Hochfunktionaler Autismus / Asperger- Syndrom in Erwachsenenpsychiatrie und -psychotherapie

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1 Hochfunktionaler Autismus / Asperger- Syndrom in Erwachsenenpsychiatrie und -psychotherapie PD Dr. med. Dr. phil. Andreas Riedel Universitätsklinikum Freiburg Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Luzern,

2 Hochfunktionaler Autismus in Psychiatrie und Psychotherapie Mit Autismus kenne ich mich gar nicht aus, da müssen Sie jemand anderes fragen Kann man da überhaupt noch was machen? Asperger- Syndrom? Das gibt s doch nur bei Kindern Autisten können doch gar nicht sprechen da hilft keine Psychotherapie Hochfunktionaler Autismus? Das ist doch die neueste Modediagnose glauben Sie bloß nicht, dass es so etwas gibt Damit müssen Sie zu einem Spezialisten

3 Hochfunktionaler Autismus in Psychiatrie und Psychotherapie Mit Autismus kenne ich mich gar nicht aus, da müssen Sie jemand anderes fragen Kann man da überhaupt noch was machen? Asperger- Syndrom? Das gibt s doch nur bei Kindern Autisten können doch gar nicht sprechen da hilft keine Psychotherapie Hochfunktionaler Autismus? Das ist doch die neueste Modediagnose glauben Sie bloß nicht, dass es so etwas gibt Damit müssen Sie zu einem Spezialisten

4 Autismusspektrumstörungen in der Erwachsenenpsychiatrie - Gliederung und Lernziele - Einführung, Definition, Historisches - Neuropsychologische und neuropsychiatrische Erklärungsmodelle - Diagnostik - Nur kurz: Behandlung Juni 2018

5 Überbegriff der Autismus-Spektrum-Störungen: Tiefgreifende Entwicklungsstörungen (ICD-10) Mentale und neuronale Entwicklungsstörungen (DSM-5) Qualitativ veränderte, nicht (nur) verlangsamte oder defizitäre Kindheitsentwicklung Lebenslängsschnittlich stabiles Kernsyndrom Juni 2018

6 Historisches zum Autismus Leo Kanner (1943) Hans Asperger (1944) Autistic disturbances of affective contact Die Autistischen Psychopathen im Kindesalter, Archiv Nervous Child, 1943, 2, für Psychiatrie und Nervenkrankheiten, 1944, 117: Nach ICD 10 (seit 1992): Frühkindlicher Autismus (F84.0) Asperger-Syndrom (F84.5)

7 DSM-5 (seit Mai 2013, USA): Autismus-Spektrum-Störung Frühkindlicher Autismus Rett-Syndrom Hochfunktionaler Autismus Atypischer Autismus Asperger-Syndrom Autistische Züge Sozialkommunikative Störung

8 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom: 1. Qualitative Beeinträchtigung der wechselseitigen sozialen Interaktion 2. Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation 3. Repetitive und stereotype Verhaltensmuster und ausgeprägte Sonderinteressen. Kognitive Entwicklung und Sprachentwicklung sind nicht verzögert. Die Intelligenz ist mindestens normal ausgeprägt. Außerdem dürfen die Diagnosekriterien einer anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörung oder der Schizophrenie nicht erfüllt sein. Das ist sehr abstrakt

9 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom mit Beispielen 1. Qualitative Beeinträchtigung der wechselseitigen sozialen Interaktion - fehlender oder ungewöhnlicher Blickkontakt - Sich-Hineinversetzen und Sich-Hineinfühlen in andere Personen ist beeinträchtigt - Deutliche Defizite der sozialen Kognition: Fehlende Intuition für Hierarchien, Gruppendynamik, Reziprozität

10 Anamnesebeispiel Soziales Verständnis Jetzt habe ich den Knigge und Sami Molcho auswendig gelernt und gelte immer noch als unhöflich, schroff und zu direkt ich verstehe das einfach nicht Was in Gruppen abläuft ist mir ein vollkommenes Rätsel, ich meide deshalb Ansammlungen von mehr als drei Menschen

11 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom mit Beispielen 1. Qualitative Beeinträchtigung der wechselseitigen sozialen Interaktion - fehlender oder ungewöhnlicher Blickkontakt - Sich-Hineinversetzen und Sich-Hineinfühlen in andere Personen ist beeinträchtigt - Deutliche Defizite der sozialen Kognition: Fehlende Intuition für Hierarchien, Gruppendynamik, Reziprozität - Interaktionsfähigkeit und Integrationsfähigkeit mit Gleichaltrigen bei Kindern beeinträchtigt - Dialog- und Smalltalkfähigkeit und Fähigkeit zu lügen auch bei Erwachsenen beeinträchtigt

12 Smalltalk als Algorithmus

13 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom mit Beispielen 2. Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation - Fehlende oder reduzierte Verwendung von Mimik, Gestik, Prosodie, Nicken, M-hm-Sagen. - Verstehen von Mimik, Gestik, paraverbaler Kommunikation beeinträchtigt - (Beispiel mit Prosopagnosie und Mimikagnosie)

14 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom mit Beispielen 2. Qualitative Beeinträchtigung der Kommunikation - Fehlende oder reduzierte Verwendung von Mimik, Gestik, Prosodie, Nicken, M-hm-Sagen. - Verstehen von Mimik, Gestik, paraverbaler Kommunikation beeinträchtigt - Probleme beim Verstehen von Andeutungen, Witzen, Ironie und Metaphern - Probleme bei Beginn und Beendigung eines Gesprächs - Probleme bei der Organisation des Sprecherwechsels

15 Diagnosekriterien für das Asperger-Syndrom mit Beispielen 3. Repetitive und stereotype Verhaltensmuster und ausgeprägte Sonderinteressen - Bevorzugung von immergleichen Tagen, immergleichen Wegen, immergleichem Essen - Zahlreiche Rituale im Tagesverlauf (Aufstehen, Waschen, Anziehen, Essen, Spazierengehen) - Verbale und motorische Stereotypien ( Schaukeln, Flattern, uvm.) - Sensorische Hochempfindlichkeit, Diskriminationsstörungen, Reizüberflutung ( Overload ), verändertes Hunger-, Berührungsund Schmerzempfinden (DSM-5) - motorische Koordinationsschwierigkeiten

16 Autismus-Spektrum-Störungen Epidemiologie, Ätiologie - Prävalenz ca. 1 % - Weltweit weitgehend ähnliche Prävalenz - Stabile Kernsymptomatik über die ganze Lebensspanne - Geschlechterverhältnis w : m 1:4-90% genetische Ursachen - 85% der Fälle: komplexe polygenetische Vererbung - Selten monogenetische Ursachen (z.b. fragiles X-Chromosom), selten organisch-exogene Ursachen (z.b. Valproat in der Schwangerschaft) - Fließende Übergänge zu anderen tiefgreifenden Entwicklungsstörungen (z.b. ADHS, Tourette-Syndrom, Intelligenzminderung (DSM-5)) - Fließende Übergänge zur Normalität (dimensionales Krankheitsmodell) - Im Spannungsfeld zwischen Unterdiagnostizierung und Modediagnose - Im Spannungsfeld zwischen Krankheit, Behinderung und Normvariante

17 Autismus-Spektrum-Störungen Klischees und Widerlegtes - Der gefühllose Autist - Der empathielose Autist - Autismus = Psychopathie - Verursachung durch die Kühlschrankmutter - Verursachung durch Impfungen - Autismus ist durch glutenfreie Diät oder Ähnliches behandelbar

18 Was ist Autismus? Defizit der Theory of Mind Fähigkeit, angemessene Annahmen über mentale (z.b. emotionale, kognitive und intentionale) Zustände anderer Personen zu generieren Voraussetzung ist die Fähigkeit der Perspektivübernahme, die im 4. bis 5. Lebensjahr entwickelt wird Synonym: kognitive Empathie Automatisch ablaufender Prozess

19 Was ist Autismus? Defizit der Theory of Mind Defizite in den folgenden Aufgaben: - Emotionale Zustände erkennen und zuordnen - Intentionen erkennen - False Beliefs zuordnen können - Welche Information kann beim Hörer vorausgesetzt werden? Im Kindesalter bei ASS regelhaft defizitär Im Erwachsenenalter widersprüchliche Befunde (MASC-Beispiel)

20 Warum sagt Brigitte das? 1. Sie will sich bei Michael für seine Bemerkung revanchieren. 2. Sie denkt, dass er gut Zwiebeln schneiden kann. 3. Sie will ihn demütigen und hofft, dass er anfängt zu weinen. 4. Damit er die Zwiebeln schneidet. Dziobek I I et et al. al. Introducing MASC: a movie for the assessment of of social cognition. J J Autism Dev Disord Jul;36(5):

21 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Theorie der schwachen zentralen Kohärenz Fähigkeit, verschiedene Perzepte in einen Gesamtbedeutungskontext zu integrieren Detailaufgaben werden besser gelöst Das große Ganze kann nicht gut zu einer Gestalt integriert werden Potentielle Evidenz dafür in Bildgebungsstudien: Reduzierte Neuronendichte im Corpus callosum

22 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Theorie der schwachen zentralen Kohärenz

23 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Theorie der schwachen zentralen Kohärenz

24 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Defizit der Filterfunktionen

25 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Defizit der Filterfunktion, oder ANDERE Filterfunktion?

26 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Defizit der Exekutivfunktionen - im Bild

27 Was ist Autismus? Erklärungsmodelle Reduzierte globale Konnektivität Globale versus lokale Konnektivität Juni 2018 Evidenz dafür in Bildgebungsstudien: Reduzierte Neuronendichte im Corpus callosum

28 Es existieren zahlreiche neuropsychologische und neuropsychiatrische Erklärungsmodelle für Autismus (Defizit der Theory of Mind, schwache zentrale Kohärenz, Störung der Exekutivfunktionen, Theorie der Kontextblindheit, Störung der Filterfunktionen, reduzierte globale Konnektivität u.v.m.) Keines davon kann Autismus als Gesamtsyndrom hinreichend erklären Bislang ist keines durch hirnorganische Korrelate belegt (außer reduzierte Neuronendichte im Corpus callosum) Die Erklärungsmodelle können Autismus aber treffend illustrieren

29 Autismusdiagnostik im Erwachsenenalter Relevanz der Erwachsenendiagnostik

30 Berufsausbildung 100% 80% 60% 40% 20% Uni FH Berufsausbildung keine Ausbildung 0% Asperger- Syndrom komplexe Syndrome atypisch frühkindlich autistische Züge kein Autismus

31 Arbeit, Erwerbsleben 100% 80% 60% 40% im erlernten Beruf weniger anspruchsvoll arbeitslos/rente... 20% 0% Asperger- Syndrom komplexe Syndrome atypisch frühkindlich autistische Züge kein Autismus viele Autisten sind gut ausgebildet, arbeitslos und langfristig auf Versorgung angewiesen

32 Autismusdiagnostik im Erwachsenenalter Relevanz der Erwachsenendiagnostik Für das Kindesalter gibt es viele Instrumente, die gut evaluiert und standardisiert sind (ADI-R, ADOS etc.) Im Erwachsenenalter nicht Die Diagnose erfolgt klinisch

33 Der Anfangsverdacht in der psychiatrisch-psychotherapeutischen Praxis Menschen, die von ihrer Umwelt als schon immer komisch und anders beschrieben werden, Wrong-planet-Syndrom Fluktuierende Psychosen ohne kognitive Defizite Mimik und Prosodie monoton, stereotyp Auffällig fehlender oder starrender Blickkontakt Narzißtisch wirkendes Sozialverhalten bei gleichzeitiger Offenheit für Kritik Dysharmonischer Gesprächsrhythmus Zwanghaft anmutende Gleichförmigkeit der Lebensstruktur Gegenübertragung eigentümlich-befremdlich

34 Diagnostik im Erwachsenenalter Probleme: Retrospektive Diagnose: Die Symptome müssen bereits im Kindesalter nachweisbar oder zumindest wahrscheinlich vorhanden gewesen sein Fremdanamnese für die Kindheit unerlässlich Die Diagnose einer Autismusspektrumstörung wird im Erwachsenenalter klinisch gestellt und ist von Erfahrung, Intuition, Meinung des Diagnostikers u.ä. abhängig. Die Frage des Cut-Offs: Wo ist die Grenze zwischen Autismus und Normalität? Kompensationsmechanismen können die Symptomatik bei Erwachsenen verdecken

35 Diagnostik Fragebögen (AQ, EQ, SRS, ASAS u.v.m.) Eigenanamnese (auch bzgl. Kompensationsmechanismen) Fremdanamnese Ergänzter psychiatrischer Befund (z.b. nonverbales Kommunikationsverhalten, Blickführung, Raumorientierung, Konkretismus, Bildbeschreibung) Verhaltensbeobachtung (z.b. ADOS) Testpsychologie (z.b. MASC)

36 Diagnostik - Eigenanamnese Bei hochfunktionalen Patienten ganz wesentlicher Anteil der Diagnostik Auch Entwicklungsanamnese Strukturierungshilfe: 11-Punkte-Liste 1) Blicksteuerung und holistisches visuelles Erkennen 2) Soziale Kommunikation und soziales Verstehen 3) Soziale Einbindung, soziale Bedürfnisse 4) Interaktionelle Phantasie 5) Sprachpragmatik 6) Routinen und Rituale 7) Motorische und verbale Stereotypien 8) Sensorische Überempfindlichkeit und Reizdiskrimination 9) Detailwahrnehmung und sensorische Integration 10) Auffälligkeiten des Gedächtnisses 11) Motorik und Sonstiges Juni 2018

37 Therapie Kernsymptome sind nicht therapeutisch veränderbar Medikation erfolgt symptom- und komorbiditätsorientiert Therapie heißt oft Erlernen des Umgangs mit sich selbst, dem eigenen Anderssein und der neurotypischen Umgebung Freiburger AspergerSpezifische Therapie für ERwachsene

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39 Fragen? Juni 2018

40 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!