PSYCHIATRIE & SOMATIK IM DIALOG

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1 PSYCHIATRIE & SOMATIK IM DIALOG Hauptsponsor: Co-Sponsoren:

2 Psychiatrie und Somatik im Dialog Psychopharmakotherapie in Schwangerschaft und Stillzeit: Eine anspruchsvolle Herausforderung! Dr. med. Lidija Kustovic Zentrum für Angst- und Depressionsbehandlung Zürich ZADZ

3 Schwierigkeiten / Limitationen keine kontrollierten Studien sondern heterogene Untersuchungsmethoden case reports, retrospektive/prospektive Kohortenstudien, Beobachtungsstudien Basis einer erfolgreichen Pharmakotherapie in der SS bleibt die individuelle Risiko-Nutzenabwägung CAVE: Dosis -Wirkungs-Beziehungen immer niedrigstmögliche, noch therapeutisch wirksame Dosis wählen

4 Schwierigkeiten / Limitationen (II) erste 2 Wochen nach der Konzeption Alles oder Nichts Gesetz während Organogenese/Embryonalentwicklungsphase 8 Wochen nach Befruchtung Sensibilität gegenüber toxischen Einwirkungen besonders gross in Fetalphase ( Trimenon) nimmt die Empfindlichkeit wieder ab

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6 Medikation Monotherapie ist anzustreben, aber in der Praxis oft nicht umsetzbar Trizyklische AD gehören immer noch zu den Mitteln der Wahl, z.b. Amitriptylin, Clomipramin die gut untersuchten AD Sertralin oder Citalopram sollten bei Neueinstellung bevorzugt werden bei unter SSRI stabiler Patientin die Medikation unverändert fortsetzen, um keine Krise zu provozieren SSRI gehören zu den Mitteln der 1. Wahl bei therapiebedürftigen Depressionen in der SS

7 Zielsymptomatik Substanzwahl Depressive Symptomatik mit Agitiertheit und Schlafstörungen: z.b. Amitriptylin oder Mirtazapin Depression mit im Vordergrund stehender Antriebsminderung: z.b. Sertralin oder Citalopram Panikattacken, Zwangssymptomatik: z.b. Sertralin, Citalopram, Venlafaxin, Nortryptilin, Clomipramin Psychotische Symptome: z.b. Olanzapin oder Quetiapin

8 Stimmungsstabilisierer (Moodstabilizer) Indikationen Bipolare Erkrankungen Schizo-affektive Erkrankungen Borderline PS Heterogene Gruppe von Substanzklassen Antiepileptika: Valproinsäure, Lamotrigin, (Carbamazepin) Atypika: Risperidon, Olanzapin, Quetiapin Lithium

9 Valproinsäure Valproinsäure ist ein Teratogen!!! soll nicht an Schwangere abgegeben werden Risiko von grossen Malformationen 3-fach erhöht!!! Neuralrohrdefekte, Spina bifida, Lippen-Kiefer-Gaumenspalte, Polydactylie, Craniosynostose Fetales Valproatsyndrom: Kombination mehrerer kleiner und grösserer Missbildungen

10 Valproinsäuresyndrom Epilepsy in women: a practical guide to management. Pract. Neurol Children exosed to Valproate BMJ 2006 Congenital nasolacrimal duct obstruction requiring external dacryocystorhinostomies in a child with foetal valproate syndrome Nature 2003

11 Lithium Exposition im 1. Trimenon: erhöhtes Fehlbildungsrisiko v.a. kardial: Ebstein-Anomalie Exposition im 2./3. Trim.: Frühgeburten, APGAR reduziert Exponiertes Neugeborenes Anpassungsstörungen, Floppy Infant Syndrom mit Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Zyanose oder funktionellen Herzstörungen, Vorhofflimmern, Diabetes insipidus, Hypothyreose, Hepato-Cardiomegalie Empfehlung: kein Umstellen bei stabil eingestellter Patientin! ABER: Möglichst niedrige therapeutische Spiegel, häufige psychiatrische und gynäkologische Kontrollen, kein Stillen

12 Lamotrigin Dosisanpassungen in der SS: Steigerung der Clearance im 1. Trimenom > 65 % rasche Clearanceabnahme postpartal, ohne Dosisanpassung nach ca. 3 Tagen Toxizität: Ataxie, Diplopie, Schwindel Neugeborenes: langsame Metabolisierung kein Stillen Fazit: kein Umsetzen bei stabil eingestellter Patientin und fehlender therapeutischer Alternativen

13 Gewicht in der Schwangerschaft (I) Physiologische Gewichtszunahme in der SS BMI <19: kg BMI 19-24: kg BMI >24: 7-12 kg Zusätzlicher Kalorienbedarf der Mutter in Schwangerschaft ca. 300 kcal/d in Stillzeit ca. 600 kcal/d

14 Gewicht in der Schwangerschaft (II) kritische Pharmaka bezüglich Gewichtszunahme: z.b. Olanzapin, Quetiapin, Clozapin Gefahren von Übergewicht in der SS: eingeschränkte Wehentätigkeit, Makrosomie, erhöhtes Risiko für Teratogenität, Präeklampsie, Geburtskomplikationen, Notfallsectio

15 Antidepressiva in der Schwangerschaft Inzidenz von MDD in Schwangerschaft: 18% Ca % aller Frauen in den USA nehmen AD während SS, Tendenz steigend SSRI sind AD der 1. Wahl bei geplanter oder eingetretener SS Merke: auch eine unbehandelte Depression beeinflusst mütterliche u. kindliche Gesundheit: Erhöhtes Risiko für Spontanabort, Frühgeburt, geringes Geburtsgewicht Präeklampsie,

16 Fehlbildungen durch SSRI Kohortenstudie*, Kinder; Fehlbildungsrate nach SSRI im 1. Trim., z.b. Septumdef. Sertralin OR 3.25, Citalopram OR 2.52 Inzidenz für Septumdefekt: nicht exponierte Frauen: 0.5 % exponierte Frauen: 0.9 % Neonatales Outcome nach SSRI in SS Anpassungsstörungen bei %, z.b: kürzere SS-Dauer (ca. 1 Woche) etwas kleinere Körperlänge Defizite: motorische, sozial-interaktive, autonome, visuelle und auditorische Funktionen * L.H. Pedersen, 2009

17 AD: Absetzen oder Beibehalten? Inzidenz schwerer depressiver Episoden unter AD-Therapie während SS: Bei Fortführung der Therapie: 26% bei Absetzen der Therapie: 68 % bei 60 %, die AD in SS absetzen, muss dieses noch während der SS wieder angesetzt werden!

18 Amitryptilin (Saroten Ret) Exposition im 1. Trimenon: bewährtes Trizyklikum in der SS; bisher kein teratogenes Potenzial nachgewiesen In SS schon in niedrigen Dosen schlafanstossend Exposition im 3. Trimenon: Frühgeburten, Wachstums-verzögerung, neonatale Anpassungsstörungen analog SSRI Stillen: relative Dosis beim voll gestillten Säugling bis 2.5 % FAZIT: gehört zu den FIRST LINE Substanzen für SS und SZ, vor allem zur Behandlung von Schlafstörungen

19 Mirtazapin (Remeron) Exposition im 1. Trimenon Inzidenz von Spontanaborten in einer Studie bei 2 von 9 keine erhöhte Teratogenität in > 100 SS nachgewiesen Exposition im 3. Trimenon Anpassungstörungen, nach Möglichkeit Dosisreduktion FAZIT: Einsatz nur, wenn besser erprobte AD nicht wirken. Kein Umsetzen bei stabil eingestellter Patientin. CAVE: übermässige Gewichtszunahme

20 Venlafaxin (Efexor ER) Exposition im 1. Trimenon: bisher kein Hinweis auf erhöhte Teratogenität Exposition im 3. Trimenon: ausgeprägte funktionelle- und Verhaltensauffälligkeiten beim exponierten Neugeborenen FAZIT: Venlafaxin kann in der SS und Stillzeit neu verordnet werden, wenn besser erprobte AD unwirksam. Sertralin und Citalopram bevorzugen. Bei stabiler Einstellung keine Umstellung

21 Johanniskraut (Jarsin, Deprivita) Exposition im 1. Trimenon: keine kontrollierten Studien vorhanden, aber kein Hinweis auf Teratogenität Exposition im 3. Trimenon: Anpassungsstörungen milder; Lethargie, Bauchkoliken und Schläfrigkeit in einer klin. Studie häufiger als in Kontrollgruppe Stillen: kann den Prolaktinspiegel senken verringerte Milchproduktion FAZIT: nach individuellen Risikoabwägung in der SS und SZ einsetzbar!

22 Lichttherapie Lichttherapie als Alternative in der SS Lichttherapie Lux, min/d, 5 Wochen wirksam bei Depressionen in der SS keine relevanten UAW für Mutter und Ungeborenes Alternative, wenn Pharmakotherapie nicht zwingend notwendig oder als Supplementierung einer Pharmakotherapie Infos:

23 EKT in der Schwangerschaft V.a. US-amerikanische Literatur: EKT als Option für die therapierefraktäre Depression in der SS Schwerwiegende Komplikationen in 9 % der Fälle!!! vaginale Blutung vorzeitige Wehen/Geburt fetale Arrhythmien Risiko wiederholter Narkosen Daher ultima ratio bei therapierefraktären Fällen gegen Risiko der Polypharmazie abwägen

24 Schlaf- und Beruhigungsmittel in der SS sedierendes AD: Amitriptylin sedierendes NL: Chlorpromazin Antihistaminikum: Diphenhydramin zurückhaltender Einsatz von Benzodiazepinen: vereinzelt Fehlbildungen wie Lippen-Kiefer Gaumenspalte, Gesichtsdysmorphien. beim Neugeborenen: Atemdepression, Entzugssymptome, Floppy-Infant Syndrom

25 Fallvignette 1: 26 jährige Patientin seit ca. 10 Monaten in amb. psychiat. Behandlung Diagnosen: generalisierte Angststörung (F 41.1) Rezidiv. depressive Störung, mittelgradige Episode (F 33.3) primär insulinabhängiger DM Typ I Aktuell in der 7. SSW, vorbehandelt mit Sertralin 200 mg/d ausgeprägte Schlafproblematik mit Ein-und Durchschlaf-störungen Zunahme der Ängste (Angst, dass sich das Kind nicht bewegt) FRAGESTELLUNG Mögliches psychopharmakologisches Prozedere während SS?

26 Fallvignette 1: Überlegungen / Prozedere Allgemeines zu Teratogenität von Sertralin: 1. Trimenon: kein gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöhtes teratogenes Risiko vereinzelt leicht erhöhtes Risiko für Anenzephalie, Kraniosynostose, Omphalozele 2./3. Trimenon Wachstumsverzögerung u. Frühge-burten beschrieben, leicht vermindertes Geburtsgewicht Stellenwert der Ultraschallfeindiagnostik engmaschige psych. und gynäkologische Kontrollen eventuell Lichttherapie hoher Stellenwert der Psychotherapie Gefahren der unbehandelten Erkrankung für Mutter u. Kind Quetiapin bei Schlafstörungen sowie Augmentation von Sertralin bei zunehmenden Ängsten

27 Fallvignette 2: 28 jährige Patientin seit ca. 6 Monaten in amb. psychiatr. Behandlung Diagnosen: Anpassungsstörung (prolongierte Trauerreaktion) auf den Tod des erstgeborenen Kindes F 43.2 Panikstörung F 41.0 Pat. ist aktuell erneut schwanger, 12. SSW PS unter Medikation mit Citalopram 40 mg in Remission FRAGESTELLUNG Was ist das mögliche psychopharmakologische Prozedere bei erneuter Schwangerschaft und vorliegender Panikstörung?

28 Fallvignette 2: Überlegungen / Prozedere Allgemeines zu Teratogenität von Citalopram 1. Trimenon: kein erhöhtes teratogenes Risiko vereinzelt Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht, Adaptationsstörungen 2./3. Trimenon: Adaptationsstörungen wie Übererregbarkeit, erhöhter Muskeltonus, Zittern, Tremor, Schlafstörungen am ehesten serotonerge oder Entzugs-Symptome bei stabil eingestellter Patientin Fortführen von Citalopram, Spiegelmessung hoher Stellenwert der Psychotherapie regelmässige gyn. und psych. Kontrollen

29 Stillen unter Psychopharmaka kindliche Medikamentenexposition beim Stillen Infant Dose/day= c maternal x M/PxV milk c maternal : mittlere Plasmakonz bei der Mutter V milk : normalerweise 150 ml/kg um die kindliche Dosis möglichst niedrig zu halten, sollte vor der Medikamenteneinnahme gestillt werden CAVE Medikamente mit: hoher Lipophilie langer Halbwertszeit hohem Metabolisierungsgrad aktiven Metaboliten

30 Pharmakokinetik beim Neugeborenen erhöhte Bioverfügbarkeit niedrige Plasmaproteinbindungskapazität eingeschränkte hepatische Metabolisierungskapazität eingeschränkte renale Ausscheidungskapazität Beachte: - erhöhte Gefahr von Akkumulation und Intoxikation - kontraindiziert: Benzodiazepine, Lithiumsalze - bedenklich: Fluoxetin, Lamotrigin, viele Neuroleptika - während Stillen möglich: z.b. Citalopram, Sertralin, Amitriptylin

31 TAKE HOME MASSAGE Monotherapie, wenn möglich regelmässiges und häufiges Drug-Monitoring Ultraschallfeindiagnostik Aufklärungspflicht regelmässige psychiatr. und gynäk. Kontrollen hoher Stellenwert der Psychotherapie Alternativen prüfen wie z.b. Lichttherapie Weiter Infos auf:

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