Im Speziellen entscheide ich mich für folgende Massnahmen (fakultativ) Ich möchte medikamentöse lebensverlängernde Behandlung(en).

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1 Patientenverfügung

2 Patientenverfügung Personalien der verfügenden Person PLZ, Im Besitze meiner geistigen Gesundheit bekunde ich nachstehend meinen Willen für den Fall, dass ich nicht mehr in der Lage sein sollte, eine Entscheidung zu treffen und/oder diese mitzuteilen. Ich wünsche, dass die Instruktionen der von mir bevollmächtigten Personen ugeschränkt befolgt werden. Meine hiermit geäusserten Willensbekundungen und Anordnungen sollen Ärzte und Pflegeteam sowie Angehörige und Freunde unterstützen und entlasten. 1 Anweisungen für medizinische Behandlungen 1 1 Anweisungen bei einer Prognose irreversibler Schädigung infolge Krankheit/Unfall Für den Fall, dass ich Opfer einer schweren Gehirnschädigung werde, die zur dauernden und irreversiblen Beeinträchtigung meiner Denk- und/oder Kommunikationsfähigkeit führt (schwere degenerative Erkrankung des Gehirns mit zunehmender Demenz oder schwerer Hirnschädigung mit irreversiblen Defiziten in vielen Bereichen und eingeschränktem Bewusstsein) oder für den Fall, dass ich im Sterben liege, treffe ich folgende Verfügungen: Ich verweigere alle diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen, auch Operationen und den Einsatz von Apparaten, die eine Lebensverlängerung bezwecken. Im Speziellen entscheide ich mich für folgende Massnahmen (fakultativ) Ich möchte medikamentöse lebensverlängernde Behandlung(en). Im Bedarfsfall wünsche ich eine künstliche Flüssigkeitszufuhr mittels Sonde oder Infusion. Im Bedarfsfall wünsche ich eine künstliche Ernährung mittels Sonde oder Infusion. Bei Infektionen möchte ich mit Antibiotika behandelt werden. Andere: 1/6

3 1 2 Palliativmedizinische Massnahmen Unter allen Umständen wünsche ich alle palliativmedizinischen Massnahmen für ein bestmögliches Befinden (medizinische, pflegerische, physiotherapeutische Massnahmen etc.) insbesondere bei Schmerzen, Übelkeit, Atemnot, Unruhe, Angst oder anderen psychischen Leiden, und nehme auch eine allfällige therapiebedingte Bewusstseinstrübung in Kauf. 2 Religion/Spiritualität 2 1 Religiöse/spirituelle Zugehörigkeit Ich gehöre KEINER Religion/Konfession an. Meine Religion/Konfession ist: 2 2 Religiöse/spirituelle Begleitung Ich wünsche KEINE religiöse/spirituelle Begleitung. Ich wünsche eine religiöse/spirituelle Begleitung gemäss meiner Religion/Konfession. Ich habe folgende Wünsche: 3 Todesfall 3 1 Aufenthaltsort bei Eintritt des Todes Ich habe KEINE besonderen Wünsche. Zu Hause in meiner gewohnten Umgebung; dies wurde mit den Angehörigen so besprochen. In einem Hospiz, wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. In einem Spital, wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. In einem Heim (mit Option Spital bei Notwendigkeit), wenn die Pflege zu Hause nicht mehr möglich ist. Patientenverfügung 2/6

4 3 2 Anordnung für den Todesfall Weitere Weisungen in Bezug auf den Sterbevorgang und Todesfall habe ich in einer separaten Anordnung für den Todesfall hinterlegt. 4 Werteerklärung Separat beiliegend habe ich meine wichtigsten Wertvorstellungen, Überzeugungen und Glaubenssätze festgehalten. Diese können eine Orientierungshilfe sein, falls eine Situation eintritt, für die ich keine spezifischen Anordnungen getroffen habe. 5 Entnahme von Organen, Geweben und Zellen zum Zweck der Transplantation Im Falle meines Todes gestatte ich KEINE Entnahme von Organen, Geweben und Zellen. Im Falle meines Todes gestatte ich die Entnahme jeglicher Organe, Gewebe und Zellen und die damit verbundenen vorbereitenden Massnahmen. Im Falle meines Todes gestatte ich die Entnahme folgender Organe, Gewebe und Zellen und die damit verbundenen vorbereitenden Massnahmen: Herz Nieren Augenhornhaut (Cornea) Lungen Dünndarm Haut Leber Bauchspeicheldrüse (Pankreas) Übriges Gewebe und Zellen Im Falle meines Todes soll meine Vertrauensperson über eine Entnahme entscheiden. 6 Autopsie Ich erlaube KEINE Obduktion meines Leichnams. Ich erlaube eine Obduktion meines Leichnams. Ich stelle meinen Leichnam NICHT der Wissenschaft zur Verfügung. Ich stelle meinen Leichnam der Wissenschaft zur Verfügung. (Damit wird die Entnahme von Organen zwecks Transplantation ausgeschlossen). Patientenverfügung 3/6

5 7 Vertretung in medizinischen Angelegenheiten Ich habe KEINE Vertretung in medizinischen Angelegenheiten bestimmt. Folgende Vertrauensperson wird von mir bevollmächtigt, meinen Willen in medizinischen Angelegenheiten gemäss meiner letztverfassten Patientenverfügung zu vertreten: PLZ, Beziehungsstatus: Falls Frau/Herr mich nicht vertreten kann (Abwesenheit, Urteilsunfähigkeit, Interessenkollision, Krankheit etc.) oder es ablehnt, wird folgende Vertrauensperson von mir im gleichen Umfang bevollmächtigt: PLZ, Beziehungsstatus: Hiermit entbinde ich alle beteiligten Ärzte/Ärztinnen, deren Mitarbeitende und das übrige Gesundheitspersonal vom Arzt- und Berufsgeheimnis, damit die Personen, die mich vertreten, umfassend informiert werden können. Ich vertraue darauf, dass die von mir erteilten Vollmachten mit aller Sorgfalt ausgeübt werden. Kommt es zu einer Situation, die ich nicht in Betracht gezogen habe, mögen meine in dieser Verfügung und/oder der Beilage zu Punkt 4 geäusserten Werte als Orientierung dienen. Im Zweifelsfall soll meine Vertrauensperson nach ihrem Ermessen entscheiden, was in meinem Sinn wäre. Patientenverfügung 4/6

6 Eine Kopie dieser Verfügung habe ich an folgende Person(en) übergeben: Person 1 PLZ, Person 2 PLZ, Ort, Patientenverfügung 5/6

7 Es wird dringend empfohlen, diese Verfügung mindestens alle zwei Jahre zu überprüfen und wo notwendig anzupassen. Erneuerung durch verfügende Person: Patientenverfügung 6/6

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