Forum Medicum Campus für Ärzte, Zahnärzte und Berater der Heilberufe. 19. September 2012, Oldenburg, LzO

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1 Forum Medicum 2012 Campus für Ärzte, Zahnärzte und Berater der Heilberufe 19. September 2012, Oldenburg, LzO

2 FORUM MEDICUM 2012 Gesundheitsversorgung durch Ärztenetze Win-win Ansätze für Ärzte und Patienten Dr. jur. Lars Lindenau, 19. September 2012, Oldenburg

3 Gesundheitsversorgung durch Ärztenetze Win-win Ansätze für Ärzte und Patienten Kooperationsformen rechtliche und steuerliche Möglichkeiten Arztpraxen neuer Prägung Versorgungstrukturgesetz

4 1. Bildung von Gemeinschaften - Überblick Berufsausübungsgemeinschaft Praxisgemeinschaft MVZ MVZ Apparategemeinschaft 4 Laborgemeinschaft Organisation Tätigkeit Verbund eigener Art Praxisnetz

5 1. Bildung von Gemeinschaften Praxisgemeinschaft die reine Lehre Getrennte Patienten Getrennte Tätigkeit Getrennte Abrechnung Gemeinsame Räume Gemeinschaftliche Einrichtung Gemeinsame Organisation Getrennte Zulassungen: Jeder Vertragsarzt ist zugelassen, nicht die Gemeinschaft 5

6 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisgemeinschaft <=> BAG KV 1 Abrechnung Berufsausübungsgemeinschaft z.b. z.b. GbR GbR Vertragsarzt Praxisgemeinschaft Vertragsarzt jeder rechnet ab! 6

7 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisgemeinschaft <=> Rechtsformen Handelsgesellschaften (ohg, KG) KG) 2 2 e.v.1 1 Genossenschaft4 4 Partnerschaftsgesellschaft3 3 GbR GbR 1 = ideelle (daher nicht wirtschaftliche) Zweckrichtung 2 = Nicht für Berufsausübung, aber für das Ärztenetz zulässig! 3 = nur natürliche Personen GmbH/AG5 5 4 = min. 7 Mitglieder, Zweck: Förderung des Erwerbs/der Wirtschaft der Mitglieder 5 = Haftungsbegrenzung auf Vermögen, steuerliche Aspekte wichtig! 7

8 1. Bildung von Gemeinschaften Praxisgemeinschaft ACHTUNG! Zweck: reine Kostenteilung im Innenverhältnis Nicht: Einnahmeverschiebung/Gewinnpooling dann worst-case - u.u. Falschabrechnung - ggf. Zuweisung gegen Entgelt - zivilrechtliche Nichtigkeit - mögliche Konkurrentenklagen - wirtschaftlich: ggf. Vermittlungsprovisionen dann steuerlich: Umsatz- und Gewerbesteuer 8 - es steht in der Zeitung

9 1. Bildung von Gemeinschaften Praxisgemeinschaft Umsatzsteuer Ausdehnung der Steuerbefreiung auf Kliniken (Gerätegemeinschaft aus Arzt und Klinikum) Aber: Die Praxisgemeinschaft muss von Ihren Mitgliedern - die genaue Erstattung - des jeweiligen Anteils - an den gemeinsamen Kosten fordern. BMF Schreiben vom (-) WIE PRAKTISCH VERFAHREN? 9

10 1. Bildung von Gemeinschaften Praxisgemeinschaft Umsatzsteuer Kostenstellenrechnung im Verhältnis der Inanspruchnahme? Fixkostenpauschale ausreichend? Leerkosten? Beispiel 1: Genaue Kostenstellenrechnung Beispiel 2: Kostenteilung nach Fixkosten und Inanspruchnahme, je zur Hälfte Beispiel 3: wie 2, und Leerkosten nach Inanspruchnahme Beispiel 4: Nutzung etwa 10%, Kostenanteil 30% Je enger dem Gedanken einer fairen Kostenumlage nach Inanspruchnahme gefolgt wird, desto wahr-scheinlicher ist die Umsatzsteuerbefreiung. Das wird wohl die Beispiele 1 bis 3 10 betreffen; Beispiel 4 eher nicht

11 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz Sinn und Zweck Gemeinsame Versorgung Gemeinsame Organisation Alle Rechtsformen möglich Mit Kliniken und Krankenhäuser VStG 2012: Praxisnetze können eigenes Honorarvolumen erhalten, wenn diese von der KV genehmigt werden 11

12 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz Aufgaben Kennenlernen (e.v.) Kooperation Krankenhaus (GbR/GmbH) Werbung/Fortbildung/QM (e.v./gbr) Auftreten eine Stimme (GbR) Notfallpraxis (GmbH) Einkaufsgemeinschaft (e.g.) Versorgung // IV IV (e.g./gmbh/ag) 12

13 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz Holdingstruktur Netz Netz e.v. e.v. Notfallpraxis (GmbH) Einkaufsgemeinschaft (e.g.) Kooperationen // IV- IV-KH //(GmbH) Pflegedienst ggmbh Unternehmen des Vereins Der Verein kann Unternehmen initiieren, deren Vorsitzende im Beirat des Vorstands beratende Stimme haben können. Diese vom Verein unabhängigen Unternehmen können gewinnorientiert arbeiten. Die Mitglieder des Vereins können diesen Unternehmen auf freiwilliger Basis beitreten. Die Struktur dieser Unternehmen wird außerhalb dieser Vereinssatzung geregelt.

14 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz Klein anfangen! e.v. e.v. Patientenmappe Schulungen Internet/PR Apparategemeinschaften später: Krankenhausdialog // Igel-Leistungen Leitlinien // Gesundheitspolitik // IV IV

15 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz PNS Hamburg Harburg

16 1. Bildung von Gemeinschaften Überblick Praxisnetz PNS Hamburg Harburg Ärzte Ärztenetz (e.v.) Versorgungs-AG

17 1. Bildung von Gemeinschaften Praxisnetz Ideal wohnortnaher Versorgung 1. Praxisnetz kann Vertragspartner der IV sein. 2. Praxisnetz kann genau wie die Kliniken im Rahmen der IV mit Krankenkassen auf Augenhöhe verhandeln. 3. Praxisnetz kann andere Kooperationsverträge z.b. mit Kliniken schließen. 4. Die Mitglieder im Praxisnetz können untereinander kooperieren, müssen es aber nicht. 5. Das Praxisnetz kann zu einer Praxis werden! Praxisnetze können miteinander kooperieren und weitere Zwecke verfolgen ( lokale Versorgung, Qualitätsverbund ).

18 1. Bildung von Gemeinschaften - BAG Alleine oder zusammen?1 Wachstumsbestrebungen (fachübergreifende Leistungserbringung) Überlebensstrategie (ständig größere Einheiten, Konkurrenzdruck) Standortsicherung (Festigung des Marktes, Marktzugang) Praxisabgabe/Praxisnachfolge (Praxiswert wird im Verbund gesichert) Selektivvertrag (Teilhabe an innovativen Vertragsstrukturen) Honorarzuschläge..? 18

19 1. Bildung von Gemeinschaften - BAG Alleine oder zusammen? Faktor Mensch Musketier -Gedanke vorhanden? Mischung aus Leitwolf und Team? Mehrere Leitwölfe => ggf. übag, sonst gefährlich Leitgedanke BAG/MVZ muss von allen getragen sein Menschen und Medizin müssen passen Vertrauen und fachliche Augenhöhe Kein Berater kann sonst rettend eingreifen! 19

20 1. Bildung von Gemeinschaften BAG die reine Lehre - Voraussetzung Gemeinsame Patienten Gemeinsame Tätigkeit Gemeinsame Räume Gemeinschaftliche Einrichtung Gemeinsame Organisation Gemeinsame Abrechnung 20 Getrennte Zulassungen: Jeder Vertragsarzt ist zugelassen, nicht die Gemeinschaft

21 1. Bildung von Gemeinschaften BAG die reine Lehre Warum eigentlich? Breiteres medizinisches Angebot Umfassendere Sprechstunden Spezialisierungsmöglichkeit Kollegialer Erfahrungsaustausch Facharztübergreifend Flexibilisierung der Zusammenarbeit Vertretung bei Urlaub und Krankheit Honorar- und Abrechnungsvorteile Bessere Ressourcennutzung Mitbestimmungsrecht bei Nachfolgerauswahl 21 Vorteil Nachfolge VStG: Keine Ablehnung der KV

22 1. Bildung von Gemeinschaften Beitrittsmodelle - Steuerrecht Einlagemodell / UmwStG-Modell: Zahlung in das G vermögen Zu Buch, Teil- oder Zwischenwerten (BW/TW/ZW) Vermeidung der sofortigen Versteuerung ( Buchwertfortführung ) Ansonsten FB und Tariferm. (TW) Gewinnverzichtsmodell: Abgestufter Gewinnverzicht Höherer lfd. Gewinn Kein Freibetrag (FB) und Tarifermäßigung Modelle Veräußerungsmodell: Zahlung in das Privatvermögen Veräußerung + Einbringung FB und Tariferm. bei Einbringung zu TW Überlassungsmodell: Praxis: Nutzungsüberlassung Sonderfall 24 UmwStG Einbringung zu BW 22

23 1. Bildung von Gemeinschaften Umsatzsteuer? In der Regel kein Problem! Befreiungstatbestand Umsätze aus der ärztlichen Tätigkeit sind von der Umsatzsteuer befreit Medizinische Eingriffe mit dem Zweck der Vorbeugung, Diagnose, Behandlung oder Heilung von Krankheiten unterliegen keiner Ust. Z.B. Blutentnahme Kleinunternehmerregel: Nicht umsatzsteuerpflichtig, wenn (USt-licher) Umsatz des letzten KJ kleiner EUR und der zu erwartende (USt-licher) Umsatz EUR für das KJ nicht übersteigt 23

24 1. Bildung von Gemeinschaften Umsatzsteuer? In der Regel kein Problem! GOUDA (Gyn, Ortho, Uro, Derma, Augen) USt-freie Heilbehandlung: Vorbeugung, Diagnose, Behandlung oder Heilung Botox (krankhafter Schweiß) Gutachten (Reisefähigkeit) Hautbehandlung (Unfall) Zahnbehandlung (Vorsorge) USt-pflichtige Leistungen: Wellnessleistungen Botox (Faltenglättung) Gutachten (Arzthaftung) Hautbehandlung (Ästhetik) Zahnbehandlung (Schönheit) 24 Bezeichnung der Leistungen entscheidend! Rechnungen mit Mandanten durchsprechen! Betriebsprüfer sind alarmiert! Namen können/müssen geschwärzt werden!

25 2. Arztpraxen neuer Prägung VÄndG Überblick 1. Örtliche und überörtliche Berufsausübungsgemeinschaften (= Gemeinschaftspraxis ) 2. Örtliche und überörtliche Teilberufsausübungsgemeinschaften (= Teilgemeinschaftspraxis ) 3. Filialen (= Zweigpraxis ) 4. Angestellte in Vertragsarztpraxen, auch fachgebietsübergreifend 5. Teilzulassungen Kombination von Tätigkeiten im Krankenhaus, MVZ und Praxis

26 2. Arztpraxen neuer Prägung VÄndG übag KV KV Zulassungsebene Abrechnungsebene Überörtliche BAG BAG Vertragsebene Praxis1 Praxis2 MVZ MVZ Standortebene Arbeitsebene As As As As = Sitz As = Arztstelle 26

27 2. Arztpraxen neuer Prägung VÄndG 2007 weitere Tätigkeitsorte Filiale 24 ÄZV 2 Alternativen: - innerhalb einer KV - über eine KV hinaus übag 33 ÄZV 27

28 2. Arztpraxen neuer Prägung Anstellung 1= offener Bereich 2= gesperrt 1 AA3 AA4 (z.b. Radiologen) VA; Z 1-3(4) AA2 2 AA 1 SACKGASSE!!! Beschränkung gilt nicht für MVZ AA 1 VA 2; Z 2 VA Z 1 + Z 2 VA = Vertragsarzt Z = Zulassung AA = Angestellter Arzt 28

29 2. Arztpraxen neuer Prägung Anstellung zwecks Übernahme BAG BAG Gesperrter Bereich As RLV Einzelpraxis Statuswechsel der Zulassung in die Arztstelle = EINBAHNSTRASSE! Praxisübernahmevertrag mit BAG inklusive Statuswechsel und Anstellungsvertrag mit BAG = allgemeines Arbeitsrecht/Sozialversicherung Personale Zuordnung zum Gesellschafter (Austritt=>Gesellschaftsvertrag!) Anzeige Ärztekammer/Genehmigung Zulassungsausschuss (Bestandskraft) Praxisschild: Kennzeichnung als Angestellter (sonst Anscheinshaftung!) GRUNDSÄTZE DER ABGESTUFTEN ARBEITNEHMERHAFTUNG 29

30 2. Arztpraxen neuer Prägung Anstellung zwecks Übernahme Nachbesetzung: Antrag auf Genehmigung beim ZA Präsenzpflicht, Residenzpflicht, Einhaltung Fachgebietsgrenzen Wirtschaftlichkeitsgebot, Fortbildungspflicht, Leistungsdelegation Fachfremde Anstellung: GOÄ => Abrechnung ggf. über eigenes Liquidationsrecht ( 4 Abs. 2 GOÄ) Vertragsarzt verantwortet die fachfremd erbrachten Leistungen Primäre Leistungsmacht durch angestellten Arzt in der Filiale? Akquisestrategie durch Einsammeln von Zulassungen Investitionsrisiko durch Filialaspekte (Marktzugang, Staubsaugereffekt ) => immer gerechtfertigt? Kalkulationsfrage 30

31 2. Arztpraxen neuer Prägung VÄndG 2007 Teilzulassung Grundsatz ursprünglich: Vollzulassung Jetzt: Teilzulassung möglich: Schriftliche Erklärung gegenüber KV, Zulassung auf die Hälfte zu beschränken Wiedererteilung einer Vollzulassung möglich! Alternative zur JobSharing Übergabe! 31

32 2. Arztpraxen neuer Prägung VÄndG 2007 Praxis und Krankenhaus Krankenhaus Arztpraxis erlaubt! 13 Stunden Regel Strittige Rechtsprechung zu Honorarärzten im Krankenhaus! 32

33 2. MVZ Grundmodelle Krankenhaus-MVZ Vertragsarzt-MVZ A B K H MVZ-GmbH MVZ-GbR As As As As A=Anstellung B=Belegarzt K=Konsiliararzt H=Honorararzt As=Arztstelle 33

34 2. MVZ Grundmodelle MVZ Praxisprobleme und Lösungen MVZ-GbR oder MVZ-GmbH (Arztstellen)? Bei GbR: Gesamthands- oder Einzelvermögen? MVZ-GmbH-Bürgschaft: Höhe? Übertragbarkeit von Arztstellen MVZ-MVZ? Nein! Rückübertragung von Arztstellen? Ab 2012 ja! Verdoppelung von Zulassungen? Nein! Nachfolge bei genehmigten Arztstellen? Ja! Zwei MVZ-GmbH als übag? Eher nein MVZ aus Teilzulassungen? Ja! MVZ-Filiale aus einem Facharzt? Ja! Mehrstöckige MVZ-GmbHs? Auf wieviel Ebenen Leistungserbringer nötig? 34

35 3. Vertragliche Gestaltungsformen Einzelpraxis / Nachfolge / Angestellte Ärzte 1 AA3 AA4 (z.b. Radiologen) VA; Z 1-3(4) AA2 AA 1 Beschränkung gilt nicht für MVZ 2 Einzelpraxisnachfolge: Vollzulassung Teilzulassung VA (T) Z 1 VA (T) Z 1 VA = Vertragsarzt Z = Zulassung AA = Angestellter Arzt 35

36 3. Vertragliche Gestaltungsformen Einzelpraxis / Tz-BAG versus Job Sharing Einzelpraxis Job-Sharing: Einzelpraxis BAG BAG BAG BAG 36

37 3. Vertragliche Gestaltungsformen Teilpraxisübernahme Vollzulassung wird geteilt Zwei teilzugelassene Ärzte in BAG Gründung einer GbR Teilpraxisverkauf => selbstgeschaffenen Patientenwert nicht doppelt bezahlen! Engere Kooperation außerhalb der Praxis (z.b. mit Krankenhaus) Nebentätigkeit: jeder Arzt 26 Std/Woche (BSG, , B 6 KA 40/09 R, AMK 4/2010, S. 3) Honorarprivilegierung bei gemeinsamen Patienten? 37

38 3. Vertragliche Gestaltungsformen Alternative: Teilzulassungsgestaltungen? 1 normale Nachfolge VA; Tz KV VA; Tz 2 Statuswechsel-Nachfolge VA 2; Tz VA Z 1 + Tz 2 AA Tz VA = Vertragsarzt Z = Zulassung Tz = Teilzulassung AA = Angestellter Arzt 38

39 4. Vertragsgestaltung Gewinnbeteiligung - steuerlich Falsch: Dr. A erhält für die Überlassung der Geräte (alternativ: für die Führung der Geschäfte der Gesellschaft ) aus dem Ergebnis (Gewinn/Verlust) vorab Euro ,00, ein danach verbleibendes Ergebnis (Gewinn/Verlust) wird nach der Anzahl der Gesellschafter verteilt. = Umsatzsteuerpflicht BMF v , BStBl 2007 I S

40 4. Vertragsgestaltung Gewinnbeteiligung - steuerlich Richtig: Dr. A erhält im Gewinnfall 50 % des Gewinns vorab, höchstens aber ,00 ; im Übrigen wird der Gewinn nach der Anzahl der Gesellschafter und ihrem Kapitaleinsatz verteilt; ein Verlust wird ausschließlich nach der Anzahl der Gesellschafter und ihrem Kapitaleinsatz verteilt. 40

41 4. Vertragsgestaltung Was wird gekauft? Zulassung? Praxis? Falsch: die Zulassung ist mit verkauft Der Käufer kauft die Zulassung. Richtig: Der Käufer kauft die ärztliche Praxis mit allen materiellen und immateriellen Wirtschaftsgütern. BSG, Urteil vom , B 6 KA 67/8 R 41

42 4. Vertragsgestaltung Was wird gekauft? Zulassung? Praxis? Der BFH (Urteil vom ; VIII R 13/08) lässt die steuerliche Abschreibung des sog. immateriellen Wertes (Praxiswert) zu, wenn sich der Kaufpreis einer Praxis nach dem Verkehrswert richtet. Die Zulassung ist als unselbständiger wertbildender Faktor untrennbar mit dem Wirtschaftsgut Praxiswert verbunden. Im Praxisübernahmevertrag werden also EUR-Beträge jeweils nur für den materiellen Praxiswert (z.b. Praxiseinrichtung) und den immateriellen Praxiswert vorgesehen. Fehlerhaft wäre, der Zulassung einen EUR-Betrag zuzuordnen. Die Zulassung kann nicht verkauft werden. 42

43 4. Vertragsgestaltung Praxisbewertung OLG Hamm, BGH Durchschnitt Praxiseinnahmen ,17 DM 90 % davon als nachhaltig realisierbar ,55 DM [flüchtige Patienten] abzgl. Kosten, Ausgaben, AfA pp durchschnittl. Praxisrohgewinn ,00 DM ,55 DM abzgl. Ertragssteuern darauf ,00 DM [pauschal 35%] abzgl. Unternehmerlohn (2 Inhaber) Ertragswert ,00 DM [individuell ermittelt] ,55 DM multipliziert mit nachschüssigen Rentenbarwertfaktor 2,7620 [Anm.: 3 Jahre, 4,2%] Goodwill zzgl. Substanzwert Praxiswert mod. Ertragswertmethode davon 1/2 = Anteil Antragsteller gerundet ,54 DM ,00 DM ,54 DM ,00 DM abzgl. Steuern (fiktive Veräußerung, unvermeidbare Kosten) ,00 DM [ 34 EStG] OLG Hamm, , 1 UF 119/07, BGH, , XII ZR 40/ ,00 DM 43

44 5. VStG Schwerpunkte des VStG Bedarfsplanung/Vergütung/ASFV Regionale, flexible Bedarfsplanung: 44 Keine starren Planungsbereiche mehr Strukturen des GBA werden weiter entwickelt Anreize im Vergütungssystem, mobile Versorgungskonzepte Vertrags(-zahn-)ärztliche Vergütung: Flexibilisierung, Regionalisierung Ambulante Kodierrichtlinien entfallen Neuer sektorenübergreifender Versorgungsbereich: Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (für Ärzte und Krankenhäuser)

45 5. VStG Schwerpunkte des VStG Modifizierungen/Praxisnachfolge/Verlegung Wettbewerbliche Spielräume der Krankenkassen werden vergrößert Modifizierung der Zulassungsvoraussetzungen von MVZ Modifizierung bei der Praxisverlegung und Praxisnachfolge Erweiterung der Sonderbedarfszulassungen Ablehnungsrecht der KV bei Nachbesetzung im überversorgten Planungsbereich Flexibilisierung, Deregulierung: Richtgrößen, Wirtschaftlichkeitsprüfungen insbesondere im Heilmittel- und Arzneimittelbereich 45

46 5. VStG Bedarfsplanung Neuordnung der Planungsbereiche - 1 GBA bekommt Frist zur Neuordnung der Planungsbereiche Neuordnung soll zum in Kraft treten ( 101 I 6 SGB V) Ziel: flächendeckende Versorgung Faktoren der Bevölkerungsentwicklung sind zu berücksichtigen Länder erhalten Mitberatungsrecht bei der Bedarfsplanung Landesgesundheitsministerium kann Bedarfsplanung beanstanden Gestaltungsspielraum bzgl. Umfang/Bestimmung der Planungsbereiche und festzulegenden Verhältniszahlen 46

47 5. VStG Bedarfsplanung Neuordnung der Planungsbereiche - 2 Düsseldorf wird z.b. in 8-12 Bezirke im Planungsbereich eingeteilt Planungs- Raster von 14 Arztgruppen wird auf 34 verfeinert Hausärzte: Statt 395 dann Planungsbereiche ( Gemeinden ) Fachärzte: Planungsbereiche größer als Hausärzte Fachärzte: Städte > Einwohner werden untergliedert? Radiologen, Fachinternisten, Neurochirurgen, Pathologen: Planungsbereich kann KV-Größe erreichen KBV rechnet mit neuen Stellen, darunter Hausärzten 47

48 5. VStG Bedarfsplanung Neuordnung Planungsbereiche 3 Wie handeln? Erfüllung dieser Mammutaufgabe erscheint ungewiss Frist zum wohl eher unrealistisch abwarten! Ziel der flächendeckenden Versorgung in jedem Fall richtig Bleibt ein Bereich geschlossen/offen, ändert sich wohl nichts Wird ein Bereich geöffnet => Wettlauf um neue Zulassungen => Chancen für GP/BAG, besonders für übags und MVZ mit mehreren Standorten, weiter zu expandieren Wird ein zuvor offener Bereich geschlossen => Folge? Folge für bereits beantragte Zulassungen oder Anstellungen? Grösstes Manko: Unsicherheit über zukünftigen Zuschnitt 48

49 5. VStG ASFV Neuer Bereich zwischen ambulant und stationär Eigenständiger Bereich in der GKV aus Vertragsärzten und KH Neuer 116b SGB V, hierfür keine Bedarfsplanung vorgesehen GBA wird RL entwerfen: Bedingungen, Anforderungen und Qualität Gleiche Qualifikationsvoraussetzungen der Leistungserbringer Vergütung zunächst EBM, mittelfristig eigene Vergütungssystematik Seltene Erkrankungen, Erkrankungen mit besonderen Verläufen, hochspezialisierte Leistungen, stationsersetzende Eingriffe, bestimmte ambulante Operationen Hier tätige Ärzte werden bei der Berechnung des Versorgungsgrades der (übrigen) Versorgung abgezogen 49

50 5. VStG ASFV Neuer Bereich zwischen ambulant und stationär 50 Onkologische Erkrankungen HIV / AIDS, MS, rheumatologische Erkrankungen Anfallsleiden, Padiatrische Kardiologie Frühgeborene mit Folgeschäden Querschnittslähmung, die interdisziplinäre Versorgung benötigt Tuberkulose, Mucoviszidose, Hämophilie Morbus Wilson, Marfan-Syndrom, pulmonale Hypertonie Kurzdarmsyndrom, Lebertransplantationen CT/MRT-gestützte schmerztherapeutische Leistungen Nicht mehr: Ambulante Operationen

51 5. VStG ASFV Neuer Bereich zwischen ambulant und stationär 51 Vertragsärzte, MVZ, Krankenhäuser, Praxiskliniken Kooperationsvereinbarung zwischen den Teilnehmern Anzeige gegenüber dem erweiterten Landesauschuss, teilnehmen zu wollen => zwei Monate Zeit zur Prüfung Behandlung erfolgt durch Überweisung oder Direktbehandlung durch teilnahmeberechtigten Arzt oder Hausinterne Überweisung im Krankenhaus Überweisungsvorbehalt nur für bestimmte Behandlungen Direktabrechnung mit den Krankenkassen Minderung der Vergütung der fachärztlichen Grundversorgung

52 5. VStG ASFV Neuer Bereich zwischen ambulant und stationär Facharztsektor für Vertragsärzte und Krankenhäuser Onkologen, Rheumatologen, Neurologen, Radiologen => Schnittstellenärzte zur Klinik profitieren GPs/BAGs, besonders MVZ / übags mit Standort Krankenhaus Renaissance des (onkologischen) MVZ-Mischmodells (s.o.)? Kooperationen mit Kliniken suchen oder vertiefen! (Anstellung/Belegarzt/Konsiliararzt/Honorararzt/MVZ) 52

53 5. VStG Praxisnachfolge Ablehnung der Durchführung der Nachfolge Antrag auf Durchführung der Nachbesetzung erforderlich Zulassung endet aufgrund von Tod, Verzicht oder Entziehung Keine Ablehnung bei: Kind, Ehegatte, Praxispartner (BAG, VA, As) Wenn anderer Bewerber besser, dann wieder Ablehnung möglich Keine Anrufung des Berufungsausschusses möglich SG-Klage gegen Durchführung hat keine aufschiebende Wirkung Ablehnung steht im Ermessen der KV Entschädigung in Höhe des Verkehrswertes der Praxis Gilt ab (wenn die neue Bedarfsplanung vorliegt) 53

54 5. VStG Praxisnachfolge Ablehnung der Durchführung der Nachfolge, 103 Abs.3a SGB V (3a) Wenn die Zulassung eines Vertragsarztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, durch Tod, Verzicht oder Entziehung endet und die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, entscheidet der ZA auf Antrag des Vertragsarztes oder seiner zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben, ob ein Nachbesetzungsverfahren nach Absatz 4 für den Vertragsarztsitz durchgeführt werden soll. Satz 1 gilt auch bei hälftigem Verzicht oder bei hälftiger Entziehung; Satz 1 gilt nicht, wenn ein Vertragsarzt, dessen Zulassung befristet ist, vor Ablauf der Frist auf seine Zulassung verzichtet. Der ZA kann den Antrag ablehnen, wenn eine Nachbesetzung des Vertragsarztsitzes aus Versorgungs-gründen nicht erforderlich ist; dies gilt nicht, sofern die Praxis von einem Nachfolger weitergeführt werden soll, der dem in Absatz 4 Satz 5 Nummer 5 und 6 bezeichneten Personenkreis angehört. 54

55 5. VStG Praxisnachfolge Ablehnung der Durchführung der Nachfolge, 103 Abs.3a SGB V Der ZA beschließt mit einfacher Stimmenmehrheit, bei Stimmengleichheit ist dem Antrag abweichend von 96 Absatz 2 Satz 6 zu entsprechen. 96 Absatz 4 findet keine Anwendung. Ein Vorverfahren ( 78 des Sozialgerichtsgesetzes) findet nicht statt. Klagen gegen einen Beschluss des ZA, mit dem einem Antrag auf Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens entsprochen wird, haben keine aufschiebende Wirkung. Hat der ZA den Antrag abgelehnt, hat die KV dem Vertragsarzt oder seinen zur Verfügung über die Praxis berechtigten Erben eine Entschädigung in der Höhe des Verkehrswertes der Arztpraxis zu zahlen. 55

56 5. VStG Praxisnachfolge Praxisfragen: Ablehnung der Durchführung der Nachfolge Auf jeden Fall ruhig schlafen können Kinder, Ehegatten, Lebenspartner des Praxisabgebers oder Ärzte (Angestellter/Vertragsarzt), mit denen die Praxistätigkeit bislang gemeinschaftlich ausgeübt wurde, wenn sie die Praxis übernehmen wollen. Einen bösen Traum haben diese privilegierten Bewerber aber dann, wenn ein anderer Bewerber nach den gängigen Kriterien und dem Ermessen des Zulassungsausschusses vorzugswürdig ist. Dieser böse Traum wird Realität, weil der Zulassungsausschuss dann bei der Auswahl des nicht privilegierten Bewerbers die Durchführung der Nachbesetzung wiederum ablehnen darf und die Praxisnachfolge insgesamt scheitert. Der Abgeber erhält dann den Verkehrswert der Praxis. 56

57 5. VStG Praxisnachfolge Praxisfragen: Ablehnung der Nachfolge Verkehrswert? Die gescheiterte Nachfolge zieht das weitere Problem der Praxisbewertung (Ermittlung des Verkehrswertes) nach sich. Fraglich ist, wie dieser errechnet wird. Die höchstrichterliche Rechtsprechung (BGH, Urteil vom ; XII ZR 40/09) präferiert das sog. modifizierte Ertragswertverfahren und lehnt umsatzbezogene Verfahren - wie z.b. die Bundesärztekammermethode in der alten Fassung strikt ab. Die aktuelle Methode der Bundesärzte-kammer (2008) stellt zwar auf den übertragbaren Gewinn ab und ist damit ertragsorientiert, berücksichtigt aber den Abzug eines Arztgehaltes nur pauschal, was wiederum dem BGH (s.o.) widerspricht, der eine individuelle Ermittlung des sog. Unternehmerlohns verlangt. Hier ist sorgsam zu begründen (vgl. den ausführlichen Berechnungsweg der BGH-Vorinstanz OLG Hamm, Urteil vom ; Az.: 1 UF 119/07). Zwingend muss die Praxisbewertung nachvollziehbar sein, d.h. jeder Rechenschritt und jede Berechnungsannahme ist sorgfältig zu begründen und zu erläutern. 57

58 5. VStG Praxistätigkeit, 24 Abs.3 Ärzte-ZV n.f. Tätigkeit an Haupt- und Nebenbetriebsstätte Es ist nicht (mehr) erforderlich, dass die an weiteren Orten angebotenen Leistungen in ähnlicher Weise auch am Vertragsarztsitz angeboten wird oder dass das Fachgebiet eines in einer Zweigpraxis tätigen Arztes auch am Vertragsarztsitz angeboten wird. Ausnahmen davon können im BMV festgelegt werden. Das Spektrum an der Nebenbetriebsstätte kann damit vom Spektrum an der Hauptbetriebsstätte abweichen. 58

59 5. VStG Sonderbedarfszulassungen Weitere Chance für Ärzte GBA wird Vorgaben und Konstellationen konkretisieren Bei der praktischen Umsetzung gab es Probleme Zulassungsausschüsse haben sehr unterschiedlich beurteilt Sonderbedarf kann räumlich / lokal begründet sein Sonderbedarf kann qualitativ begründet sein 59

60 5. VStG Liberalisierung der Versorgung Residenzpflicht/Vertretungszeiten Residenzpflicht wird auch in nicht unterversorgten Gebieten aufgehoben ( 24 Abs. 2 ÄZV neu) Zeitliche Grenzen für Nebentätigkeiten von Vertragsärzten, z.b. in der stationären Versorgung, werden gelockert Vertretungsmöglichkeiten: ( 32 Abs. 1 ÄZV neu) - bei Entbindung bis zu 12 Monate - Kindererziehung: bis zu 36 Monate (nicht zusammenhängend) - Pflege Angehöriger: bis zu 6 Monate (nicht zusammenhängend) - KV kann Zeiten verlängern Weiterer Ausbau der Telemedizin, insbesondere im ländlichen Raum, soll wichtiger Bestandteil und besonders gefördert werden 60

61 5. VStG weitere Regelungen Delegation von Leistungen/Kick back im SGB V Partner des Bundesmantelvertrages sind aufgefordert, bis Ende Juni 2012 beispielhaft Tätigkeiten aufzuführen, bei denen eine Delegation von Leistungen an nichtärztliches Personal zulässig ist. Kick back ist nunmehr ein Verstoß gegen vertragsärztliche Pflichten, da ähnlich wie in der MBO geregelt nunmehr in 73 Abs. 7 SGB V und 33 Abs. 2 ÄZV geregelt. Dazu gehören auch die Fälle unentgeltlicher / verbilligter Überlassung von Geräten und Materialien, Durchführung von Schulungsmaßnahmen, Gestellung von Räumlichkeiten / Personal / Beteiligung an den Kosten. Dazu gehören auch Einkünfte aus Unternehmensbeteiligungen von Leistungserbringern, die Vertragsärzte durch ihr Verordnungs-/ Zuweiserverhalten selbst maßgeblich beeinflussen können. 61

62 5. VStG Zulassungen Befristungen möglich Die Zulassung eines Vertragsarztes oder eines MVZ endet mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes. Kein Nachbesetzungsverfahren bei Überversorgung Auch vor Ablauf der Befristung Der Zulassungsausschuss kann ab 100% Versorgungsgrad die Zulassung befristen ( 19 Abs. 4 ÄZV neu) Daher gilt die Befristung nur in offenen Planungsbereichen In Betracht kommen mehrere Jahre als Zeitraum Die normale Nachbesetzung von Praxen in überversorgten Gebieten (nach 103 Abs. 4 SGB V) ist davon nicht betroffen; d.h. hier werden wie bislang unbefristete Zulassungen erteilt. Führerschein auf Probe? Aufbauphase ohne Perspektive? 62

63 5. VStG Rückumwandlung von Arztstellen Genehmigte Arztstellen können rückumgewandelt werden. Auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes ist die Arztstelle in eine Zulassung umzuwandeln ( 32 b Abs. 5 neu) Für die Bedarfsplanung ist es kein Unterschied. Will der anstellende Vertragsarzt Inhaber der Zulassung werden, beantragt er die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens. Ansonsten kann der angestellte Arzt Partner in der BAG werden. Vollzulassung bei mindestens Durchschnitt der vollen Arbeitszeit KVB: Vollzulassung bei 39h/Woche! Teilzulassung bei mindestens 50% der Arbeitszeit Rückumwandlung gilt für Einzelarzt, BAG, MVZ 63

64 5. VStG Rückumwandlung von Arztstellen Praxisfragen Die Kassenärztliche Vereinigung Bayern setzt einen Stundenumfang von 39 Stunden pro Woche voraus, damit der Angestellte oder der anstellende Arzt eine Vollzulassung erhält. Entsprechend die Hälfte an Stunden dürfte für eine Teilzulassung erforderlich sein. Da die Durchführung der Umwandlung ein (teilweiser) Praxisübernahmevertrag ist, in dem Anteile oder materielle wie immaterielle Wirtschaftsgüter vom ehemals Angestellten erworben werden, ist hier die Frage der Bewertung ebenfalls wichtig. Streitig kann z.b. werden, wenn der Angestellte seine Patienten nicht zahlen will, weil er die Praxis bereits mitgeprägt hat. Allerdings hat ein Angestellter nicht seine Patienten; sie sind grundsätzlich dem Vertragsarzt in Zulassung zuzuordnen. Vertraglich und in der Bewertung des Kaufpreises steht es den Beteiligten frei, hiervon abzuweichen. 64

65 5. VStG Nachfolgeentscheidung Weitere Kriterien für den ZA Der Zulassungsausschuss hat zu berücksichtigen, dass ein Bewerber für 5 Jahre einen bestimmten Zeitraum in einem unterversorgtem Gebiet tätig war; unerheblich, ob freiberuflich oder angestellt. Ebenfalls werden Kindererziehungs- und Pflegezeiten berücksichtigt. Zulassungsausschuss kann in der Ausschreibung besondere Versorgungsgesichtspunkte definieren und bei der Auswahl berücksichtigen. 65

66 5. VStG Liberalisierung der Versorgung Nebentätigkeiten/Verlegung Nebentätigkeiten: Bislang: 13h Nebentätigkeit pro Woche bei Vollzulassung Jetzt: Verlegung: 26h Nebentätigkeit pro Woche bei Teilzulassung Arzt muss dem Versorgungsumfang entsprechend Sprechzeiten zu üblichen Zeiten anbieten Überschreitung der Zeitgrenzen möglich! ( 20 ÄZV neu) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag nur genehmigen, wenn Versorgungsgesichtspunkte der Verlegung nicht entgegenstehen (a.f.: hat zu genehmigen, 24 Abs. 7 ÄZV neu) GRÖSSTES PRAKTISCHES PROBLEM DES VSTG! 66

67 5. VStG Liberalisierung der Versorgung Praxisfragen: Verlegung Wohl unerwartet viele Gestaltungen könnten vermutlich an der neuen Regelung zur Verlegung scheitern. Bislang hatte der Zulassungsausschuss die Verlegung zu genehmigen. Nunmehr darf er nur noch die Verlegung genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Hintergrund ist, dass überall genug Ärzte sein sollen. Dies wird einige monolokal geplante BAG in die Realität einer übag überführen. Einsparmöglichkeiten durch Inanspruchnahme eines Standortes sind ggf. nur gering oder gar nicht gegeben. In diesem Zusammenhang ist die Erleichterung von Zweigpraxen wieder positiv zu werten. Es kommt nicht mehr darauf an, ob die Fachrichtung an allen Tätigkeitsorten in einem bestimmten Verhältnis von Mindestund Höchstzeiten angeboten wird. 67

68 5. VStG Liberalisierung der Versorgung Kommunen/Eigeneinrichtungen Kommunen sind ausnahmsweise zur Gründung von Eigeneinrichtungen mit angestellten Ärzten befugt, wenn eine Versorgung auf andere Weise nicht sichergestellt werden kann. Eigeneinrichtungen der KV mit angestellten Ärzten zulässig Honorierung erfolgt jeweils aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung Modifizierung des 105 SGB V 68

69 5. VStG Neuregelung von MVZ Gründer: nur noch Vertragsärzte und Krankenhäuser Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen Gemeinnützige Trägerorganisationen Rechtsformen: GbR, Partnerschaft, e.g.,gmbh, Ärztlicher Leiter muss im MVZ arbeiten, als Angestellter oder Vertragsarzt ( tatsächliche Einwirkungsmöglichkeiten ) und in medizinischen Fragen weisungsfrei sein Zulassung wird entzogen, wenn Gründungsvoraussetzungen länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen (auch ärztlicher Leiter) Bestandsschutz für bereits zugelassene MVZ für Trägerschaft und Rechtsform (Ausnahme: Ärztliche Leitung) 69

70 5. VStG - MVZ Änderungen im Überblick Gründer: nur noch Vertragsärzte und Krankenhäuser oder Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen Ausnahme: Gemeinnützige Trägerorganisationen Rechtsformen: Personengesellschaft, e.g., GmbH Ärztlicher Leiter muss im MVZ arbeiten (Angestellter/Vertragsarzt) BSG ,B 6 KA 33/10R Ärztliche Gesamtverantwortung? Praxisübernahme und Anstellung im MVZ wird erschwert, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem entgegenstehen 70

71 5. VStG -MVZ Änderungen im Überblick Zulassung wird entzogen, wenn Gründungsvoraussetzungen länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen (ärztlicher Leiter!) Bestandsschutz für zugelassene MVZ (Trägerschaft und Rechtsform, nicht ärztlicher Leiter) Zweigpraxisumfang wird erleichtert Sonstige Änderungen das MVZ betreffend Anstellungsumwandlung Residenzpflicht (abgeschafft) Honorarzuschläge Ablehnung Nachbesetzung 71

72 5. VStG Gründer von Alt-MVZ erhalten Bestandsschutz (Zulassung/Rechtsform) Ärzte X X Psychotherapeuten Zahnärzte X Apotheken Krankenhausträger X Häusl. Krankenpflege X Reha-Einrichtungen X Orthopädiehäuser Kann man 2012 einen nichtärztlichen Gründer a.f. durch einen nichtärztlichen Gründer a.f. ersetzen? Kann man 2012 von der KGaA in die AG formwechseln? 72

73 5. VStG Ausblick MVZ => Folgerungen aus den Änderungen Nicht-Ärzte mussten noch bis gründen => ZA haben z.t. Sondertermine im Dezember eingeschoben Keine Zahnärzte mehr ( kein Bedarf ) => ZA-MVZ zahlenmäßig verschwindend gering Praktische Relevanz der nichtärztlichen Dialyseleister? Dialyse außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung? Bereits zugelassene Nicht-Ärzte -MVZ haben weiterhin zukünftig alle Handlungsoptionen => Nicht-Arzt -Gesellschafterwechsel zulässig => MVZ werden nicht im Status eingefroren => Bestandsschutz für zugelassene MVZ, nicht für die Träger 73

74 5. VStG Ausblick MVZ => Folgerungen aus den Änderungen Rechtsformen: Zulassung bleibt unverändert bestehen => Genossenschaft in der Praxis aber ungeeignet Sechs Monate Reparaturzeit, sonst droht Entzug Wenn Praxisverlegung in das MVZ nicht möglich, dann aber Nebenbetriebsstätte möglich ( überörtliches MVZ) Ärztlicher Leiter muss im MVZ arbeiten = Anstellungsvertrag => auch in Teilzeit möglich, arbeits- und sozialversicherungsrechtliches Dienstverhältnis Erledigung von BSG B 6 KA 33/10 R 74

75 5. VStG => Ausblick MVZ im Kontext der übrigen Änderungen Spezialfachärztliche Versorgung: MVZ als Handlungsoption? Weiterer Schub, da MVZ das ideale Schnittstellenmodell ist? Honoraraufschläge: Auftrieb von ländlichen MVZ? Ländliche MVZ als Staubsauger -Satelliten für städtische MVZ? Weiterer Impuls für MVZ-Ketten? Nichtärztliche MVZ werden bei der Nachfolge benachteiligt! 75

76 5. VStG => Ausblick MVZ im Kontext der übrigen Änderungen Gesellschafterwechsel bei der MVZ-GbR im gesperrten Gebiet ohne Privilegierungen: Ablehnung der Nachfolge droht => Auswirkungen bei der Nachfolge? ZA hat wirtschaftliche Gesichtspunkte bzgl. der Auswirkungen auf die Berufsausübungsgemeinschaft zu berücksichtigen Umwandlung Arztstellen: Privilegierung bei der Nachfolge und Möglichkeit der MVZ-Gesellschafterstellung für angestellte Ärzte 76

77 6. Botschaften zum Abschluss optimieren Sie sich! Steuerberater Check! Kennt er RLV, GBA, QZV und Cerec? Den Steuerfallen in der nächsten Betriebsprüfung vorbeugen! Vertrags-Check! Wie gut, wie neu sind Ihre Verträge? Kosten-Check! Vergleichen Sie sich mit Benchmarks, Ihr Steuerberater hilft! (Personal, Miete, Labor, Praxiskosten) Standort-Check! Alternative Ärztehaus? Lohnen Umzugskosten? Kooperationen-Check! 1. Reicht Kostenteilung? => Praxisgemeinschaft 2. Gemeinsamer Bierdeckel? =>BAG, Standorte => übag Kernfrage: Gemeinsames Vermögen oder zur Nutzung? und: Verlegung möglich? Ansonsten übag (Kosten!) 3. Nachfolge Einzelpraxis/Gesellschafterwechsel: Bitte in 2012! 4. Praxisnetz: Vernetzen Sie sich! 77

78 6. Botschaften zum Abschluss das Wichtigste: Bleiben Sie positiv! 78

79 Dr. jur. Lars Lindenau Rechtsanwalt Tel.: 0911/ Dr. jur. Lars Lindenau, Rechtsanwalt, seit 2001 bei Rödl & Partner, Bereich Ärzte- und Gesundheitswesen, Rödl & Partner, Nürnberg. Die Schwerpunkte der Tätigkeit liegen in der Rechts- und Steuerberatung von ärztlichen Praxen, Berufsausübungsgemeinschaften, medizinischen Versorgungszentren, Krankenhäusern und Kliniken im gesamten Bundesgebiet. Die Doktorarbeit über das Thema Das medizinische Versorgungszentrum wurde von der Universität Regensburg (Prof. Dr. Thorsten Kingreen, Lehrstuhl für Öffentliches Recht, Sozialrecht und Gesundheitsrecht) betreut und erscheint im Verlag C.F. Müller ( ISBN ). Herr Dr. Lindenau ist durch zahlreiche Veröffentlichungen u.a. zu den Themen ärztliche Kooperationen, medizinische Versorgungszentren, Ärztenetze, Arztpraxisbewertung und steuerliche Gestaltungen hervorgetreten und hält zu diesen Themen bundesweit Seminare für Ärzte, Ärztenetze, Steuerberater, Rechtsanwälte, Banken, Pharmafirmen und weitere Dienstleister im Gesundheitswesen ( Er ist schließlich wissenschaftlicher Beirat der Zeitschrift Freiberufler Praxis-Beratung, Mitautor des Buches Beratung der Freien Berufe (2008, Gabler Verlag, ISBN: ) und Mitherausgeber des IWW-Dienstes Arzt- und Medizinrecht kompakt. 79

80 Forum Medicum 2012 Campus für Ärzte, Zahnärzte und Berater der Heilberufe