qualitätsbericht 2015

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1 qualitätsbericht 2015 der Vitos Klinik Hofheim gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V

2 qualitätsbericht 2015 // inhalt Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 Vitos Klinik Hofheim Einleitung Informationen Teil A // Struktur und Leistungsdaten A a-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses A 1.1 Angaben zum Krankenhaus A a 1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird A a-2 Name und Art des Krankenhausträgers A a-3 Universitätsklinikum oder akademisches Krankenhaus A a-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie A a-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote A a-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A a-7 Aspekte der Barrierefreiheit A a-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A a-8.1 Forschung und akademische Lehre A a-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A a-9 der Betten im gesamten Krankenhaus A a-10 Gesamtfallzahlen A a-11 Personal des Krankenhauses A a-11.1 Ärzte und Ärztinnen A a-11.2 Pflegepersonal A a-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik A a-11.4 Spezielles therapeutisches Personal A a-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A a-12.1 Qualitätsmanagement A a Verantwortliche Person A a Lenkungsgremium A a-12.2 Klinisches Risikomanagement A a Verantwortliche Person A a Lenkungsgremium A a Instrumente und Maßnahmen A a-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements A a Hygienepersonal A a Weitere Informationen zur Hygiene A a-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement A a-13 Besondere Apparative Ausstattung

3 02.03 Teil B // Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen b-1 Fachabteilung Vitos Klinik Hofheim B b-1.1 Vitos Klinik Hofheim B b-1.2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B b-1.3 Medizinische Leistungsangebote Vitos Klinik Hofheim B b-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Vitos Klinik Hofheim B b-1.5 Fallzahlen Vitos Klinik Hofheim B b-1.6 Diagnosen nach ICD B b-1.7 Prozeduren nach OPS B b-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B b-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B b-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B b-1.11 Personelle Ausstattung B b Ärzte und Ärztinnen B b Pflegepersonal B b Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Teil C // Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C c-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C c-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C c-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V C c-6 umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) C c-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 17:46 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo:

4 Einleitung Vitos Klinik Hofheim In Riedstadt befindet sich die Vitos Klinik Hofheim, Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychosomatik und -psychotherapie mit 6 Stationen für Kinder und Jugendliche, einer Tagesklinik und einer Institutsambulanz. Die Klinik liegt auf einem großen Gelände und bietet vielschichtige Therapieangebote und natürlich auch Spielmöglichkeiten. Unsere Klinik hat sogar ein Tierhaus, in dem 2 Pferde, 2 Esel und 2 Ziegen leben und uns bei der Therapie helfen. Die Tageskliniken in Höchst und Dietzenbach befinden sich in modernen Gebäuden und bieten auch alle Behandlungsmöglichkeiten. In den Institutsambulanzen in Riedstadt, Heppenheim, Höchst und Dietzenbach steht ein Team aus Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern und anderen Therapeuten zur Verfügung, damit alle Kinder und Jugendlichen, die zu uns kommen, die richtige Behandlung erhalten. Meist nach Vorklärung durch die Institutsambulanz kommen die Kinder und Jugendlichen für einige Zeit in unsere Behandlung, um Hilfe bei Ihren Problemen zu bekommen. Je nach Notwendigkeit behandeln wir ambulant, tagesklinisch oder vollstationär. Die Vitos Klinik Hofheim ist von einem tiefenpsychologisch fundierten Grundverständnis von psychischen Störungen im Kindes- und Jugendalter geprägt. Dieses kommt sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie zum Tragen. Wir wenden jedoch auch je nach Krankheitsbild andere Therapieverfahren wie Verhaltenstherapie, DBT- A, personenzentrierte Psychotherapie, Familientherapie, systemische Behandlungstechniken und Entspannungsverfahren an. Zu einer erfolgreichen Behandlung gehört ein tragfähiges Patienten-Therapeuten-Bündnis. Es braucht Zeit, Vertrauen zueinander zu gewinnen. Jedes Kind und jeder Jugendliche erhält in unserer Klink einen Bezugstherapeuten (Ärztinnen und Ärzte oder Psychologinnen und Psychologen) und spezielle Bezugspersonen aus dem Pflege- und Erziehungsdienst. Diese stehen für persönliche Fragen und Sorgen zur Seite, geben Anleitung und unterstützen vorhandene Ressourcen. Wir beziehen immer auch das Bezugssystem unserer Patienten mit ein, daher ist uns die Eltern- und Angehörigenarbeit ein besonderes Anliegen. Die Behandlung wird durch verschiedene therapeutische Angebote ergänzt: Bewegungs-, Ergotherapie, Logopädie, Tiergestützte Therapie. Des Weiteren arbeiten bei uns Sozialpädagoginnen und Sozialpädagogen, die die Patienten u.a. in spezifischen Fragestellungen aus dem persönlichen und beruflichen Bereich unterstützen. Während der Behandlung in der Vitos Klinik Hofheim erhalten alle Kinder und Jugendlichen in der Peter-Härtling-Schule eine individuelle Beschulung. Wir bemühen uns, den Übergang zurück an die Außenschule zu begleiten.

5 04.05 Alle Störungsbilder aus dem Fachgebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie werden in der Vitos Klinik Hofheim behandelt. Insbesondere sind dies folgende Störungsbilder: adhs: Aufmerksamkeitsdefizit(hyperaktivitäts)syndrom (AD(H)S)/Hyperkinetisches Syndrom (HKS) angststörung (Phobie, Panikstörung, generalisierte Angst) anpassungsstörung (Psychische Krise, Konflikte, Selbstmordgefährdung) autismus (Tiefgreifende Entwicklungsstörung) belastungsstörung: Reaktionen auf schwere Belastungen (akute Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung, Persönlichkeitsveränderung nach extremer Belastung) bindungsstörung bipolare Störung (Wechsel zwischen Depression und Manie) Depression Doppeldiagnose (Menschen, die sowohl an einer seelischen Störung als auch an einer Abhängigkeitserkrankung leiden.) einnässen, Einkoten emotionale Störung des Kindesalters entwicklungsstörung - des Sprechens und der Sprache - schulischer Fertigkeiten - motorischer Funktionen Essstörung: Magersucht (Anorexie), Ess-Brechsucht (Bulimie) Körperliche Symptome ohne erkennbare medizinische Ursache (Somatoforme Störung) Manie Persönlichkeitsstörung (Borderline-Störung) Psychose (Schizophrenie) schulleistungsstörung sozialverhaltensstörung sucht (Abhängigkeitserkrankung: Alkohol, illegale Drogen, Medikamente, Spielsucht) teilleistungsschwäche tic-störung Zwangsstörung Ein wichtiges Element zur Optimierung einer medizinischen und pflegerischen Behandlung ist in unserer Klinik das Qualitätsmanagement. Im Focus steht die Patientenzufriedenheit, die durch eine externe Patientenbefragung durch die Universität Ulm ständig überprüft wird. In einem Benchmark werden die Befragungsergebnisse mit anderen Vitos Kinder- und Jugendpsychiatrien verglichen und mögliche Verbesserungspotentiale ermittelt. Über Arbeitsgruppen werden dann Maßnahmen zur Verbesserung erarbeitet. Weitere Quellen für Verbesserungspotiential bilden Mitarbeiterbefragungen, Interne Audits, Verbesserungsvorschläge und Begehungen. Der vorliegende Qualitätsbericht stellt eine Datenquelle zur Beurteilung und dem Vergleich mit anderen Kliniken dar. Er wird anhand der gesetzlichen Grundlagen nach 137 Abs. 3 4 SGB V für das Berichtsjahr 2015 und den Standort Riedstadt erstellt. Informationen Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name Position Telefon Inge Pandion Qualitätsmangementbeauftragte inge.pandion@vitos-riedstadt.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name Position Telefon Fax Dr. Annette Duve Klinikdirektorin kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen:

6 teil A: Struktur und leistungsdaten qualitätsbericht 2015 // Teil A: Struktur und Leistungsdaten A-1 Allgemeine KontaktDaten des krankenhauses A-1.1 Angaben zum Krankenhaus IK-Nummer des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: Vitos Klinikum Riedstadt Philippsanlage 101, Riedstadt Internet Postanschrift: Postfach 1362, Riedstadt Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Priv. Doz. Dr. Harald Scherk Ärztlicher Direktor Tel yvonne.grueber@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel patrizia.bender@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Siegfried Hüttenberger Geschäftsführer und kaufmännischer Leiter Tel christiane.mueller@vitos-riedstadt.de A-1.2 Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 02 Hausanschrift: Vitos Klinik Hofheim Philippsanlage 101, Riedstadt Internet Postanschrift: Postfach 1362, Riedstadt Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Dr. med. Annette Duve Klinikdirektorin Tel kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Christine Lohr Krankenpflegedirektorin Tel patrizia.bender@vitos-riedstadt.de Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Siegfried Hüttenberger Geschäftsführer und kaufmännischer Leiter Tel christiane.mueller@vitos-riedstadt.dee A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Vitos Riedstadt gemeinnützige GmbH Art: öffentlich

7 06.07 A-3 universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Trifft nicht zu. A-6 weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-4 regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?. Leistungsangebot Zusatzangaben NM01 NM05 NM10 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Mutter-Kind-Zimmer Zwei-Bett-Zimmer Kommentar / Erläuterung A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote MP03 MP08 MP11 MP14 MP16 MP17 MP23 MP34 MP39 MP40 MP42 MP44 MP51 MP56 MP59 MP63 MP65 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Berufsberatung/Rehabilitationsberatung Sporttherapie/Bewegungstherapie Diät- und Ernährungsberatung Ergotherapie/Arbeitstherapie Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/ Bezugspflege Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/ Bibliotherapie Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen Spezielle Entspannungstherapie Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Wundmanagement Belastungstraining/-therapie/Arbeitserprobung Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/Konzentrationstraining Sozialdienst Spezielles Leistungsangebot für Eltern und Familien NM11 NM18 NM19 NM30 NM42 NM49 NM60 NM63 NM66 NM67 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Telefon Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Seelsorge Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Schule im Krankenhaus Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Andachtsraum 0,00 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz 0,00 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz 0,00 EUR bei eingehenden Anrufen 0,00 EUR pro Stunde 0,00 EUR pro Tag Auswahlmöglichkeit von vegetarischer oder kultursensibler Kost sowie Reduktionskost möglich Den Patienten steht ein Patiententelefon für eingehende Anrufe zur Verfügung

8 teil A: Struktur und leistungsdaten A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit Aspekte der Barrierefreiheit BF08 BF10 BF22 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z. B. Anti-Thrombosestrümpfe A-8 Forschung und Lehre des Krankenhause A-8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Kommentar / Erläuterung FL03 FL04 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches hr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Im Rahmen des Studiums der Medizin, Psychologie und der Weiterbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten werden Praktikumsplätze angeboten. Praktische Ausbildung im Rahmen von Bachelorstudiengang Psychiatrische Pflege möglich. Kontinuierliche Patientenbefragung incl. Benchmark zur Behandlungszufriedenheit von Kindern und Jugendlichen sowie deren Eltern/Sorgeberechtigten in Zusammenarbeit mit der Universität Ulm A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen A-11 Personal des Krankenhauses Ausbildung in anderen Heilberufen A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ausbildung in anderen Heilberufen Ärzte und Ärztinnen insgesamt HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerin (ausser Belegärzte und Belegärztinnen): A-9 der Betten im gesamten Krankenhaus 85 Betten A-10 gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 757 Teilstationäre Fallzahl: 58 Ambulante Fallzahl: 5326 Vollkräfte 14,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14,48 Ambulante Versorgung 1,72 Stationäre Versorgung 12,76 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Vollkräfte 6,96 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 6,96 Ambulante Versorgung 1,72 Stationäre Versorgung 5,24 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen 0

9 08.09 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 75,48 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 75,48 Stationäre Versorgung 75,48 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Vollkräfte 3,9 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3,9 Stationäre Versorgung 3,9 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Vollkräfte 2 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 2 Stationäre Versorgung 2 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Vollkräfte 0,54 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,54 Stationäre Versorgung 0,54 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 38,5 therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik (Fortsetzung) Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 4,81 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4,81,83 Stationäre Versorgung 3,98 Ergotherapeuten: Vollkräfte 5,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,91,19 Stationäre Versorgung 5,72 Physiotherapeuten: Vollkräfte 1,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,85 Stationäre Versorgung 1,85 Sozialpädagogen: Vollkräfte 7,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,94,8 Stationäre Versorgung 7,14 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik therapeutisches Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Vollkräfte 5,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,66 Ambulante Versorgung 1,13 Stationäre Versorgung 4,53 SP05 SP06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin: Vollkräfte 5,91 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,91,19 Stationäre Versorgung 5,72 Erzieher und Erzieherin Vollkräfte 16,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 16,24 Stationäre Versorgung 16,24

10 teil A: Struktur und leistungsdaten Spezielles therapeutisches Personal (Fortsetzung) SP14 SP21 SP23 SP26 SP54 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin Vollkräfte 0,62 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0,62 Stationäre Versorgung 0,62 Physiotherapeut und Physiotherapeutin Vollkräfte 1,85 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1,85 Stationäre Versorgung 1,85 Diplom-Psychologe und Diplom-Psychologin: Vollkräfte 5,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,66 Ambulante Versorgung 1,13 Stationäre Versorgung 4,53 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin: Vollkräfte 7,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7,94,8 Stationäre Versorgung 7,14 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin Vollkräfte 5,66 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5,66,83 Stationäre Versorgung 3,98 A-12 umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement A Verantwortliche Person Inge Pandion Qualitätsmanagementbeauftragte Tel inge.pandion@vitos-riedstadt.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht?. Beteiligte Abteilungen/Funktionsbereiche: Betriebsstättensteuerungsgruppe unter Beteiligung aller Leitungen der Abteilungen und Sprechern der Berufsgruppen. Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement: eigenständige Position für Risikomanagement Ingeborg Kunz, Risikomanagerin Tel andrea.jung@vitos-riedstadt.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Risikomanagerin und Risikoverantwortliche der einzelnen Betriebsstätten Tagungsfrequenz des Gremiums: halbjährlich

11 10.11 A Instrumente und MaSSnahmen Instrumente und MaSSnahmen Nummer Instrument/Maßnahme Zusatzangaben RM02 RM03 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen Mitarbeiterbefragungen RM04 Klinisches Notfallmanagement Betriebsstättenübergreifendes Notfallmanagement RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Verfahrensanweisung zur Fixierung RM09 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Beschaffung und Wartung, Verantwortlichkeiten und Umgang mit Medizinprodukten RM10 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Fallbesprechungen/- konferenzen -> Qualitätszirkel -> Andere: Therapiekonferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Umgang mit Arzneimitteln und Umgang mit Betäubungsmitteln RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem?. Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regel- mäßig bewertet? Tagungsfrequenz: monatlich Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Erfassung über Beschwerden, Verbesserungsvorschläge, Audits werden erfasst und in der monatlich stattfindenden BSSG analysiert und Maßnahmen abgeleitet. Nachverfolgung und Wirksamkeitsprüfung wird über einen zentralen Maßnahmenplan verfolgt und dokumentiert A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: halbjährlich Nummer EF00 Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem Sonstiges: Konzernweites CIRS A-12.3 hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements Nummer IF01 IF02 IF03 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem Zusatzangaben Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen bei Bedarf Meldungen Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur bei Bedarf Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem A Hygienepersonal Hygienepersonal Kommentar / Erläuterung Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 standortübergreifend Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 1 standortübergreifend Hygienefachkräfte (HFK) 1 standortübergreifend Hygienebeauftragte in der Pflege 0

12 teil A: Struktur und leistungsdaten A Weitere Informationen zur Hygiene A Hygienebezogenes Risikomanagement A vermeidung gefässkatheterassoziierter Infektionen Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? Trifft nicht zu. Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? Trifft nicht zu. A durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Nein. Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? Trifft nicht zu. A Umgang mit Wunden Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Trifft nicht zu. A Händedesinfektion Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? Nein. A umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Netzwerke/Netzwerke_node.html)? Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? Hygienebezogenes Risikomanagement HM09 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Dipl-Kauffrau Inge Pandion, Qualitätsmanagementbeauftragte Tel inge.pandion@vitos-riedstadt.de Patientenfürsprecher: Willi Weinberger Tel info@vitos-riedstadt.de Apparative Ausstattung Hygienebezogene Maßnahme Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung). Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden. Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden. Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert. Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren Patientenbefragungen Einweiserbefragungen A-13 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung /Nein Nein 24h AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Nein

13 12.13 qualitätsbericht 2015 // Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/ Fachabteilungen B-1 Fachabteilung Vitos Klinik Hofheim B-1.1 Vitos Klinik Hofheim der Betten: 85 Fachabteilungsschlüssel: 3000 Art der Abteilung: Hauptabteilung Weiterer Fachabteilungsschlüssel: 3060 Fachabteilung: Kinder- und Jugendpsychiatrie/Tagesklinik Zugänge: Philippsanlage Riedstadt (für teilstationäre Pflegesätze) Chefärztin: Dr. med. Annette Duve Klinikdirektorin und Chefärztin Tel kliniksekretariat.kjp@vitos-riedstadt.de B-1.2 zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-1.3 Medizinische Leistungsangebote Vitos Klinik Hofheim Medizinische Leistungsangebote VP01 VP02 VP03 VP04 VP05 VP06 VP07 VP08 VP09 VP11 VP12 VP13 VP15 VP16 Medizinische Leistungsangebote Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitation psychischer, psychosomatischer und entwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter Spezialsprechstunde Psychosomatische Komplexbehandlung Psychiatrische Tagesklinik Psychosomatische Tagesklinik Zielvereinbarungen Angaben zu Zielvereinbarungen B-1.4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Vitos Klinik Hofheim Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit BF11 Besondere personelle Unterstützung B-1.5 Fallzahlen Vitos Klinik Hofheim Vollstationäre Fallzahl: 757 Teilstationäre Fallzahl: 58

14 Teil B: Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-1.6 Diagnosen nach ICD Diagnosen nach ICD ICD- 10-GM- Ziffer: An zahl Offizielle Bezeichnung F Depressive Episode F Emotionale Störungen des Kindesalters F43 92 F92 84 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen F91 47 Störungen des Sozialverhaltens F94 36 Störungen sozialer Funktionen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F90 32 Hyperkinetische Störungen F42 25 Zwangsstörung F60 25 Spezifische Persönlichkeitsstörungen F50 21 Essstörungen F84 19 Tief greifende Entwicklungsstörungen F40 17 Phobische Störungen F20 14 Schizophrenie F41 12 Andere Angststörungen F44 9 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F72 8 Schwere Intelligenzminderung F33 6 Rezidivierende depressive Störung F19 5 F23 5 F06 < 4 F07 < 4 F10 < 4 F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen Akute vorübergehende psychotische Störungen Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F25 < 4 Schizoaffektive Störungen F30 < 4 Manische Episode F31 < 4 Bipolare affektive Störung F34 < 4 Anhaltende affektive Störungen F45 < 4 Somatoforme Störungen F61 < 4 F63 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64 < 4 Störungen der Geschlechtsidentität F70 < 4 Leichte Intelligenzminderung Diagnosen nach ICD (Fortsetzung) ICD- 10-GM- Ziffer: B-1.7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Trifft nicht zu / entfällt. B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 An zahl Offizielle Bezeichnung F71 < 4 Mittelgradige Intelligenzminderung F83 < 4 F95 < 4 Ticstörungen F98 < 4 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstörungen Andere Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Vitos kinder- und jugendpsychiatrische Ambulanz Riedstadt B-1.9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Trifft nicht zu / entfällt. B-1.10 zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft Nicht vorhanden. B-1.11 Personelle Ausstattung B Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen Fälle je VK/Person Vollkräfte 14, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 14, Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 12,

15 14.15 Ärzte und Ärztinnen insgesamt (ausser Belegärzte und Belegärztinnen) (Fortsetzung) davon Fachärzte und Fachärztinnen: Fälle je VK/Person Vollkräfte 6, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis 6, Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 5, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Personen Pflegepersonal (Fortsetzung) Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ05 PQ10 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Fälle je VK/Person Vollkräfte 0, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 0, Stationäre Versorgung 0, Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal 40,00 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung AQ32 AQ37 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharztund Schwerpunktkompetenzen) Kinder- und Jugendmedizin Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie Psychiatrie und Psychotherapie B Pflegepersonal Pflegepersonal Fälle je VK/ Person Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Vollkräfte 75, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 75, Stationäre Versorgung 75, Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen: Vollkräfte 3, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 3, Ambulante Versorgung 2 Stationäre Versorgung 3, Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Vollkräfte Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis Stationäre Versorgung B Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Therapeutisches Personal Diplom Psychologen: Fälle je VK/Person Vollkräfte 5, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5, Ambulante Versorgung 1, Stationäre Versorgung 4, Kinder Jugendpsychotherapeuten: Vollkräfte 4, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 4, , Stationäre Versorgung 3, Ergotherapeuten: Vollkräfte 5, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 5, , Stationäre Versorgung 5, Physiotherapeuten: Vollkräfte 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 1, Stationäre Versorgung 1, Sozialpädagogen: Vollkräfte 7, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis 7, , Stationäre Versorgung 7,

16 Teil C: Qualitätssicherung qualitätsbericht 2015 // Teil C: Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäss 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-7 umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 17 Personen C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 hre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 7 Personen 7 Personen C-5 umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 2 SGB V ( Strukturqualitätsvereinbarung ) trifft nicht zu / entfällt

17 16.17

18 Vitos Klinik Hofheim Philippsanlage Riedstadt Tel Fax info@vitos-riedstadt.de Stand: November 2016