Handbuch. Versorgung von Problemwunden

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2 Vorbemerkung 3 Stufenschema zur qualifizierten 5 Standard Wundbehandlung 7 Materialliste 9 Informationen zu den Materialien 11 Pflegestandards Verbandwechsel 23 Hinweise zur Schmerztherapie 30 Hinweise zur Ernährung bei chronischen Wunden 33 Anhang: Formulare zur Wunddokumentation 35

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4 Kapitel 01 Einführung Stand November 2006 Seite 2 von 2 An der Erstellung dieses Standards waren folgende Mitarbeiter beteiligt: Dr. Kienle (Assistenzarzt Allgemeinchirurgie), Ute Wolf (Krankenschwester Chirurgie), Damaris Traub (Krankenschwester Innere Medizin), Dr. Hartnagel (Oberarzt Innere Medizin), Regina Reinauer-Glahn (Krankenschwester Geriatrische Rehabilitation), Herr Dr. Reinauer (Chefarzt Geriatrische Rehabilitation), Dr. Hess (Oberarzt Innere Medizin), Dr. Zöbele (Assistenzarzt Chirurgie), Dr. Seeger (Oberarzt Chirurgie), Dieter Schmid (Krankenpfleger), Friedhelm Lang (Abteilungsleitung Pflege Chirurgie), Waltraud Gebhard (Krankenschwester), Dr. Hoffmann (Oberarzt Unfallchirurgie), Dr. Traving (Oberärztin Gynäkologie), Oliver Traub (Qualitätsmanagement), Birgit Beye (Abteilungsleitung Pflege Kinderklinik), Anni Hawlik (Hygienefachkraft), Christel Hübner (stellvertretende Pflegedienstleitung).

5 Kapitel 02 Stufenschema Stand November 2006 Seite 1 von 2 Stufenschema zur qualifizierten Ablaufschema zum Umgang mit Problemwunden im Klinikverbund Südwest GmbH 1) Ziel: Ziel dieses Stufen- oder Eskalationsschemas soll eine klare verbindliche Ablauforganisation in der fachlich qualifizierten sein. 2) Problemwunden: - Oft unklare Ursache - Bestehen länger als 3 Wochen - Schwierig durch z.b. Ausdehnung/Tiefe/Lokalisation/Infektion/Fehlende Heilungsneigung 3) Vorgehen / Therapieverantwortung: Die Wundgruppe empfiehlt folgendes Vorgehen: - Alle Problemwunden sind zeitnah einem qualifizierten (fortgebildeten) Wundexperten vorzustellen. Dieser benennt die stadiengerechte Wundversorgung nach Wundstandard. Abweichungen sind nur in begründeten Einzelfällen zulässig und zu dokumentieren. - Die Dokumentation erfolgt mit dem Wund-Dokumentations-Bogen bzw. in Orbis (Formular) Das KH stellt die Voraussetzungen für eine technisch und juristisch einwandfreie Dokumentation sicher. (Dokumente für Patientenaufklärung, Einverständniserklärung u.ä., Sicherstellung des Datenschutzes, Bereitstellung einer Digitalkamera zur Dokumentation etc.) - Die fachliche Qualität der Wundversorgung wird in jeder Abteilung durch den Wundstandard garantiert. - Die Therapieverantwortung verbleibt bei dem leitenden Arzt der Abteilung, in der sich der Patient aktuell befindet. Dieser trifft die Entscheidung über das Hinzuziehen zusätzlicher Fachabteilungen. 4) Wundexperten - Teams / Ansprechpartner im KKH Böblingen: Team 1: Herr Dr. Kienle, AC: Tel / (operativ) Frau Ute Wolf, Gr. 25: Tel / Team 2: Frau Damaris Traub, Gr. 5: Tel / (konservativ) Herr Dr. Hartnagel, Innere: Tel / Team 3: Frau Regina Reinauer-Glahn, Reha: Tel / (geriatrische Reha) Herr Dr. Reinauer, Reha: Tel / Wundexperten - Team / Ansprechpartner im KKH Calw und Nagold: Herr Dr. S. Hess (Calw): Tel / Herr Dr. J. Zöbele (Calw): Tel /140 (über Piepser 129) Herr Dr. A. Seeger (Nagold): Tel / Herr D. Schmid (Calw und Nagold): Tel / Wundexperten Team / Ansprechpartner im KKH Leonberg: Herr F. Lang: Tel / Herr Dr. S. Nirmaier: Tel / Herr Dr. G. Sannwald: Tel / Herr Dr. E. Pohl: Tel /

6 Kapitel 02 Stufenschema Stand November 2006 Seite 2 von 2 Wundexperten - Team / Ansprechpartner im KKH Herrenberg: Herr Dr. M. Jugenheimer: Tel.07032/ Frau H. Herter: Tel.07032/ Herr Dr. K. Wissmann, UC: Tel.07032/ Frau Dr. S. Göbbel, MG+MK: Tel.07032/ Frau H. Meyer, MG+MK: Tel.07032/161350

7 Wundstadium Wundphase Typische Merkmale - schwarze, harte Beläge (Bermerkung: Eine trockene Nekrose kann auch trocken behandelt werden) Beachte! Wichtig! - ausreichende Analgesie / Anästhesie - zuvor Durchblutungssituation abklären max. Verbandstandzeit = 3Tage Verband vor Ablösen anfeuchten Standard Wundbehandlung Vorgehen / Maßnahmen Wirkstoff Produkt-Beispiele Beseitigung des avitalen Gewebes durch: - chirurgisches Debridement - autolytisches Debridement Sekundärverband Skalpell Hydrogel Intrasite Gel, Nu-Gel Folie Trockene Nekrose Feuchte Nekrose - schwarz bis gelblich belegte Wunde siehe oben siehe oben Sekundärverband Folie - gelb-grünlich belegt - oft starker Wundgeruch - häufig hohe Exsudationsmenge - Rubor, Calor, Tumor, Dolor - Antibiogrammgesteuerte systemische Antibiose - Antiseptische Lokalbehandlung Verbandswechsel nach Notwendigkeit und Produkt Beseitigung von Keimbesiedlung und Infektion - Reinigung und Desinfektion - reinigende Wundauflage - evtl. Vakuumtherapie Octenidin, Polyhexamid Alginat (sehr saugfähig) Silber/Aktivkohle, Silber Octenisept; Lavasept; Lavasept Gel Sorbalgon, Subrasorb, Algisite, Trionic Acticoat 7, Actisorb Silver, Aquacel Infizierte Wunde (viel Sekret) Infizierte Wunde (wenig Sekret) max. Verbandstandzeit = 7 Tage (nur bei Acticoat 7!) Wundabdeckung über Wundauflage Alginat + Silber Polyurethanschaum Acticoat absorbent, Silvercel Allevyn Adhäsive - Silber - Contreet - selbsthaftende Wundauflage mit antibakterieller Wirksamkeit trockene Wunden feucht halten - Reinigung + Desinfektion Octenidin, Polyhexamid Octenisept; Lavasept; Lavasept - feuchte Wundreinigung ggf. zusammen Gel mit reinigender Wundauflage Hydrogel Intrasite Gel, NU-Gel Alginate oder Silber-Aktivkohle Algisite, Acticoat, Actisorb Wundabdeckung Polyurethanschaum Allevyn Wundbehandlung.doc Seite 1 von 2

8 Granulierende Wunde (Viel Sekret) - tiefrot, feucht glänzendes Gewebe - leicht verletzliches Gewebe - Auskühlen der Wunde vermeiden - ideal feuchtes Wundmilieu schaffen - Umgebungshaut schützen VW so oft wie nötig, so selten wie möglich Förderung der Gewebsneubildung Schutz des neugebildeten Gewebes - Reinigung + Desinfektion - Wundauflage mit Exsudataufnahmekapazität - Modulation des Wundmilieus - Hautschutz Wundabdeckung (selbsthaftend, nicht klebend, klebend) Alginat Kollagen + Cellulose (Exsudation stark: φ anfeuchten; E. schwach: anfeuchten mit NaCl) Hydropolymere + Polyurethanschaum Octenisept; Lavasept; Lavasept Gel; NaCl, Ringerlsg. Algisite M Promogran -Cavilon Hautschutz 3ml Tielle Allevyn, Allevyn Adhäsive Granulierende Wunde (Wenig Sekret) - VW schonend durchführen - bei Ulcus cruris venosum: Kompressionsverband Verbandstandzeit, Ziel = 3-5 Tage - feucht halten: - bei empfindlicher Haut - bei intakter Umgebungshaut Hydrokolloidverbände - nicht klebender Polyurethanschaum - klebender Verband - Hydrocoll, Comfeel, - Allevyn Non Ahäsive (Fixierung mit Mullbinde) - Allevyn Adhäsive, Tielle - Wunde ist sauber, ohne Infektionszeichen - rosafarben / weißlich - Förderung der Zellteilung - Schutz vor äußeren Einflüssen - Erhaltung der Wundruhe - Reinigung + Desinfektion - Wundabdeckung als Schutz Fettgaze Hydrocolloidverband HCV Folienverband - Adaptic + Kompresse - Hydrocoll, Comfeel - Opsite IV3000 Epithelisierende Wunde - Wundinspektion (bei jedem Verbandswechsel) - Wundvermessung (mindestens 1 X wöchentlich) - Wunddokumentation (mindestens 1 X wöchentlich) Einhalten des Hygienestandards der einzelnen Kliniken bei jedem VW: - Händedesinfektion - Instrumentendesinfektion - Flächendesinfektion. (Verbandwagen) Weiterhin zu beachten: - Intimsphäre wahren, - Patient miteinbeziehen - Wundbehandlung.doc Seite 2 von 2

9 Kapitel 04 Materialliste Stand Mai 2007 Seite 1 von 2 Materialliste Produktgruppe Firma Artikel Größe Alginate Hartmann Sorbalgon 10 x 10 cm Alginate Hartmann Sorbalgon T 1gr Hydrogele Hartmann Hydrosorb 10 x 10 cm Hydrogele Smith&Nephew Intrasite Gel 15 g Hydrogele Smith&Nephew Intrasite Gel 8 g Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll 5 x 5 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll 7,5 x 7,5 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll 10 x 10 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll 15 x 15 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll thin 7,5 x 7,5 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll thin 10 x 10 cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll thin 15 x 15 cm Hydropolymere Coloplast Wundverband Biatain nicht haft. 10x10cm Hydropolymere Coloplast Wundverband Biatain nicht haft. 15x15cm Hydropolymere Coloplast Wundverband Biatain nicht haft. 20x20cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn non adh. 5 x 5 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn non adh. 10 x10 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn non adh. 15 x15 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn plus adh. 17,5x17,5cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn Heel Fersenverband Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn Compression 5x6 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn Compression 10 x 10 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn Compression 15 x 20 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn adhaesiv 7,5x7,5cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn adhaesiv 12,5x12,5 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn adhaesiv 17,5x17.5cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn cavity 5x6 cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn cavity 10x10cm Hydropolymere Smith&Nephew Allevyn cavity 15x20 cm Silber Coloplast Contreet HCV 10 x 10 cm

10 Kapitel 04 Materialliste Stand Mai 2007 Seite 2 von 2 Silber Coloplast Contreet HCV 15 x 15 cm Silber Coloplast Contreet cavity 5 x 8 cm Silber Coloplast Contreet nicht haftend 10x 10 Silber Coloplast Contreet nicht haftend 15 x 15 cm Silber Ethicon Actisorb 220silver Wundauflage antibakt. 10,5x 10,5cm Silber Ethicon Actisorb 220 silver Wundauflage antibakt. 9,5x6,5 Silber Ethicon Actisorb 220 silver Wundauflage antibakt. 19 x10,5cm Silber Hartmann Atrauman Ag 10 x 10 cm Sonderbedarf Hydrogel nu-gel 15 g Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll concave 8 x 12, cm Hydrokolloide Hartmann Hydrocoll sacral 12 x 18 cm Hydropolymere Hartmann Permafoam 10 x 10 cm Hydropolymere Smith u Nephew Allevyn sarcum 22,5x22,1 cm Hydropolymere mit Ibuprofen Coloplast Ibu-biatain nicht haft 10 x10 cm 12 x 12 cm 15 x15 cm Silber Ethicon Silvercell Hydro- Alginat 5 x 5 cm Silber Ethicon Silvercell Hydro- Alginat 11 x 11cm Silber Ethicon Silvercell Hydro- Alginat 10 x 20 cm Silber Smith u. Neph. Acticoat 7 10 x 12.5 cm Alginat Ethicon Silvercell 2,5 x 30,5 cm Ethicon Promogran Prisma 28 qcm Hartmann Branolind Salbenkompresse 7,5 x 10 cm Hartmann Branolind Salbenkompresse 10 x 20 cm Hyaluronsäure Convatec Hyalogran 2 g

11 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 1 von 12 1 Lokaltherapeutika Produkte zur Wundreinigung Produkte zur Wundspülung Produkte zur Wundantiseptik Sonstige Lokaltherapeutika 6 2 Verbandmaterialien der feuchten Wundbehandlung Hydrocolloidverbände (HCV) Hydropolymerverbände, Schaumverbände Hydrogele Alginate Silber Hydrofaser Folien 11 3 Adjuvante Produkte Fixiermaterial Hautschutz, Haftverbesserung Pflasterlöser 12

12 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 2 von 12 1 Lokaltherapeutika Die Lokaltherapie chronischer Wunden orientiert sich, anders als in den letzten Jahrzehnten, nicht mehr primär an der Erfahrung bestimmter Wundtherapeuten, sondern an konkreten physiologischen, juristischen und kaufmännischen Aspekten. Die Erkenntnis, dass jede chronische Wunde mindestens eine Ursache hat, stellt die Notwendigkeit kausaler Therapien (konsequente venöse Kompressionen, optimale Einstellung des Blutglucosespiegels.) in den Mittelpunkt. Der Lokaltherapie kommt somit eine geringere, oft nur unterstützende Rolle zu. Viel wichtiger ist oft die Auswahl einer geeigneten Wundauflage bzw. eines die Wundheilung unterstützenden Sterilverbandes. Zeitgemäße Lokaltherapeutika erfüllen die Forderung nach einem Nachweis der Wirksamkeit und der Unbedenklichkeit. Sie müssen somit eine Zulassung als Arzneimittel oder Medizinprodukt haben. Die Verwendung von Arzneimitteln außerhalb ihrer Zulassung (z.b. die lokale Anwendung von Insulin) ist als so genannter Off-Label-Use nur in Ausnahmefällen juristisch vertretbar ( nach Versagen der derzeit aktuellen Therapien ) und gefährlich. 1.1 Produkte zur Wundreinigung Methoden: - Die Autolytische Wundreinigung (Hydrogele) und - Die Vakuumversiegelung Autolytische Wundreinigung (Hydrogele) Siehe 2.4. Hydrogele Vakuumversiegelung Wirkprinzip: Durch dauerhaften Unterdruck (40-80 kpa) werden auch in tiefen, chirurgisch schwer zugänglichen, infizierten Wunden optimale Bedingungen für die Wundheilung geschaffen: Die Exsudatbildung wird gefördert, die Einwanderung immunkompetenter Zellen in das Wundgebiet erleichtert. Der Unterdruck vermindert das Bakterienwachstum. Überflüssiges Wundsekret, zelluläre Zerfallsprodukte, Toxine, u. Bakterien werden in ein geschlossenes System abgesaugt. Unter der Vakuumversiegelung herrscht ein ideal-feuchtes Milieu mit konstanter Temperatur, das die Wundheilung beschleunigt. Die Gefäßaussprossung wird erleichtert. Das Ergebnis einer funktionierenden Vakuumversiegelung ist die beschleunigte Bildung eines gefäßreichen u. straffen Granulationsgewebes. Die Vakuumversiegelung ist undurchlässig für externe Bakterien u. erschwert bei infizierten Wunden die Keimverschleppung in die Blutbahn. Indikationen: - Tiefe Wunden mit akuten u. chronischen Infekten, Verbrennungen - Reinigung u. Wundkonditionierung vor chirurgischen u. lokaltherapeutischen Maßnahmen (z.b.spalthaut, feuchte Wundversorgung) - Anbehandlung stark sezernierender, infizierter, belegter, tiefer Ulcera/Ulcera crura/ Dekubitalulcera/ etc.pp. - Förderung des Anwachsens von Mesh-graft - Kleine Lymphfisteln nach Gefäß-Op Kontraindikationen: - Erhöhte Blutungsneigung - Große Fistelgänge - Feste Wundbeläge müssen zunächst chirurgisch entfernt werden - Metastasierende Malignome (das Vakuum fördert lokale Metastasen durch Austritt maligner Zellen aus der Blutbahn in den Wundbereich)

13 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 3 von 12 Anwendungshinweise: Auswahl der einzusetzenden Schwämme bei infizierten u. stark belegten Wunden: - schwarzer, großporiger Polyurethanschwamm Auswahl der einzusetzenden Schwämme bei eher sauberen Wunden u. bei freiliegenden Sehnen oder Knochen: - weißer, relativ kleinporiger Polyvinylalkoholschwamm Anpassung der Schwämme: Der Schwamm wird der Wundfläche entsprechend zugeschnitten und so auf oder in die Wunde gelegt, dass er einerseits locker einschichtig aufliegt u. andererseits die Wundoberfläche vollständig bedeckt. Drainageausleitung: Entweder transkutan, oder epikutan/atraumatisch über die Hautoberfläche. Abdichtung: Erfolgt über eine Klebefolie, die direkt dem Schwamm aufliegt. Die Drainageableitung ist luftdicht in die Folienabklebung integriert. Wundspülung: Bei infizierten Wunden ist eine Spülung mit Antiseptika über das oben beschriebene System zu empfehlen. Vakuumquelle: Erzeugt einen Unterdruck, der in Abhängigkeit vom jeweiligen Wundtyp, zw kpa (entsprechend mmhg) liegt. Pumpen der Fa. KCI bieten, durch die spezielle Alarmfunktion, eine hohe Funktionssicherheit. Regelmäßige Sogkontrolle: Mindestens einmal täglich besser mehrmals täglich! Bei Undichtigkeiten des Folienverbandes u. bei Verstopfen des Schwammes (durch zu viele feste Wundbeläge) entwickelt sich eine feuchte Kammer mit allen Konsequenzen für Bakterienwachstum u. Infektionsgefährdung. Verbandwechsel: Bei sauberen Wundverhältnissen erster Wechsel nach 4 Tagen, im weiteren Verlauf sind wöchentliche Wechsel ausreichend. Bei infizierten Wunden wird das Intervall des Verbandswechsels dem klinischen Befund angepasst (ca. alle 3 Tage). Beenden der Vakuumversiegelung: wenn das Granulationsgewebe den Wundrand erreicht hat. Bewertung: Bestechendes Konzept sofern es in der Praxis gelingt, den Sog konstant zu halten. Die beschleunigte Wundheilung lässt sich nur durch vermehrten Einsatz erfahrener Wund- (u. Sog-) therapeuten erzielen. Vor der erstmaligen Anwendung sind genaue Informationen über die Vertriebsfirma u. / oder erfahrene Anwender des Unternehmens einzuholen. 1.2 Produkte zur Wundspülung Ungeeignete Produkte: - Ethanol (schmerzhaft) - Wasserstoffperoxydlösung (aggressiv) - Ethacridinlactatlösung (färbt) - Glucoselösung (wird resorbiert) - Destilliertes Wasser (aggressiv)

14 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 4 von 12 - PVP-Jod-Lösung (färbt, ggf. Reizung/Allergieauslösung/selten: Hyperthyreose Leitungswasser: In jedem Falle sollte nach Anwendung von Leitungswasser (z.b.dusche) eine abschließende Spülung mit einer antiseptischen Lösung durchgeführt werden (Lavasept-Lösung 0,2% oder Octenisept-Lösung). Das Baden von Wunden ist auf Grund hygienischer Probleme grundsätzlich nicht zu empfehlen. Allgemein: - Nur eine saubere Wunde kann heilen: Die Wundreinigung gehört zu jedem Verbandwechsel, da nur saubere Wunden bewertet und dokumentiert werden können. Bei infizierten Wunden ist die tägliche Spülung der Wunde, speziell von Wundtaschen und höhlen angezeigt. Bei der Auswahl geeigneter Produkte sind folgende Kriterien zu bedenken: - Ist eine mechanische Reinigung (Spülung) ausreichend oder ist eine desinfizierende/antiseptische Wirkung notwendig? - Gebindegröße/Verpackungsmenge müssen dem Verbrauch u. der Verbrauchsfrist angepasst werden. - Möglichst körperwarme Applikation! Grundsätzliche Anforderungen an Wundspüllösungen: - Gute Verträglichkeit (physiologischer ph, Osmolarität) - Keine chemische Reizung/keine Schmerzerzeugung - Sterilität - Wirkstoffe nicht resorbierbar - Farblosigkeit bzw. keine Wundverfärbung 1.3 Produkte zur Wundantiseptik Allgemeine Indikationen: - Infektionsgefährdete Patienten (HIV, DFS) - Patienten mit MRSA-positiven Wundbefunden - Infizierte Wunden (mit oder ohne Kombination mit systemischer Antibiose) Allgemeine Kontraindikationen: Bei nicht infizierten chronischen Wunden ist der Einsatz von Wundantiseptika pharmakologisch und wirtschaftlich unnötig/unsinnig. Wundantiseptika sollten folgende Eigenschaften aufweisen: - Farblosigkeit - Volles Wirkspektrum relevanter Keime - Keine Ausbildung von Resistenzen - Keine Hautreaktionen u. Kontaktallergien - Fehlende Wundheilungshemmung Moderne Wundantiseptika: Therapieprinzip: Bekämpfung von Infektionen durch den Einsatz moderner u. gut verträglicher Antiseptika in Form von wässrigen Lösungen Lavasept-Wundantiseptikum 0,2% (zukünftiger Name: Polyhexanid-Wundantiseptikum 0,04%) Wirkstoffe: Polyhexanid 0,04% Indikationen: Das Produkt kann durch Spülen oder Tupfen verwendet werden zur:

15 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 5 von 12 - antiseptischen Behandlung von allen Knochen- u. Weichteilinfektionen - antiseptischen Therapie in der Zahnarztchirurgie - Wundreinigung Kontraindikationen: - Allergien auf einen der Wirkstoffe oder enthaltene Hilfsstoffe - Anwendung an offenem Knorpel (Gelenke) wg. der Gefahr einer Knorpelschädigung - im Bereich ZNS u. Innenohr Bewertung und Anwendungshinweise: - Lavasept-Wundantiseptikum erfasst nach einer Einwirkzeit von ca. 2 Min. alle relevanten Bakterien u. Pilze (incl. MRSA). Es ist farblos u. wird in der Regel schmerzfrei vertragen. Allergien u. Resistenzen sind praktisch nicht bekannt. - Das Produkt soll nicht ohne Rücksprache mit der Apotheke mit anderen Arznei- oder Medizinprodukten zeitgleich verwendet werden. - Eine Nachspülung nach Anwendung ist fachlich falsch. - Es gibt 100 ml u. 500 ml Kunststoffflaschen, - Verbrauchszeit nach Anbruch: 7 Tage! Lavasept-Wundgel 0,2% (zukünftiger Name: Polyhexanid-Wundgel 0.04%) Wirkstoffe: Polyhexanid 0.04% Indikationen: Das Produkt wird tägl. lokal angewendet zur: - antiseptischen Behandlung von akuten oder chronischen Knochen- oder Weichteilwunden - antiseptischen Therapie von Abszessen, Phlegmonen u. anderen Lokalinfektionen - Prophylaxe infektionsgefährdeter Wunden (z.b. diabetisches Fußsyndrom) Kontraindikationen: - Allergien auf einen der Wirkstoffe oder enthaltene Hilfsstoffe - Anwendung an offenem Knorpel (Gelenke) wg. der Gefahr einer Knorpelschädigung - Anwendung im Bereich von ZNS u. Innenohr Bewertung: - Lavasept-Wundgel erfasst alle relevanten Bakterien u. Pilze. Es ist farblos und wird in der Regel schmerzfrei vertragen. Allgergien u. Resistenzen sind praktisch nicht bekannt. - Das Produkt soll nicht ohne Rücksprache mit der Apotheke mit anderen Arznei- oder Medizinprodukten zeitgleich angewendet werden Octenisept-Lösung Wirkstoffe: Octenidin-2 HCL 0,1%, Phenoxyethanol 2% Indikationen: Das Produkt kann durch Sprühen, Spülen oder Tupfen angewendet werden - zur antiseptischen Behandlung von Wunden - zur antiseptischen Therapie in der Mundhöhle - zum Katheterisieren - zur Haut- u. Schleimhautantiseptik

16 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 6 von 12 Kontraindikationen: - Allergien auf einen der Wirkstoffe oder enthaltene Hilfsstoffe - Anwendung im Bauchraum, der Harnblase oder am Trommelfell Bewertung: - Octenisept-Lösung erfasst nach einer Einwirkzeit von 2 Min. alle relevanten Mikroorganismen. Es ist farblos u. wird in der Regel schmerzfrei vertragen. Allergien u. Resistenzen sind praktisch nicht bekannt. - Die Kontraindikation zur Anwendung bei Kindern ist seit Mai 2003 entfallen. - Auf Grund verschiedener haftungsrechtlicher u. hygienischer Gründe dürfen auf Station keine Verdünnungen angefertigt u. aufbewahrt werden! PVP-Jod-Präparate (Lösung u. Salbe, je 10%) Therapieprinzip: Bekämpfung von Infektionen durch den Einsatz 10%iger wässriger Lösungen oder fettfreier Gele mit PVP- Jod Indikationen: - Desinfektion von intakter Haut- u. Schleimhaut - Therapie infizierter Wunden Kontraindikationen: - Schilddrüsenerkrankungen (Hyperthyreose) - Jodüberempfindlichkeit - Neugeborene, Säuglinge, Stillzeit Bewertung: - Neben dem geringeren Schmerz u. der deutlich besseren Lokalverträglichkeit zeigen wässrige PVP-Jod- Produkte (Lösung, Gel..) gegenüber der früher oft verwendeten alkoholischen Jodlösung einen guten Depot- /Retard-Effekt. - Nachteilig ist eine große Zahl bedeutsamer Nebenwirkungen (Allergien, Wundheilungshemmung), schlecht auswaschbaren Verfärbungen, dem oft bedeutsamen Eiweißfehler und Kontraindikationen im Bereich Schwangerschaft, Stillzeit u. Schilddrüsenfunktionsstörung. - Die Präparate sind noch verwendbar, sollten aber nur in Ausnahmefällen bei chronischen Wunden verwendet werden. - Eine Verdünnung der Lösung außerhalb der Herstellerempfehlung führt zu einer Inaktivierung u. damit zur Unwirksamkeit. Speziell der Sinn kurzdauernder Wund-Bäder muss hinterfragt werden, da dem Wirkstoff oft nicht die nötige Zeit bleibt bzw. die nötige Konzentration fehlt! Silberverbände siehe Kapitel 2.5 Silber 1.4 Sonstige Lokaltherapeutika Aktivkohle/Silber-Verbände Speziell unter dem Aspekt der Geruchsbindung ist der Einsatz von Silber + Aktivkohle (Actisorb silver 220) sinnvoll:

17 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 7 von 12 Diese Filtrationsverbände werden großzügig über die betreffende Wunde gelegt und dort mit geeigneten Klebestreifen sorgfältig fixiert (je nach Hautzustand Leukoplast bis Leukoflex). Erst danach werden die Aktivkohle-Silber-Kompressen vorsichtig befeuchtet (körperwarme NaCl 0,9% mit Überleitungskanüle, die Oberfläche des Verbandes muss berührt werden, sonst perlt die Flüssigkeit ab!). Darüber kommt ein Netzverband aus Schlauchmull o.ä., unter den nun dachziegelartig Saugkompressen gesteckt werden. NUR diese Saugkompressen werden bis zum Auftreten neuen Wundgeruches (meist 2-4 Tage) gewechselt. Sollte die Wunde wegen Exsudatmangels austrocknen, reichen auch einfache Kompressen, dann muss der Verband jedoch ein bis zweimal tägl. mit angewärmter NaCl 0,9% befeuchtet werden. Actisorb silver sollte nur angefeuchtet gewechselt werden (Blutung), Pflasterlöser (Dermasol, Wundbenzin) kann für die Entfernung der Klebepflaster hilfreich sein. Diese Verbandtechnik reduziert die schmerzhafte u. belastende Manipulation an der Wunde (Lokaltherapeutika müssen meist 2- bis 4-mal pro Tag appliziert werden) u. hilft erfahrungsgemäß sehr effektiv gg. Wundgeruch, Wundhöhlen lassen sich ggf. zusätzlich mit Actisorb tamponieren! Hinweis: Wegen des hohen Preises strenge Indikationsstellung! Bei Verbandwechselintervall von mehreren Tagen wirtschaftlich vertretbar! Lokalanästhetika Therapieprinzip: Lokalanästhesie vor Wunddebridement Bewertung: Emla-Creme kann durch rechtzeitiges Auftragen (30 bis 60 Min. vor dem geplanten Eingriff) u. Occlusion mittels Folien das Auftreten von Schmerzen verhindern u. damit kleinere Debridements ohne Anästhesie ermöglichen. Wichtig: saubere Indikationsstellung (unnötig bei Neuropathien..), rechtzeitiger und flächiger Auftrag, wirksam um die Nekrose herum, nicht auf der Nekrose! Proteasefänger Therapieprinzip: Inaktivierung von granulationshemmenden Proteasen Bewertung: Beim Ausbleiben oder dem Stillstand der Granulationsneigung ist der Einsatz von Promogran sinnvoll. Es wird unter Occlusionsverbänden in die Wunde eingelegt und dort für mehrere Tage belassen. Promogran wird resorbiert. Eine erneute Applikation ist erst nach dem vollständigen Verschwinden nötig. Einsatz bei klarer Indikationsstellung sinnvoll. Hoher Preis strenge Indikationsstellung! Weitere Spezialprodukte Der Einsatz weiterer Spezialprodukte (Hyaluronsäure, Wundheilungsfaktoren..) ist in der Versorgungsroutine nur nach klarer Indikationsstellung unter der Verantwortung erfahrener Wundtherapeuten vorgesehen.

18 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 8 von 12 2 Verbandmaterialien der feuchten Wundbehandlung Ziele der Wundbehandlung: - Schnelle Wundreinigung möglichst ohne Schädigung intakter Zellen - Förderung der Zellproliferation zur Bildung von Granulationsgewebe - Beschleunigung der Reepithelisierung - Wenig oder kein Schmerz durch den Verband - Atraumatischer Verbandwechsel - Schutz vor Infektionen / gute Hygieneeigenschaften 2.1 Hydrocolloidverbände (HCV): Die Hydrocolloidverbände (HCV) bestehen aus einer flexiblen Polyurethanabdeckung mit unterschiedlich starker Durchlässigkeit für Wasserdampf u. Gase (CO 2 ;O 2 ). Die Verbandoberfläche ist undurchlässig für Bakterien, Viren, Schmutz, Urin, Wasser u.ä. Der Verband haftet mit Hilfe wasserlöslicher Acrylatkleber vollflächig. Die in eine Matrix eingebundenen, hydroaktiven Partikel verbinden sich mit dem Wundsekret, quellen auf u. bilden im Wundbett eine weiche, gelartige Masse. Dieses Gel regt natürliche Wachstumsfaktoren an, was zur Kapillarsprossung und zur Bildung von Granulationsgewebe führt. Der Verbandwechsel erfolgt praktisch schmerzfrei, das Gel lässt sich problemlos entfernen. Die Wirkung des HCV zeigt sich bei den meisten Verbänden in Form einer Blasenbildung. Indikation: Oberflächliche, mäßig oder schwach sezernierende saubere Wunden Kontraindikation: - Infizierte Wunden - Ischämische Ulcera - Wunden mit freiliegenden Sehnen oder Knochen (s. Wundtherapie zur qualifizierten ) Anwendungshinweise - Der HCV sollte ca. 3-4 cm über den Wundrand hinausragen. Bei der Applikation wird er über die Haut u. Wunde aufgerollt, um Scherkräfte zu vermeiden. - Zur besseren Haftung empfiehlt sich die Platte vor der Applikation etwas anzuwärmen u. nach dem Auftragen mit der Hand anzumodellieren. Verbandwechsel: Frühestens nach zwei, spätestens nach sieben Tagen, oder wenn die Blase den Rand des HCV erreicht hat (Verband erschöpft) 2.2 Hydropolymerverbände, Schaumverbände: Hydropolymerverbände bestehen aus einer semipermeablen Folie mit einem zentralen Saugkörper aus Polyurethanschaumstoff oder Polyurethan-Gel. Der Polyurethanschaumstoff saugt Wundsekret auf und quillt sanft, passt sich der Wundtiefe an, bleibt dabei jedoch strukturbeständig. Das darüber liegende Vlies leitet die Feuchtigkeit zum Verdunsten nach außen. Die semipermeable Polyurethanfolie lässt den Wasserdampf passieren, schützt die Wunde vor Erregern, Schmutz, Wasser. Indikation: Oberflächliche, normal bis stark sezernierende saubere Wunden Kontraindikation: - Infizierte Wunden

19 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 9 von 12 - Ischämische Ulcera - Wunden mit freiliegenden Knochen oder Sehnen Anwendungshinweise: - Der Verband sollte unbedingt 3-4 cm über den Wundrand hinausragen (Standzeit). - Die Produkte sind entweder vollflächig klebend, haben einen Kleberand (Border) oder kleben nicht. Bei letzteren (z.b. für Altershaut, Cortisonhaut) ist eine Sekundärfixierung (z.b.binden) nötig. Verbandwechsel: Wenn der Verband erschöpft bzw. undicht ist. Bei normal sezernierenden Wunden beträgt die Tragedauer zwischen 2 und 7 Tagen. Schaumverbände Die Schäume oder Schaumverbände bestehen meist aus chemisch u. biologisch reizlosem Polyurethan- Schwamm. Sie besitzen eine hohe Aufnahmefähigkeit für Exsudat, halten die Wundoberfläche feucht u. ermöglichen einen gewissen Luft- und Wasserdampfaustausch. Die verschiedenen Produkte unterscheiden sich in Aufbau und Struktur. Verwendung finden sollten kleinporige Schäume, die eine Adhäsion an den Wundgrund durch eine waffelartige, silikonbeschichtete oder thermisch geglättete Oberfläche verhindern. Indikation: - Stark nässende granulierende Wunden wie Ödemwunden, Verbrennungswunden.. - Besonders bei mazerierter (gequollener) Wundumgebung zu empfehlen. Kontraindikation: - Trockene Wunden (Schmerzen) - Infizierte Wunden Anwendungshinweise: - Der Verband wird über die Wunde geklebt. Nichtklebende Verbände können z.b. mit einer Folie oder Mullbinden fixiert werden. - In Ausnahmefällen wird der Schaum der Wundgröße entsprechend zurecht geschnitten, locker in die Wunde eingelegt u. mit einem Sekundärverband versehen (Diabetischer Fuß). - Spezialschäume für Wundhöhlen (Allevyn plus cavity, Biatain cavity) dürfen die Wundhöhle nur zu ca. 1/3 ausfüllen, da sich schnell aufquellen u. die Wunde traumatisieren können. Verbandwechsel Verband belassen, bis das Wundsekret den Verbandsrand erreicht hat. Maximal sind 7 Tage möglich. 2.3 Hydrogele Hydrogele sind sterile Zubereitungen aus Wasser mit organischen (Stärke, Pektin) oder halbsynthetischen Gelbildern unter Zusatz von strukturgebenden Substanzen wie Glycerol oder Alginat in Form von Gelplatten oder streichfähigen Gelen. Letztere sind in Faltbags, Tuben, Flaschen oder Spritzen abgefüllt. Nach Applikation erzeugen und/oder sichern sie ein feuchtes Wundklima, neutralisieren den ph-wert und fördern die körpereigene Autolyse. Beim nachfolgenden Verbandwechsel ist mittels Einsatz von Kompresse, Pinzette, Skalpell u. scharfem Löffel ein erleichtertes Debridement durchführbar. Die Vorteile gegenüber der Enzymzubereitung liegen u.a. in der längeren Verbandstandzeit (seltenere Verbände), dem Fehlen von Allergien u. der deutlich besseren Tiefenwirkung. Indikation: - Befeuchtung trockener Wunden

20 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 10 von 12 - Reinigung nekrotisch oder fibrinös belegter Wunden Kontraindikation: - Zur Vermeidung von Mazeration sollte möglichst kein Gel auf die Wundumgebung aufgetragen werden (ggf. Schutz mit Cavilon-Schutzlollys) Anwendungshinweise: Ca. 2-5 mm dick auftragen. Eine Abdeckung mit Folie oder Hydrokolloidverband (Achtung Preis!) verstärkt die Wirkung u. verlängert die Einwirkzeit. Verbandwechsel: - Max. 3 Tage bei stark belegten Wunden im Reinigungsprozess. - Max. 7 Tage bei leicht belegten bzw. trockenen Wunden unter Folien- oder Hydrokolloidverband. 2.4 Alginate Faseriger Wundverband, bestehend aus dem Calciumsalz der Alginsäure, einem zelluloseähnlichem Polysacharid. Bei Kontakt mit Wundsekret quellen die Polysacharidfasern stark auf und gehen dabei in das gelartige Natriumalginat über. Parallel wechselt Calcium aus dem Alginat in die Wunde, was die blutstillende Wirkung erklärt. Natrium aus dem Wundsekret wird an das Alginat gebunden, wodurch die Gelbildung erfolgt. Indikation: - Mittel bis stark exsudierende Wunden - Besondere Eignung zur Wundreinigung - Leicht blutende Wunden - Wundinfektionen (nur im Einzelfall ohne Occlusion anwendbar, sonst Antiseptika!) Kontraindikation: trockene bis schwach sezernierende Wunden (Gefahr der Austrocknung) Anwendungshinweise: Alginatverbände gibt es als Tamponade, welche in tiefe Wunden locker eingelegt werden kann, oder als Kompresse, welche auf oberflächliche Wunden aufgelegt wird. Beide Komponenten können auch mit einander kombiniert werden. Bei stark sezernierenden Wunden empfiehlt sich als Abdeckung eine saugfähige Kompresse, bei nachlassendem Exsudat dient eine wenig mit der Wunde verklebende Auflage oder ein Folienverband zur Fixierung. Gelrückstände oder angetrocknete Alginatfasern können beim Verbandwechsel mit einer (angewärmten) Spüllösung entfernt werden. Verbandwechsel: Bei der Alginatanwendung mit Einigungsabsicht wird je nach Exsudatmenge nach einem bis mehreren Tagen der Verband erneuert. Die Braunverfärbung der Alginate und ein typischer Geruch sind hierbei normal. 2.5 Silber Therapieprinzip: Bekämpfung von Infektionen durch den Einsatz von Silber oder Silberverbindungen Indikationen: - Therapie infizierter Wunden - Geruchsbindung (Actisorb silver 220) Kontraindikationen:

21 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 11 von 12 - Unverträglichkeiten auf Wirkstoffe oder Hilfsstoffe - Neugeborene, Säuglinge, Stillzeit (außer Actisorb silver 220) Bewertung: Durch die flächendeckende u. günstige Verfügbarkeit moderner Wundantiseptika ist der Einsatz silberhaltiger Produkte zur Versorgung chronischer Wunden kaum nötig. Zum Produkt Actisorb silver 220 siehe auch sonstige Lokaltherapeutika (Kap. 1.4). 2.6 Hydrofaser Fasern aus Natrium-Carboxylmethylcellulose Unter Gelbildung wird Wundsekret aufgenommen. Durch die spezielle Eigenschaft, das Sekret vertikal aufzunehmen, kommt es in der Wundumgebung nur selten zu Mazerationen. Indikation: stark sezernierende Wunden aller Wundheilungsphasen Kontraindikation: wie bei den Alginaten 2.7 Folien Die am Markt erhältlichen Folienverbände sind ohne zusätzliche Wundkissen oder Schaumstoffe ausgestattet. Sie halten das Wundsekret zurück u. ermöglichen über die Folienstruktur die Abgabe von Wasserdampf u. einen Gasaustausch. Die Folie selbst kann kein Wundsekret in sich aufnehmen u. binden. Sie schützt aber vor Bakterien, Flüssigkeiten, Verschmutzung von außen u. macht z.b. Duschen möglich. Durch transparente Folien bleibt die Wunde gut beurteilbar. Indikation: - Für Wunde in allen Wundheilungsphasen in Kombination mit den vorangegangenen Verbandsstoffen (kostengünstige Oberflächenabdeckung z.b. von Hydrogelen oder Alginaten) - In der Epithelisationsphase - Bei primär heilenden Wunden Kontraindikation: Infizierte Wunden Anwendungshinweise: Die gesunde Wundumgebung sorgfältig reinigen u. trocknen, eventuell Haare beseitigen. Folien ohne Zug aufbringen. Ggf. durch die zusätzliche Anwendung unsteriler Folienstreifen (z.b. OpSite flexifix) sichern. Verbandwechsel: Die Ansammlung von Flüssigkeit ist oft unerwünscht (Mazeration, Keimvermehrung) und führt häufig zur Notwendigkeit des Wechsels. Folien müssen gewechselt werden, wenn sie sich durch zu starke Feuchtigkeit von alleine lösen. Ggf. sollten dann stärker saugende Materialien verwendet werden.

22 Kapitel 05 Informationen zu den Materialien Stand November 2006 Seite 12 von 12 3 Adjuvante Produkte Im Folgenden werden Materialien beschrieben, die vordergründig nichts mit der Wundversorgung zu tun haben, die aber die Wirtschaftlichkeit der hydroaktiven Wundversorgung verbessern: 3.1 Fixiermaterial: Zur Fixierung, Reparatur und Stabilisierung teurer Primärverbände ist die Verwendung teurer Sterilfolien unsinnig. Hier bietet sich die Verwendung von preiswerten Folien von der Rolle an (OpSite -Flexifix 5cm, 10cm-Rolle, Fa. Smith&Nephew, neuerdings auch Suprasorb F von Lohmann/Rauscher leider nur in 10 und 15cm Breite). Diese Folien eignen sich ebenfalls als Schutz beim Duschen. Abschnitte dieser Folien können dem Patienten bis zum Arztbesuch zur Reparatur mitgegeben werden. 3.2 Hautschutz, Haftverbesserung: Durch das rechtzeitige und professionelle Auftragen des Cavilon -Schutzlolly (1 oder 3ml; Fa. 3-M) erreicht man einen bis zu drei Tage anhaltenden Schutz vor Mazeration und Reizungen, verbessert die Hafteigenschaften der Verbände und verhindert das Auftreten von Kontaktallergien. Cavilon verträgt kein Fett und muss zwischen und nach dem zweimaligen Auftragen (längs und quer) mindestens 20 Sekunden trocknen. Der sogenannte Lolly muss dazwischen stets wieder in seine Folientüte gesteckt werden, da er in kurzer Zeit austrocknet. Es handelt sich um einen sterilen Einmalartikel! Bei der Verwendung an mehreren Körperstellen des Patienten ist eine Keimübertragung nicht auszuschließen!! 3.3 Pflasterlöser: Zur atraumatischen Verbandentfernung (speziell Hydroaktivverbände, aber auch textile Pflaster und Folien) eignet sich Pflasterlöser (z.b. Dermasol Fa. Coloplast bzw. Wundbenzin). Dieser brennt nicht in der Wunde und ist mikrobiologisch unproblematisch (= steril). Bei versehentlich zusammengeklebten Hydroaktivverbänden kann mittels Pflasterlöser eine Trennung der Klebeflächen erreicht und das teure Produkt gerettet werden.

23 KKH Herrenberg Qual.: beim 1. Verbandawechsel alle folgenden Verbände Arzt + KP/KS, Schüler(in) im Ausbildungsjahr 1-2 Pers., Arzt / KP/Ks + Schüler(in) 2-3 Ausbildungsjahr Aseptischer u. septischer Verbandswechsel S.1 Pflegeprobleme: Wundheilungsstörungen Wundinfektionen Keimverschleppung Pflegeziele: Schnelle Wundheilung Vermeidung von Wundheilungsstörungen u. Infektionen Vermeidung der Keimverschleppung Schutz der Patienten u. des Personals Grundsätzlich gilt: Wunden nie mit bloßen Händen berühren (Non-Touch-Technik) Die Wahl der Wundauflage sollte der Art u. dem Heilstadium der Wunde entsprechen (chron. Wunden) Feuchte Wunden nie lange freilegen (max. 15 min.), Austrocknung des Gewebes führt zu Heilungsverzögerungen. Der erste Verbandswechsel erfolgt immer durch den Arzt (am 2. postop. Tag) Wundeinstufungen: 1. Aseptische Wunden (nach Knochenoperationen, Transplantationen, etc.) Bedingt aseptische Wunden (Eingriffe in Körperhöhlen, z.b. Magenresektion) 2. Kontaminierte Wunden (z.b. offene Unfalltraumen) 3. Septische Wunden (z.b. Abszesse) Material: - Händedesinfektionsmittel - Hautdesinfektionsmittel - Sterile und unsterile Handschuhe - Sterile Kompressen u. anderes Verbandmaterial - Sterile Instrumente - Abwürfe für Kanülen, scharfe Gegenstände, etc. - Abwurf für Müll - Schutzkittel - ggf. Mundschutz u. Haarschutz (bei großflächigen Wunden, Verbrennungen, ausgedehnter Staphylokokkeninfektion) Auflage:1, Revision: 1, Erstelldatum: 03/03, Rev.: 03/06, Verfasser: IBF/Hyg., Rev.:AG Wundmanagement KKH Herrenberg Qual.: beim 1. Verbandawechsel Arzt + KP/KS, Schüler(in) im Ausbildungsjahr alle folgenden Verbände 1-2 Pers., Arzt / KP/Ks + Schüler(in) 2-3 Ausbildungsjahr Aseptischer u. septischer Verbandswechsel S. 2 Durchführung: Benötigte Materialien bereitstellen Patienten / Angehörige informieren Wahrung der Intimsphäre des Patienten Fenster und Türen schließen Keine gleichzeitigen Reinigungs-, Entsorgungsarbeiten u. kein Betten im Zimmer Schürze od. Schutzkittel anlegen Hygienische Händedesinfektion Vorbereitung des notwendigen Materials auf der Arbeitsfläche Alten Verband mit unsterilen Einmalhandschuhen entfernen, Handschuhe anschließend abwerfen Weiterarbeiten mit sterilen Instrumenten und/oder sterilen Handschuhen Ggf. Wunde reinigen u. desinfizieren (aseptische Wunden von innen nach außen, septische Wunden von außen nach innen) Ggf. Wunde fotographieren Ggf. weitere Maßnahmen durchführen, wie z.b. Drainagen kürzen, Fäden ziehen, etc. Neuen sterilen Verband anlegen (nicht zu stramm Spannungsblasen!) u. auf geeignetes Material achten mit neuer steriler Pinzette und/oder sterilen Handschuhen. Gebrauchte Instrumente sofort in den entspr. Behälter legen. Gebrauchtes Material und Handschuhe entsorgen, hygienische Händedesinfektion Verbandwagen gemäß Desinfektionsplan desinfizieren, reinigen u. auffüllen. Pflegedokumentation Dokumentation in der Patientenkurve mit Unterschrift Auflage:1, Revision: 1, Erstelldatum: 03/03, Rev.: 03/06, Verfasser: IBF/Hyg., Rev.:AG Wundmanagement

24 VW septisch Verbandwechsel und Wundversorgung KKH Leonberg bei sekundärer Wundheilung erstellt: Januar 1997 überarbeitet: September 2005 Definition: Eine Sekundärheilung erfolgt durch Auffüllung des Gewebes mit Granulationsgewebe und abschließender Epithelisierung vom Rand her (z.b. Platzbauch, nach Infektionen, bei Nahtinsuffizienz, Dekubitus) Für die Beurteilung der Wunde ist es wichtig zwischen Säuberungs- und Granulationsphase zu unterscheiden. Der Verband sollte in jedem Fall rechtzeitig erneuert werden, da in einem durchnäßten Verband ideale Wachstumsbedingungen für Keime herrschen. Jede septische Wunde sollte tgl. vom Arzt gesehen werden. Ziel: Sanierte und therapierte Wunde mit abschließender Heilung Vorbereitung Material: Händedesinfektionsmittel Einmalunterlage, Abwurfmöglichkeit Unsterile Handschuhe Wundreinigungs- und Wundbehandlungsmittel 2 sterile anatomische Pinzetten Instrumente für evt. Wundspülung Steriles Verbandmaterial Schere, Elastomull, Pflaster in benötigter Größe vorbereiten, evt. Pflasterentferner, Einmalrasierer Sollte bei der Abnahme des Verbandes oder bei der Spülung einer Wunde eine starke Kontamination stattfinden, ist vor dem Aufbringen des sterilen Verbandes eine erneute Händedesinfektion nötig! Durchführung: Patient informieren und erklären, wie er liegen und sich während der Maßnahme verhalten soll. Ärzte Kittel ablegen, Schürze umbinden, Überblick bzgl. Verband verschaffen. 1. Hygienische Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen. Moltex unterlegen 2. Verband vorsichtig entfernen (evt. mit Desinfektionsspray einsprühen) Wundreinigung mit steriler Pinzette u.tupfer v. außen nach innen, evt. Spülung 3. Handschuhe und Pinzette wechseln 4. Aufbringen evt. angeordneter Wundheilungsmittel, neuen sterilen Verband anlegen 5. Instrumente in dafür vorgesehenen Behälter ablegen 6. Handschuhe ausziehen, Verband fixieren 7. Nochmalige äußere Kontrolle, Patienten lagern zudecken 8. Material entsorgen, Händedesinfektion, Reinigung und Wischdesinfektion des Verbandwagens Hinweis: Der septische VW soll von 2 Pers. Durchgeführt werden. Absolute Trennung von rein und unrein. Die Art der Wundbehandlung muss mit dem Arzt abgesprochen werden. Die individuelle Schmerzempfindlichkeit sollte akzeptiert werden und bei einer entsprechenden Medikation vor dem VW bedacht werden. Bei speziellen Problemen: Herr Lang, chirurg. Abtltg. Dokumentation: Verbandwechsel ins Kardex eintragen, Wundzustand beschreiben. Jede Veränderung und ggf. außerplanmäßig durchgeführte Maßnahme werden im Bericht dokumentiert. CA Dr. Rünz HFK E. Stolte

25 VW aseptisch Aseptischer Verbandwechsel KKH Leonberg bei primärer Wundheilung erstellt: Januar 1997 überarbeitet: September 2005 Definition: aseptische Wunde; hier sind alle Wunden gemeint, die komplikationslos heilen. Es sind Operationswunden und Wunden die durch Wundausschnitt und Naht versorgt wurden. Ein Verband, der mit Wundsekret und Blut durchnäßt ist, muss rechtzeitig erneuert werden, weil in ihm ideale Wachstumsbedingungen für Keime herrschen. Der VW soll in der Regel gemeinsam von Arzt und Pflegekraft erfolgen. Ziel: Komplikationslose Wundheilung, Wundveränderungen rechtzeitig erkennen, Wundbereich keimfrei halten. Material: Händedesinfektionsmittel 2 sterile anantomische Pinzetten Hautdesinfektionsmittel n.hygiene-plan Sterile Kompressen, u.u. Watteträger Abwurfmöglichkeit und Bettschutz Falls Fäden entfernt werden, Fadenziehset A: bei größeren Wunden sterile Kompressen, Schere, Elastomull unsterile Handschuhe evt. Pflasterentferner B: Bei kleineren trockenen Wunden Steriler Wundschnellverband Klare Trennung zwischen Patient und Verbrauchsgut 2 Personen oder gut vorbereitetes Verbandset mit abgeschnittenen Pflaster und Fixomull Durchführung: Patient informieren und erklären, wie er liegen und sich während der Maßnahme verhalten soll. Ärzte Kittel ablegen, ggf. Schürze, Schutzkittel anlegen 1. Hygienische Händedesinfektion, unsterile Handschuhe anziehen. 2. Verband vorsichtig entfernen (evt. mit Desinfektionsspray einsprühen) Wischdesinfektion (Reinigung von innen nach außen) 3. Wischdesinfektion ggf. Pflasterrückstände mit Pflasterentferner entfernen Handschuhe ausziehen 4. Wundinspektion, bei Auffälligkeiten adäquate Maßnahmen einleiten. 5. Bei unauffälligen Wunden Wundbehandlung nach ärztl. Anordnung Bei A: Steriles Verbandmaterial mit Pinzette auflegen, fixieren mit Fixomull oder Pflaster Bei B: Wundschnellverband steril auflegen 6. Gebrauchte Instrumente in dafür vorgesehene Behälter ablegen, Pat. zudecken, evt. Lagern Händedesinfektion, Verbandwagen nach Benutzung desinfizieren, reinigen und komplettieren Sollte bei der Abnahme des Verbandes oder bei der Spülung einer Wunde eine starke Kontamination stattfinden, ist vor dem Aufbringen des sterilen Verbandes eine erneute Händedesinfektion nötig. Dokumentation: Verbandwechsel ins Kardex eintragen, Wundzustand beschreiben. Jede Veränderung und ggf. außerplanmäßig durchgeführte Maßnahme werden im Bericht dokumentiert. CA Dr. Rünz HFK E. Stolte

26 wundchrons_ Pflegestandard KKH BB Verbandwechsel und Wundversorgung bei chronischen Wunden 156 a 10.05/4 Chronische Wunde: Eine Wunde, die in einem Stadium der Wundheilung zum Stillstand gekommen ist. a. Keimfreie Wunde b. Verdacht auf infizierte Wunde oder die infizierte Wunde Ziele: Schmerzfreiheit, Phasengerechte Wundtherapie, Wundheilung Allgemein gültige Punkte: Schmerztherapie nach ärztlicher Anordnung und Standard 2 Personen Eine Person reicht an, die andere führt durch Aufgaben anreichende Person: Auf einem Wagen oder Tablett unsterile und sterile Materialien richten. Unsterile Materilalien: Händedesinfektionsmittel mit Pumpe, Wunddesinfektionsmittel z. B. Lavasept, Octenisept Handschuhe, Verbandschere, Nierenschale oder Instrumentenabwurf am Verbandwagen, nach den örtlichen Gegebenheiten unter Berücksichtugung der direkten Entsorgung. Fahrbarer Abwurf im Zimmer für Abfall, Schutzkleidung, Mundschutz bei Infekten Sterile Materialien: Ausreichende Anzahl steriler Kompressen, Wundtherapeutikum nach Standard Chirurgische Pinzetten, Einmalskalpelle, ggf. Abstrichröhrchen, Handschuhe wundchrons_ Pflegestandard KKH BB Verbandwechsel und Wundversorgung bei chronischen Wunden 156 b 10.05/4 Durchführung des VW: Ablegen langärmliger Berufskleidung (Arztkittel), Anlegen von Schutzkleidung (Einmalschürze) Beide Personen: Hygienische Händedesinfektion Anreichende Person: Vorbinder Durchführende Person: Schutzkleidung, Mundschutz und Einmalhandschuhe anziehen Entfernen des alten Verbandes mit Handschuhen (Eigenschutz)und Verband sofort in den Abwurf geben. Ggf.: festgeklebten Restverband mit steriler Pinzette abnehmen und Pinzette in den Abwurf geben. Handschuhe abwerfen Sterile Handschuhe anziehen (NON Touch-Technik) Wundbeurteilung, Wundreinigung mit in Wunddesinfektionsmittel getränkten Tupfern und Pinzette Abtragen von Nekrosen mit chirurgischer Pinzette und Skalpell Wundreinigung und Desinfektion mi Pinzette und getränkter Kompresse von außen nach innen (nur einmal über eine Stelle tupfen), ggf. Wundspülung durchführen (Sollte bei der Abnahme, oder bei der Spülung der Wunde eine starke Kontamination stattfinden, ist vor dem Aufbringen der sterilen Wundauflage eine erneute Händedesinfektion erforderlich.) gebrauchte Instrumente entsorgen Steriles Aufbringen der Wundauflage Nachsorge: Benutztes Material verwerfen Instrumente in Desinfektionslösung einlegen. Tablett oder Verbandwagen desinfizierend reinigen Verbrauchte Materialien ergänzen Hinweis: Laut RKI-Empfehlung bei chronischen Wunden grundsätzlich Wundabstrich bei Aufnahme. Ans Labor (erhöhtes MRSA-Risiko)

27 vwwundag_ Pflegestandard KKH BB Allgemein gültige Punkte zum Verbandwechsel (vorhandener abgeänderter Standard laut Wund AG) 17a 11.05/3 Begründung: VW ist grundsätzlich Aufgabe des Arztes mit der Assistenz einer Schwester. Routinemäßig ablaufende Verbandwechsel, bei denen keine Wundheilungsstörungen erwartet werden, können auch von einer Pflegekraft alleine durchgeführt werden. Reihenfolge: Zuerst knöchern aseptisch, dann aseptisch, zum Schluß septische Wunden verbinden Patienten rechtzeitig über die geplante Maßnahme informieren Frühzeitige schmerztherapeutische Vorbereitung des Patienten sicherstellen (s. Schmerzstandard) Arbeitsschritte vorausplanen und vorbereiten. Fenster und Türen schließen. Keine Gegenstände im Bett ablegen. Keine Reinigungs- und Entsorgungsarbeiten und kein Betten gleichzeitig. Nicht über der offenen Wunde sprechen. Verband erst eröffnen, wenn alle Materialien gerichtet und alle Personen anwesend sind. Materialien vorbereiten: Verbandwagen oder Tablett. Sterile und unsterile Arbeitsfläche beachten. Bei der Materialanordnung liegt die unsterile Arbeitsfläche immer zwischen Patient und steriler Fläche. Unsterile Materialien: Händedesinfektionsmittel, Hautdesinfektionsmittel, Zentimetermaß oder Folie zur Größenmessung. Verbandstoff Verbandschere, Instrumentenabwurf, Müllabwurf, ggf. auch Mundschutz, Abstrichröhrchen, Medikamente, die in die Wunde eingebracht werden. Fixiermaterial Sterile Materialien: Steriles Instrumentarium, Handschuhe, Verbandstoffe, ggf. Redonflasche und Materialien zur Volumenmessung. Hinweis: Der erste VW findet in der Regel nach 48 Std. statt, sonst nach ärztl. Anordnung. Bei Infekten der am VW beteiligten Personen muss mit Mundschutz gearbeitet werden. vwwundag_ Pflegestandard KKH BB Allgemeiner Verbandwechsel bei primärer Wundheilung 17b 11.05/3 Ziel: Der Wechsel des Wundverbandes umfaßt alle Bemühungen, Keime von der Wunde fern zu halten und so eine primäre Wundheilung zu erzielen.(asepsis) Durchführung des VW: Unsteriler Teil Ablegen des Stationskittels (Arzt), ggf. Mundschutz Händedesinfektion Entfernen des alten Verbandes mit Handschuhen zum Eigenschutz und direkt in den Abwurf geben. Evtl. festgeklebten Restverband steril (Pinzette /Kompresse) entfernen. Benutzte Pinzette in den Instrumentenabwurf geben. Handschuhe ausziehen und abwerfen. Steriler Teil Weiterarbeiten mit steriler Pinzette (Non-touch-Technik) oder mit sterilen Handschuhen, Wundbeurteilung, Wundreinigung. Prinzipien der Wundreinigung bei aseptischer Wunde: Desinfektion von innen nach außen. Mit Watteträger oder Tupfer das zu desinfizierende Feld abtupfen, nicht wischen. Bei Bedarf mit neuen Materialien wiederholen. Oder Sprühdesinfektion durchführen, ggf. Restfeuchte abtupfen.(einwirkzeit einhalten) Auflegen der sterilen Wundauflage Fixieren des Verbandes Händedesinfektion Nachsorge: Probenmaterial korrekt beschriften. Benutztes Material und Instrumente entsorgen. Verbandwagen oder Tablett desinfizierend reinigen.verbrauchte Materialien ergänzen. Dokumentation: Zustand der Wunde und durchgeführte Maßnahmen.

28 Kreiskrankenhaus Nagold Pflegestandard Kürzel Verbandwechsel SW X VW Probleme / Indikationen Ziele Maßnahmen / Durchführung Erstellt am: geschlossene oder offene Wunde Hinweise: Maßnahme bedarf der ärztlichen Anordnung Häufigkeit: nach ärztlicher Anordnung fernhalten von Keimen Wundveränderungen frühzeitig erkennen Schutz vor mechanischen Reizen Schutz der Kleidung und Bettwäsche Patient informieren Händedesinfektion Vorbereitung des Materials unsterile Handschuhe anziehen alten Verband abziehen und entsorgen Händedesinfektion Inspektion der Wunde Desinfektion der Wunde, ggf. Reinigung steriles Abdecken der Wunde, sichere spannungsfreie Fixation Patient nach Wunsch lagern Material entsorgen Dokumentation Pflegeprinzipien: aseptisches Handeln Raum vorbereiten (Fenster schließen, keine Reinigungsarbeiten unmittelbar davor usw.) Arbeitsfläche schaffen ab dem 2. Ausbildungsjahr dürfen Krankenpflegeschüler, nach Anleitung, unter Aufsicht mit dieser Aufgabe betraut werden Verbandschere vom Verbandwagen tgl. sterilisieren Material: unsterile Handschuhe ggf. sterile Handschuhe Abwurf Verbandset Hautdesinfektionsmittel evtl. sterile Kompressen, evtl. Wundschnellverband Fixomull Verbandschere ggf. weitere Schutzmaßnahmen (z.b. Mundschutz, Kittel, Kopfhaube) evtl. medikamentöse Hilfsmittel Dokumentation: Häufigkeit des Verbandwechsel Wundveränderungen

29 Kreiskrankenhaus Nagold Pflegestandard Verbandwechsel Kürzel SW X VW Erstellt am: unsteriler Teil: steriler Teil: Händedesinfektion Vorbereitung des Materials im Patientenzimmer unsterile Handschuhe anziehen bei sichtbarer Verschmutzung oder bekannter Verschmutzung Entfernung des alten Verbandes Händedesinfektion weiterarbeiten mit steriler Pinzette oder sterilen Handschuhen Wundbeurteilung Wundreinigung / Wunddesinfektion weitere Maßnahmen der Wundbehandlung nach ärztlicher Anordnung Pinzettenwechsel anbringen des sterilen Verbandes Wundreinigung bei sauber granulierenden Wunden: immer Wunde von innen nach außen Wundreinigung infizierter Wunden: immer Wunde von außen nach innen Hinweise:

30 Kapitel 07 Hinweise zur Schmerztherapie Stand November 2006 Seite 1 von 3 Schmerztherapeutische Aspekte Vorbemerkung: Die Notwendigkeit einer adäquaten Schmerztherapie besteht für alle Patienten mit schmerzhaften akuten oder chronischen Erkrankungen. Sie hat die individuellen Bedürfnisse des Patienten zu berücksichtigen und folgt den Regeln der WHO-Stufentherapie unter besonderer Berücksichtigung der pharmakologischen / pharmakokinetischen Eigenschaften der eingesetzten Präparate. Dabei ist zwischen Akutschmerz und chronischem Schmerz, als auch dessen spezifische Therapie zu unterscheiden. Für die Therapie chronischer Schmerzen sind grundsätzlich retardierte Präparate vorzuziehen. Die Therapiekontrolle erfolgt über die im Dokumentationssystem aufgezeichnete Schmerzmessung. Eine standardisierte Schmerzmessung ist von den Pflegekräften bei allen Patienten durchzuführen bei denen mit Schmerzen zu rechnen ist. Die Schmerzmessung und die Schmerztherapie ist gemäß Schmerzstandards durchzuführen. Bedingt durch die unterschiedlichen Schwerpunkte gibt es im Kreiskrankenhaus Böblingen verschiedene Standards zur Schmerztherapie in den einzelnen Abteilungen (z.b. Innere, Gynäkologie, Chirurgie und Geriatrische Rehabilitation). Für die Kreiskliniken Calw ist das AKUTSCHMERZKONZEPT zu berücksichtigen. Einheitlich für alle Abteilungen ist aber die Schmerzmessung mit der Numerischen Analogskala (NAS). Die Schmerz-Skala (NAS) Die Schmerzskala ist ein zehn Zentimeter langer Schieber. Darauf stellen Sie zwischen den Punkten "Kein Schmerz" und "Stärkster Schmerz" ein, wie stark Sie den Schmerz empfinden. Auf der Rückseite hat die Skala eine Einteilung in Zentimeter und Millimeter, wie ein Lineal. Hier wird der zu dokumentierende Schmerzwert abgelesen Schmerztherapie bei Verbandwechsel und Wundversorgung: Materialabhängige Schmerzauslösung: Stärkste Schmerzauslösung durch angetrocknete und stark haftende Wundauflagen (insbes. Gaze), mittlere Schmerzintensitäten werden durch Adhäsionsverbände und bei der Wundreinigung verursacht. Die geringste Schmerzhaftigkeit beim VW wird den Materialien der feuchten Wundheilung zugeschrieben. Körperwarme Spüllösungen verwenden!!!! Schonendes Entfernen klebender Materialien Pflasterlöser verwenden, durch Technik der Pflasterablösung schmerzauslösende Scherkräfte vermeiden! Ursächliche Faktoren und Wundkonfiguration (abnehmende Schmerzhaftigkeit): Ulcus cruris > Verbrennungen > Infizierte Wunden > Dekubitus > Schnitt / Schürfwunden > Wunden mit ausgeprägten Wundhöhlen > wuchernde Wunden Psychosoziale Situation: