der Eid diene als Vertrag zwischen Schüler und Lehrer hauptsächlich dem Schutz der Ärzte. Für das Ansehen der Ärzte zu jener Zeit war es essentiell, nicht mit Tötungen, Abtreibungen, sexuellen Handlungen an Patienten oder medizinischen Maßnahmen außerhalb ihres Faches in Verbindung gebracht zu werden. Deshalb wurden die jungen Studenten (vor Aufnahme des Studiums) zu ihrem eigenen Nutzen auf diese strengen Regeln eingeschworen. Etwas länger als der Eid fällt heute unsere Berufsordnung aus, sie dient aber dem gleichen Zweck: Indem Grenzüberschreitungen einzelner sanktioniert werden, wird die gesamte Ärzteschaft vor Verlust ihres immer noch hohen Ansehens geschützt. Dr. Jörg Hermann, Stellvertretender Vorsitzender der Vertreterversammlung der KV Bremen

4 4 INHALT BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA Palliativmedizin 5 Bedeutung palliativer Therapie für Klinik und Praxis steigt 6 Neues Spektrum endoskopischinterventioneller Therapieverfahren 6 Ösophagus- und Gallengangstents sind im klinischen Alltag etabliert. Duodenal- und Kolonstents sind auf dem Weg zur akzeptierten Alternative zur OP. 8 Chirurgische Therapie: Das Richtige zum richtigen Zeitpunkt 10 Symptomtherapie bei gastrointestinalen Tumoren 12 Stellenwert ambulanter Therapieverfahren PHARMAKOTHERAPIE 14 Wird der HPV-Impfstoff überschätzt? 12 Die ambulante Palliativmedizin befindet sich in der Entwicklung. Ein Überblick über verschiedene Therapieverfahren. INTERN 15 KV Bremen Straffer Zeitplan für EBM Ärztekammer Bremen Wahlvorschläge zur Ärztekammerwahl 2007 fristgerecht einreichen 17 Ärztekammer Bremen Wahl zur Delegiertenversammlung 18 Ärztekammer Bremen vorgestellt Abteilung für Patientenbeschwerden AKTUELLES jähriges Jubiläum des Ärztlichen Vereins zu Bremen 17 Am 19. Dezember 2007 wird die Delegiertenversammlung neu gewählt. Informationen über den Ablauf und Fristen. 20 Akademie für Fort- und Weiterbildung Veranstaltungsinformationen RUBRIKEN 3 Bremer Standpunkt 20 Impressum 21 Leserbriefe 22 Anzeigenbörse 10. Bremer Krebskongress 21./22. November 2007 Congress Centrum Bremen

5 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 5 Palliativmedizin Bedeutung palliativer Therapie für Klinik und Praxis steigt Malignome des Gastrointestinaltraktes stellen trotz vielseitiger Bemühungen um die Früherkennung eine häufige Leidens- und Todesursache dar. Nach wie vor ist die Rate der Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung lediglich eine geringe Chance auf Heilung haben, hoch. Die Tumorlokalisation im Gastrointestinaltrakt stellt dabei eine wichtige Einflussgröße dar: So unterscheidet sich beispielsweise die Prognose eines hepatisch metastasierten Magenkarzinoms deutlich von der eines hepatisch metastasierten Kolonkarzinoms. Insgesamt präsentiert sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung ein Großteil der Patienten in einem fortgeschrittenen Tumorstadium, welches teilweise nur noch einer palliativen Therapie zugänglich ist. Hierbei erlangen multimodale Therapiekonzepte eine zunehmende Bedeutung. Symptomkontrolle und Lebensqualität Ziel ist dabei die schnelle und lang anhaltende Symptomkontrolle sowie die Erhaltung und Verbesserung der Lebensqualität und eine mögliche Überlebenszeitverlängerung. Der Strauß an therapeutischen Möglichkeiten ist vielseitig: Neben den chirurgischen Optionen, die in den letzten Jahren durch minimal invasive Verfahren erweitert wurden, nehmen endoskopische Verfahren einen wichtigen Stellenwert ein. Darüber hinaus stellt die medikamentöse Therapie aber auch die psychosoziale und seelsorgerische Betreuung der Patienten einen zentralen Baustein dar. Individuelle Therapien möglich Die Kenntnis um die Vielfalt der palliativen Behandlungsverfahren ermöglicht eine auf den individuellen Patienten ausgerichtete Therapie. Diese bewegt sich mit zunehmender Entwicklung der Intensiv- und Hochleistungsmedizin im Spannungsfeld der Frage, inwieweit das Leben sinnvoll verlängert oder das Sterben unnötig verzögert wird. Laut einer Umfrage bezweifeln 52 Prozent der Deutschen, dass sie von Ärztinnen und Ärzten am Lebensende angemessen und vertrauensvoll behandelt werden. Dieses offensichtliche Bild gilt es zu korrigieren, damit auch die Grundlage dafür geschaffen wird, dass der Diskussion um die Tötung auf Verlangen eine klare Absage erteilt werden kann. Die Palliativmedizin gehört zum Aufgabenbereich jedes Arztes, so war ein Interview mit dem Präsidenten der Bundesärztekammer Prof. Dr. Dr. h. c. Hoppe im Juni dieses Jahres im Deutschen Ärzteblatt überschrieben. Diese Aussage unterstreicht die zunehmende Bedeutung der Palliativmedizin für die Klinik und Praxis. Das Bremer Ärztejournal hat sich bereits vor mehreren Jahren schwerpunktmäßig mit diesem Thema beschäftigt. Damals stand die Schmerztherapie im Mittelpunkt. In der jetzigen Ausgabe widmen sich die nachfolgenden Beiträge der palliativen Therapie gastrointestinaler Tumore. PD Dr. Wolfgang Sendt, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, St. Joseph-Stift Bremen Anzeige

6 6 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Palliativmedizin Neues Spektrum endoskopischinterventioneller Therapieverfahren Schluckunfähigkeit, Erbrechen, Husten, Blutung das Spektrum endoskopischinterventioneller Therapieverfahren zur Palliation dieser Symptome ist erheblich erweitert worden. Gallengangsstent Duodenalstenose Magen Die Sicherstellung oraler Nahrungsaufnahme durch Passageerhalt gelingt mit Stent oder endoskopischer Tumorvaporisation, notfalls kann die enterale Ernährung mittels perkutaner Sonden erfolgen. Bei Obstruktionssymptomen wie Schluckunfähigkeit, Erbrechen wegen Duodenalstenose und (Sub-)Ileus durch Kolonobstruktion ist eine Symptombeseitigung häufig durch Stentverfahren möglich. Bei Peritonealcarcinose oder funktioneller Motilitätsstörung kann eine perkutane Ablaufsonde (PEG) in Verbindung mit heimparenteraler Ernährung angeboten werden. Die ösophagotracheale oder -bronchiale Fistel kann durch ummantelte Stents verschlossen werden. Zur Blutstillung bei tumorbedingter Blutung kommt zunächst die Argonplasmakoagulation zum Einsatz, die Möglichkeit der transarteriellen Embolisation sollte bei fehlendem Effekt geprüft werden. Technisch erfolgreich % Klinisch erfolgreich % Schwere Komplikationen % Mortalität % Stentmigration % Stentverschluss % Zeitraum Patientenzahl Quelle Tabelle 1: Ergebnisse bei intestinalen Stents. Gastroduodenal Kontrastmittelpassage im Duodenalstent Abbildung 1: Magenausgangsstenose bei Pankreaskopfcarcinom vor und nach Stentversorgung. Etabliert: Ösophagus- und Gallengangstents Die Versorgung mit selbstexpandierenden Ösophagusstents ist im klinischen Alltag gut etabliert: Bei klinischen Erfolgsraten über 90 Prozent, Früh- und Spätkomplikationsraten unter 30 Prozent und prozedurenassoziierter Mortalität von 0,5-2 Prozent der Patienten wird an Modifikationen zur Reduktion der Komplikationen gearbeitet (zum Beispiel Anitrefluxmechanismus, höhere Offenheitsrate), nicht aber an der prinzipiellen Indikation gezweifelt der Gewinn an Lebensqualität für die Patienten ist evident. Ähnliches gilt für Gallengangsstents, die endoskopisch oder perkutan implantiert bei über 90 Prozent der Patienten technisch erfolgreich sind mit eingriffsbezogener Morbidität unter 12 Prozent und Mortalität unter 3 Prozent. Leider sind bei einigen Patienten primär mehrere Eingriffe notwendig , Br J Surg 2002; 89:1096 Colorectal Endoscopy. 2004; 36:543 Magen entleert und Probleme wie Stentverschluss, Cholangitis etc. zwingen zur Reintervention. Im Vergleich zur chirurgisch angelegten biliodigestiven Anastomose ist die Überlebenszeit identisch, der Patient mit Stent ist häufiger, aber kürzer im Krankenhaus und erleidet häufiger eine Cholangitis bei geringerer prozedurenassoziierter Morbidität und Mortalität. Neue Stentverfahren Intestinale Stents Das technische Vorgehen ist prinzipiell immer gleich: Nach Sondierung mit einem Leitdraht wird der Stent zusammengefaltet durch die Stenose geführt und danach freigesetzt. Bei duodenaler Obstruktion, zum Beispiel beim Pankreaskarzinom, muss vorher eine Absicherung der Gallenwege durch einen weiteren Metallstent erfolgen. Tabelle 1 stellt zusammenfassende Übersichtsarbeiten der ersten Stentjahre bzw vor; aktuell beteiligen wir uns an einem europaweiten Register, das 2008 vorliegen soll. Stents bei gastroduodenaler Obstruktion Tumorbedingte Passagestörungen beim (operierten) Magen- oder Pankreaskopfkarzinom zwangen früher zum chirurgischen Eingriff erwartungsgemäß assoziiert

7 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 7 Ablauf-PEG Diffuse Peritonealcarcinose oder funktionelle Motilitätsstörung ohne umschriebene Stenose hier versagen Stent wie operativer Bypass. Erleichterung vom ständigen Erbrechen erhalten diese Patienten durch Sekretableitung aus dem oberen Magen- Darmtrakt. Statt einer Magensonde wird endoskopisch-perkutan ein großlumiger Gastrostomiekatheter eingesetzt, der intermittierend abgeleitet wird. Aszites stellt keine absolute Kontraindikation mehr dar: Mit speziellem Nahtapparat erfolgt in gleicher Sitzung eine Gastropexie der Magenwand an der vorderen Bauchwand, um Aszitesaustritt neben der PEG zu minimieren. Abbildung 2: Colon-ascendens-Carcinom vor und während der Stentimplantation. mit hoher Morbidität und Mortalität und längerem stationären Aufenthalt. Die Entwicklung geeigneter selbstexpandierender Metallstents wird als großer Fortschritt angesehen, wenn auch ein direkter Vergleich zum chirurgischen Vorgehen fehlt. Die meisten Patienten können nichtfaserige Nahrung unkompliziert zu sich nehmen; passierte Kost ist fast immer möglich (Abb. 1). Stents bei Colonstenose Colonstents (Abb. 2) sind inzwischen für alle problematischen Situationen (Sigma, Flexuren) entwickelt worden. Wenn mit einem dünnen Führungsdraht der Weg durch die Tumormassen gefunden ist, kann selbst im Rectum eine Implantation erfolgen und ein Anus praeter vermieden werden. Jejunale Ernährung Bei funktioneller Magenatonie kann eine Sondenernährung direkt in den Dünndarm erfolgen: Jejunale PEG (JPEG) oder Feinnadelkatheterjejunostomie (FKJ) ermöglichen enterale Ernährung und Flüssigkeitszufuhr. Fazit für die Praxis Bei Auftreten der oben beschriebenen Symptome sollte stets geprüft werden, ob moderne interventionelle Therapieverfahren helfen können: Ösophagus- und Gallenwegsstents sind Standard, Duodenal- und Kolonstents auf dem Weg zur akzeptierten Alternative zur OP. Weitere Literatur bei den Verfassern. Prof. Dr. Wolfgang Arnold, Leiter der Medizinischen Klinik II, Dr. Klaus Gutberlet, Leitender Oberarzt der Medizinischen Klinik II, Klinikum Bremen-Mitte Umfrage zur Weiterbildung Ergebnisberichte eingetroffen! Sie erinnern sich an die Befragung aller Weiterbildungsassistenten und -assistentinnen zur Evaluation der Weiterbildung, die die Ärztekammer Bremen von Dezember 2006 bis Februar 2007 in Zusammenarbeit mit der Ärztekammer Hamburg und der Sozialforschungsstelle Zürich durchgeführt hat? Die individuellen Ergebnisberichte für die Krankenhausabteilungen sind eingetroffen und wurden von der Ärztekammer Anfang September an die einzelnen Weiterbildungsbefugten versandt. Interessierte Weiterbildungsassistentinnen und -assistenten, die keine Rückmeldung von ihrem Weiterbilder bekommen haben, können die Auswertung zu der Abteilung, in der sie tätig sind, in der Ärztekammer Bremen einsehen. Bitte wenden Sie sich an: Brigitte Bruns-Matthießen, Tel. 0421/

8 8 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Palliativmedizin Chirurgische Therapie: Das Richtige zum richtigen Zeitpunkt Chirurgische Maßnahmen stellten über viele Jahre die alleinige Therapieoption in der Palliation dar. Sie erfuhren jedoch durch Entwicklungen interventioneller und endoskopischer Verfahren und zunehmend effizienter werdender Chemotherapeutika, aber auch einer verbesserten Schmerztherapie, eine neue Bewertung. Die häufigsten Beschwerden und lokalen Probleme bei einem inkurablen Tumorleiden sind die Blutung, Passagestörung, Fistelbildung und der Schmerz. Während die Schmerztherapie im Wesentlichen medikamentös zu führen ist, können Passagestörungen, Blutungen und Fisteln zumeist entweder endoskopisch oder chirurgisch behandelt werden. Die Entscheidung über den Einsatz der entsprechenden Therapieverfahren ist von der individuellen Situation des Patienten und seiner Erkrankung abhängig. So sind chirurgische Maßnahmen beispielsweise beim inkurablen Ösophaguskarzinom nahezu ohne Bedeutung. Hier treten wesentlich risikoärmere und effizientere Alternativen wie die Stentimplantation oder die Strahlentherapie in den Vordergrund. Die Patientenselektion, das heißt der Versuch, ein umfassendes Bild des Patienten und seines familiären Umfeldes zu generieren, aber auch objektivierbare Parameter wie Ernährungszustand, Begleiterkrankungen, Ausmaß und bisheriger Verlauf der Erkrankung mit Blick auf die Lebenserwartung sowie seine Lebensplanung und das mit der Behandlung verbundene Morbiditätsrisiko mit einfließen zu lassen, stellt die entscheidende Voraussetzung dar. Sie ermöglicht das Richtige zum richtigen Zeitpunkt. Darüber hinaus stellt sich die Frage nach den bestehenden chirurgischen Möglichkeiten. Sie besteht zum einen in der palliativen Tumorresektion, aber auch in der Anwendung von Bypassverfahren oder in der Anlage eines Anus praeter zur Überwindung von Passagehindernissen. Gerade die Frage der palliativen Resektion wird in manchen Bereichen kontrovers diskutiert und soll deshalb im nachfolgenden entsprechend einzelner Tumorentitäten des Gastrointestinaltraktes beleuchtet werden. Magenkarzinom Ca. 25 Prozent aller Patienten mit einem Magenkarzinom befinden sich zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in einem inkurablen Zustand. Dies kann durch eine lokale Irresektabilität oder das Vorliegen von Metastasen bedingt sein. Analysen zu Prognosefaktoren haben zeigen können, dass das Gesamtüberleben insbesondere vom Ausmaß der Metastasierung bestimmt wird. Bereits in den 90-er Jahren haben verschiedene Studien einen Vorteil der palliativen Magenresektion gegenüber der Anlage einer Umgehung (Gastroenterostomie) in Bezug auf die Symptomerleichterung gesehen. Dabei kann die palliative Resektion grundsätzlich das Risiko der Blutung und Passagestörung günstig beeinflussen. Dies wurde noch etwas differenzierter in einer holländischen Arbeit analysiert. So ergab sich bei Patienten mit Magenkarzinom und einem Metastasierungsort nach Resektion sogar ein deutlicher Überlebensvorteil gegenüber nicht resezierten Patienten (10,5 vs. 6,7 Monate). Dem gegenüber bestand bei Patienten mit zwei und mehr Metastasierungsorten kein Vorteil. Das Alter der Patienten stellte in dieser Studie keine Einflussgröße dar. Allerdings ist unstrittig, dass bei Patienten im sehr schlechten Allgemeinzustand und mit einem dementsprechend hohen Operationsrisiko die endoskopischen Verfahren zur Anwendung kommen sollten. Vor dem Hintergrund der jüngst publizierten Ergebnisse bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem, resektablen Magenkarzinom, die zunächst neoadjuvant chemotherapiert wurden und damit einen deutlichen Überlebensvorteil aufwiesen, bleibt zu hoffen, dass die Entwick- Land Bremen job4u das neue Ausbildungsportal Das Land Bremen hat ein neues Ausbildungsportal. Unter sind erstmals alle Infos rund um das Thema Ausbildung auf einer Website versammelt. Das Portal bietet schwerpunktmäßig Jugendlichen, aber auch Lehrenden, Eltern und Unternehmen auf vielfältige Art und Weise die Möglichkeit, sich über Bewerbungs- und Ausbildungsthemen sowie über Berufsbilder und Ausbildungsunternehmen ausführlich zu informieren. job4u verbindet allgemeine Infos rund um das Thema Ausbildung mit den passenden Adressen und Ansprechpartnern in Bremen, Bremerhaven und Umgebung. Ein besonderer Service sind die Datenbanken. Die Betriebsdatenbank ermöglicht es Unternehmen, sich auf der Website direkt online zu präsentieren und so Informationen an potenzielle Bewerberinnen und Bewerber zu kommunizieren. Wer einen Ausbildungsplatz anzubieten hat, kann diesen in der job4u-ausbildungsbörse veröffentlichen. Sportärztebund Bremen Ärzte für Coronarsport gesucht Immer wieder benötigen Coronarsportgruppen Ärztinnen und Ärzte, die sich im Coronarsport engagieren möchten. Gefordert werden Lust an der Bewegung, Kenntnisse über Notfallmedizin, Prävention und Therapie von Herzerkrankungen, insbesondere Z. n. Herzinfarkt und Z. n. Bypass-Operation und PTCA. Wenn Sie Interesse haben und mehr Informationen wünschen, wenden Sie sich bitte an den Sportärztebund Bremen, Tel. 0421/

9 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 9 lung entsprechender Protokolle auch in der palliativen Situation zum Überlebensvorteil führen wird. Schlechte Prognose bei Pankreaskarzinom Patienten mit einem Pankreaskarzinom besitzen eine ungünstige Ausgangssituation. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung finden sich häufig Peritoneal- oder Lebermetastasen, die gegenwärtig einen kurativen Therapieansatz unmöglich machen. Auch mit entsprechender Chemotherapie liegen die medianen Überlebenszeiten lediglich im Bereich von sechs bis zwölf Monaten. Problematisch stellt sich die Situation dar, wenn der Nachweis von Metastasen erst im Rahmen der Operation erfolgt und die lokalen Gegebenheiten jedoch eine potentielle Resektion erlauben. So wird aktuell nicht zuletzt vor dem Hintergrund der schlechten Prognose in der palliativen Situation die Frage nach einer Resektion auch bei Vorliegen von Lebermetastasen diskutiert, insbesondere wenn die Metastase aufgrund ihrer Lokalisation relativ problemlos im Rahmen derselben Operation zu resezieren ist. Die vorliegende Datenlage dazu ist sehr spärlich es liegen derzeit keine prospektiv randomisierten Studienergebnisse vor, welche die Resektion in der metastasierten Situation mit der alleinigen Chemotherapie verglichen haben. Vereinzelte Kliniken verfolgen bereits diese Strategie, jedoch lassen die bisherigen Ergebnisse keine unmittelbaren Rückschlüsse zu. Findet sich während der Operation eines Pankreaskopfkarzinoms eine lokal irresektable Tumorsituation, sollte eine innere Ableitung der Galle in Form einer biliodigestiven Anastomose sowie ein Bypass vom Dünndarm zum Magen zur Behandlung der bestehenden oder drohenden Magenausgangsstenose erfolgen. Dabei stehen diese operativen Maßnahmen keineswegs in Konkurrenz zu den endoskopischen Verfahren. Mehrere randomisierte Studien haben zeigen können, dass dieses Vorgehen insbesondere bei einer zu vermutenden Überlebenszeit von mehr als sechs Monaten gerechtfertigt ist. Besteht allerdings nach Diagnosestellung bereits eine fortgeschrittene Tumorerkrankung, nehmen die endoskopischen Therapieverfahren die zentrale Rolle ein. Kolorektales Karzinom Im Gegensatz zu den beiden zuvor besprochenen Tumorentitäten bedeutet das Vorliegen von Metastasen, die bei ca. 25 Prozent der Patienten mit einem kolorektalen Karzinom zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bestehen, per se keine palliative Situation. Besteht das Ziel der chirurgischen Therapie bei Karzinomen des Gastrointestinaltraktes immer in der R0-Resektion, das heißt der vollständigen Tumorentfernung, so gilt dies darüber hinaus auch für Leber- und Lungenmetastasen kolorektaler Karzinome. R0 resezierte Lebermetastasen ermöglichen ein Fünf-Jahres-Überleben von 40 Prozent. Somit kommt dem Erreichen einer R0 Situation und damit letztlich auch dem Chirurgen die entscheidende prognostische Bedeutung zu. Dies gilt nicht nur für die metastasierte, sondern auch für die lokal fortgeschrittene Erkrankung, die dann eine multiviszerale en bloc Resektion notwendig macht. Eine palliative Situation besteht deshalb erst dann, wenn wegen ausgedehnter Metastasierung oder lokaler Irrektabilität die Tumorresektion nicht mehr möglich ist. Um den Darmverschluss vorzubeugen, sollte bei nicht bestehender Resektabilität dann eine Umgehungsanastomose am Kolon oder die Anlage eines doppelläufigen Stomas beim Rektumkarzinom durchgeführt werden (Abb. 1). Bei Patienten in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand kann die Stentimplantation die Obstruktion beheben und so den chirurgischen Notfalleingriff verhindern. Patienten, die wegen diffuser Lebermetastasen inkurabel sind, können aufgrund des geringen perioperativen Operationsrisikos der elektiven tumortragenden Kolon- Rektumresektion zugeführt werden. Auch wenn prospektive Daten fehlen, fanden mehrere retrospektive Arbeiten nach palliativer Resektion ein längeres Überleben der Abb.1: Laparoskopische Anlage eines doppelläufigen Anus praeter am Colon sigmoideum wegen eines lokal irresektablen Rektumkarzinoms. Patienten. Dies kann beim tiefsitzenden Rektumkarzinom nach erfolgter abdominoperinealer Rektumextirpation das permanente Stoma bedeuten, allerdings konnte verschieden gezeigt werden, dass die Lebensqualität von Patienten mit Stoma günstiger ist als von Patienten mit rektalen Stenosebeschwerden oder gar einer rektalen Tumorzerfallshöhle mit Kloakenbildung. Der chirurgischen Therapie kommt in der Palliation gastrointestinaler Tumore innerhalb eines multimodalen Therapiekonzeptes eine nicht unbedeutende Rolle zu. Entscheidend sind das frühzeitige Einbinden des Patienten, seiner Familie und die Zusammenarbeit aller an der Behandlung beteiligter Fachdisziplinen. Literatur beim Verfasser. PD Dr. Wolfgang Sendt, Chefarzt der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, St. Joseph-Stift Bremen Anzeige

10 10 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Palliativmedizin Symptomtherapie bei gastrointestinalen Tumoren Die häufigsten somatischen Gründe für die Aufnahme von Tumorpatienten auf die Palliativstation am Klinikum Links der Weser in den Jahren 2002 bis 2006 waren Probleme, die in Zusammenhang mit gastrointestinalen Tumoren standen: Erbrechen, Obstipation, Schmerzen und Atemnot. Massive Wundprobleme und Schmerzen dominierten bei Frauen mit Mamma- und Ovarialkarzinom. Wären es nur diese somatischen Probleme, müsste nicht zwangsläufig eine Palliativstation konsultiert werden; es sind meistens die Begleitumstände, die seelischen, psychischen und sozialen Belastungen, die eine Behandlung und Betreuung zu Hause unmöglich machen. Die Belastung der Angehörigen: Keiner spricht von (mit) ihnen, sie selber auch nicht von sich. So ist es meistens der Hausarzt, der diese Situation als Erster wahrnimmt. In der Klinik nehmen wir den Patienten primär mit seinen somatischen Symptomen wahr. Ein Großteil dieser Probleme müsste nicht sein", so Friedemann Nauck, Uni Göttingen, wenn palliativmedizinische Konsildienste frühzeitig in der Betreuung dieser Patienten eingebunden würden..., um die Last gemeinsam zu tragen (Anmerkung des Autors). Die Wahrhaftigkeit, die Erkenntnis, dass es keine Heilung mehr gibt, gepaart mit ständigem Erbrechen, der Übelkeit und den begleitenden Schmerzen, wird spätestens in dieser Phase der Erkrankung dem Patienten und dessen Angehörigen bewusst. Hier ist professionelle Hilfe eines Arztes, einer Schwester gefragt, die nicht beim Erbrechen hinausgehen, die nicht ständig eine Erklärung für alles abgeben müssen: die einfach nur gegenwärtig sind und auch mal schweigen können. Oder den Angehörigen in den Arm nehmen. Tumore des GI verursachen neben Resorptionsstörungen Symptome, die folgenschwer den Gesamtverlauf der Erkrankung dominieren: Mundtrockenheit, Stomatitis, Dysphagie, Obstipation, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen. Auf die letztgenannten soll näher eingegangen werden. Oropharyngskarzinome führen neben einer Einschränkung der Nahrungsaufnahme zu einer Entstellung des Gesichts, was zu massiven psychischen Problemen führt, nicht selten auch wegen der Geruchsbelästigung. Es dominieren folgende Probleme*: Xerostomie P: Erschwertes Sprechen und Schlucken, Durstgefühl, Kachexie, Parotitis in Folge verminderter Speichelproduktion. U: Strahlentherapie, Medikamente: Antidepressiva, Diuretika, Opiate. B: Keimbesiedlung (meistens Pilze), Geruchsentwicklung. T: Mundpflege, ausreichende Hydration, heiße und scharfe Speisen vermeiden. Lokale Antimykotika. Cave: bei Ösophagitis systemische Antimykose. Zucker meiden, nur Wasser zum Spülen, Eiswürfel. Stomatitis S: Entzündung der Mundhöhle/des Rachens. Beginn mit Rötung und Schwellung. P: Gestörte Nahrungsaufnahme, Kachexie, Schmerzen. Wie widert mich das Leben an, ich möchte nur noch kotzen E. N. Patientin auf der Palliativstation U: Festörte Immunabwehr, schlechter Zahnstatus, Zytostase. T: Wie Xerostomie (Antimykotika, gegebenenfalls Zahnsanierung, systemische Antibiose). Breiige Speisen. Schmerztherapie: lokal Xylokain 2 %, 5-10 ml als Eiswürfel, Tepilta -Suspension, orale oderparenterale (subcutane Dauerinfusion) von Novalgin. Opioide verursachen Mundtrockenheit. Ketamin: 2mg/kg in 10 ml Wasser. * = S: Symptom, P: Probleme, U: Ursache, B: Besonderheiten, T: Therapie Übelkeit und Erbrechen Beide Symptome treten auch unabhängig voneinander auf. Das Brechzentrum unterliegt vestibulären und gastrointestinalen (N. Vagus) Einflüssen, die CTZ metabolischen Einflüssen. Beide sind miteinander verknüpft, was für die Therapie erklärlich ist. Metoclopramid ist nicht der Nabel der Welt, aber ein Breitspektrum-Antiemetikum! Daher erst die Diagnostik, zum Beispiel Ausschluss einer infektiösen oder metabolischen Ursache (Hypercalziämie, Hyponatriämie, Urämie). Nicht nur die CTZ wird stimuliert, es resultiert nicht selten eine Darmatonie (Nase ans Erbrochene). Bitte immer eine Medikamentenanamnese erheben: NSAID (Gastritis, Ulkus) oder Opioide (meistens bei falscher oder der Situation nicht angepasster Einnahme) sind die Ursache der genannten Symptome. Der Patient meidet alles, was diese Symptome hervorruft. Er meidet Bewegungen, wenn optische oder statische Einflüsse Erbrechen auslösen: Cerebrale Metastasen oder Knochenmetastasen (Schädelbasis) bei Gleichgewichtsstörungen. Therapie: Kortikoide, Bestrahlung, Scopolamin. Erbrechen während oder nach einer Bestrahlung ist am besten mit Dexamethason und einem 5-HT3- Antagonisten zu behandeln. Plexus-Hypogastrikus-Infiltrationen führen zur Obstipation mit Erbrechen. Hier werden bevorzugt Dexamethason und Neuroleptika eingesetzt. Gastrointestinale Ursachen sind häufig verbunden mit einer Atonie des Magen-Darm- Traktes. Ursache: Aszites, Peritonelkarzinose oder als Obstipation bei einer Obstruktion bis zum Ileus. Die Stase infolge einer Darmatonie kann, sofern keine Okklusion vorliegt, mit Propulsiva angegangen werden. Dabei sind Dosierungen von Metoclopramid 3-4 x 20 mg s. c. bei Stase oder bis 240 mg/24 h beim atonischen Ileus i. v. notwendig (Cave Extrapyramidale Bewegungsstörungen, Parkinosoid). Gesichert ist auch der prokinetische Effekt von Erythromycin am Antrum und Dünndarm. Dosis: 3-4 x 250 mg i. v., ev. oral 2 x 500 mg. Das wesentlich effektivere Propulsin (Cisaprid ) bei gastraler und/oder Darmstase ist nicht mehr im Handel. Alternativ kann (s. c. oder i. v.) Neostigmin (0,5-2 mg als langsame Infusion) eingesetzt werden. Bei

11 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 11 metabolisch (s. o.) induzierter Übelkeit ist ein Neuroleptikum Mittel der Wahl. Bei funktioneller Obstruktion ist die Kombination von Domperidon (Motilium 3 x 20 mg) und Dimenhydrinat (Vomex A 3 x 50 mg oral oder s. c.) oder Haloperidol (Haldol 2-3 x 0,5-1 mg) sinnvoll. Wegen antagonistischer Wirkung sollte auf die Kombination von MCP und Dimenhydrinat verzichtet werden. Nicht selten sind Übelkeit und Erbrechen bedingt durch eine Hypersekretion, die mit Butylscopolamin (Buscopan 20 mg tgl. oder Sandostatin Octreotid (2 x mg) behandelt werden kann. Indikation ist das häufige, meistens schleimartige Erbrechen. Der Effekt setzt nach ca. vier Tagen ein. Der Einsatz einer Magensonde ist selten indiziert: Besprechen Sie die Magensonde nur, wenn Sie wissen, dass eine Entlastung (bei Magenobstruktion) möglich ist. Danach sollte die Sonde wieder entfernt werden. Ist das Erbrechen bei einer Obstruktion oder gastralen Stase nicht in den Griff zu bekommen, wird die Anlage einer PEG- Ablaufsonde am besten toleriert. Entlastend sind diätetische Maßnahmen (Kartoffeln Knäckebrot, Zwieback). Süße und stark riechende Speisen (Blumen) aus dem Zimmer nehmen. Essversuch mit sauren und kalten Speisen. Entspannungsübungen, Atemübungen. Statt einer Nierenschale einen Sektkübel in Reichweite stellen. Wenn Schmerzen im Vordergrund stehen Stehen viszerale Schmerzen aufgrund einer Darmatonie im Vordergrund, sollten orale Applikationen von Analgetika vermieden werden: gestörte Resorption augrund des Darmwandödems. Bei einer gastralen Stase werden retardierte Substanzen verzögert oder gar nicht zum Dünndarm, dem eigentlichen Wirkort, transportiert: Kontinuierliche subcutane Gabe ist sinnvoll via externer Pumpe oder Pefusor. Bei einer Umstellung von oral auf subcutan muss die bisherige Dosis auf die Hälfte reduziert werden. Pumpen erlauben eine Bolusfunktion. Neben Morphin ist subcutan oder intravenös die Gabe von Hydromorphon, Oxycodon oder Buprenorphin möglich. Aufgrund enteraler Spasmen können Substanzen wie Metamizol, Buscopan und MCP miteinander kombiniert werden. In seltenen Fällen kann eine Plexus coeliacus- Neurolyse indiziert sein wie beim Pankreas- Karzinom. Treten unter steigender Opioiddosierung therapieresistente Nebenwirkungen auf, kann ein Wechsel des Opioids oder aber auch des Applikationsweges sinnvoll sein. Bei viszeralen Schmerzen kann die peridurale Medikamentengabe sinnvoll (auch wegen der Kombination von Opioiden mit Lokalanästetika) gegenüber der intrathekalen sein. Das Stadium der Erkrankung ist ebenso zu berücksichtigen. Da viszerale Schmerzen selten stabil sind und > 50 Prozent der Tumorpatienten nach Twycros mindestens drei unterschiedliche Schmerzarten haben, muss immer eine schnell wirksame Applikationsform zur Verfügung stehen. Aktuell sind das Fentanyl- Lutscher, Morphin supp., oral, Hydromorphon oral. In Vorbereitung zur Behandlung von Durchbruchschmerzen sind Fentanyl- Nasenspray oder Fentayl buccal. Zicconitide (Prialt ) kann nur intrathekal verabreicht werden und soll (bei opioidresistenten Schmerzen) eine wesentlich bessere Wirkung besitzen. Die wissenschaftliche Datenlage hierzu ist sehr spärlich. In der Terminal- und Finalphase ist die Erfassung von Schmerzen extrem problematisch. Daher wird empfohlen, Analgetika nicht zu reduzieren. Andere Medikamente sollten abgesetzt werden. Ernährung in der Palliativmedizin Das so genannte Tumorkachexie-Syndrom ist bei Prozent aller Tumorpatienten die Todesursache. Dieser massive Verbrauch von Eiweiß, Fetten und Kohlehydraten kann auch mittels enteraler oder parenteraler Ernährung nicht aufgeholt werden, so dass aus dieser Betrachtung heraus eine künstliche Ernährung spätestens in der Terminalphase überhaupt nicht zu rechtfertigen ist. Darüber sollten die Angehörigen zu diesem Zeitpunkt aufgeklärt sein. Angehörige sollten angehalten werden, kleine Mengen breiiger Kost anzubieten. In der palliativen Phase sollten medikamentöse Therapien Eingang finden: Kortikoide können den Appetit (zwei bis drei Wochen) steigern. Gesichert ist der anabole Effekt von Megesterol und der von Medroxyprogestron (Anmerkung des Autors: Vergleichbare Studien hierzu fehlen). Cannabinoide in der legal erhältlichen Form rechtfertigen keinesfalls den primären Einsatz, schon gar nicht als Analgetikum. Aus pschologischen Erwägungen heraus kann aber die weitere Ernährung mit Eiweiß und Kohlenhydraten indiziert sein. Die Gabe von Flüssigkeit aber sollte der Situation angepasst werden. Solange der Betroffene äußern kann, dass er keinen Durst hat, ist eine restriktive Vorgehensweise zu empfehlen, wenn eine schwere symptomatische Herzinsuffizienz oder ein terminales Rasseln vorliegen. Spätestens dann sollte auch die Gabe von Flüssigkeit unterbleiben. Eines ist jedoch gesichert: Das Gespräch hierüber mit den Angehörigen zu führen und, wenn eine Heimunterbringung besteht, auch mit den Pflegenden. Das vorausschauende, aufklärende Gespräch und die Empfehlung, was zu Hause im Notfall zu tun ist, ermöglicht nicht nur die Wahrung ärztlicher (menschlicher) Kompetenz sondern bedeutet auch Arbeitserleichterung, weil nicht aus Unwissenheit mehr nachgefragt wird. Die Absprache dieser Therapien und Vorgehensweisen erfolgen unter Einbeziehung des Hausarztes. Ergo: Das Gespräch ist die beste Grundlage. Anmerkung des Autors: Die wenigsten medikamentösen Therapieempfehlungen sind evidenzbasiert, sondern beruhen vielfach auf persönlichen Erfahrungen, entsprechen aber den Vorgaben der entsprechenden Fachliteratur. Die Behandlung der Symptome Übelkeit und Erbrechen ist wie ein Kampf mit stumpfen Schwertern. Th. Wolff, Arzt auf der Palliativstation Dr. Hans-Joachim Willenbrink, Chefarzt der Kinik für Schmerztherapie und Palliativmedizin, Palliativstation, Klinikum Links der Weser, Bremen Anzeige

12 12 TITELTHEMA BREMER ÄRZTEJOURNAL Palliativmedizin Stellenwert ambulanter Therapieverfahren Dieser Artikel befasst sich mit der Behandlung von gastrointestinalen Tumoren unter ambulanten Bedingungen mit palliativem Ansatz. Gegenwärtig gibt es bei dem Begriff palliativ eine Bedeutungsüberschneidung. Im herkömmlichen Verständnis des Onkologen meint palliativ das Gegenteil von kurativ. Wenn also bei einem Tumorleiden keine Aussicht auf Heilung besteht, die Tumorerkrankung jedoch durchaus günstig beeinflusst werden kann sei es mit Hoffnung auf Lebensverlängerung, sei es mit Aussicht auf Verbesserung der Lebensqualität so spricht man aus onkologischer Sicht von einer palliativen Therapie. Palliativtherapie im engeren Sinne hingegen meint die strikt symptomorientierte Behandlung bei schwersten Erkrankungen mit hochgradig eingeschränkter Lebenserwartung (überwiegend, aber keineswegs nur Tumorerkrankungen). Die Palliativmedizin zielt nicht auf Verlängerung des Überlebens ab und kommt im Wesentlichen dann zum Tragen, wenn die Mittel für eine direkte Tumortherapie keine vernünftige Aussicht auf Erfolg mehr versprechen. Die Palliativmedizin ist multimodal und interdisziplinär. Im Land Bremen gibt es zwei Palliativstationen (Bremen, Bremerhaven). Ambulante Palliativmedizin befindet sich in der Entwicklung. Einsatz von Chemotherapie Es kann also sein, dass ein Patient mit einem metastasierten Kolonkarzinom sich einer palliativen Chemotherapie zur Verzögerung der Tumorprogression unterzieht, sich dabei leistungsfähig und gut fühlt und keineswegs als Palliativpatient zu bezeichnen ist. Solche Behandlungen können heute zum weit überwiegenden Teil ambulant durchgeführt werden dies ist der Gegenstand dieses Artikels. Der gleiche Patient kann jedoch Monate später nach Versagen der Chemotherapie durch Tumorprogress in eine Vielzahl von Nöten geraten, die dann dringender Linderung bedürfen; jetzt sprechen wir von einem Palliativpatienten. Die Grenze zwischen diesen Zuständen ist nicht scharf. Beispielsweise wurde die palliative Chemotherapie des fortgeschrittenen Pankreaskarzinoms mit Gemcitabin (eine milde und ambulant durchführbare Therapie, die bei asymptomatischen Patienten begonnen wird) nur unter dem Aspekt verbesserter Lebensqualität zugelassen, ohne Nachweis von Lebensverlängerung. Andererseits kann es in weit fortgeschrittenen und im Wesentlichen ausbehandelten Fällen, also bei Palliativ- Patienten im engeren Sinne, in einzelnen Situationen auch sinnvoll erscheinen, eine Tumortherapie gezielt einzusetzen, um ein quälendes Symptom zu lindern, zum Beispiel bei massiver oberer Einflussstauung durch ein kleinzelliges Bronchialkarzinom. Dies jedoch immer mit aller gebotener Zurückhaltung und nach interdisziplinärer Erörterung. Ösophaguskarzinom Beim fortgeschrittenen Ösophaguskarzinom ist lediglich ein palliativer Ansatz möglich. Chemotherapie und Strahlentherapie sind wirksam, jedoch oft schon ausgereizt. Symptomatische Behandlung (zum Beispiel die Überbrückung von Stenosen durch Stent- Einlage etc.) steht im Vordergrund und sollte interdisziplinär abgestimmt werden. Fortgeschrittenes Magenkarzinom kann nicht geheilt werden Patienten mit fortgeschrittenem Magenkarzinom können nicht geheilt werden. Eine Gastrektomie sollte zum Erhalt der Lebensqualität vermieden werden und nur in zwingenden Situation zum Einsatz kommen (Stenosierung, Blutung). Den Patienten sollte früh eine palliative Chemotherapie angeboten werden, sie wirkt lebensverlängernd und verbessert definitiv die Lebensqualität. Der Einsatz bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand ist somit gerechtfertigt. Wirksam ist eine Kombination von Fluorouracil (5-FU) und Platinderivaten. Unter Kenntnis möglicher Nebenwirkungen kann heute unter verschiedenen Platinderivaten gewählt werden: Cisplatin ist sehr toxisch, Carboplatin neigt zu isolierten Thrombopenien, Oxaliplatin ist innerhalb von Monaten mit kumulativer Neurotoxizität verbunden. Carboplatin ist nicht explizit zugelassen, bringt aber wenig Toxizität mit, erleichtert damit die ambulante Therapiedurchführung und vermeidet zudem den Haarverlust. Dies ist ein subjektiv sehr wichtiger Aspekt, der sehr zum Wohlbefinden des Patienten beiträgt und damit auch zu seiner psychovegetativen Kondition. Dreierkombinationen mit Anthracyclin scheinen etwas wirkungsvoller, allerdings um den Preis höherer Toxizität. Eine Heilung wird auch damit nicht erreicht. Die Therapie ist initial gut wirksam und verträglich, leider tritt jedoch regelhaft meist nach ca. einem Jahr eine Chemoresistenz auf. Es stehen dann noch andere Substanzen (Taxane) zur Verfügung, meist jedoch mit limitiertem Effekt. Das Magenkarzinom ist strahlensensibel, die Strahlentherapie wird bei bestimmten Symptomen eingesetzt, zum Beispiel analgetische Bestrahlung bei Knochenmetastasen. Gastrointestinale Stromatumore (GIST) Gastrointestinale Stromatumore sind seltene submuköse, intraabdominelle Neubildungen und haben eine sehr schlechte Prognose. Sie betreffen meist den Magen, können aber überall im Gastrointestinaltrakt auftreten. Nicht resezierbare Tumore dieser Art gelten als aggressiv und unheilbar. Die Entität erhielt in den letzten Jahren erhöhte Aufmerksamkeit, da sie sich mit Imatinib (Glivec ) günstig beeinflussen lässt. Imatinib ist eine oral verfügbarer Tyrosinkinaseinhibitor, der gegen die bcr-abl-kinase bei chronisch myeloischer Leukämie entwickelt wurde. Unspezifische Inhibition der Kinasen PDGFRA und KIT wurde anfangs als Unzulänglichkeit der Substanz gewertet, ist aber heute die Grundlage für die erfolgreiche, nebenwirkungsarme palliative Therapie des GIST, bei dem eben diese Kinasen zu 85 Prozent mutiert sind. Leider treten aber früher oder später Resistenzen auf, die man gegenseitig durch Dosiserhöhungen zu überwinden sucht. Andere Tyrosinkinaseinhibitoren sind mittlerweile verfügbar und werden klinisch geprüft. Pankreaskarzinom: symptomatische Behandlung ist von Bedeutung Beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom hat die symptomatische Behandlung obersten

13 BREMER ÄRZTEJOURNAL TITELTHEMA 13 ebenfalls als Besonderheit zu betrachten, in fortgeschrittenen Fällen sprechen sie oft gut auf eine systemische Chemotherapie an. Kolorektales Karzinom Das fortgeschrittene kolorektale Karzinom ist nicht heilbar, es sollte jedoch bei Lebermetastasen oder Lungenmetastasen immer die Resektabilität geprüft werden, da eine erfolgreiche Metastasenreaktion noch in ca. 10 Prozent eine Langzeitremission herbeiführen kann. Die Grundlage der Behandlung des metastasierten kolorektalen Karzinoms ist 5-FU (hoch dosiert, daher meist über Port appliziert), gegebenenfalls in Kombination mit Folinsäure, meistens eingesetzt in Kombination mit Oxaliplatin oder Irinotecan. Bei Versagen von Oxaliplatin wird auf Irinotecan gewechselt bzw. vice versa. Die Therapie wird von Anbeginn der Diagnose angeboten, sie wirkt erheblich lebensverlängernd, beugt Komplikationen vor und ist meistenteils ambulant durchführbar. Eine marginale Verbesserung der Wirkung wurde durch Zugabe von Bevacizumab, einem Antikörper gegen den Gefäßwachstumsfaktor VEGF, beschrieben, jedoch nur in first line (das Präparat wird zwar damit beworben, dass es sogar in first line eingesetzt wird vielmehr ist aber der ohnehin marginale Effekt bei second line - Einsatz nicht mehr nachweisbar und deshalb die Anwendung hierfür auch nicht zugelassen). Der Einsatz sollte sorgfältig abgewogen werden, denn es können erhebliche Nebenwirkungen auftreten. Beim Versagen von Irinotecan kann Cetuximab (Antikörper gegen EGFR) zugesetzt werden und bewirkt dann noch in 21 Prozent ein erneutes Ansprechen. Prinzipiell ist die Chemotherapie des fortgeschrittenen kolorektalen Karzinoms gut wirksam, erfordert jedoch Erfahrung und sorgfältige ganzheitliche Überwachung des Patienten. Früher oder später wird leider bei jedem Patienten vollständige Chemoresistenz erreicht. Stellenwert. Gegebenenfalls erfordert eine duodenale Stenosierung eine Gastroenterostomie, oder für einen Gallenwegsverschluss wird eine Stent-Einlage erforderlich. Die Chemotherapie hat nur begrenzten Nutzen. Gleichwohl wird sie früh im Krankheitsverlauf auch bei Patienten in gutem Allgemeinzustand eingeleitet, um Lebensqualität zu erhalten oder zu verbessern. Die standardmäßige Behandlung mit Gemcitabin (Gemzar ) ist gut verträglich und ambulant durchführbar mit wöchentlichen Kurzinfusionen. Ein Rückgang des Tumormarkers CA19-9 ist regelhaft feststellbar. Allerdings handelt es sich hierbei um einen Surrogatparameter, der bei Wiederanstieg vielen Patienten einen erheblichen Teil ihrer noch verbleibenden symptomfreien Lebenszeit vergällt. Die klinische Überwachung dient der frühen Erfassung oder Verhütung von Komplikationen. Leider tritt regelmäßig nach mehreren Monaten eine Chemoresistenz auf. Als Anschlusstherapie wurde kürzlich der Zusatz von Erlotinib zugelassen. Es handelt sich dabei um einen Tyrosinkinaseinhibitor in oraler Zubereitung. Marginale Verbesserung des Gesamtüberlebens war Grundlage für die Zulassung. Von einem Durchbruch kann jedoch leider keineswegs die Rede sein. In zweiter Linie ist Gemcitabin/Oxaliplatin oder Capecitabin/Oxaliplatin vertretbar, jedoch selten befriedigend. Nach Eintreten von Chemoresistenz drohen Kachexie, Thromboembolien, Lymphödem, Ileus durch Peritonealkarzinose, Leberinfiltration etc., die einer rein palliativmedizinischen Betreuung bedürfen. Dünndarmkarzinome sind selten Dünndarmkarzinome sind Raritäten. Der Stellenwert einer Chemotherapie ist nicht gesichert. Im Vordergrund steht zumeist die symptomatische Erhaltung der Darmpassage, was gegebenenfalls auch einen palliativen chirurgischen Eingriff erforderlich macht. Karzinoide des Dünndarms stellen eine Sonderform dar, meist sehr langsam verlaufend, mit der besonderen Möglichkeit, die paraendokrinen Symptome medikamentös gezielt zu verbessern (Octreotid), jedoch ohne Anspruch auf Verlängerung des Gesamtüberlebens. Dünndarmlymphome sind Kassenärztliche Vereinigung Bremen Ausschreibung von Vertragssitzen Psychotherapeuten Analkarzinom: meist ohne Operation heilbar Das Analkarzinom ist heute eine Domäne der Strahlen-Chemo-Therapie und kann damit auch in lokal fortgeschrittenen Fällen ohne Operation zu 80 Prozent unter Zusatz von Mitomycin und 5-FU geheilt werden. Selbst bei Rezidiven ist dann die Nachoperation noch zu 50 Prozent kurativ. Für Therapieversager können unter palliativer Intention Antimetabolite, Platinderivate oder Taxane in Analogie zu anderen Plattenepithelkarzinomen eingesetzt werden, jedoch leider nur mit geringer Ansprechwahrscheinlichkeit. Palliativmedizinische Kontrolle steht im Vordergrund. Ambulante Palliativmedizin Es lässt sich zusammenfassen, dass bei gastrointestinalen Malignomen nach einer oft ambulant durchführbaren Phase mit relativ guter Lebensqualität unter palliativ intendierter Chemotherapie schließlich mit Chemoresistenz und Progress fast regelhaft ein Übergang in den Bereich der Palliativmedizin erfolgt. Mit dem GKV Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) hat der Gesetzgeber in einer Ergänzung des Sozialgesetzbuchs V, 37, verfügt, dass jeder Versicherte Anspruch auf eine spezialisierte ambulante Palliativmedizin haben soll. Der gemeinsame Bundesausschuss nach 91 wird hierzu demnächst seine Durchführungsempfehlungen herausgeben, die allseits mit Spannung erwartet werden. Prof. Dr. Hans-Heinrich Heidtmann, Innere Medizin, Hämatologie und Internistische Onkologie; Palliativmedizin, St. Joseph-Hospital Bremerhaven Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß 103 (4) SGB V folgenden Vertragspsychotherapeuten/-arztsitz zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Für den Planungsbereich Bremen-Stadt einen Vertragspsychotherapeutensitz eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten einen Vertragspsychotherapeutensitz eines Psychologischen Psychotherapeuten einen Vertragspsychotherapeutensitz eines ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Arztes Bewerbungen um diesen Vertragssitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen zu richten. Telefonische Vorabinformationen können bei der KV Bremen unter der Telefonnummer 0421/ (Kai Herzmann) erfragt werden.

14 14 PHARMAKOTHERAPIE BREMER ÄRZTEJOURNAL Nutzen unklar Wird der HPV-Impfstoff überschätzt? Der quadrivalente HPV-Impfstoff schützt Nicht-Infizierte zuverlässig vor Folgeerkrankungen durch die mit dem Impfstoff erfassten Viren. Sein Nutzen unter Alltagsbedingungen und seine Kosteneffizienz sind noch weitgehend unklar. Humane Papillomviren (HPV) vom Typ 16 und 18 sollen 70 Prozent der Zervixkarzinome verursachen, die HPV-Typen 6 und 11 etwa 90 Prozent der äußeren Genitalwarzen. Der seit 2006 verfügbare quadrivalente Impfstoff Gardasil enthält virusähnliche Partikel eines Kapselprotein dieser HPV-Typen und soll gegen Infektionen und Folgeerkrankungen durch die Viren schützen. Von den vier zulassungsrelevanten Studien mit mehr als Frauen sind zwei Phase- II-Studien für die Nutzenbewertung nicht relevant, da sie mit einem monovalenten Impfstoff gegen den HPV-Typ 16 bzw. nur an einer kleinen Probandinnenzahl durchgeführt wurden. Für die wesentlichen Phase-III- Studien FUTURE I und II liegen seit Mai 2007 publizierte Zwischenergebnisse nach drei Jahren vor. Zwei aktuelle Meta-Analysen fassen die Ergebnisse aller vier Studien hinsichtlich zervikaler bzw. vaginaler und vulvärer Läsionen zusammen. FUTURE I und FUTURE II In beiden randomisierten, doppelblinden und Placebo-kontrollierten Studien wurden rund Frauen im Alter von 15 bis 26 Jahren aufgenommen, die anamnestisch keine Zervixauffälligkeiten (FUTURE I und II) und Genitalwarzen (FUTURE I) angaben. Sie durften maximal vier Sexualpartner gehabt haben. Der Impfstoff bzw. Placebo wurde am Tag eins sowie nach zwei und sechs Monaten verabreicht. FUTURE I prüfte die Rate dysplastischer Veränderungen aller Schweregrade an Zervix, Vulva und Vagina sowie von Genitalwarzen. Frauen, die bis zum Abschluss der Grundimmunisierung nachweislich nicht mit den HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 infiziert und korrekt und vollständig geimpft waren (Per-Protokoll-Population, PP), waren vollständig vor Zervixdysplasien bzw. anogenitalen und vaginalen Läsionen geschützt, die durch die vom Impfstoff erfassten HPV-Typen verursacht wurden. Wie groß in der PP-Gruppe der Schutz vor solchen Dysplasien und Läsionen durch alle HPV- Typen war, wurde nicht berichtet. In der Gesamtgruppe der Frauen (Intention-to- Treat-Population, ITT) wurden Zervixdysplasien bzw. anogenitale und vaginale Läsionen durch die mit der Vakzine erfassten HPV-Typen zu 55 Prozent bzw. 73 Prozent verhindert, durch alle HPV-Typen ausgelöste Dysplasien und Läsionen nur um 20 Prozent bzw. 34 Prozent. Nur 37 Prozent aller zervikalen Läsionen waren durch die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18 verursacht. FUTURE II prüfte die Rate höhergradiger Zervixdysplasien (zervikale intraepitheliale Neoplasien CIN 2 oder Karzinome in situ) unter dem Impfstoff. Sie gelten als besserer Surrogatparameter für Zervixkarzinome, wenngleich sich auch Dysplasien vom Grad CIN 2 in bis zu 40 Prozent spontan zurückbilden. Frauen der PP-Gruppe waren vor höhergradigen, durch die HPV-Typen 16 und 18 verursachte Dysplasien zu 98 Prozent geschützt. In der ITT-Population wurden 44 Prozent der höhergradigen durch HPV- Typen 16 und 18 verursachten Zervixdysplasien verhindert und nur 17 Prozent der durch alle HPV-Typen verursachten. Nur 56 Prozent aller höhergradigen Zervixdysplasien waren durch die HPV-Typen 16 und 18 ausgelöst. Der Impfstoff erwies sich als insgesamt gut verträglich. Bei mehr als 80 Prozent der Frauen traten aber Lokalreaktionen wie Schmerz, Rötung, Schwellung und Juckreiz auf, bei etwa 14 Prozent Fieber. Saisonale Allergien wurden bei FUTURE II in der Verumhäufiger als in der Placebo-Gruppe diagnostiziert (2,2 Prozent vs. 0,4 Prozent). Langzeitdaten zur Sicherheit liegen nicht vor. In den Studien ergaben sich Hinweise auf ein so genannte Replacement, das heißt bei den Geimpften kam es prozentual zur Zunahme von HPV-Infektionen durch nicht von der Vakzine erfasste HPV-Typen. Meta-Analysen Nach der einen Meta-Analyse wurden durch HPV 16 und 18 ausgelöste Zervixdysplasien Grad CIN 3 in der Gesamtgruppe der Frauen signifikant um 39 Prozent vermindert. Durch alle HPV-Typen ausgelöste Zervixdysplasien Grad CIN 3 traten um 17 Prozent, aber nicht signifikant seltener auf. Alle sowie nur durch HPV-Typen 16 und 18 verursachte zervikale Karzinome in situ wurden zwar numerisch, jedoch nicht signifikant um etwa 55 Prozent vermindert. Die zweite Meta-Analyse untersuchte die Rate höhergradiger vulvärer und vaginaler intraepithelialer Neoplasien (VIN und VaIN 2-3) nach der Impfung. Durch HPV-Typ 16 und 18 verursachte Läsionen wurden in der ITT-Population um 71 Prozent vermindert, Läsionen durch alle HPV-Typen um 49 Prozent. Nur 58 Prozent der Läsionen waren durch HPV-Typ 16 und 18 ausgelöst. Fazit Nach den Ergebnissen erscheint die Empfehlung der STIKO nachvollziehbar, dass Mädchen und junge Frauen möglichst vor dem ersten Geschlechtsverkehr im Alter von etwa zwölf bis 17 Jahren geimpft werden sollten. Bei späterer Impfung und nach den ersten Sexualkontakten nimmt der Schutz vor zervikalen und vaginalen Karzinom- Vorstufen deutlich ab. Diese werden zudem deutlich seltener als angenommen durch die im Impfstoff enthaltenen HPV-Typen verursacht (37-58 Prozent). Ein PAP-Screening ist auch nach einer Impfung nötig, um die durch andere HPV-Typen verursachten Dysplasien frühzeitig zu diagnostizieren. Zur Klärung des tatsächlichen Nutzen, der Dauer des Schutzes und der Langzeitsicherheit sind Registerdaten zu fordern. Die Kosteneffizienz der Impfung ist derzeit weitgehend unklar. In einigen Ländern wie Australien, Spanien und Holland werden die Kosten für die Impfung bisher nicht erstattet. Dr. Irene Bobis Seidenschwanz, Dr. Hans Wille, Institut für Pharmakologie, Klinikum Bremen-Mitte

15 BREMER ÄRZTEJOURNAL INTERN 15 Vertreterversammlung der KV Bremen Straffer Zeitplan für EBM 2008 Bis zum 31. Oktober 2008 soll der EBM 2008 beschlossen sein. In einer ausführlichen Diskussion informierte sich die Bremer Vertreterversammlung über derzeit bekannte Details und deren mögliche Auswirkungen. Der straffe Fahrplan für die neuerliche Honorarreform wirft viele Fragen auf. Bis zum 31. Oktober d. J. müssen KBV (Kassenärztlichen Bundesvereinigung) und Krankenkassen den neuen EBM beschließen, zum 1. Januar 2008 soll er in Kraft treten. Bis zum 31. August 2008 sollen dann Orientierungspunktwert, Morbiditätsmessung sowie ein Verfahren zur Berechung der Regelleistungsvolumina festgelegt werden, die im November 2008 auf Landesebene umzusetzen sind. Verschiedene Interessen Grundsätzliches Einvernehmen besteht auf Bundesebene darüber, dass im hausärztlichen Versorgungsbereich eine Neustrukturierung und Neubewertung des Leistungsgeschehens erfolgen soll, während die bisherige EBM-Systematik für Fachärzte im Wesentlichen beibehalten und nur über neue Leistungsbewertungen gerungen wird. Nachdem die letzten Wochen durch die Auseinandersetzungen zwischen hausärztlichen und fachärztlichen Interessengruppen geprägt gewesen seien, zeigten die ersten Gespräche zwischen Kassenvertretern und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), wer der gemeinsame Gegner ist und lassen die weite Diskrepanz beider Vorstellungen eines neuen EBM und der weiteren Vergütung erkennen, berichtete der Vorsitzende der Vertreterversammlung der KV Bremen, Dr. Thomas Liebsch, Mitte September in Bremerhaven. Während die Krankenkassen die Reform kostenneutral gestalten wollen, fordert die KBV die seit langem überfällige Anhebung der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungsvergütung, ergänzte Dr. Till Spiro, Vorstandsvorsitzender der KV Bremen, und führte fort: Streit steht aber nicht nur hinsichtlich des Gesamtvergütungsvolumens, sondern vor allem auch wegen der einzelnen Leistungsbewertungen ins Haus. Jeder Verhandlungserfolg der KBV um höhere punktzahlmäßige Leistungsbewertungen werde zwangsläufig zu sinkenden Punktwerten im nächsten Jahr führen, wenn die Gesamtvergütungen nicht entsprechend stiegen. Dr. Spiro appellierte deshalb vorsorglich an alle Bremer Ärztinnen und Ärzte, ihr Hauptaugenmerk bei den Abrechnungen des kommenden Jahres nicht allein auf den Punktwert zu richten. Dieser wird richtig interessant erst ab 2009, wenn Leistungshonorar und Leistungsmenge voneinander entkoppelt sind. Für diesen Zeitpunkt strebt KBV-Chef Köhler einen Orientierungspunktwert an, der über dem derzeitigen bundesdurchschnittlichen Auszahlungspunktwert von 3,7 Cent liegt, erläuterte Dr. Spiro. Dies sei aus Bremer Sicht besonders wichtig, da hier der gegenwärtige durchschnittliche Auszahlungspunktwert schon jetzt darüber liege. Ab 2009 greife dann auch im Land Bremen eine strukturell neuartige Vergütungssystematik, denn es würden nicht nur mit festen Eurobeträgen versehene Gebührenordnungspositionen, sondern auch zwingend arztgruppenspezifische Regelleistungsvolumina eingeführt. Das bedeute, dass die traditionell gewachsenen, aus jeweiliger Fallzahl und Fallpunktzahl resultierenden individuellen Budgets in dieser Form nicht fortgeschrieben werden könnten, sondern eine Angleichung eintreten müsse. Welche regionalen Besonderheiten der Versorgungsstruktur in den Gesamtvertragsverhandlungen dann noch geltend gemacht werden könnten, sei künftig auch nicht mehr allein vom Geschick der lokalen Verhandlungsführer abhängig, sondern maßgeblich von den Indikatoren, die das neue Institut des Bewertungsausschusses feststellen solle. Verordnungsanstieg in Bremen hoch Mit 19,98 Prozent liegt das Land Bremen an der Spitze bei der Steigerung der Arzneimittelausgaben im Monat Juli (bundesweit nur 14,2 Prozent). Für das überproportionale Anwachsen konnte bislang keine Erklärung gefunden werden, zumal Niedersachsen bei gleichen Ferienterminen deutlich unter dem Schnitt liegt. Nun besteht bei weiterhin ansteigenden Arzneimittelausgaben die Gefahr eines Scheiterns der Arzneimittelvereinbarung mit den Kassen. Laut Dr. Spiro drohe die von diesen seinerzeit zur Verfügung gestellte Haftungssumme durch den drohenden Kollektivregress verbraucht zu werden. Als weitere Folge würden dann im nächsten Jahr die Individualregresse greifen. In der Diskussion über diesen Tagesordnungspunkt waren sich die Vertreter einig, noch einmal alle Kollegen aufzurufen, verstärkt auf ihr Verordnungsverhalten zu achten. Ärztlicher Notfalldienst Bremen Stadt Um der durch den Umzug ans Klinikum Mitte veränderten Situation Rechnung zu tragen, will die stadtbremische Notfalldienstkommission das Verfahren der Dienstplanerstellung ändern. Insgesamt soll hierdurch Bürokratie abgebaut und eine Qualitätsverbesserung erreicht werden. Zur Vorbereitung dieses Vorhabens wird unter den betroffenen KV-Mitgliedern in Kürze eine Umfrage durchgeführt. Das neue Verfahren soll dann zunächst während eines Jahres getestet werden. Vertragsverhandlungen 2007 Über die Verhandlungen mit den Bremer Krankenkassenverbänden zu den Honorarverträgen 2007 berichtete Oltmann Willers, Leiter der Vertragsabteilung bei der KVHB. Dabei konnten insbesondere bei den Regelungen zum ambulanten Operieren, dem belegärztlichen Bereich, der Strahlentherapie und den Wegegeldern gute Ergebnisse erzielt werden. Insgesamt seien die Abschlüsse positiv zu bewerten, auch wenn nicht alle Forderungen durchgesetzt werden konnten. Die nächste Vertreterversammlung findet am 11. Dezember in Bremen statt. Hochschule Bremerhaven Zusatzstudium Praxismanagement Am 10. November 2007 startet das neue Semester der fünf Monate umfassenden Vorlesungsreihe. Ausführliche Informationen gibt es im Internet unter oder unter Tel. 0471/

16 16 INTERN BREMER ÄRZTEJOURNAL Offizielle Bekanntmachung Wahlvorschläge zur Ärztekammerwahl 2007 fristgerecht einreichen 1. Wahlvorschläge für die Wahl der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen am 19. Dezember 2007 sollen möglichst frühzeitig schriftlich eingereicht werden. Letzter Einreichungstermin ist Mittwoch, der 21. November 2007, Uhr. Die Wahlvorschläge sind beim Wahlleiter (per Adresse Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, Bremen) einzureichen. 2. Wahlvorschläge sind getrennt für den Wahlbereich Stadt Bremen und den Wahlbereich Bremerhaven aufzustellen. 3. Wahlvorschläge können in Form von Listen oder als Einzelwahlvorschlag eingereicht werden. In einem Listenwahlvorschlag sind die Bewerber in erkennbarer Reihenfolge unter Angabe ihres Familiennamens, Vornamens, Geburtsjahres und ihrer Wohnungsanschrift sowie der neben der Berufsbezeichnung,,Arzt geführten weiteren Gebietsbezeichnung nach 31 des Heilberufsgesetzes aufzuführen. Ein Listenwahlvorschlag muss eine Kurzbezeichnung (Kennwort) enthalten, die bis zu drei Wörter umfassen darf. Die Kurzbezeichnung darf nicht den Namen einer Partei Anzeige Ärztekammer Schleswig-Holstein Edmund-Christiani-Seminar (Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen der Ärztekammer Schleswig-Holstein) Bismarckallee 8 12, Bad Segeberg (mit Internat) / ecs@aeksh.org im Sinne von Artikel 21 des Grundgesetzes oder deren Kurzbezeichnung enthalten. In einem Einzelwahlvorschlag sind lediglich die vorbezeichneten persönlichen Angaben des Bewerbers aufzuführen. 4. Ein Bewerber kann nur einmal und in einen Wahlvorschlag für denjenigen Wahlbereich aufgenommen werden, in dem er zur Delegiertenversammlung wahlberechtigt ist (das heißt in das Wählerverzeichnis eingetragen ist). Aufgenommen werden kann nur, wer hierzu seine schriftliche Zustimmung erklärt hat. Die Zustimmungserklärung ist dem Wahlvorschlag beizufügen. 5. Wahlvorschläge für den Wahlbereich Bremen müssen von 37, Wahlvorschläge für den Wahlbereich Bremerhaven müssen von 7 wahlberechtigten Kammerangehörigen des jeweiligen Wahlbereichs persönlich und handschriftlich unterzeichnet sein. Der erste Unterzeichner des Wahlvorschlages gilt als Vertrauensperson, die zur Abgabe von Erklärungen gegenüber dem Wahlleiter und dem Wahlausschuss ermächtigt ist. Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen Ab Januar 2008 bietet die Ärztekammer Schleswig-Holstein die berufsbegleitende Weiterbildung zum/zur Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen an. 1. Theoretischer Teil (640 Stunden) 2. Praktikum mit anschließender Projektarbeit (160 Stunden) 6. Jeder Wahlberechtigte kann nur einen Wahlvorschlag unterstützen. Hat jemand mehrere Wahlvorschläge unterzeichnet, so ist seine Unterschrift auf allen Wahlvorschlägen ungültig. 7. Bei der Zahl der Bewerber in einem Listenwahlvorschlag ist zu berücksichtigen: Voraussichtlich sind in Bremen 25 und in Bremerhaven 5 Delegierte zu wählen. Aus einem Wahlvorschlag erhalten in der Reihenfolge ihrer Benennung so viele Bewerber einen Sitz in der Delegiertenversammlung, wie Stimmen auf diesen Wahlvorschlag im Verhältnis zu den übrigen Wahlvorschlägen entfallen. Bei Nichtannahme der Wahl oder späterem Ausscheiden aus der Delegiertenversammlung wird der frei werdende Sitz ohne besonderen Wahlakt mit dem nächstfolgenden, noch nicht berücksichtigten Bewerber des betroffenen Wahlvorschlages besetzt. Ist die Liste erschöpft, bleibt der frei gewordene Sitz unbesetzt. 8. Bei Einzelwahlvorschlägen ist zu berücksichtigen: Alle Stimmen, die auf einen Einzelbewerber über die für ein Mandat erforderliche Zahl hinaus entfallen, bleiben für den Einzelwahlvorschlag unberücksichtigt. Lehnt ein Einzelbewerber die Annahme seiner Wahl ab oder scheidet später aus, bleibt der Sitz unbesetzt. 9. Formblätter für die Einreichung von Wahlvorschlägen und für die Zustimmungserklärungen werden auf Anforderung vom Wahlleiter ausgegeben. Bremen, den 1. Oktober 2007 Ärztekammer Bremen Der Wahlleiter Der theoretische Teil beinhaltet 6 Weiterbildungsmodule, die jeweils mit einer schriftlichen Prüfung abgeschlossen werden. Teilnehmergebühr: 3.490,- (Ratenzahlung möglich) Prüfungsgebühr: 250,- Beginn: anschließend Praktikum, Projektarbeit und Fachgespräch (mündliche Prüfung) Termine und weitere Informationen erhalten Sie unter der Durchwahl: 04551/ (Gabriele Schröder)

17 BREMER ÄRZTEJOURNAL INTERN 17 Ärztekammer Bremen Wahl zur Delegiertenversammlung Wegen des Ablaufs der Wahlperiode der Delegiertenversammlung der Ärztekammer Bremen ist deren Neuwahl gemäß der Wahlordnung vom 2. Juni 1987 (Brem. GBI. S. 187), geändert durch Verordnung am 8. November 1996 (Brem. GBI. S. 338), erforderlich. 1. Der Vorstand der Ärztekammer Bremen hat gem. 7 der Wahlordnung als Wahltag Mittwoch, den 19. Dezember 2007, bestimmt. 2. Wahlleiter: Jürgen Dinse, Postanschrift: c/o Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, Bremen. 3. In das Wählerverzeichnis werden die wahlberechtigten Mitglieder der Ärztekammer von Amts wegen mit ihrer Wohnungsanschrift aufgenommen. Änderungen dieser Anschrift seit der Aufnahme in die Kammer beziehungsweise seit der letzten Änderungsanzeige bittet die Kammer umgehend mitzuteilen. Das Wählerverzeichnis liegt vom 24. November bis 1. Dezember 2007 während der Bürozeit für die Stadt Bremen bei der Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, für die Stadt Bremerhaven in der Bezirksstelle Bremerhaven der Ärztekammer, Virchowstraße 8, öffentlich zur Einsicht für die Kammerangehörigen aus. 4. Der Delegiertenversammlung gehören insgesamt 30 Mitglieder an. Ihre Wahl findet nach den Grundsätzen der Verhältniswahl mit getrennten Wahlvorschlägen für die Wahlbereiche Bremen und Bremerhaven statt. Statt der Verhältniswahl erfolgt Mehrheitswahl unter den Bewerbern, wenn für den Wahlbereich nur ein Wahlvorschlag vorliegt. Wahlvorschläge können als Listenwahlvorschläge mit fester Reihenfolge der Bewerber oder als Einzelwahlvorschläge eingereicht werden. Die Zahl der Delegierten je Wahlbereich richtet sich nach dessen Anteil der Stimmberechtigten an der Zahl aller Wahlberechtigten und wird bei Abschluss des Wählerverzeichnisses vom Wahlleiter festgestellt. Die Delegiertensitze werden auf die einzelnen Wahlvorschläge im Verhältnis der auf sie im Wahlbereich entfallenden Stimmen verteilt (Näheres vgl. 23 der Wahlordnung). 5. Wahlvorschläge müssen beim Wahlleiter schriftlich spätestens bis Mittwoch, den 21. November 2007, Uhr, eingereicht werden. Formblätter für Wahlvorschläge und Zustimmungserklärungen der vorgeschlagenen Bewerber können in der Ärztekammer angefordert werden. 6. Die Wahl wird als Briefwahl durchgeführt. Jedem Wahlberechtigten werden spätestens am 9. Dezember 2007 die Briefwahlunterlagen unter seiner Wohnungsanschrift zugesandt. Bei Verhältniswahl hat jeder Wahlberechtigte eine Stimme, bei Mehrheitswahl so viele Stimmen, wie Delegierte im Wahlbereich zu wählen sind. Der Wahlbrief muss an den Wahlleiter spätestens am Mittwoch, den 19. Dezember 2007, Uhr, zurückgesandt sein. 7. Weiteres zur Wahl wird im Bremer Ärztejournal bekannt gemacht. Bremen, den 1. Oktober 2007 Ärztekammer Bremen Der Vorstand Der Wahlleiter Weiterbildung bitte beachten Die nächsten Übergangsfristen laufen ab! In folgenden Fällen ist eine Beantragung bis zum 31. Dezember notwendig: 1. Schwerpunktweiterbildungen gem. Weiterbildungsordnung (WBO) 1996 Gefäßchirurgie (innerhalb des Gebietes Chirurgie) Thoraxchirurgie (innerhalb des Gebietes Chirurgie) Viszeralchirurgie (innerhalb des Gebietes Chirurgie) Kinderradiologie (innerhalb des Gebietes Diagnostische Radiologie) Neuroradiologie (innerhalb des Gebietes Diagnostische Radiologie) Thoraxchirurgie (innerhalb des Gebietes Herzchirurgie) Kinderkardiologie (innerhalb des Gebietes Kinder- und Jugendmedizin) Neonatologie (innerhalb des Gebietes Kinder- und Jugendmedizin) Rheumatologie (innerhalb des Gebietes Orthopädie) Anschließend sind diese Bezeichnungen unter anderen Voraussetzungen zu erwerben. 2. Zusatzweiterbildungen gem. WBO 1996 Nicht mehr geben wird es dann die Zusatzbezeichnungen Balneologie und Medizinische Klimatologie Bluttransfusionswesen Medizinische Genetik Physikalische Therapie Stimm- und Sprachstörungen Umweltmedizin Weitere Zusatzweiterbildungen gem. WBO 1996 sind nach diesem Zeitpunkt zum Teil unter anderen Voraussetzungen zu erwerben oder wurden umbenannt. 3. Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie: betrifft Kollegen, die am 1. April 2005 bereits Orthopäde oder Unfallchirurg waren. 4. Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin: betrifft Fachärzte für Innere Medizin oder Allgemeinmedizin, die fünf Jahre, oder Praktische Ärzte, die acht Jahre hauptberuflich hausärztlich in eigener Praxis tätig sind. Für diesen Punkt ist jedoch eine Überarbeitung der Übergangsregelungen zu erwarten. 5. Für Ärzte, die keine Facharztbezeichnung führen und innerhalb der letzten fünf Jahre regelmäßig in folgenden Bereichen ärztlich tätig waren und die Voraussetzungen erfüllen: Akupunktur, Betriebsmedizin, Homöopathie, Manuelle Medizin/ Chirotherapie, Naturheilverfahren, Palliativmedizin, Rehabilitationswesen, Sozialmedizin, Spezielle Schmerztherapie, Sportmedizin, Tropenmedizin. Bei Unklarheiten und Rückfragen rufen Sie uns gern an: Heide Bohlen und Nina Hölscher, Tel. 0421/ , Susanne Freitag, Tel. 0421/ , Brigitte Bruns-Matthießen, Tel. 0421/ (Im Text wurde die männliche Form neutral für Ärztinnen und Ärzte verwendet.) Brigitte Bruns-Matthießen, Fachärztin für Innere Medizin und Schwerpunkt Nephrologie, Leiterin Abteilung für Weiterbildung, Ärztekammer Bremen

18 18 BREMER ÄRZTEJOURNAL Ärztekammer Bremen vorgestellt Ärztliche Weiterbildung Akademie für Fort- und Weiterbildung Medizinische Fachangestellte Bezirksstelle Bremerhaven EDV Finanzen, Personalverwaltung Hauptgeschäftsführung Melde- und Beitragswesen, Zentrale Patientenbeschwerden Abteilung für Patientenbeschwerden Im sensiblen Arzt-Patienten-Verhältnis kann es gelegentlich zu Missverständnissen kommen. Die Abteilung für Patientenbeschwerden der Ärztekammer Bremen versucht bei solchen Unstimmigkeiten zwischen beiden Seiten zu vermitteln. Andreas Laesch Telefon 0421/ Dagmar Penschinski Telefon 0421/ Nach dem Heilberufsgesetz gehört es zu den Aufgaben der Kammer, bei Streitigkeiten aus dem Behandlungsverhältnis zwischen Arzt und Patient auf Antrag des Patienten vermittelnd tätig zu werden. Die Bandbreite der Patientenbeschwerden reicht von zu langen Wartezeiten bis hin zu Behandlungsfehlern. Auch Rechnungsstellungen der Ärzte werden moniert. In den meisten Fällen beschweren sich die Patienten über den Umgang in den Arztpraxen. Oft sind es einfache Kommunikationsprobleme, die zu Unstimmigkeiten führen, erläutert Dagmar Penschinski. Als Mitarbeiterin der Zentrale ist sie erste Ansprechpartnerin für alle, die sich an die Kammer wenden und nimmt auch die Beschwerden der Patienten entgegen. Ich höre erstmal genau zu und versuche zu verstehen, worum es dem Patienten geht. In manchen Fällen kann ich allein dadurch den Ärger reduzieren. Ich empfehle dann, mit dem Arzt nochmal über die Situation zu sprechen, sagt Dagmar Penschinski. So erübrigt sich in vielen Fällen eine schriftliche Beschwerde. Außerdem ist Dagmar Penschinski für den formalen Ablauf der Beschwerden zuständig. Erreicht eine schriftliche Beschwerde die Ärztekammer, bekommt der Patient eine Eingangsbestätigung, der betroffene Arzt erhält eine Kopie des Beschwerdeschreibens und wird um Stellungnahme zum Sachverhalt gebeten. In der Regel haben die Ärzte zwei Wochen Zeit zu antworten. Wir verlängern diese Frist in Einzelfällen aber auch gerne, wenn ein Arzt dies wünscht, erklärt Dagmar Penschinski. Ist die schriftliche Stellungnahme des Arztes bei der Kammer eingegangen, übergibt Dagmar Penschinski den kompletten Vorgang an Andreas Laesch. Er bearbeitet den weiteren Ablauf der Patientenbeschwerden bei der Ärztekammer Bremen. Nachdem Andreas Laesch die Unterlagen geprüft hat, leitet er sie etwa drei Wochen vor der jeweiligen Sitzung des Beschwerdeausschusses an jedes einzelne Mitglied (siehe Kasten) weiter. Beschwerdeausschuss der Ärztekammer Bremen Im nächsten Schritt werden die Beschwerden in den Sitzungen des Beschwerdeausschusses sorgfältig geprüft. Neun Bremer Ärzte aus verschiedenen Fachrichtungen bilden den Ausschuss, der viermal im Jahr tagt. Auch Andreas Laesch nimmt an den Sitzungen teil. Eine intensive Vorbereitung ist hierfür unerlässlich. Die Mitglieder des Ausschusses müssen alle Fälle im Detail kennen, erklärt er. Pro Sitzung bedeutet das für diese nicht selten, im Vorfeld ca Seiten zu lesen. Der Ausschuss berät jede Beschwerde eingehend und führt oft intensive Diskussionen, sagt Andreas Laesch. Ziel der Beratung ist ein Schlichtungsvorschlag, über den Arzt und Patient von der Ärztekammer Bremen informiert werden. Drei Formen von Beschwerden Die Zahl der Patientenbeschwerden ist in den vergangenen Jahren deutlich gestiegen. Ca. 200 Beschwerden werden jährlich von der Ärztekammer Bremen beraten und geprüft. Diese lassen sich in verschiedene Bereiche einteilen: allgemeine Beschwerden über den Umgang zwischen Arzt und Patient, nicht korrekte Privatabrechnungen und mögliche Behandlungsfehler. Beschwerden über Privatabrechnungen werden von Patienten bzw. ihren Versicherungen eingereicht. Häufig wird dabei die Nebeneinanderberechnung verschiedener Ziffern oder die Berechnung von Analogziffern bemängelt. Da die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) seit vielen Jahren nicht novelliert wurde, sind neuere Operationsverfahren dort nicht entsprechend abgebildet, so dass Ärzte Analogberechnungen vornehmen müssen. Gerade bei der Prüfung von Operationsrechnungen ist es unerlässlich, dass dem Ausschuss die OP- Berichte vorliegen. So kann zumeist nachvollzogen werden, ob einzelne Gebührenziffern korrekt angesetzt worden sind, sagt Andreas Laesch. Gestaltet sich eine Rechnungsprüfung dennoch einmal sehr kompliziert, behält es sich der Ausschuss vor, einen Sachverständigen für die Beurteilung hinzuzuziehen. Entscheidungen sind rechtsrelevant Obwohl die Beurteilungen der Ärztekammer nicht rechtsverbindlich sind, sind sie dennoch rechtlich relevant und werden von den Beteiligten zumeist akzeptiert. Allerdings steht den Patienten und den Ärzten der Rechtsweg nach wie vor offen. Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen Vermutet der Patient einen Behandlungsfehler, so entscheidet die Kammer nicht selbst, sondern verweist den Patienten an die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflicht-

19 BREMER ÄRZTEJOURNAL AKTUELLES 19 Ärztlicher Verein zu Bremen von jähriges Jubiläum fragen der norddeutschen Ärztekammern in Hannover. Die Schlichtungsstelle eine unabhängige Einrichtung von neun Ärztekammern, unter anderem Bremen, ist die kompetente Stelle zur Beurteilung möglicher Fehlbehandlungen. Das Schlichtungsverfahren ist für Patienten und Ärzte kostenlos. Gelangt ein unabhängiger medizinischer Gutachter zu der Auffassung, dass ein Behandlungsfehler vorliegt, zielt das Verfahren auf eine außergerichtliche Einigung. Durch den Schlichtungsvorschlag wird der Rechtsweg allerdings nicht ausgeschlossen. Jede Beschwerde ist anders Die Bearbeitung der Patientenbeschwerden ist durch die große Vielfalt sehr interessant und spannend, sagt Andreas Laesch. Bereits seit 13 Jahren ist er für diesen Bereich der Ärztekammer Bremen zuständig. Auch Dagmar Penschinski arbeitet seit fünf Jahren in der Abteilung für Patientenbeschwerden. Dennoch wird die Arbeit nicht zur Routine. Man muss sich bei jeder Beschwerde mit den Menschen auseinandersetzen und Feingefühl beweisen. Genau das ist es, was einen fordert, ergänzt Dagmar Penschinski. Mitglieder des Beschwerdeausschusses: Gerhard Ellereit (Vorsitz), Dr. Uwe Aldag, Dr. Bernward Fröhlingsdorf, Dr. Jörg Gröticke, Dr. Johannes Grundmann, Dr. Lutz Kaschner, Dr. Harri Korschanowski, Bettina Proc, Dr. Friedrich Roehl. Kassenärztliche Vereinigung Bremen Ausschreibung von Vertragsarztsitzen Am 12. Januar 1832 wurde der Ärztliche Verein zu Bremen gegründet und gehört damit zu den ältesten Ärztlichen Vereinen Deutschlands. Anlass zur Gründung war die damals drohende Cholera-Gefahr, welche regelmäßige Versammlungen bremischer Ärzte erforderlich machte. Der Verein entstand unter der geistigen Patenschaft des Arztes und Astronomen Dr. Heinrich M. Olbers und des ebenfalls weit über Bremens Grenzen hinaus bekannten Naturforschers Dr. Gottfried R. Treviranus. Zweck des Ärztlichen Vereins war die Förderung der Wissenschaft und eines freundschaftlichen, kollegialen Verhältnisses unter den Mitgliedern. Von Standesinteressen und wirtschaftlichen Dingen war nicht die Rede, so Obermedizinalrat Prof. Dr. Tjaden anlässlich der Feier des hundertjährigen Bestehens in der Weser-Zeitung vom 9. Januar Von Anbeginn verstand sich der Verein als Forum des wissenschaftlichen Austausches und der ärztlichen Fortbildung. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts war er der Träger des bremischen Gesundheitswesens und galt bis zur Gründung der Bremer Ärztekammer als die Vertretung der Ärzteschaft dieser Stadt. Es bestanden enge Beziehungen zwischen dem Bremer Ärztlichen Verein und der 1822 in Leipzig gegründeten Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte, die ihre Jahresversammlungen in den Jahren 1844 und 1890 unter Mitwirkung des Vereins in Bremen abhielt. Nach dem Krieg wurde der Verein am 29. September 1945 wieder begründet. Er sah aber nun seine Aufgaben nicht mehr auf standespoli- Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß 103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus: Für den Planungsbereich Bremen-Stadt einen kinderärztlichen Vertragsarztsitz einen radiologischen Vertragsarztsitz vier hausärztliche Vertragsarztsitze einen chirurgischen Vertragsarztsitz Bewerbungen um diesen Vertragsarztsitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochen nach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen, zu richten. Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen unter 0421/ (Manfred Schober) erfragt werden. Zur Feier des 175-jährigen Jubiläums wird am Mittwoch, 14. November 2007, in der Oberen Rathaushalle ab 18 Uhr ein Festakt stattfinden. Festredner wird Prof. Dr. Heinz-Otto Peitgen, Professor für Mathematik an der Universität Bremen und an der Florida Atlantic University in Boca Raton/USA, sein. Zu dieser Veranstaltung werden alle Ärztinnen und Ärzte aus Bremen und umzu sowie herausragende Persönlichkeiten aus Politik, Kultur und Wissenschaft eingeladen. tischem Gebiet, sondern nur noch in der Verpflichtung zur medizinischen Fortbildung. Vorsitzender wurde damals der Praktische Arzt Dr. D. Carl Stoevesandt. In der aktuell überarbeiteten Satzung vom 1. Juni 2006 sind Ziele und Aufgaben folgendermaßen formuliert: Der Verein fördert die Fortbildung der Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen im Lande Bremen und Umgebung sowie den Erwerb und die Vermittlung wissenschaftlicher Erkenntnisse, einen intensiven Meinungs- und Erfahrungsaustausch zwischen den Ärztinnen und Ärzten aller Fachrichtungen in Praxis und Klinik, die Aufklärung der Bevölkerung auf dem Gebiet des Gesundheitswesens insbesondere durch Vorträge, Mitteilungen und Verhandlungen. Jeweils im Winterhalbjahr wird 14-tägig donnerstags um Uhr ein Vortrag von namhaften Referenten aus ganz Deutschland, aber speziell auch aus Bremen, im Großen Hörsaal des Gebäudes für Innere Medizin im Klinikum Bremen Mitte gehalten. Von den momentan in Bremen lebenden Ärztinnen und Ärzten sind zurzeit 405 Mitglieder des Ärztlichen Vereins, der Jahresbeitrag beträgt 25 Euro (Ärztinnen und Ärzte im Ruhestand sind von der Beitragszahlung befreit). Der Verein ist im Vereinsregister eingetragen und ihm wurde die Gemeinnützigkeit zuerkannt. Derzeitiger Vorsitzender ist Prof. Dr. Stephan M. Freys, Chefarzt der Chirurgischen Klinik am DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhaus Bremen. Dr. Johannes Grundmann, Schatzmeister des Ärztlichen Vereins zu Bremen von 1832

20 20 AKTUELLES BREMER ÄRZTEJOURNAL AKADEMIE FÜR FORT- UND WEITERBILDUNG Veranstaltungsinformationen Modulares Curriculum Psychotraumatologie Trauma und Essstörungen Termin: 10. Oktober 2007, Uhr Kosten: 45,- Euro (4 PKT). Krisenintervention und Behandlung akuter Traumatisierungen Termin: Januar 2008, Freitag Uhr, Samstag Uhr Kosten: 150,- Euro (10 PKT). Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie (PITT ) Termin: Februar, Mai, September 2008 Kosten: 320,- Euro je Kurseinheit (48 PKT). Arbeitskreis Hämotherapie Themen: Transfusionsrelevanz erythrozytärer Alloantikörper/ Nebenwirkungen der Transfusion Termin: 18. Oktober 2007, Uhr Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT). 24. Sozialmedizinisch-Gutachterliches Kolloquium Thema: Psychiatrische Begutachtung Termin: 07. November 2007, Uhr Ort: Gesundheitsamt Bremen, Rosenpavillon Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT). Curriculum Reisemedizinische Gesundheitsberatung Knüller-Reisen zu Knaller-Preisen, Nix wie weg, last minute oder Frühbucher? Für jeden Geschmack und Geldbeutel ist etwas zu haben. Aber schon Goethe wusste: Unvorbereitetes Wegeilen bringt unglückliche Wiederkehr. Auch in Gesundheitsfragen sollte man sich auf Reisen vorbereiten. Damit der Zusatz:...fragen Sie Ihren Arzt... nicht zur Worthülse wird, gibt es ein Curriculum Reisemedizinische Gesundheitsberatung. In 32 Stunden geht es um Prophylaxerichtlinien, impfpräventable und nahrungsmittelübertragene Infektionskrankheiten, Malaria, Umweltrisiken, Risiken mit speziellen Reiseaktivitäten und viele mehr. Termin: und November 2007, freitags von Uhr, samstags von Uhr Kosten: 400,- Euro (bei Anmeldung bis 15. Oktober 2007) (32 PKT). Refresher Reisemedizinische Gesundheitsberatung Aktualisierungen zum Curriculum der BÄK Termin: 17. November 2007, Uhr Kosten: 90,- Euro (bei Anmeldung bis 15. Oktober 2007) (8 PKT). English for Medical Purposes in der Fortbildung Ziel dieser Veranstaltung ist es, die Interaktion mit Kollegen in typischen Situationen eines Kongresses in der englischen Sprache effektiver zu gestalten. Das schließt z. B. die eigene Vorstellung und Moderation, sowie das Diskutieren von abstracts mit ein. Besonderheiten der Fachterminologie, Redewendungen, Diskussionshilfen und relevante Abkürzungen finden dabei Anwendung in Rollenspiel und Kleingruppen. Termin: 24. November 2007, Uhr Kosten: 95,- Euro (10 PKT). Glücksspielsucht Das Problem der Glücksspielsucht (einer anerkannten Krankheit) nimmt immer mehr zu, in Deutschland sind ca Personen davon betroffen. In der Veranstaltung wird Glücksspielsucht das pathologische Spielen erläutert, auf Ursachen und Folgen eingegangen sowie das vorhandene Hilfesystem für Bremen und Umgebung vorgestellt. Termin: 05. Dezember 2007, Uhr Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT). Einführungsseminare QEP Qualität und Entwicklung in Praxen Neue Termine in Planung. Interessenten bitte vormerken lassen. Freitags von Uhr, samstags von Uhr Kosten: 235,- Euro (für die erste Person), 150,- Euro (für jede weitere Personen derselben Praxis) (18 PKT). Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben, im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen am Klinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen ist eine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Sie bei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/ /262; fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Katja Plecher) IMPRESSUM Bremer Ärztejournal Offizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN Internet: Herausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, Bremen, Internet: Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, Bremen, Internet: Für den Inhalt verantwortlich: Franz-Josef Blömer, Günter Scherer Autoren dieser Ausgabe: Prof. Dr. Wolfgang Arnold, Franz-Josef Blömer, Dr. Irene Bobis Seidenschwanz, Brigitte Bruns-Matthießen, PD Dr. Heike Delbanco, Jürgen Dinse, Dr. Johannes Grundmann, Dr. Klaus Gutberlet, Prof. Dr. Hans-Heinrich Heidtmann, Dr. Jörg Hermann, Andreas Laesch, Dagmar Penschinski, PD Dr. Wolfgang Sendt, Dr. Till Spiro, Dr. Hans Wille, Dr. Hans-Joachim Willenbrink Redaktion: Andrea Klingen (Ltg.), Andrea Paetz Anschrift der Redaktion: Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, Bremen Gestaltung: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH Verlag: Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, Hannover, Tel. 0511/ , Fax 0511/ Verantwortlich für die Anzeigen: Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Jasmin Temel, Walderseestraße 48, Hannover, Tel. 0511/ Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/07, gültig ab 1. Januar Druck: Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem Papier