Antrag auf Kostenübernahme der Kindertagespflege Erstantrag

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1 Eingangsvermerk der Kreisverwaltung: Kreisverwaltung Germersheim - Jugendamt - Kindertagespflege 17er-Straße Germersheim Antrag auf Kostenübernahme der Kindertagespflege Erstantrag Folgeantrag Name des Kindes: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangeh.: Wohnort: Straße: Name des Vaters: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangeh.: wohnhaft: Beruf: Familienstand: Name der Mutter: Vorname: Geburtsdatum: Staatsangeh.: wohnhaft: Beruf: Familienstand: tagsüber telefonisch erreichbar unter: Im Haushalt lebende Geschwister: Name Vorname Geburtsdatum Wird mit diesem Formular auch für dieses Kind Tagespflege beantragt? ja nein ja nein ja nein Ich / wir benötigen Tagespflege für unser/e Kind/er wegen: (s. Anlage 2) Antragsteller/In 2. Elternteil im Haushalt Erwerbstätigkeit Vorlage Arbeitgeberbescheinigung Vorlage Arbeitgeberbescheinigung Berufsausbildung Vorlage Ausbildungsvertrag Vorlage Ausbildungsvertrag Studium Vorlage Immatrikulationsbesch. Vorlage Immatrikulationsbesch. Umschulung Vorlage der Maßnahmebescheinigung Vorlage der Maßnahmebesch. Sprachkurs Vorlage der Kursbescheinigung Vorlage der Kursbescheinigung Sonstige Gründe Vorlage des jeweiligen Nachweises Vorlage des jeweiligen Nachweises

2 Wie viele Stunden pro Woche arbeiten Sie, inklusive Pausenzeiten? Antragsteller: Std./wöchentlich 2. Elternteil im Haushalt:... Std./wöchentlich Wie viele Minuten sind Sie zu Ihrer Arbeits- oder Ausbildungsstelle unterwegs (einfacher Weg)? Minuten Minuten Wird das/die Kind/er zusätzlich betreut? Kinderkrippe Hort Kindergarten teilzeit Kindergarten ganztags In welchem Zeitraum ist/sind Ihr/e Kind/er in der Schule, Hort oder im Kindergarten? von. Uhr bis. Uhr Folgende Betreuungszeiten durch die Tagespflegeperson werden benötigt: Tag Mo Di Mi Do Fr Sa So von bis Unbedingt ausfüllen: Wie viele Stunden durchschnittlich pro Woche wird/werden Ihr/e Kind/er von der Tagespflegeperson betreut?: Stunden Achtung! Diese Angabe ist die Berechnungsgrundlage für den von Ihnen zu zahlenden Eigenanteil (s. beiliegende Tabelle)! Wo soll das/die Kind/er betreut werden? bei der Tagespflegeperson im Elternhaus Beginn Kindertagespflege:.. Vorherige Eingewöhnung findet statt: ja nein Ich habe mich/wir haben uns mit der gewählten Tagespflegeperson sowie ihrer familiären- und Wohnsituation ausreichend bekannt gemacht und halten sie für die Tagespflege meines Kindes / meiner Kinder für geeignet. Im Rahmen der Verantwortung für mein/unser Kind habe ich mich/ haben wir uns für die oben genannte Tagespflegeperson entschieden. Die Übernahme der laufenden Geldleistungen können frühestens ab dem Monat erfolgen, in dem der Antrag beim Kreisjugendamt eingeht Änderungen in den wirtschaftlichen Verhältnissen und bei den Betreuungszeiten müssen umgehend dem Jugendamt mitgeteilt werden. Die vorstehenden Angaben sind richtig und vollständig. Die erforderlichen Belege und die unterschriebene Einzugsermächtigung sind beigefügt. Ohne diese ist keine Bewilligung möglich! Die Elternbeiträge sind auf Dauer der in Anspruch genommenen Tagespflege in Monatsbeiträgen zu entrichten. Dies gilt auch im Urlaubs- bzw. Krankheitsfall. Mit meiner Unterschrift bestätige/n ich/wir die Kenntnisnahme der o.g. Punkte..., den (Ort) (Datum) (Unterschrift Personensorgeberechtigte)

3 Anlage 1 Berechnung der Elternbeiträge in der Kindertagespflege für Kind, geb. am Zum monatlichen Einkommen gehören grundsätzlich alle Einnahmen des betreuten Kindes und der im gleichen Haushalt lebenden Eltern(teile) in Geld und Geldeswert. Bitte zu allen Angaben die entsprechenden Belege beifügen! monatliche Einkünfte: Vater: Mutter: aus nichtselbst. Arbeit, netto (letzte drei Monate) Monat: Monat: Monat: Einkünfte aus selbständiger Arbeit: (letzten Einkommenssteuerbescheid und Gewinn/ Verlustberechnung der letzten 6 Monate vorlegen) ALLE sonstigen Einkünfte (z.b. Elterngeld, BaföG, ALG I, aus Vermietung, Wohngeld, Renten, Zinsen aus Kapitalvermögen etc.): Kindergeld: Unterhalt, bzw. Unterhaltsvorschuss: Einkommen gesamt: Abzüglich 25 % Kostenpauschale: Ergibt bereinigtes Nettoeinkommen: Nach dem bereinigten Nettoeinkommen wird der Elternbeitrag berechnet (s. Beitragstabelle in der Elterninformationsmappe). Ich/wir beziehe/n Leistungen nach SGB II (Vorlage des kompletten Bescheides Hartz IV) und beantragen deshalb den Erlass der Elternbeiträge für die Kindertagespflege. Ich/wir liege/n mit unserem bereinigten Nettoeinkommen über dem Höchstsatz, legen deshalb keine Nachweise vor und bitten um entsprechende Einstufung.

4 Anlage 2 Weitere notwendige Unterlagen und Nachweise zum Antrag: Die erforderlichen Belege und die unterschriebene Einzugsermächtigung sind beizufügen. Ohne diese ist keine Antragsbearbeitung möglich! 1. Für Kinder von null bis ein Jahr: o Bescheinigung des Arbeitgebers über die Arbeitszeiten (s. Arbeitszeitbescheinigung) oder o Schulbescheinigung oder o Immatrikulationsbescheinigung 2. Von ein bis zwei Jahre: o Die unter Punkt 1. genannten Nachweise sind nur dann vorzulegen, wenn der Betreuungsbedarf 20 Stunden wöchentlich übersteigt. 3. Von zwei Jahren bis zum Schuleintritt: o Falls das Kind keinen Kitaplatz erhält: Vorlage der Ablehnungsbescheide aller Kitas am Ort! o Für Randzeitenbetreuung: alle unter Punkt 1 genannten Nachweise. 4. Schuleintritt bis 14 Jahre: o Für Randzeitenbetreuung: alle unter Punkt 1 genannten Nachweise.

5 Einzugsermächtigung und SEPA - Lastschriftmandat (Kombimandat) Zahlungsempfänger: Gläubiger-Identifikationsnummer: Kreisverwaltung Germersheim Luitpoldplatz Germersheim DE90KVG Mandatsreferenz (Kassenzeichen): (vom Jugendamt auszufüllen) Forderungsart: Elternbeiträge Kindertagespflege 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die Kreisverwaltung Germersheim, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA - Lastschriftmandat Ich ermächtige die Kreisverwaltung Germersheim, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Kreisverwaltung Germersheim auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von sechs Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Angaben zum Kontoinhaber: Vorname und Name: Straße und Hausnummer: Postleitzahl und Ort: Kreditinstitut: Konto-Nr.: BIC (11-stellig): BLZ: IBAN (22-stellig): DE Datum, Ort und Unterschrift (Kontoinhaber) Vor dem ersten Einzug einer SEPA - Lastschrift wird mich/uns die Kreisverwaltung Germersheim über den Einzug in dieser Verfahrensart informieren. Zentralbereich 12/ Kreiskasse Germersheim

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7 Familienname: Vorname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: Straße: Wohnort: Telefon. Beruf: Von der Kindertagespflegeperson auszufüllen! Verpflichtungserklärung: Das Kind., geb. am. wird von mir ab dem. an durchschnittlich..stunden pro Woche gefördert und betreut. Eine Eingewöhnung findet statt ab dem: Eine Eingewöhnung findet nicht statt, weil: Bitte überweisen Sie das Kindertagespflegegeld für dieses Tageskind auf mein nachfolgendes Konto: Kontonr.:. bei der BLZ Kontoinhaber/in:. Mir ist bekannt, dass - ich verpflichtet bin, jede Veränderung im Betreuungsumfang sofort dem Kreisjugendamt Germersheim mitzuteilen. - ich verpflichtet bin, aufgrund einer fehlenden oder verspäteten Mitteilung zuviel erhaltenes Kindertagespflegegeld zurückzuzahlen. - ich mich des Betrugs strafbar mache, wenn ich durch wissentlich unwahre oder verschwiegene Angaben Jugendhilfeleistungen für das Kind empfange. Ich verpflichte mich, - die mir anvertrauten Kinder im Sinne des 22 Abs 2 u. 3 SGB VIII zu erziehen, zu bilden und zu betreuen. - mit dem Kreisjugendamt vertrauensvoll zusammenzuarbeiten. - mindestens 8 Unterrichtseinheiten (je 45 Minuten) an (durch das Kreisjugendamt anerkannte) Fortbildungen zum Thema Kindertagespflege jährlich teilzunehmen. - dem Jugendamt mitzuteilen, wenn sich meine Anschrift, bzw. Bankverbindung ändert.

8 Leistungen des Jugendamtes: - das Jugendamt erstattet auf Antrag für die Zeit der Förderung im Sinne des 90 Abs 3 SGB VIII die Beiträge zur Pflichtversicherung in der Unfallversicherung nach 23 Abs. 2 Satz 3 SGB VIII. - das Jugendamt übernimmt für die Zeit der Förderung auf Antrag die hälftige Erstattung einer nachgewiesenen Altersvorsorge im Sinne des 23 Abs. 2 Satz 3 SGB VIII. - das Jugendamt übernimmt für die Zeit der Förderung auf Antrag die hälftige Erstattung nachgewiesener Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge im Sinne des 23 Abs. 2 Satz 4 SGB VIII. - Das Jugendamt zahlt die Geldleistung für die Betreuung monatlich und pauschal direkt an die Tagespflegeperson aus. Infos zu den Sozialversicherungen entnehmen Sie bitte der Infomappe! Anträge hierzu bitte gesondert per Formular (bei uns erhältlich) stellen...., den (Ort) (Datum) (Unterschrift Kindertagespflegeperson) Vom Jugendamt auszufüllen: Tagespflegeperson erhält Vergütungsgruppe: A B C Bemerkungen: