qualitätsbericht 2015

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1 qualitätsbericht 2015 des Vitos Klinikum Riedstadt Vitos Klinik Hofheim Standort Dietzenbach gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V

2 qualitätsbericht 2015 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Vitos Klinikum Riedstadt Standort Dietzenbach Einleitung Informationen Teil A // Struktur und Leistungsdaten A a-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A 1.1 Angaben zum Krankenhaus A a 1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird A a-2 Name und Art des Krankenhausträgers A a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus A a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A a-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote A a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A a-7 Aspekte der Barrierefreiheit A a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A a-8.1 Forschung und akademische Lehre A a-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A a-10 Gesamtfallzahlen A a-11 Personal des Krankenhauses A a-11.1 Ärzte und Ärztinnen A a-11.2 Pflegepersonal A a-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A a-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A a-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A a-12.1 Qualitätsmanagement A a Verantwortliche Person A a Lenkungsgremium A a-12.2 Klinisches Risikomanagement A a Verantwortliche Person A a Lenkungsgremium A a Instrumente und Maßnahmen A a-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A a Hygienepersonal A a Weitere Informationen zur Hygiene A a-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A a-13 Besondere Apparative Ausstattung

3 02.03 Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen b-1 Fachabteilung Vitos Klinik Hofheim B b-1.1 Vitos Klinik Hofheim B b-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B b-1.3 Medizinische Leistungsangebote Vitos Klinik Hofheim B b-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Vitos Klinik Hofheim B b-1.5 Fallzahlen Vitos Klinik Hofheim B b-1.6 Diagnosen nach ICD B b-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B b-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B b-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-1.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Teil C // Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C c-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C c-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C c-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V C c-6 umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 20:55 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

4 Einleitung Vitos Klinik Hofheim In Riedstadt befindet sich die Vitos Klinik Hofheim, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psychotherapie mit 6 Stationen für Kinder und Jugendliche, einer Tagesklinik und einer Institutsambulanz. Die Tageskliniken in Höchst und Dietzenbach befinden sich in modernen Gebäuden und bieten auch alle Behandlungsmöglichkeiten. In den Institutsambulanzen in Riedstadt, Heppenheim, Höchst und Dietzenbach steht ein Team aus Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern und anderen Therapeuten zur Verfügung, damit alle Kinder und Jugendlichen, die zu uns kommen, die richtige Behandlung erhalten. Meist nach Vorklärung durch die Institutsambulanz kommen die Kinder und Jugendlichen für einige Zeit in unsere Behandlung, um Hilfe bei Ihren Problemen zu bekommen. Je nach Notwendigkeit behandeln wir ambulant, tagesklinisch oder vollstationär. Die Vitos Klinik Hofheim ist von einem tiefenpsychologisch fundierten Grundverständnis von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter geprägt. Dieses kommt sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie zum Tragen. Wir wenden jedoch auch je nach Krankheitsbild andere Therapieverfahren wie Verhaltenstherapie, DBT- A, personenzentrierte Psychotherapie, Familientherapie, systemische Behandlungstechniken und Entspannungsverfahren an. Zu einer erfolgreichen Behandlung gehört ein tragfähiges Patienten-Therapeuten-Bündnis. Es braucht Zeit, Vertrauen zueinander zu gewinnen. Jedes Kind und jeder Jugendliche erhält in unserer Klink einen Bezugstherapeuten (Ärztinnen und Ärzte oder Psychologinnen und Psychologen) und spezielle Bezugspersonen aus dem Pflege- und Erziehungsdienst. Diese stehen für persönliche Fragen und Sorgen zur Seite, geben Anleitung und unterstützen vorhandene Ressourcen. Wir beziehen immer auch das Bezugssystem unserer Patienten mit ein, daher ist uns die Eltern- und Angehörigenarbeit ein besonderes Anliegen. Die Behandlung wird durch verschiedene therapeutische Angebote ergänzt: Bewegungs-, Ergotherapie, Logopädie, Tiergestützte Therapie. Des Weiteren arbeiten bei uns Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, die die Patienten u.a. in spezifischen Fragestellungen aus dem persönlichen und beruflichen Bereich unterstützen. Während der Behandlung in der Vitos Klinik Hofheim erhalten alle Kinder und Jugendlichen in der Peter-Härtling-Schule eine individuelle Beschulung. Wir bemühen uns, den Übergang zurück an die Außenschule zu begleiten. Alle Störungsbilder aus dem Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden in der Vitos Klinik Hofheim behandelt. Bewegungstherapie Ergotherapie Logopädie Sozialpädagogik Tiergestützte Therapie

5 04.05 Alle Kinder und Jugendlichen, die in der Vitos Klinik Hofheim behandelt werden, erhalten in der Peter-Härtling-Schule eine individuelle Beschulung. Alle Störungsbilder aus dem Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden in der Vitos Klinik Hofheim behandelt. Insbesondere sind dies folgende Störungsbilder: adhs: Aufmerksamkeitsdefizit(hyperaktivitäts)syndrom (AD(H)S)/Hyperkinetisches Syndrom (HKS) angststörung (Phobie, Panikstörung, generalisierte Angst) anpassungsstörung (Psychische Krise, Konflikte, Selbstmordgefährdung) autismus (Tiefgreifende Entwicklungsstörung) belastungsstörung: Reaktionen auf schwere Belastungen (akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung, Persönlichkeitsveränderung nach extremer Belastung) Bindungsstörung bipolare Störung (Wechsel zwischen Depression und Manie) Depression Doppeldiagnose (Menschen, die sowohl an einer seelischen Störung als auch an einer Abhängigkeitserkrankung leiden.) einnässen, Einkoten emotionale Störung des Kindesalters entwicklungsstörung - des Sprechens und der Sprache - schulischer Fertigkeiten - motorischer Funktionen Essstörung: Magersucht (Anorexie), Ess-Brechsucht (Bulimie) Körperliche Symptome ohne erkennbare medizinische Ursache (Somatoforme Störung) Manie Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung) Psychose (Schizophrenie) schulleistungsstörung sozialverhaltensstörung sucht (Abhängigkeitserkrankung: Alkohol, illegale Drogen, Medikamente, Spielsucht) teilleistungsschwäche tic-störung Zwangsstörung Ein wichtiges Element zur Optimierung einer medizinischen und pflegerischen Behandlung ist in unserer Klinik das Qualitätsmanagement. Im Focus steht die Patientenzufriedenheit, die durch eine externe Patientenbefragung durch die Universität Ulm ständig überprüft wird. In einem Benchmark werden die Befragungsergebnisse mit anderen Vitos Kinder- und Jugendpsychiatrien verglichen und mögliche Verbesserungspotentiale ermittelt. Über Arbeitsgruppen werden dann Maßnahmen zur Verbesserung erarbeitet. Weitere Quellen für Verbesserungspotiential bilden Mitarbeiterbefragungen, Interne Audits, Verbesserungsvorschläge und Begehungen. Der vorliegende Qualitätsbericht stellt eine Datenquelle zur Beurteilung und dem Vergleich mit anderen Kliniken dar. Er wird anhand der gesetzlichen Grundlagen nach 137 Abs. 3 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 für den Standort Dietzenbach erstellt. Informationen Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Position Telefon Inge Pandion Qualitätsmangementbeauftragte inge.pandion@vitos-riedstadt.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Position Telefon Fax Dr. med.annette Duve Klinikdirektorin kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

6 teil A: Struktur und leistungsdaten qualitätsbericht 2015 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KontaktDaten des krankenhauses A-1.1 Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Vitos Klinikum Riedstadt Philippsanlage 101, Riedstadt Internet Postanschrift: Postfach 1362, Riedstadt A-1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 07 Hausanschrift: Vitos Klinikum Riedstadt Standort Dietzenbach Offenbacher Str Dietzenbach Internet Postanschrift: Postfach 1362, Riedstadt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk Ärztlicher Direktor Tel yvonne.grueber@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel patrizia.bender@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Siegfried Hüttenberger Geschäftsführer und kaufmännischer Leiter Tel christiane.mueller@vitos-riedstadt.de Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Dr. med. Annette Duve Klinikdirektorin Tel kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel patrizia.bender@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Siegfried Hüttenberger Geschäftsführer und kaufmännischer Leiter Tel christiane.mueller@vitos-riedstadt.dee A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH Art: öffentlich

7 06.07 A-3 universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-4 regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?. A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote A-6 weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Zusatzangaben NM01 NM30 NM49 NM60 NM63 NM66 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Schule im Krankenhaus Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) 0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag Auswahlmöglichkeit von vegetarischer oder kultursensibler Kost sowie Reduktionskost möglich MP03 MP08 MP11 MP12 MP14 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/oder Kinder) Diät- und Ernährungsberatung A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Aspekte der Barrierefreiheit MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/ Bezugspflege BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie BF24 Diätetische Angebote MP34 MP39 MP40 MP42 MP56 MP59 MP63 MP65 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien A-8 Forschung und Lehre des Krankenhause A-8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung und akademische Lehre FL03 FL04 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur/ Praktisches hr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung ImRahmen des Studiums der Medizin, Psychologie und der Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten werden Praktikumsplätze angeboten. Praktische Ausbildung im Rahmen von Bachelorstudiengang Psychiatrische Pflege möglich. Kontinuierliche Patientenbefragung incl. Benchmark in Zusammenarbeit mit der Uni Ulm

8 teil A: Struktur und leistungsdaten A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus 0 Betten A-10 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 51 Ambulante Fallzahl: 1787 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): Vollkräfte 2,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,51 Ambulante Versorgung 1,62 Stationäre Versorgung 0,89 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 1,82 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,82 Ambulante Versorgung 1,62 Stationäre Versorgung 0,2 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 Stationäre Versorgung 2 Pflegepersonal (Fortsetzung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 1,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,31 Ambulante Versorgung 1,31 Stationäre Versorgung 0 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 2,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,66 Ambulante Versorgung 1,66 Stationäre Versorgung 1 Ergotherapeuten: Vollkräfte 0,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,73 Stationäre Versorgung 0,73 Physiotherapeuten: Vollkräfte 0,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,35 Stationäre Versorgung 0,35 Sozialpädagogen: Vollkräfte 0,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,83 Stationäre Versorgung 0,83 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 Vollkräfte 2,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,12 Ambulante Versorgung 1,47 Stationäre Versorgung 0,65

9 08.09 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal SP05 SP06 SP21 SP23 SP25 SP54 Ergotherapeut und Ergotherapeutin: Vollkräfte 0,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,73 Stationäre Versorgung 0,73 Erzieher und Erzieherin Vollkräfte 1,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,83 Stationäre Versorgung 1,83 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 0,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,35 Stationäre Versorgung 0,35 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin: Vollkräfte 1,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,31 Ambulante Versorgung 1,31 Stationäre Versorgung 0 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Vollkräfte 2,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,12 Ambulante Versorgung 1,47 Stationäre Versorgung 0,65 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Vollkräfte 2,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,66 Ambulante Versorgung 1,66 Stationäre Versorgung 1 A-12 umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Inge Pandion Qualitätsmanagementbeauftragte Tel inge.pandion@vitos-riedstadt.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht?. Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Betriebsstättensteuerungsgruppe mit Leitung und Vertretern der verschiedenen Berufsgruppen. Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Ingeborg Kunz, Risikomanagerin Tel andrea.jung@vitos-riedstadt.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Risikomanagerin und Risikoverantwortliche der einzelnen Betriebsstätten Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich

10 teil A: Struktur und leistungsdaten A Instrumente und MaSSnahmen Instrumente und MaSSnahmen Instrument/Maßnahme Zusatzangaben RM02 RM03 RM09 RM10 RM11 RM12 Regelmäßige Fortbildungsund Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/-konferenzen Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen Beschaffung und Wartung, Verantwortlichkeiten und Umgang mit Medizinprodukten > Qualitätszirkel -> andere: Therapiekonferenzen Umgang mit Arzneimitteln und Umgang mit Betäubungsmitteln A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?. Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regel- mäßig bewertet? Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Eingehende Fehlermeldungen werden über Beschwerden, Verbesserungsvorschläge, Audits, Begehungen usw. laufende erfasst und in der monatlich stattfindenden Betriebsstättensteuerungsgruppe analysiert und Maßnahmen abgeleitet. Nachverfolgung und Wirksamkeitsprüfung wird über einen zentralen Maßnahmenplan verfolgt und dokumentiert. A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: halbjährlich EF00 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges: Konzernweites CIRS A-12.3 hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A Hygienepersonal Hygienepersonal Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Standortübergreifend Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 Standortübergreifend Hygienefachkräfte (HFK) 1 Standortübergreifend Hygienebeauftragte in der Pflege 0 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:. Tagungsfrequenz der Hygienekommission: monatlich Vorsitzender der Hygienekommision: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk, Ärztlicher Direktor A Weitere Informationen zur Hygiene IF01 IF02 IF03 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen bei Bedarf Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur bei Bedarf Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A vermeidung gefässkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Trifft nicht zu. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Trifft nicht zu.

11 10.11 A durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Trifft nicht zu. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Trifft nicht zu. A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? Nein. A umgang mit Patienten mit multi- resistenten Erregern (MRE) Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Netzwerke/Netzwerke_node.html)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Dipl-Kauffrau Inge Pandion, Qualitätsmanagementbeauftragte Tel inge.pandion@vitos-riedstadt.de Patientenfürsprecher: Willi Weinberger Tel info@vitos-riedstadt.de /Nein Nein A Hygienebezogenes Risikomanagement A-13 Apparative Ausstattung Hygienebezogenes Risikomanagement Apparative Ausstattung HM09 Hygienebezogene Maßnahme Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen AA10 Vorhandene Geräte Elektroenzephalographiegerät (EEG) Umgangssprachliche Bezeichnung Hirnstrommessung 24h Nein Kommentar / Erläuterung nur über Standort Riedstadt

12 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen qualitätsbericht 2015 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Vitos Klinik Hofheim B-1.1 Vitos Klinik Hofheim der Betten: 0 Fachabteilungsschlüssel: 3000 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weiterer Fachabteilungsschlüssel: 3060 Fachabteilung: Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik Zugänge: Offenbacher Str Dietzenbach (für teilstationäre Pflegesätze) Chefärztin: Dr. med. Annette Duve Klinikdirektorin und Chefärztin Tel kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de B-1.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Vitos Klinik Hofheim Medizinische Leistungsangebote VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP11 VP12 VP13 VP15 VP16 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Angaben zu Zielvereinbarungen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Vitos Klinik Hofheim Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit BF11 Aspekt der Barrierefreiheit Besondere personelle Unterstützung

13 12.13 B-1.5 Fallzahlen Vitos Klinik Hofheim Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 51 B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen B-1.6 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD- 10-GM- Ziffer An zahl Offizielle Bezeichnung F90 13 Hyperkinetische Störungen F92 13 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F93 12 Emotionale Störungen des Kindesalters F32 4 Depressive Episode F94 4 F43 < 4 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen F91 < 4 Störungen des Sozialverhaltens B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu / entfällt. Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen Vollkräfte 2,51 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,51 Ambulante Versorgung 1,62 Stationäre Versorgung 0,89 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 1,82 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,82 Ambulante Versorgung 1,62 Stationäre Versorgung 0,2 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0 40 B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Vitos kinder- und jugendpsychiatrische Ambulanz Dietzenbach B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu / entfällt. B-1.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden. B Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 Stationäre Versorgung 2 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen:: Vollkräfte 0,83 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,83 Stationäre Versorgung 0,83 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,50

14 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Diplom Psychologen: Vollkräfte 1,31 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,31 Ambulante Versorgung 1,31 Stationäre Versorgung 0 Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 2,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,66 Ambulante Versorgung 1,66 Stationäre Versorgung 1 Ergotherapeuten: Vollkräfte 0,73 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,73 Stationäre Versorgung 0,73 Physiotherapeuten: Vollkräfte 0,35 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,35 Stationäre Versorgung 0,35 Sozialpädagogen: Vollkräfte 2,12 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2,12 Ambulante Versorgung 1,47 Stationäre Versorgung 0,65

15 14.15 qualitätsbericht 2015 // Teil C: Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-7 umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V Trifft nicht zu / entfällt. 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 4 Personen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Trifft nicht zu / entfällt Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 0 Personen 0 Personen C-5 umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V Trifft nicht zu / entfällt. * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) Trifft nicht zu / entfällt.

16 Vitos Klinikum Riedstadt Philippsanlage Riedstadt Tel Fax info@vitos-riedstadt.de Stand: November 2016