Case Management in der Neurorehabilitation

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1 Hochschule Luzern Soziale Arbeit CAS Case Management 2007 / 2008 Abschlussarbeit Variante B Projekt Case Management in der Neurorehabilitation Implementierung von Case Management im Kontext der ICF 1 im rehapunkt in Bern Jacqueline Bürki August International Classification of Functioning Disability and Health

2 Inhaltsverzeichnis I Inhaltsverzeichnis I. Abkürzungen... III II. Begriffsklärung...IV 1. Einleitung Ausgangslage Vision Situationsanalyse August Auftrag rehapunkt Ist Zustand Bedarfserhebung Trends Ziele Globalziel Funktionsziele Kulturelle Ziele Strategische Ziele Strukturelle Ziele Projektphase 1 PP1 bis Strukturelle Ziele Projektphase 2 PP2 bis Finanzziele Zielerreichungspotential Lösungssuche Lösungsvarianten Vorgehensplan Projekt CM Umsetzung Schlüsselprozess Rehabilitation Evaluation Projekt Evaluation Funktionsziele und Finanzziel Projektphase Rückblick Projektphase Chancen und Grenzen CM in der Neurorehabilitation...17

3 Inhaltsverzeichnis II 7. Evaluation Abschlussarbeit Rückblick Learning Persönlicher Nutzen Danke Literaturliste Anhang Anhang 1: Regelkreis Case Management Anhang 2: Modell ICF Anhang 3: Flyer rehapunkt Anhang 4: Schlüsselprozess Berufliche Integration Anhang 5: Flyer Berufliche Integration rehapunkt...28

4 Abkürzungen III Abkürzungen CAS CM COPM CVI EVS GEF Certificate of Advanced Studies Case Management Canadian Occupational Mesure (Assessment) Cerebrovaskulärer Insult Schlaganfall ErgotherapeutInnen Verband der Schweiz Gesundheits- und Fürsorgedirektion des Kantons Bern ICF International Classification of Functioning Disability and Health (WHO 2001) - Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit ICIDH IGER IV QS REHAB SAR SHT SUVA WHO WISA WRI International Classification of Impairments, Disability and Handicaps (WHO 1980) - Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen Interessengemeinschaft Rehabilitation der ErgotherapeutInnen Schweiz Invalidenversicherung Qualitätssicherung Rehabilitationsklinik Basel Paraplegikerzentrum und Zentrum für Hirnverletzte Schweizerische Arbeitsgemeinschaft Rehabilitation Schädel-Hirn-Trauma Schweizerische Unfall Versicherungs Anstalt World Health Organisation Weltgesundheitsorganisation Wirtschaftsnahe Integration und Support am Arbeitsplatz ( Massnahme im Rahmen der Integrationsmassnahmen IV) Worker Role Interview (Assessment)

5 Begriffsklärung IV Begriffsklärung Case Management Mühlum & Gödecker-Geenen (2003, zit. n. Löcherbach et al. 2002) 1 beschreiben CM als eine grundlegende Methode der Sozialen Arbeit zur Fall- und Systemsteuerung.Es gibt keine allgemein verbindliche Definition für CM. Mich spricht die Version der Hochschule Luzern 2 besonders an, da sie die verschiedenen Aspekte dieses Verfahrens in seiner Gesamtheit gut abbildet: CM ist ein systematisches Verfahren, ein auf Unterstützung, Koordination und Kooperation angelegter dynamischer Prozess, in dem regelmässig mehrere Partner/innen (Klient/innen, Angehörige, Professionen, Dienstleister, Kostenträger usw.) involviert sind und das demnach die Überwindung von Grenzen von Organisationen und Professionen anstrebt. Es ist ein Verfahren für die Fallsteuerung und eine Form der Systemsteuerung. Hierzu wird ein zielgerichteter Prozess initiiert, bei dem ein/e Einzelne/r (Case Manager/in) über eine bestimmte Zeitspanne oder den gesamten Beratungsverlauf hinweg die Verantwortung für die Koordination der Versorgung eines Einzelnen oder einer Gruppe von Klient/innen übernimmt um im voraus von allen Beteiligten definierte Ergebnisse effizient und effektiv zu erreichen.cm zeichnet sich aus durch eine ressourcenorientierte Haltung gegenüber den Klienten/innen. Deren Autonomie wird respektiert und sie werden in der Entfaltung des eigenen Potentials unterstützt (Empowerment). Die Fallführung im CM besteht aus einem logischen, lösungsorientierten und zielgerichteten Ablauf von Verfahrensschritten. Dieser Regelkreis beinhaltet nach Neuffer 3 (2007) die folgenden Phasen 4 : 1. Phase: Kontaktaufnahme, Intake, Klärungshilfe: Aufnahmeverfahren, Erstgespräch, Information über Auftrag und Unterstützung, Klärungshilfe, Beginn einer Arbeitsbeziehung, Kontrakt 2. Phase: Assessment Analyse, Profiling und Einschätzung: Ganzheitliche, systematische Erfassung und Analyse der Situation und Ressourcen, Hypothesen, Prognosen 3. Phase: Hilfebedarf und Entwurf der Unterstützungsleistungen: Ziele definieren und operationalisieren, Erfolgsindikatoren, Entwurf möglicher geeigneter und notwendiger Massnahmen 4. Phase: Hilfeplanung: Intervision / Fachkonferenz, Hilfe-Fallkonferenz, Hilfeplangespräche, Auswahl und Festlegung der Massnahmen, Hilfeplan / Kontrakt, Überleitung in die Massnahmen 5. Phase: Durchführung, Controlling und Re-Assessment: Durchführung der Massnahmen, Überprüfung Ziel-Wirkung, Akzeptanz bei den Klienten, Überprüfung Kooperation aller Beteiligten, Systemsteuerung, Fortschreibung und / oder Revision des Hilfeplans 6. Phase: Evaluation und Beendigung der Hilfen: Erfassen und Bewerten der Ergebnisse durch alle Beteiligten, Vermittlung in andere Hilfen, Abschluss Case Management, Nachgespräch, Evaluation Aufwand und Ertrag vom CM auf der Planungsebene 1 Mühlum, A. & Gödecker-Geenen, N. (2003). Soziale Arbeit in der Rehabilitation. München. 2 Woodtli, Roland & Leber, Lukas (2008). Einführung ins Case Management. Luzern. Unveröffentlichtes Manuskript. 3 Neuffer, Manfred (2007). Case Management Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien. München. 4 Siehe Anhang 1: Regelkreis Case Management

6 Begriffsklärung V Empowerment Herriger (2004) 5 beschreibt Empowerment als eine Haltung und Vorgehensweise, die Menschen zur Entdeckung der eigenen Stärken und Ressourcen ermutigt und ihnen dabei Hilfestellungen bei der Aneignung von Selbstbestimmung, Gestaltungsvermögen und Lebensautonomie vermittelt. Rehabilitation Definition Rehabilitation WHO (2008): Rehabilitation 6 behinderter Menschen ist ein Prozess, der dazu dient, sie zu befähigen, ihre optimalen körperlichen, intellektuellen, psychischen und sozialen Fähigkeiten zu erlangen und zu erhalten. Rehabilitation versorgt behinderte Menschen mit den erforderlichen Massnahmen, um ihre Unabhängigkeit und Selbstbestimmung zu erhalten. Neurorehabilitation Rehabilitation von Menschen mit neurologischen Krankheitsbildern. Dazu zählen: Erkrankungen des Zentralnervensystems wie: Cerebro Vaskulärer Insult (CVI), Schlaganfall, Hirnblutung, Hirntumoren, Multiple Sklerose, Morbus Parkinson, Demenz Traumatische Verletzungen des Zentralnervensystems wie: Schädelhirntrauma (SHT), Periphere Lähmungen, Polyneuropathien Ergotherapie Ergotherapie 7 - abgeleitet vom griechischen ergon (Arbeit, Tätigkeit, Handlung) und therapie (Pflege, Behandlung) - ist eine ganzheitlich ausgerichtete medizinische Behandlung, die psychologische, pädagogische und soziale Aspekte einbezieht. Ergotherapie geht davon aus, dass Tätigsein ein menschliches Grundbedürfnis ist, und dass gezielt eingesetzte Tätigkeit eine therapeutische Wirkung hat. Ziel der Ergotherapie ist die Entwicklung, Förderung und Erhaltung der Handlungsfähigkeit und Selbständigkeit des Menschen in allen seinen Lebensbereichen. 5 Herriger, Norbert (2004). Basistext KlientInnen ermächtigen Das Empowermentkonzept in der Sozialen Arbeit. Zürich. Unveröffentlichtes Manuskript. 6 WHO Weltgesundheitsorganisation (2008). online im Internet: (Datum des Zugriffs ) 7 Bürki, Jacqueline (2008). Homepage Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki ergobern.

7 Begriffsklärung VI ICF Die Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) löste per Beschluss 8 der Generalversammlung der WHO im Mai 2001 das Klassifikationssystem Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (ICIDH) ab. Die WHO forderte alle Mitgliedstaaten auf, die ICF in geeigneter Form bei Forschung, Überwachung und Berichterstattung zu verwenden. Die ICF als Klassifikation 9 ist hierarchisch aufgebaut. Die Informationen werden in zwei Teile gegliedert. Der eine Teil befasst sich mit Funktionsfähigkeit und Behinderung, der andere mit den Kontextfaktoren 10. Nach Rentsch (2005) 11 stellt die Einführung der ICF durch die WHO ein Paradigmenwechsel im Verständnis von Krankheit respektive Gesundheit dar. Statt auf Symptome und Defizite (ICD) fixiert zu sein, versucht die ICF Krankheit im Hinblick auf die Person in allen ihren psycho-sozialen Bezügen und unter Beachtung der Umwelt der Betroffenen zu verstehen. rehapunkt rehapunkt ist ein Geschäftsbereich von ergobern Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki. rehapunkt ist ein tagesstationäres, interdisziplinäres Rehabilitationszentrum für hirnverletzte Menschen im erwerbsfähigen Alter. 12 rehaclub rehaclub ist ein laufendes Projekt von ergobern und rehapunkt. rehaclub ist ein Folgeangebot anschliessend an die Rehabilitation, ein Tageszentrum für hirnverletzte Menschen im erwerbsfähigen Alter, die nicht mehr im Arbeitsprozess integriert werden können. Die Eröffnung vom rehaclub ist für den projektiert. 8 Bochdansky, Thomas et al. (2002). Allgemeine Rehabilitation. Grundlagen und Prinzipien. /html/aerzte/zeitung/2_02/allgemeine%20rehabilitation.pdf. (Datum des Zugriffs: ) 9 Ausbildungszentrum Insel (2003). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Bern. 10 Siehe Anhang 2: Modell ICF 11 Rentsch, Hans Peter & Bucher, Peter O. (2005). ICF in der Rehabilitation. Idstein. 12 Siehe Anhang 3: Flyer rehapunkt - Informationen zu unserem Betrieb finden Sie auch auf unserer Homepage:

8 1. Einleitung 1 1. Einleitung Seit neunzehn Jahren arbeite ich als dipl. Ergotherapeutin in der Neurorehabilitation, seit Mai 1997 selbständig in meiner Praxis in Bern. Die Praxis und ihr Umfeld entwickeln sich stetig weiter. Heute sind zwölf dipl. Fachkräfte in meinem Betrieb angestellt. Wir haben eine Praxisniederlassung in Murten FR und führen seit dem 1. März 2005 das Tageszentrum für hirnverletzte Menschen in Bern, den rehapunkt. Neben der fachlichen Entwicklung ist mir die Professionalisierung des Betriebes und seiner Abläufe ein grosses Anliegen. Ein Grundstudium in Volks- und Betriebswirtschaft und externe professionelle Beratung bei Projekten unterstützen mich dabei. Mit dem Betrieb vom rehapunkt erschlossen wir uns neue Geschäftsfelder. Mein Team und ich wurden vermehrt mit sozialarbeiterischen Aufgabenstellungen konfrontiert. Die Komplexität der neuen Aufgaben und meine geringe Erfahrung in diesem Umfeld zeigten mir immer wieder meine eigenen Grenzen auf. Mit dem Begriff Case Management wurde ich erstmals im Frühling 2006 konfrontiert, als eine CM der Mobiliarversicherung 14 und eine Kollegin der SUVA 15 ihre Abschlussarbeiten zu je einem Patienten 16 verfassten, für deren Fallführung ich im rehapunkt verantwortlich war. Dies bewog mich mehr über das Konzept CM zu erfahren und schliesslich die Ausbildung CAS CM im November 2007 an der Hochschule Luzern aufzunehmen. Die Ausbildung erlebe ich sehr bereichernd. Ich kann auf mein Wissen und meine Erfahrung mit Systems Engineering 17 aufbauen. Es gelingt mir Zusammenhänge des Prozesses besser zu verstehen. Ich lernte neue Techniken und Methoden kennen, die ich direkt in unserem Betrieb einführen konnte und weiterhin tun werde. Der Erfahrungsaustausch mit den kompetenten und erfahrenen Referenten und das neu entstandene Netzwerk unter den Kursteilnehmern stärken mich in meiner täglichen Arbeit und meiner Rolle als Case Managerin. 14 Baechler, Marianne (2007). Abschlussarbeit Case Management ein ressourcenorientiertes Verfahren. Giffers. Unveröffentlichtes Manuskript. 15 Dänzer, Ursula (2007). Abschlussarbeit Fallbeschreibung. Bern. Unveröffentlichtes Manuskript. 16 Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit des Textes zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen i.d.r. die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. 17 Daenzer, Walter F. & Huber, Fritz (1999). Systems Engineering Methodik und Praxis. Zürich.

9 2. Ausgangslage 2 2. Ausgangslage 2.1 Vision Vision für meinen Betrieb ist die Sicherung der Zukunft des Unternehmens durch die professionelle Erschliessung neuer Geschäftsfelder über die Grenzen der Ergotherapie hinaus. Vision für meine persönliche Zukunft ist die Kompetenzerweiterung für neue Arbeitsfelder, sei dies in einer leitenden Position im Gesundheitswesen, in der Ausbildung und Forschung oder in der externen Beratung. 2.2 Situationsanalyse August Auftrag rehapunkt Neurorehabilitation Berufliche Integration Beratung und Unterstützung der Betroffenen und ihrer Angehörigen Fallführung während dem Aufenthalt im rehapunkt, je nach Mandat über diesen Aufenthalt hinaus Verbindungsstellenmanagement beim Ein- und Austritt, beim Übergang Medizinische - Berufliche Rehabilitation Ist Zustand Kultur Der Patient und seine Partizipationsziele 18 stehen im Zentrum unserer Arbeit. Wir arbeiten ressourcenorientiert. Wir haben ein Leitbild, das gemeinsam von unserem Team entwickelt wurde. Achtung und Wertschätzung, Offenheit und Transparenz sind uns wichtig. Die Meinung jedes Mitarbeiters ist gefragt. Wir pflegen eine gemeinsame Sprache, die alle Kundengruppen verstehen und nachvollziehen können. Wir pflegen unser Netzwerk. Strategie Wir bauen auf die ICF und sind überzeugt, dass die konsequente Umsetzung zu einer Verbesserung der Kommunikation, der Dokumentation und der Rehabilitations-Qualität führt. Uns verbindet ein gemeinsames Verständnis von Rehabilitation und Beruflicher Integration. Wir verfolgen gemeinsame Ziele. Diese sind im Konzept rehapunkt definiert. Verträge mit allen internen Netzwerkpartnern beschreiben verbindlich die Zusammenarbeit. 18 Partizipation nach ICF beschreibt, wie ein Mensch aktiv am Leben teilnehmen kann. Partizipation umfasst die Lebensbereiche Lernen, Allgemeine Aufgaben, Kommunikation, Mobilität, Selbstversorgung, Häusliches Leben, Interpersonelle Interaktionen und Beziehungen, Arbeit, Soziales und Staatsbürgerliches Leben.

10 2. Ausgangslage 3 Struktur Standort rehapunkt: Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki, Riedweg 3, 3012 Bern Öffnungszeiten und Tagesprogramm: Dienstag bis Uhr: ergotherapeutische Gruppentherapie, interdisziplinäre Einzeltherapien, Mittagessen, Mittagsruhe Zielgruppe: Hirnverletzte Menschen im erwerbsfähigen Alter Kapazität: 8 Plätze Dauer des Aufenthalts: Erstaufenthalt 6 Monate, Wiederholungsprogramm 4 Monate Internes Netzwerk: Ergotherapie, Logopädie, Physiotherapie, Psychotherapie (Paar- und Familienbegleitung), Coaching und Supervision, Heilpädagogisches Reiten, Kinesiologie und Polarity. Das Fachpersonal Ergotherapie ist angestellt. Die weiteren Fachkräfte sind durch einen Zusammenarbeitsvertrag im Auftragsverhältnis mit dem rehapunkt verbunden. Die Fachkräfte des internen Netzwerkes sind geschult im Konzept rehapunkt und unterstützen es. Externes Netzwerk: Bei Bedarf Kooperation mit Fachpersonen aus Medizin, Neuropsychologie, IV, Sozialversicherungen, Gemeindesozialdienst, Rechtsberatung, Fragile Suisse, Pro Infirmis, usw. Wir integrieren externe Fachvertreter in der Fallarbeit. Wir haben zwei Schlüsselprozesse, die nach dem zielorientierten Vorgehen des Systems Engineering, im Kontext der ICF, definiert sind: Rehabilitation und Berufliche Integration. Das Organigramm definiert die Zuständigkeiten und klärt die Führungsverantwortung. Individuelle Stellenbeschreibungen definieren Aufgaben / Verantwortung / Kompetenzen. Bezugspersonensystem: Die Bezugsperson ist für die Fallführung von zwei bis drei Patienten vom Eintritt bis zum Austritt zuständig. Guideline Neurorehabilitation: Im Rahmen des Qualitätszirkels ICF und Assessments 2006/2007 erarbeiteten wir gemeinsam im Team Qualitätsstandards für die Erfassung und Evaluation in der Neurorehabilitation. Damit verbunden implementierten wir 6 Checklisten ICF und 10 weitere Assessment-Tools. Neue Mitarbeiter werden darin geschult. Tools, die uns für die Fallführung zur Verfügung stehen: Patientenkontrakt Aufnahme rehapunkt, Vorlage Einladung an interdisziplinäre Rehabilitationsgespräche, Guidelines Moderation, Dokumentation und Protokollierung von Rehabilitationsgesprächen, Dokumentvorlage Zielerfassung, Zielkontrolle, Verlaufsdokumentation. Teamkoordination: Fallbesprechung einmal wöchentlich im interdisziplinären Team, Teamsitzung Organisation einmal wöchentlich, Teamretraiten viermal jährlich (halber Tag gesamtes Team / halber Tag nur Leitungsteam) Bedarfserhebung Stärken rehapunkt o ist ein gesunder und gut ausgelasteter Betrieb. o ist finanziell selbsttragend. o als Institution ist einzigartig in der Schweiz und fachlich anerkannt in der Neurorehabilitation über die Kantonsgrenzen hinaus. o hat ein kompetentes internes Netzwerk aufgebaut. Das Team steht hinter dem Betrieb und engagiert sich in der Weiterentwicklung. o pflegt ein fachlich breit abgestütztes externes Netzwerk. o baut auf transparente und im Betrieb verankerte Strukturen: Rehabilitationskonzept nach ICF, Schlüsselprozesse, Organigramm, Stellenbeschreibungen. Patienten und Angehörige sind zufrieden mit dem Angebot.

11 2. Ausgangslage 4 Die Zielerreichung unserer Patienten ist hoch. 19 Schwächen Offizielle Legitimation für das Angebot Case Management fehlt im Betrieb. Internes Netzwerk: es fehlt eine Fachkraft mit dem Hintergrund der Sozialen Arbeit. 20 Betriebsführung sehr Ergotherapie-lastig Wissen, Methoden-Know-how aus den Bereichen der sozialen Arbeit sind noch sehr knapp. Schlüsselprozess Rehabilitation o Klärung Auftrag CM ist mangelhaft o Prozessschritt Intake muss überarbeitet werden. Die Aufnahme von Problemfällen soll vermindert werden. o Verbesserung Transparenz Patientendaten - Datenschutz ist notwendig o Dokumentation der Zielkontrolle ist sehr zeitaufwändig wir haben Vorlagen, aber keine spezielle Software o Verankerung Nachprüfung der Nachhaltigkeit fehlt o Verankerung subjektives Feedback Patienten und Angehörige beim Austritt fehlt o Statistik Zielerreichung fehlt Unsicherheiten beim Schlüsselprozess Berufliche Integration o Klärung Auftrag CM ist mangelhaft o Mangelnde Fallerfahrung o Fehlende Assessment-Tools Berufliche Integration o Wenig Methoden-Know-How: kein bewusstes Empowerment Fehlende Verbindungsstellenprozesse o Stationäre Rehabilitation rehapunkt o rehapunkt Folgeangebot o Gesundheitliche Rehabilitation Berufliche Integration 19 Vom März 2005 bis Oktober 2007 hatten wir insgesamt 31 Patientenaufnahmen. Davon mussten wir die Rehabilitation bei drei Patienten im ersten Monat abbrechen und sie in eine andere Institution überweisen. Die restlichen 28 Patienten schafften es ausreichend persönliche Selbständigkeit zu erreichen, um zu Hause leben zu können. Niemand musste bis heute in eine stationäre Pflegeeinrichtung übertreten. 3 Patienten sind in der Zwischenzeit verstorben. 8 Patienten konnten wir am alten Arbeitsplatz reintegrieren, 10 Patienten konnten wir an einem geschützten Arbeitsplatz integrieren, für weitere 7 Patienten konnten Wochenstrukturen in Tagesstätten Geriatrie-Psychiatrie gefunden werden. Die Situation der letzten Patientengruppe ist nicht zufriedenstellend. Die Belastung für die Angehörigen ist weiterhin sehr hoch. 20 Es bestehen keine Tarifverträge Soziale Arbeit und santésuisse als Grundlage für die selbständige Berufsausübung.

12 2. Ausgangslage 5 Abgrenzung zum Projekt CM Weitere erkannte Schwächen, die nicht im Rahmen dieses Projektes bearbeitet werden: Räumliche Infrastrukur ist ungenügend o Die Platzverhältnisse sind äusserst prekär. o Am rehapunkt-tag ist die Praxis für alle anderen Behandlungen blockiert. Mangelnde Kapazität o Wir haben eine Wartefrist bis zu sechs Monate. Die Aufnahme im rehapunkt sollte unmittelbar anschliessend an die stationäre Rehabilitation stattfinden können. Unzureichende Folgeangebote für Hirnverletzte, welche beruflich nicht mehr integriert werden können o Im Grossraum Bern gibt es keine adäquaten tagesstationären Einrichtungen für diese Menschen Trends CM hat in den letzten Jahren eine sehr hohe Anerkennung in den Bereichen Gesundheit, Rehabilitation und Berufliche Integration erreicht. CM und ICF bewähren sich in ihrer Partnerschaft in der Rehabilitation. Mit Einführung der 5. IV-Revision 21 im Januar 2008 stehen der IV neue Instrumente für die Früherfassung und Frühintervention, sowie für Integrationsmassnahmen als Vorstufe zur beruflichen Eingliederung zur Verfügung. Der Zielkonflikt Kostendruck im Gesundheitswesen und steigende Anforderungen an die Qualität verstärkt sich. 21 Schweizerische Eidgenossenschaft Bundesamt für Sozialversicherungen BSV. (2007). 5. IV-Revision. (Datum des Zugriffs )

13 3. Ziele 6 3. Ziele 3.1 Globalziel Langfristiges Überleben des Betriebes sichern durch Professionalisierung unserer Schlüsselprozesse mit gezielter Implementierung der Verfahrensschritte und Methodischen Tools aus dem CM. Fachliche Legitimation zur Tätigkeit in einem der Ergotherapie angrenzenden Gebiet zur Absicherung vom erweiterten Geschäftsfeld. 3.2 Funktionsziele Unsere Funktionsziele sollen die SMART-Kriterien 22 erfüllen: Kulturelle Ziele 1 Empowerment: Wir ermutigen und unterstützen unsere Patienten bei der Aufdeckung ihrer Stärken und Ressourcen. Wir unterstützen sie bei der Erreichung ihrer Partizipationsziele. Unsere Zielgrössen sind: Erweitern der Handlungsfähigkeit, Selbstbestimmung und Lebensautonomie. 2 Willkommen Widerstand. Wir sind interessiert an den kritischen Rückmeldungen aller Kundengruppen. (Patient, Angehörige, Kostenträger, internes und externes Netzwerk, Zuweisende, Nachbehandelnde) Indikatoren Termin bis Einbindung Patient und Angehörige in die Zielkoordination COPM 23 Standard im Assessment Anzahl Rückmeldungen pro Kundengruppe 3 Wir leben Transparenz und Offenheit gegenüber allen Kundengruppen. Wir steigern gleichzeitig unsere Datensicherheit. Kommunikation und offene Dokumentation für alle Kundengruppen. Interne Richtlinien Datenschutz Strategische Ziele 22 Neuffer, Manfred (2008). Handout 14 CAS CM Kurseinheit 4. Luzern. Unveröffentlichtes Manuskript. S = spezifisch, eindeutig definiert. M = messbar, Indikatoren A = angemessen, erreichbar, Ressourcen orientiert. R = relevant, bedeutsam, Mehrwert. T = terminiert. 23 COPM Canadian Occupational Mesure: Die COPM ist ein für Ergotherapeuten entworfenes Messinstrument, mit dem die persönlichen Ziele erfragt und anschliessend über einen bestimmten Zeitraum die Veränderung in der Eigenwahrnehmung eines Klienten bezüglich seiner Occupational Performance in diesen Zielbereichen evaluiert werden kann. Lax, M. et al. (1999). Canadian Occupational Performance Measure. Montreal.

14 3. Ziele 7 4 Wir erweitern unsere Kompetenzen in Richtung Soziale Arbeit. Professionalisierung und Sicherung der Qualität des Betriebes und seiner Prozesse durch die Reflexion des Bisherigen und die Implementierung der Methodik CM. 5 Wir implementieren CM in unserer Institution. Wir leben bewusst die Grundsätze: Empowerment, Kundenorientierung, Bedarfsorientierung (nicht Angebotsorientierung); wir arbeiten nach dem Regelkreis. Indikatoren Termin bis Nachdiplomstudium J. Bürki Integration in: Betriebskonzept, Leitbild Prozesse /Tools Schulung Team 6 Wir wenden in unserer Praxis die ICF konsequent an. (Implementierung 2004) Integration in: Betriebskonzept Leitbild Prozesse Falldokumentation 7 Wir fördern den Bekanntheitsgrad und die professionelle Anerkennung vom rehapunkt in der Öffentlichkeit. Wir erkennen Trends in der Neurorehabilitation. Mindestens zwei öffentliche Vorträge und/oder Artikel in Fachzeitschriften. Mindestens ein Besuch zuweisende Klinik 8 Wir erschliessen uns neue Kunden im Segment Kostenträger. Wir sichern uns dadurch nachhaltig die Arbeitsplätze unserer Praxis und werden von politischen Strömungen unabhängiger. Wir klären die Auftragslage CM. Mindestens ein neuer Leistungsvertrag Transparente Aufträge CM durch die Kostenträger Strukturelle Ziele Projektphase 1 PP1 bis Wir optimieren unsere Schlüsselprozesse: Rehabilitation Berufliche Integration Neu: rehaclub 10 Wir setzen die einzelnen Prozessschritte und die prozessunterstützenden Tools bewusst in unserer tägliche Arbeit ein. 11 Wir pflegen unser internes und externes Netzwerk. Wir ergänzen dieses bei fachlichem Bedarf. 12 Wir vermeiden wenn immer möglich Fehlentscheidungen beim Intake. Indikatoren PP1 Integration Methodik CM Überarbeitete Prozesse Rehabilitation und Berufliche Integration Implementierte Prozesse Eingeführte Tools Schulung Team Anzahl Mitarbeiterwechsel intern, Beständigkeit externes Netzwerk Anzahl Abbrüche in den ersten vier Wochen nach Eintritt nimmt gegenüber dem Vorjahr ab.

15 3. Ziele Strukturelle Ziele Projektphase 2 PP2 bis Indikatoren PP2 13 Wir definieren unsere Verbindungsstellenprozesse und führen diese im rehapunkt ein: Eintritt: Stationäre Rehabilitation rehapunkt Austritt: rehapunkt Anschlusslösung Intern: Medizinische Rehabilitation Berufliche Rehabilitation 14 Wir führen weitere prozessunterstützende Tools ein und schulen das Team. Prozesse Schulung Team Eingeführte Tools, Unterlagen, Schulung 3.3 Finanzziele Indikatoren 15 Einhalten Budget Projektphase 1 PP1 bis Budget Fr Einhalten Budget Projektphase 2 PP2 bis Budget Fr. 15' Zielerreichungspotential Das Zielerreichungspotential bei der Prozessoptimierung ist gross. Die Ziele sind realistisch formuliert. Sie orientieren sich an den vorhandenen Stärken und Schwächen vom Betrieb. Die Etappierung der Ziele in 2 Projektphasen ermöglicht einen flexibleren Umgang mit den knappen zeitlichen Ressourcen. Die schrittweise Umsetzung und Implementierung vom CM im Betrieb über einen längeren Zeitraum fördert deren Nachhaltigkeit. 24 Ausbildungskosten Hochschule Luzern CAS Case Management Fr. 7'300.00; Spesen Fr. 2'700.00; Erwerbsausfallkosten Ausbildungstage, Vor- und Nachbereitung, Abschlussarbeit 40 Tage Fr. 36'000.00; Projektarbeit Schlüsselprozesse 5 Tage Fr. 4'500.00; Schulung Team 12 Mitarbeiter Fr. 4' Projektarbeit Verbindungsstellenprozesse und Entwicklung Tools Zielkontrolle und Dokumentation 10 Tage Fr. 9'000.00, Schulung Team Prozess und Tools 12 Mitarbeiter Fr. 6'000.00

16 4. Lösungssuche 9 4. Lösungssuche 4.1 Lösungsvarianten Im Rahmen der Lösungssuche klärten wir die Fragen: 1. Welche Lösungswege kennen wir, welche Möglichkeiten gibt es, das Ziel zu erreichen? 2. Was wollen wir davon umsetzen? 3. Wann wollen wir das tun? Zie l Mögliche Lösungen Umsetzung Termin Umsetzung W.F. 26 Neu Ja Ja nein PP1 PP2 PP3 1 COPM Standard bei allen Patienten im Erst-Assessment x A und im Vorfeld jeder Zielkontrolle. 1 Patient und Angehörige sind zu allen Interdisziplinären x x Gesprächen eingeladen. Der Patient kennt und beschreibt seine Ziele. Diese werden an der Sitzung und im Protokoll aufgenommen. Die Zielerreichung wird geprüft. Die Ressourcen von Patient und Kontext werden aufgezeigt und im Behandlungsplan integriert. 2 Umfrage Kundengruppen x 2 Schlussgespräch Patient x x 2 Schlussgespräch Angehörige x 2 Einführen Beschwerdebriefkasten x 2 Regelmässiges Zeitfenster in Teamsitzung: Widerstand x B 2 Haltung im Team: Widerstand bringt uns weiter x C 3 Kommunikation mündlich und schriftlich offen, transparent, x wertschätzend. Wir gehen auf die anderen zu! 3 Falldokumentation prägnant, verständlich, termingerecht, x Verteiler an alle involvierten Kundengruppen 3 Checkliste Datenschutz x D 3 Kontrakt Entbindung Schweigepflicht x E 3 Erarbeiten Qualitätshandbuch rehapunkt x 3 Einführung Statistik Zielerreichung x 4 Nachdiplomstudium CAS Case Management x F 4 Nachdiplomstudium MAS Management im Gesundheitswesen x 4 Studium Soziale Arbeit x 26 W.F. = Weiterführen - Wir kennen diesen Lösungsansatz. Wir haben ihn bereits in der Vergangenheit im rehapunkt eingeführt.

17 4. Lösungssuche 10 5 Einführung Regelkreis CM in unseren Prozessen x G 5 Implementierung CM im Betriebskonzept x H 5 Implementierung CM im Leitbild x I 5 Einführung Tools: Ecogramm und Chronologische x J Biographiearbeit 5 Neuerarbeitung Tool Zielkontrolle und Dokumentation x K 5 Einführung Tools: Verhandlungsmodell Harvard und x L Lösungsorientierte Kommunikation 6 Assessment, Dokumentation, Evaluation nach ICF x 7 Teilnahme an Kongressen Input rehapunkt x 7 Einladung Rehabilitationsgruppe Schweiz in rehapunkt x M 7 Besuch in zuweisenden Institutionen x N 7 Vorträge, Kurse, Teilnahme an Podiumsdiskussionen x 7 Artikel in Fachzeitschriften x 7 Entwicklung und Druck Flyer Case Management Zusatzangebot rehapunkt 7 Regelmässige Neupublikationen auf unserer Homepage x 8 Verhandlungen IV Fribourg x O Leistungsvertrag Berufliche Integration 8 Verhandlungen IV Bern x P Leistungsvertrag Berufliche Integration 8 Verhandlungen GEF Leistungsvertrag rehaclub x Q 8 Verhandlungen Unfallversicherungen Leistungsvertrag CM x R R 8 Verhandlungen Krankenkassen Leistungsvertrag CM x S S 9 Siehe Ziel 5 / G: Neudesign Prozess rehaclub x GT 10 Siehe Ziel 5 / J: Schulung Team x J 11 Teamausflug x 11 Teamanlässe wie Nachtessen, Kino, usw x 11 Teamsitzungen einmal wöchentlich x 11 Fallbesprechungen einmal wöchentlich x 11 Teamretraiten 4 x pro Jahr x 11 Extern: Zusammenarbeitsverträge im Auftragsverhältnis x 11 Extern: Einladung zu Teamanlass (Nachtessen) x 11 Extern: Weihnachtsapéro x 11 Extern: offene wertschätzende Kommunikation, wir pflegen x aktiv den Kontakt, gehen regelmässig auf unsere Kunden zu 12 Einführung Prozessschritt Intake x U 12 Konzept Inhalt Intake x V 12 Überarbeitung Checkliste Aufnahmekriterien x W 13 Design Verbindungsstellenprozesse; Einführung und x X Schulung Team 14 Siehe Ziel 5 K und L: Schulung Team x K L 15 Kostenkontrolle x Y 16 Kostenkontrolle x Z x

18 4. Lösungssuche Vorgehensplan Projekt CM Frühling 2007 August 2007 September 2007 September 2007 Oktober 2007 bis Juli 2008 Juli / August 2008 September 2008 bis August 2009 Oktober 2009 Umsetzung PP1 Umsetzung PP2 Projektphase 1 PP1 Projektphase 2 PP bis Ausbil Umzug rehapunkt an dung CAS Case Management die Hardeggerstrasse 30 in Bern Hochschule Luzern Eröffnung Februar 2008 bis Juni 2008: rehaclub (Folgeangebot reha- Überarbeitung der Schlüsselpro- punkt) zesse Implementierung CM. Einführung der neuen Schlüsselpro- Januar 2009 bis April 2009: De- zesse im Betrieb. Schulung der finition Verbindungsstellenpro- Mitarbeiter. zesse rehapunkt nach CM und Vision - Kick-off Situationsanalyse Ziele definieren Lösungssuche / Vorgehensplan Februar 2008 bis Juli 2008: Einführung Tools CM im rehapunkt: Intake, Datensicherheit, Patientenkontrakt, Ecogramm, Biographiearbeit. Schulung Team. Januar bis Juli 2008: Besuch Rehakliniken. Verhandlungen IV Fribourg Leistungsvertrag Berufliche Integration Start November 2007 Verhandlungen GEF Leistungsvertrag rehaclub Start November 2007 Evaluation PP1 Ziele anpassen - Lösungssuche ICF. Mai 2009 Implementierung der Prozesse im Betrieb. Mai 2009 bis August 2009: Einführung Tools CM im rehapunkt: Verhandlungsmodell Harvard, Lösungsorientierte Kommunikation, Neues Tool Zielkontrolle und Evaluation. Schulung Mitarbeiter. Veröffentlichung Fachartikel CM im rehapunkt Verhandlungen Kostenträger Leistungsvertrag CM Evaluation PP2 Ziele anpassen Lösungssuche - Projektabschluss

19 5. Umsetzung Umsetzung 5.1 Schlüsselprozess Rehabilitation An Hand vom Schlüsselprozess Rehabilitation, zeige ich auf, was sich konkret verändert hat in unserem Betrieb 27. Der neu designte Prozess ist im Betriebskonzept integriert. Die neuen Prozessschritte sind detailliert beschrieben. Der Prozess wurde am in einer internen Schulung eingeführt. Prozess Rehabilitation Stand August 2007 Prozess Rehabilitation Stand August 2008 nach Einführung Regelkreis CM Prozessbegleitende Massnahmen, die umgesetzt wurden Anmeldung Zuweisende: Selbstanmeldung, Rehakliniken, Akutspitäler, Ärzte, Therapieeinrichtung Aufnahme Die angemeldete Person gehört zu der Zielgruppe von rehapunkt. Wir haben freie Kapazität. Unterprozess: Keine Aufnahme Die angemeldete Person passt nicht in die Zielgruppe von rehapunkt Unterprozess: Warteliste Die Person passt in die Zielgruppe von rehapunkt. Im Moment haben wir keine freien Plätze. Triage und Eintrittsplanung Die Leiterin von rehapunkt leitet die ärztlich verordneten Therapieinterventionen ein. Sie definiert die Bezugsperson. Anmeldung Zuweisende: Selbstanmeldung, Rehakliniken, Akutspitäler, Ärzte, Therapieeinrichtung, Kostenträger Intake Erstgespräch mit Patient und Angehörigen Klären der Ziele und Motivation des Patienten. Information über das Setting rehapunkt. Klären der Aufnahmekriterien, ob der Patient in den rehapunkt passt Aufnahme ja / nein Klären Zeitpunkt Eintritt (direkt oder Warteliste) Klären Zuständigkeit CM Kontrakt Case Management Kontrakt Entbindung der Schweigepflicht Klären des Auftrages: CM holt Legitimierung bei dem Kostenträger ein: Gesuch Kostengutsprache für CM und alle verordneten Therapien Kostenträger, mit denen wir einen Vetrag haben, weisen neu direkt zu: SUVA, IV Fribourg Einführung Überarbeitete Checkliste Aufnahmekriterien Überarbeiteter Kontrakt CM Patient Neu: Kontrakt Entbindung der Schweigepflicht Überarbeitetes Kostengutsprachegesuch für CM und Rehabilitation. 27 Weitere Ausführungen siehe Anhang 4 Schlüsselprozess Berufliche Integration vor und nach Implementierung CM Anhang 5 Flyer Berufliche Integration im rehapunkt

20 5. Umsetzung 13 Erstgespräch Patient/in, Angehörige, Bezugsperson von rehapunkt Eintritt rehapunkt Evaluationsphase Assessment Interdisziplinäre Eintrittsbesprechung Zielkoordination und Rehabilitationsplanung Rehabilitationsphase 1 Interdisziplinäre Verlaufsbesprechung 1 Zielkontrolle und Rehabilitationsplanung Start Austrittsplanung Rehabilitationsphase 2 Eintritt rehapunkt CM führt Patient ein. Assessment Interdisziplinäre Eintrittsbesprechung Zielkoordination und Rehabilitationsplanung Umsetzung der Massnahmen Phase 1 Interdisziplinäre Verlaufsbesprechung 1 Controlling Re-Assessment Zielkoordination Rehabilitationsplanung Start Austrittsplanung Umsetzung der Massnahmen Phase 2 Standard COPM Einführung Ecogramm und Biographiearbeit Einführung Standard COPM Interdisziplinäre Verlaufsbesprechung 2 Zielkontrolle und Rehabilitationsplanung Austrittsplanung Rehabilitationsphase 3 Austritt rehapunkt Interdisziplinäre Verlaufsbesprechung 2 Controlling Zielkoordination und Austrittsplanung Umsetzung der Massnahmen Phase 3 Evaluation und Abschluss der Massnahmen Austritt rehapunkt Einführung Standard COPM Neues Tool: Strukturiertes Interview Patient am Tag des Austritts. Resultate werden an Retraiten besprochen.

21 6. Evaluation Projekt Evaluation Projekt 6.1 Evaluation Funktionsziele und Finanzziel Projektphase 1 Die Funktionsziele der Projektphase 2 PP2: Ziele 13,14 und 16 können zum Zeitpunkt der Abschlussarbeit noch nicht bewertet werden. Ziel Erreicht Teilweise er- Nicht erreicht Das Ziel wurde erreicht: Was konnte umgesetzt werden? Das Ziel wurde nicht oder nur teilweise erreicht: Warum? Welches ist der weitere Handlungs- Bedarf? PP2 1 Empowerment x COPM Standard wurde bei 16 von 16 Patienten im Assessment durchgeführt. 46 von 48 Zielkoordinationssitzungen fanden mit Patient u. Angehörigen statt. Ziel weiterführen 2 Willkommen Widerstand x Bei 11 von 16 Patienten Abschlussgespräch geführt. Grosse Zufriedenheit, wenig negative Rückmeldungen. Die Resultate wurden im Team diskutiert. Wo nötig wurden Massnahmen eingeleitet und umgesetzt. Kritische Rückmeldungen Team sind spärlich. Es ist noch kein geeignetes Forum eingeführt. Ziel weiterführen. Ab sofort Standard Abschlussgespräch bei allen Patienten. Forum Widerstand Mitarbeiter schaffen. 3 Transparenz Datensicherheit 4 Kompetenzerweiterung in Methoden und Tools der Sozialen Arbeit x Die relevanten Kunden wurden an die Fallgespräche eingeladen. Alle interdisziplinären Rehabilitationsgespräche wurden vom zuständigen CM protokolliert. Die Kundengruppen informiert. Die interne Terminvorgabe für das Protokoll wurde dabei von einzelnen CM immer wieder massiv überschritten. Die Dokumentation ist sehr zeitaufwändig. Die vorliegenden Tools sind noch nicht ausreichend. Richtlinien Datensicherheit wurden am eingeführt. Sie bewähren sich. Kontrakt Entbindung Schweigepflicht ist seit Mai im Intake verankert. x J. Bürki schliesst im November 2008 ihre Ausbildung CAS CM ab. Ziel weiter konkretisieren: Der zeitliche Aufwand für die Dokumentation muss kleiner werden bei gleichbleibender Qualität. Ziel weiterführen: Ausbildung Team

22 6. Evaluation Projekt 15 5 Implementierung CM in unserer Institution x Die Partizipationsziele des Patienten stehen im Zentrum. Wir arbeiten ressourcenorientiert. Die Rehabilitationsplanung richtet sich nach dem tatsächlichen Bedarf für die Zielerreichung. Die zwei internen Schlüsselprozesse sind nach CM überarbeitet und wurden im Mai im Betrieb eingeführt, das Betriebskonzept wurde angepasst. Wir pflegen unsere Netzwerke. Wir arbeiten seit vier Jahren nach ICF. In den Jahren 2006/2007 erarbeiteten wir teamintern im Qualitätszirkel ICF und Assessments Guidelines und Tools fürs Assessment nach ICF Neue Mitarbeiter werden fundiert eingeführt. Vortrag IGER Generalversammlung Vortrag IGER Tagung Berufliche Integration Besuch REHAB Basel am : Austausch ICF und CM, Trends Tagesklinik Teilnahme an der Podiumsdiskussion SAR Besuch Neurorehabilitation Bellikon am : Austausch ICF, Zielprozesse Bellikon, Trends Intensiver Austausch Reha Luzern Juni 2008: Zielsetzungsprozesse, Zielkategorien nach ICF, Pilotprojekt Zielsetzungsprozesse und Qualitätsindikatoren in der Neurorehabilitation 28 Leistungsvertrag IV Fribourg rehapunkt seit Verbindungsstellenprozess Autragserteilung IV an rehapunkt ist seit eingeführt. Leistungsvertrag GEF ist noch hängig. Bei allen anderen Fällen individuelle Verhandlung bei jedem Patient. Alle Kostengesuche wurden bewilligt. Ziele 13 und 14 Langfristige Verankerung im Betriebskonzept, im Leitbild, in unserer Haltung. 6 ICF im Betriebskonzept x Ziel weiterführen im Sinne: Stärken sollen erhalten bleiben! 7 Öffentlichkeitsarbeit und Trendevaluation x Ziel weiterführen 8 Erschliessung Kundengruppe Kostenträger x Ziel weiterführen 28 Diserens, K. et al. (2008). Dokumentation des Zielsetzungsprozesses als ergebnisrelevanter Qualitätsindikator in der neurologischen Rehabilitation. Lausanne.

23 6. Evaluation Projekt 16 9 Optimierung der Schlüssel- Prozesse 10 Umsetzung CM im Betrieb Einführung von Tools x Siehe Ziel 5 Der Schlüsselprozess rehaclub ist designt und wurde mit dem Betriebskonzept und dem Gesuch um einen Leistungsvertrag an die GEF eingereicht. x Die überarbeiteten Schlüsselprozesse wurden am eingeführt. Tool Ecogramm und Tool Chronologische Biographiearbeit: Einführung und Schulung Team am Netzwerk x Intern hatten wir keine Personalaustritte seit dem Start vom rehapunkt am Verstärkung intern seit durch Coach/ Supervisor - Fachberatung Team Berufliche Integration. Extern: Gute, stabile Strukturen, viel Wertschätzung und Unterstützung für den Betrieb. 12 Intake x Einführung Prozessschritt Intake in allen Schlüsselprozessen. Neugestaltung Patientenaufnahme hat sich sehr bewährt: Klarheit zum Auftrag wurde verbessert. Neuer Kontrakt und Datenschutzmassnahmen unterstützen die Transparenz und die Verbindlichkeit. Sie geben uns den nötigen Handlungsspielraum als CM. Die Massnahme Checkliste Aufnahmekriterien haben noch nicht ausreichend gegriffen. Die Zahl der aufgenommenen Patienten, die den rehapunkt nach weniger als vier Wochen wieder verliessen, liegt noch immer bei 2 von Budget Projektphase 1 Ziel abgeschlossen Implementierung Prozess rehaclub bei Betriebseröffnung am Ziele 13 und 14 Ziel weiterführen Ziel weiterführen. Erneutes Überarbeiten Checkliste Intake; Integration der gemachten Erfahrungen x Das Budget konnte eingehalten werden. Ziel abgeschlossen

24 6. Evaluation Projekt Rückblick Projektphase 1 Im Rahmen der Ausbildung und dieser Abschlussarbeit habe ich erkannt, dass wir im rehapunkt seit dem Start zielorientiert Vorgehen. Unsere ursprünglichen Schlüsselprozesse nach Systems Engineering sind dem Regelkreis CM mit den sechs Verfahrensschritten sehr ähnlich. Da das CM seine Wurzeln in der Sozialen Arbeit hat, sind das methodische Vorgehen und die damit verbunden Tools für unsere Arbeit in der Rehabilitation sinnvoll und unterstützend. Die Zielerreichung in der Projektphase 1 ist für mich sehr zufriedenstellend. Trotz knapper zeitlicher Ressourcen konnten wir in diesem Jahr wichtige Meilensteine auf dem Weg zur Implementierung von CM in unserem Betrieb erreichen. Ich freue mich auf die Herausforderungen in der Projektphase Chancen und Grenzen CM in der Neurorehabilitation Die Partnerschaft von ICF (Klassifizierungsmodell und Konzept Rehabilitation) und CM (Betriebswirtschaftliche Methodik mit dem Hintergrund Soziale Arbeit) ist auf Grund meiner bisherigen Erfahrung eine ideale Verbindung für die Optimierung der Leistungserbringung in der Rehabilitation. Der Trend in der Neurorehabilitation in der Schweiz zeigt Richtung Verknüpfung von ICF und zielorientiertem systemischem Vorgehen. Ich denke, dass CM in Verbindung zur ICF sich in den nächsten Jahren durchsetzen wird. Unser Betrieb ist führend in der Umsetzung von ICF und neu der Implementierung von CM. Unsere Patienten und ihre Angehörigen schätzen die Rolle der Bezugsperson ihres CM. Ihre Anliegen werden aufgenommen und stehen im Zentrum der Rehabilitation. Die verschiedenen Teamplayer werden im CM ressourcenorientiert koordiniert. Bei Fragen und Unklarheiten hat der Patient eine Ansprechperson, die für ihn zuständig ist und ihn fachlich professionell unterstützen kann. Bei den Kostenträgern geniessen die Modelle ICF und CM eine hohe Akzeptanz. Die transparente Falldokumentation ist anerkannt. Die Einladung an Fallgespräche wird immer mehr wahrgenommen, sei dies durch versicherungsinterne CM oder Vertrauensärzte. Die Kostengesuche reahpunkt werden rasch bearbeitet und in den allermeisten Fällen beim ersten Anlauf unbürokratisch bewilligt. Für das interne Fachteam ist das Betriebskonzept ICF und CM eine grosse Unterstützung. Wir sprechen dieselbe Sprache, unabhängig von der Grundausbildung, die wir mitbringen. Das CM regelt die einzelnen Verfahrensschritte der Zusammenarbeit, die Zuständigkeiten, Aufgaben und Kompetenzen. In unserem internen Team, aber auch extern, geniesst dieses kombinierte Konzept grosse Akzeptanz und Wertschätzung. Der Anspruch an die transparente und klare Zielkontrolle und Dokumentation der Fallschritte beim CM ist sehr zeitaufwändig. Wir sind in unserem Betrieb noch auf der Suche nach Vereinfachungen, weiteren Tools, die uns eine rasche, inhaltlich effektive und kostengünstige Erfüllung dieses Anspruchs ermöglichen.

25 6. Evaluation Projekt 18 Die Komplexität der Aufgabenstellungen in der Neurorehabilitation kann mit einem Betriebskonzept ICF / CM betriebswirtschaftlich effizient, fachlich kompetent und effektiv, menschlich wertschätzend und ressourcenorientiert angegangen werden. Gemeinsam im Team gelingt es transparent und für alle nachvollziehbar diese Aufgaben zu lösen.

26 7. Evaluation Abschlussarbeit Evaluation Abschlussarbeit 7.1 Rückblick Das Schreiben dieser Arbeit hat mich sehr gefordert. Meine zeitlichen Ressourcen sind knapp. Typisch für mein Leben kommen einmal mehr sehr viele Ereignisse zusammen: Abschlussarbeit, Umzug und Ausbau vom rehapunkt, Einstellung neuer Mitarbeiter, Abschlussphase Aufbau rehaclub, ein laufender Betrieb mit täglichen Herausforderungen, jugendliche Kinder in Aufbruchstimmung, eine Partnerschaft in Bewegung. Ich wollte mehr als möglich ist im Rahmen dieser Abschlussarbeit. So musste ich nach zwei Arbeitstagen das gesamte Konzept nochmals komplett überdenken und entsprechend anpassen. Das Literaturstudium zu meinem Thema hat mich total fasziniert. Ich investierte viel Zeit ins Lesen und Recherchieren, deutlich mehr als budgetiert. Das Wissen wurde immer grösser, das Erkennen der Zusammenhänge spannender, das Einflechten in die Arbeit jedoch immer schwieriger. 7.2 Learning Reduce to the maximum! 7.3 Persönlicher Nutzen Die Ausbildung und schlussendlich auch diese Arbeit halfen mir mein Wissen und meine Erfahrung zu reflektieren und zu ordnen. Es gelingt mir heute weniger pragmatisch und aus dem Bauch heraus die Prozesse zu führen. Ich leite bewusster die einzelnen Verfahrensschritte ein, führe sie durch und reflektiere sie. Ich fühle mich kompetent für meine Arbeit als Case Managerin.

27 8. Danke Danke Herzlichen Dank an mein Team. Ihr habt super gearbeitet in diesem Jahr und mir den Rücken frei gehalten. Merci Alex für Dein wertvolles Coaching beim Schreiben dieser Arbeit. Zeichenanzahl ohne Leerzeichen:

28 9. Literaturliste Literaturliste Ausbildungszentrum Insel (2003). Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Bern. Baechler, Marianne (2007). Abschlussarbeit Case Management ein ressourcenorientiertes Verfahren. Giffers. Unveröffentlichtes Manuskript. Bochdansky, Thomas et al. (2002). Allgemeine Rehabilitation. Grundlagen und Prinzipien. (Datum des Zugriffs: ) Bürki, Jacqueline (2004). Konzept rehapunkt. Bern. Unveröffentlichtes Dokument. Bürki Jacqueline (2008). Homepage Praxis für Ergotherapie Jacqueline Bürki. Bürki Jacqueline (2008). Homepage rehapunkt Tageszentrum für hirnverletzte Menschen in Bern. Dänzer, Ursula (2007). Abschlussarbeit Fallbeschreibung. Bern. Unveröffentlichtes Manuskript. Daenzer, Walter F. & Huber, Fritz (1999). Systems Engineering Methodik und Praxis. Zürich. Diserens, K. et al. (2008). Dokumentation des Zielsetzungsprozesses als ergebnisrelevanter Qualitätsindikator in der neurologischen Rehabilitation. Lausanne. Herriger, Norbert (2004). Basistext KlientInnen ermächtigen Das Empowermentkonzept in der Sozialen Arbeit. Zürich. Unveröffentlichtes Manuskript. Lax, M. et al. (1999). Canadian Occupational Performance Measure. Montreal. Marotzki, Ulrike et al. (2007). Wissenschaftliche Reihe Assessments. WRI Benutzerhandbuch für das Worker Role Interview. Idstein. Meinhold, Marianne & Matul, Christian (2003). Qualitätsmanagement aus der Sicht von Sozialarbeit und Ökonomie. Baden-Baden. Mühlum, A. & Gödecker-Geenen, N. (2003). Soziale Arbeit in der Rehabilitation. München. Neuffer, Manfred (2007). Case Management Soziale Arbeit mit Einzelnen und Familien. München. Neuffer, Manfred (2008). Handout 14 CAS CM Kurseinheit 4. Luzern. Unveröffentlichtes Manuskript. Rentsch, Hans Peter & Bucher, Peter O. (2005). ICF in der Rehabilitation. Idstein.

29 9. Literaturliste 22 Schweizerische Eidgenossenschaft Bundesamt für Sozialversicherungen BSV. (2007). 5. IV- Revision. (Datum des Zugriffs ) WHO Weltgesundheitsorganisation (2008). WHO. online im Internet: /topics/rehabilitation/en/ (Datum des Zugriffs ) Woodtli, Roland & Leber, Lukas (2008). Einführung ins Case Management. Luzern. Unveröffentlichtes Manuskript.

30 10. Anhang Anhang 10.1 Anhang 1: Regelkreis Case Management Abschlussarbeit CAS Case Management Jacqueline Bürki Seite 23

31 10. Anhang Anhang 2: Modell ICF Alle Fragen der Rehabilitation werden unter Berücksichtigung der ICF aus der Perspektive des folgenden Schemas angeschaut: Gesundheitsproblem (Gesundheitsstörung oder Krankheit) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren Körperfunktionen beschreiben die physiologische oder psychologische Dimension des Körpers. Körperstrukturen sind die anatomischen Teile des Körpers wie Organe, Extremitäten und ihre Teile. In der ICF wird die Abweichung vom Normalen einer Körperstruktur oder einer Körperfunktion beschrieben, wie z.b. das Fehlen von Muskelkraft in einer Extremität. Aktivität ist die Ausführung einer Aufgabe. In der ICF geht man von der gesunden Integrität der handelnden Person aus. Eine Aktivität kann in Art, Dauer und Qualität gestört sein. Beschrieben werden in der ICF die Aktivitäten des täglichen Lebens, wie z.b. das sich Waschen und Abtrocknen. Partizipation ist der Einbezug der betroffenen Person in die vielfältigen Lebensbereiche in Bezug auf Körperfunktionen, Aktivität, gesundheitliche Situation und Kontextfaktoren. Es wird von der sozialen Ebene aus betrachtet. Auf dieser Ebene geht es auch um die Krankheitsbewältigung und um die Reaktion der Gesellschaft auf Krankheit und Behinderung. Kontextfaktoren stellen den gesamten Lebenshintergrund eines Menschen dar. Sie werden unterteilt in: Umweltfaktoren: Die umweltbedingten Faktoren bestehen aus der physischen, sozialen und kulturellen Umgebung, in welcher Menschen leben. Sie beinhalten u.a. die Wohnsituation, soziale Kontakte, Topographie, Arbeitsplatz, Technologien, Transportmittel, politisches System, Wertvorstellungen usw. Personenbezogene Faktoren: Die persönlichen Faktoren beinhalten Gesundheitszustand, Alter, Geschlecht, Rasse, Erziehung, Ausbildung, Fertigkeiten, Interessen, Lebensstil, Erfahrungen, Verhaltensmuster, Bewältigungsstrategien usw.