LEKÁRSKA A OŠETROVATEĽSKÁ ANAMNÉZA MEDICAL HISTORY AND NURSING ANAMNESIS

Transkript

1 LEKÁRSKA A OŠETROVATEĽSKÁ ANAMNÉZA MEDICAL HISTORY AND NURSING ANAMNESIS Zdenka Uherová Abstrakt: Anamnéza je veľmi dôležitá a má významný prínos pre správne určenie diagnózy pacienta. Odoberanie anamnézy spočíva v rozhovore pacienta s lekárom alebo s iným zdravotníckym pracovníkom. Rozoznávame lekársku a ošetrovateľskú anamnézu. Anamnéza pozostáva z kladenia otázok zo strany zdravotníka a odpovedí pacienta. Pri odoberaní anamnézy je potrebné dodržiavať určité zásady. Anamnézu môžeme rozdeliť na niekoľko častí. Kľúčové slová: Lekárska anamnéza. Ošetrovateľská anamnéza. Pacient. Abstract: Anamnesis is very important and has a significant contribution to the correct diagnosis of the patient. Taking a history of the patient involves interviewing a patient with a doctor or other health care professional. We recognize a medical and nursing medical history. A medical history consists of asking questions from a health care professional and responding to the patient. When taking a history, it is necessary to follow certain principles. An anamnesis can be divided into several parts. Key words: Medical history. Nursing anamnesis. Patient. Úvod Slovo anamnéza pochádza z gréckeho slova anámnēsis, nemecký výraz Anamnese (Wiedererinnerung Krankengeschichte) a znamená spomínanie si, uvedomovanie si, rozpamätávanie sa. Kompletná anamnéza obsahuje všetky údaje o zdravotnom stave chorého od jeho narodenia až do času rozhovoru. Odoberanie anamnézy sa riadi určitými zásadami, ktoré boli platné v minulosti a rovnako dôležité sú aj v dnešnej dobe. Dahmer (1970) poukazuje na nevyhnutnosť vybudovania pozitívneho vzťahu medzi lekárom/sestrou a pacientom a vytvorenie takých podmienok, aby chorý cítil, že sa lekár/sestra dokážu vcítiť do jeho ťažkostí, že prejavujú záujem o jeho zdravotné problémy a snažia sa mu poskytnúť dostatok času na rozhovor. Pri odoberaní anamnézy je nutné zabezpečiť podľa možnosti čo najvhodnejšie prostredie, a to hlavne vtedy, keď sa vyskytujú ťažkosti intímnejšieho charakteru. Je to potrebné kvôli tomu, aby sa u pacienta nenarušila dôvera v lekára a dokázal mu na jeho otázky odpovedať podrobne a pravdivo, aby nevynechal podstatné detaily, ktoré by mohli pomôcť stanoviť konečnú diagnózu. Rodinní príslušníci by nemali byť prítomní s výnimkou malých detí a pacientov vyžadujúcich si zvláštnu starostlivosť. Otázky kladené pacientovi majú byť formulované jasne a zrozumiteľne, s ohľadom na jeho vzdelanie a inteligenciu. Mali by byť neutrálne a nesmú naznačovať očakávanú odpoveď. Rozprávať by mal predovšetkým pacient, niekedy je však nutné primerané usmernenie, aby boli zistené údaje, ktoré sú dôležité pre stanovenie diagnózy, hoci pacient sa môže domnievať, že niektoré otázky sú bezvýznamné. Dôležité sú aj záporné odpovede napr. chýbanie nejakého príznaku. Anamnézu rozdeľujeme podľa toho, od koho ju odoberáme na: 73

2 a.) priamu zdrojom informácií je samotný pacient, b.) nepriamu informácie o pacientovi poskytujú iné osoby (príbuzní, manželka, rodičia a pod.). Lekárska a ošetrovateľská anamnéza Anamnéza je riadený rozhovor, pri ktorom je potrebné vedieť, ako sa pýtať, aby bol výsledok prínosom pre stanovenie diagnózy. Dobre spracovaná lekárska anamnéza môže významnou mierou napomôcť pri stanovení správnej diagnózy. Pre niektoré medicínske odbory je jedinou cestou k určeniu ochorenia typickým prípadom je psychiatria. Úlohou lekára/sestry nie je len pacienta počúvať, ale zároveň si má všímať aj jeho správanie napr. jeho reakcie na kladené otázky. V prípade potreby je možné pacienta prerušiť a položiť mu otázky doplňujúce. Anamnéza má byť prehľadná, preto sa zaznamenáva v bodoch a často sa používajú skratky. Lekársku anamnézu tvoria: a.) Anamnéza súčasného stavu ťažkosti s ktorými pacient prichádza (je potrebné rozlíšiť subjektívne príznaky a objektívne nálezy) charakter a lokalizácia ťažkostí, od kedy trvajú. b.) Osobná choroby, úrazy, operácie pacienta v minulosti, hospitalizácia v nemocnici (údaje sa uvádzajú v chronologickom poradí), dedičné choroby, vrodené vady, konzumovanie alkoholu, kávy, fajčenie, závislosť na omamných návykových látkach. c.) Farmakologická anamnéza pravidelné užívanie liekov s presným dávkovaním, u pacientov, ktorí majú predpísané väčšie množstvo liekov je vhodné priniesť so sebou zoznam. d.) Alergická anamnéza alergické reakcie na lieky a určité látky, iné alergie. e.) Gynekologická anamnéza posledné gynekologické vyšetrenie, menštruačný cyklus, počet pôrodov, potratov, gynekologické operácie. f.) Rodinná anamnéza vek rodičov, zdravotné ťažkosti, príčina úmrtia. g.) Pracovná anamnéza charakter práce, pracovná záťaž, pracovné prostredie. h.) Sociálna anamnéza sociálne kontakty pacienta, bývanie (Nejedlá 2006, Pacovský, Sucharda 2002). Ošetrovateľskú anamnézu odoberá sestra prostredníctvom rozhovoru s pacientom. Jej cieľom je získať čo najviac informácií, ktoré môžu napomôcť stanoveniu ošetrovateľskej diagnózy. Pomocou ošetrovateľskej anamnézy sa zbierajú tiež informácie o fyzickom stave pacienta a zaznamenávajú sa dôležité údaje ohľadom celkového stavu pacienta, hodnotí sa napr.: spánok, vylučovanie, sluch, zrak, dýchanie, chôdza, výživa, stravovanie, stav kože, pychický stav atď. Pri prijímaní pacienta vypĺňa sestra v Nemecku tzv. Aufnahmebogen (záznamový list, protokol, tlačivo), kde sestra zapisuje získané údaje. Jej úlohou je zistiť: krstné meno, priezvisko, príp. rodné meno, dátum a miesto narodenia, adresu bydliska (ulica, číslo domu, poštové smerové číslo), rodinný stav, národnosť, pohlavie, preloženie z nemocnice, meno praktického a odborného lekára, povolanie pacienta, zamestnávateľa, poisťovňu a iné (Lévy- Hillerich 2005). 74

3 Príklad ošetrovateľskej anamnézy: Identifikačné údaje: Meno pacienta: Dátum a čas prijatia: Stav: Vyznanie: Operačný výkon: Vek: Oddelenie a číslo izby: Národnosť: Ošetrujúci lekár: Pooperačný deň: Stav pri prijatí: Kontakt: dobrý čiastočný bezvedomie Mobilita: samostatný čiastočne imobilný imobilný Hmotnosť: Výška: Oboznámený s dôvodom prijatia: áno nie TT: TK: Reč a spôsob komunikácie: P: D: Vyšetrenia pri prijatí: Terapia pri prijatí, pohybový režim, diéta: Vzájomná spolupráca s členmi rodiny... alebo doprevádzajúcou osobou..., ak je prítomná: áno nie Anamnéza terajšieho stavu: Osobná anamnéza: Rodinná anamnéza: Lieková, alergická anamnéza: Sociálna, pracovná anamnéza: Životný štýl: Gynekologická anamnéza: Hlavná lekárska diagnóza: Vedľajšie lekárske diagnózy: Situačná analýza pri príjme zo dňa... Podpis sestry: ( Odoberanie anamnézy u nemecky hovoriaceho pacienta Na začiatku pobytu v nemocnici príde k pacientovi lekár oddelenia, aby odobral anamnézu. Lekár chce poznať pozadie ochorenia. Každý pacient by mal v rozhovore s lekárom byť otvorený tak, ako je to len možné a podrobne ho informovať o svojich aktuálnych ťažkostiach a vývoji svojho ochorenia. Údaje pacienta sú zoradené podľa nasledujúceho plánu: 75

4 1. Jetzige Anamnese (anamnéza terajšieho stavu): momentálne ťažkosti, ich začiatok Otázky: Was? Čo? - voľné rozprávanie (Was für ein Problem haben Sie? - Aký máte problém? Was führt Sie zu mir? - Čo Vás ku mne privádza?) Wo? Kde? - lokalizácia (Wo haben Sie Schmerzen? - Kde máte bolesti?) Wie? Aké? - napr. charakter a intenzita bolesti (Wie sind die Schmerzen? - Aké sú bolesti?, Wie fühlen Sie sich? - Ako sa cítite? Wie hat es angefangen? - Ako sa to začalo?) Wann? Kedy? - kedy sa ťažkostí začali, trvanie, kedy sa počas dňa vyskytujú (Seit wann haben Sie Schmerzen? - Odkedy máte bolesti?) Warum? Prečo? - vyvolávajúce faktory 2. Eigene Anamnese (vlastná - osobná anamnéza): všeobecné údaje a chronologicky zoradené všetky predchádzajúce ochorenia, úrazy, operácie. 3. Familienanamnese (rodinná anamnéza): dôležité ochorenia v rodine (súrodenci, rodičia, starí rodičia). 4. Berufsanamnese und Sozialanamnese (pracovná a sociálna anamnéza): či je pacient zamestnaný, či je spokojný so svojím povolaním, či by mohlo jeho ochorenie súvisieť s povolaním, ktoré vykonáva. Informácie o finančnej situácii pacienta, o osobách s ktorými je chorý v kontakte (Džuganová, Gareiß 1996, Uherová 2010). Otázky pri odoberaní anamnézy u nemecky hovoriaceho pacienta: 1. Wie heißen Sie? (Wie ist Ihr Vorname und Nachname? Wie ist Ihr Geburtsname? Wie schreibt man das?) - Ako sa voláte? (Aké je Vaše krstné meno a priezvisko? Aké je Vaše rodné meno? Ako sa to píše?) 2. Wie alt sind Sie? - Koľko máte rokov? 3. Wann und wo sind Sie geboren? - Kedy a kde ste sa narodili? 4. Wo wohnen Sie? (Wie ist Ihre Adresse? Wissen Sie die Postleitzahl?) - Kde bývate? (Aká je Vaša adresa?, Viete poštové smerové číslo?) 5. Wie ist Ihr Familienstand? - Aký je Váš rodinný stav? 6. Welche Konfession haben Sie? - Akého ste vierovyznania? 7. Wie ist Ihre Nationalität? - Aká je Vaša národnosť? 8. Wer ist Ihr Hausarzt? (Wie ist seine Adresse?) Kto je Váš praktický lekár? (Aká je jeho adresa?) 9. Sind Sie von zu Hause gekommen? - Prišli ste z domu? 10. Wer hat Sie ins Krankenhaus geschickt? - Kto Vás poslal do nemocnice? 11. Sind Sie selbst krankenversichert? Bei welcher Krankenkasse sind Sie versichert? - Ste samostatne poistený? V akej poisťovni ste poistený? 12. Wen sollen wir im Notfall anrufen? - Koho máme v urgentnom prípade zavolať? 13. Wie ist Ihr allgemeiner Gesundheitszustand? Welche Beschwerden haben Sie? - Aký je Váš všeobecný zdravotný stav? Aké máte ťažkosti? 14. Hatten Sie im vergangenen Jahr irgendwelche Krankheiten? - Mali ste v minulom roku nejaké choroby? 15. Hatten Sie in letzter Zeit einen Unfall (zu Hause, bei der Arbeit, einen Verkehrsunfall)? - Mali ste v poslednom čase nejaký úraz/nehodu (doma, pri práci, dopravnú nehodu)? 76

5 16. Wie ist Ihr Appetit? Wie ernähren Sie sich normalerweise? Haben Sie eine Diät? - Aká je Vaša chuť do jedla? Ako sa bežne stravujete? Máte nejakú diétu? 17. Was und wie viel trinken Sie normalerweise? (Trinken Sie Alkohol?) - Čo a koľko bežne pijete? (Pijete alkohol?) 18. Rauchen Sie? (Wieviel Zigaretten täglich?) Nehmen Sie Drogen? - Fajčíte? (Koľko cigariet denne?) Beriete drogy? 19. Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugenommen oder abgenommen? Wie viel Kilo wiegen Sie? (Wie ist Ihr Gewicht?) - Pribrali alebo schudli ste v poslednom čase? Koľko kíl vážite? (Aká je Vaša váha?) 20. Wie groß sind Sie? (Wie ist Ihre Größe?) - Aký ste vysoký/á? (Aká je Vaša výška?) 21. Haben Sie genug Energie für Ihre täglichen Aktivitäten? - Máte dostatok energie pre svoje denné aktivity? 22. Welche Freizeitaktivitäten haben Sie? - Aké voľnočasové aktivity máte? 23. Treiben Sie regelmäßig Sport? Welcher und wie oft? - Pestujete pravidelne šport? Aký a ako často? 24. Können Sie alle Tätigkeiten selbständig ausführen? Welche mit Unterstützung? Brauchen Sie dabei Hilfsmittel? (Essen, Kämmen, Baden, Körperpflege, Kochen, Hausarbeit, Anziehen, Einkaufen). Môžete všetky činnosti samostatne vykonávať? Ktoré s podporou? Potrebujete pri tom pomocné prostriedky? (Jedenie, česanie, kúpanie, telesná hygiena, varenie, domáce práce, obliekanie, nakupovanie). 25. Welche Krankheiten gibt es in Ihrer Familie? - Ktoré choroby sú vo Vašej rodine? 26. Leben Ihre Eltern noch? - Žijú ešte Vaši rodičia? 27. An welcher Krankheit sind Ihre Eltern gestorben? - Na akú chorobu zomreli Vaši rodičia? 28. Sind Sie berufstätig oder arbeitslos? - Ste zamestnaný alebo nezamestnaný? 29. Was sind Sie von Beruf? - Čo ste povolaním? 30. Wer ist Ihr Arbeitgeber? (Wo arbeiten Sie?) - Kto je Váš zamestnávateľ? (Kde pracujete?) 31. Arbeiten Sie in einem Schichtbetrieb? - Pracujete na smeny? 32. Arbeiten Sie im Sitzen/im Stehen? - Pracujete v sede/v stoji? 33. Sind Sie Rentner/Rentnerin? - Ste dôchodca/dôchodkyňa? (Uherová 2010) ( Anamnéza je proces, ktorý sa nekončí pri vstupnom vyšetrení. Rovnako ako sa chorý postupne rozpamätáva na svoje ťažkosti a presnejšie ich popisuje, tak aj lekár alebo sestra môžu klásť ďalšie alebo doplňujúce otázky napr. po oboznámení sa s výsledkami vyšetrení (Pacovský, Sucharda 2002). Záver Odoberanie anamnézy je dôležité pre správne stanovenie diagnózy. Ak sú lekár/sestra v kontakte s pacientom inej kultúry, je žiaduce ovládanie cudzieho jazyka, čo má byť súčasťou profesionálnej prípravy na vykonávanie povolania. Ako konštatuje Horňáková (2013) takmer všetci študenti (97 %) pripravujúci sa na povolanie v oblasti zdravotníctva si uvedomujú nevyhnutnosť ovládania odborného jazyka. Vzdelávanie sa v cudzom jazyku je súčasťou celoživotného vzdelávania, kontinuity teórie a praxe. 77

6 Literatúra DAHMER, J., Anamnese und Befund. Didaktisch-methodische Anleitung. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. DŽUGANOVÁ, B. a K. GAREIß, Deutsch für Mediziner. Martin: Osveta. ISBN X. Fakulta zdravotníckych odborov. Ošetrovateľská anamnéza. Dostupné z: HORŇÁKOVÁ, A., Cizí jazyk jako součást profesionálni přípravy na vykonávání povolání. In: Sapere Aude Pozitivní vzdělávání a psychologie [elektronický zdroj]: vol. III.: recenzovaný sborník příspěvků vědecké konference s mezinárodní účastí. Hradec Králové: Magnanimitas. ISBN s LÉVY-HILLERICH, D., Kommunikation in sozialen und medizinischen Berufen. Berlin: Cornelsen Verlag. ISBN NEJEDLÁ, M., Fyzikální vyšetření pro sestry. Praha: Grada Publishing. ISBN PACOVSKÝ, V. a P. SUCHARDA, Úvod do medicíny. Praha: Univerzita Karlova v Praze Nakladatelství Karolinum. ISBN UHEROVÁ, Z., Deutsch im Pflegeberuf. Prešov: Prešovská univerzita v Prešove. ISBN Príspevok je súčasťou riešenia grantového projektu KEGA č. 014PU-4/2017 Špecializované laboratórium pre podporu výučby odbornej praxe v rádiologickej technike. Údaje o autorovi PaedDr. Zdenka Uherová, PhD. Ústav jazykových kompetencií Centrum celoživotného a kompetenčného vzdelávania Prešovská univerzita v Prešove Ul. 17. novembra 15, Prešov zdenka.uherova@unipo.sk 78