Qualitätssysteme in Tiroler Krankenanstalten. Jahresbericht 2014

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1 Qualitätssysteme in Tiroler Krankenanstalten Jahresbericht

2 Inhalt Abbildungsverzeichnis... 3 Tabellenverzeichnis... 5 Abkürzungsverzeichnis Einleitung Qualitätsstrukturen in Tiroler Krankenanstalten Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Leitbild für das Krankenhaus Qualitätsstrategie Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Kommission für Qualitätssicherung (QSK) Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Qualitäts-Ansprechpersonen in Abteilungen Allgemeine Qualitätsmodelle International Organization for Standardization (ISO) European Foundation for Quality Management (EFQM) Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) Joint Commission International (JCI) Träger- oder krankenhauseigenes QM-System Spezielle Qualitätsmodelle Instrumente der Qualitätsarbeit Prozesse Information über Aufnahmemodalitäten Strukturiertes OP-Management Indirektes Entlassungsmanagement / Übergangspflege Berichte über die Qualitätsarbeit Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden Hausübergreifende Qualitätsprojekte Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) Patientensicherheit und Risikomanagement Instrumente des Risikomanagements Konzepte für Risikomanagement Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements Risikomanagement-Ansprechpersonen in Abteilungen Risikomanagement-Ausbildung Qualitätsprojekte in Tiroler Krankenhäusern Literaturverzeichnis

3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2.1: Ist in den Krankenhäusern ein Leitbild definiert? (n = 13)... 8 Abbildung 2.2: QSK-Vertreterinnen und -Vertreter nach Berufsgruppen (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.3: Informationen, die die QSK regelmäßig erhält (n=13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.4: Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern? (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.5: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 10) Abbildung 2.6: Ist in den Krankenhäusern ein allgemeines Qualitätsmodell implementiert oder geplant? (n= 13) Abbildung 2.7: Allgemeine Qualitätsmodelle (Implementierungsstand und Reichweite) (n=9, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.8: Häufigkeit der Anwendung und Reichweite von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.9: Wie werden die Zuweiser über Aufnahmemodalitäten informiert? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.10: Umsetzung des OP-Managements (n=13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.11: Ist ein indirektes Entlassungsmanagement / eine Übergangspflege implementiert? (n = 13) Abbildung 2.12: Erstellen die Krankenhäuser regelmäßig einen Bericht über die Qualitätsarbeit? (n = 13) Abbildung 2.13: Werden die Qualitätsberichte veröffentlicht? (n =12) Abbildung 2.14: Wie werden die Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte aufmerksam gemacht? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.15: In welchen Intervallen erfolgen die Patientenbefragungen? (n=12) Abbildung 2.16: Themengebiete von Patientenbefragungen (n= 12, Mehrfachantworten möglich)25 Abbildung 2.17: Ergebnisse der Patientenbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=12, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.18: Themengebiete von Mitarbeiterbefragungen (n=13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.19: Ergebnisse der Mitarbeiterbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=13, Mehrfachantworten möglich)

4 Abbildung 2.20: Für welche Mitarbeitergruppen werden die Fort- und Weiterbildungen strukturiert erfasst? (n= 12, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.21: Ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. ein betriebliches Gesundheitsmanagement etabliert? (n =13) Abbildung 2.22: Wie werden Vorschläge und Beschwerden der Patientinnen und Patienten erhoben? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.23: Informationen zu Vorschlägen und Beschwerden der Patientinnen und Patienten ergehen an folgende Stellen (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.24: Gibt es ein strukturiertes Beschwerdemanagement / Feedbackmanagement? (n= 13) Abbildung 2.25: Gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen? (n= 13) Abbildung 2.26: Teilnahme an hausübergreifenden Qualitätsprojekten (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.27: Daten, Auswertungen oder Informationen auf deren Basis kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert werden (n=13, Mehrfachantworten möglich).. 36 Abbildung 2.28: Ist in den Krankenhäusern das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) verankert? (n= 13) Abbildung 2.29: Sind Instrumente des Risikomanagements in Verwendung? (n= 13) Abbildung 2.30: Art der Meldung bei hausinternen/trägerinternen Fehlermelde- und Lernsystemen (n= 8) Abbildung 2.31: Art der Durchführung von Risikoanalysen (n= 10) Abbildung 2.32: Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements in Krankenhäusern (n= 13) Abbildung 2.33: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Risikomanagement? (n=9)

5 Tabellenverzeichnis Tabelle 2.1: Instrumente des Risikomanagements (n= 13, Mehrfachantworten möglich)

6 Abkürzungsverzeichnis A-IQI AUVA BIQG B-VG BMG EFQM GÖG GQG ISO JCI KAKuG KTQ KVP n QM QSK RM VZÄ WHO Austrian Inpatient Quality Indicators Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen Bundes-Verfassungsgesetz Gesundheitsministerium für Gesundheit European Foundation for Quality Management Gesundheit Österreich GmbH Gesundheitsqualitätsgesetz (Bundesgesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen International Organization for Standardization Joint Commission International Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Umfang der Stichprobe Qualitätsmanagement Kommission für Qualitätssicherung Risikomanagement Vollzeitäquivalente World Health Organization 6

7 1 Einleitung Die österreichische Qualitätsstrategie (GÖG/BIGQ 2010) sieht Qualitätsberichterstattung über alle Sektoren des Gesundheitswesens vor. Ein Element davon ist die regelmäßige Berichterstattung über die Qualitätssysteme in den verschiedenen Gesundheitseinrichtungen. Diese Berichterstattung gibt einen Überblick über die Kapazitätsentwicklung von systematischer Qualitätsarbeit in Österreich und kann damit zum Ausgangspunkt für Steuerungsimpulse des Bundes, der Länder, der Sozialversicherung und der Gesundheitsdienstanbieter werden. Gleichzeitig stellt ein derartiges Berichtswesen auch ein Anreizsystem für die einzelnen Einrichtungen dar, ihre Kapazitäten für Qualitätsarbeit mit anderen zu vergleichen und zu verbessern. In der KAKuG-Novelle 2011(KAKuG, BGBl. I Nr. 147/2011) wurden die Länder verpflichtet, die Teilnahme aller Krankenanstalten (dazu zählen auch die stationären Rehabilitationseinrichtungen) an der regelmäßigen österreichweiten Qualitätsberichterstattung und zur entsprechenden Datenmeldung landesgesetzlich zu verankern Für das Berichtsjahr 2012 konnten erstmals die Qualitätsstrukturen aller Akutkrankenanstalten und stationären Rehabilitationseinrichtungen in Österreich erhoben werden. Teilnehmende Krankenhäuser Der vorliegende Bericht dokumentiert den Entwicklungsstand der Qualitätsstrukturen und arbeit in 13 Krankenhäusern des Bundeslandes Tirol für das Erhebungsjahr Die Datenerhebung erfolgte im Rahmen der bundesweiten Erhebung der Qualitätsstrukturen in österreichischen Krankenanstalten über die von der GÖG betriebenen webbasierten Qualitätsplattform An dieser Stelle sei allen beteiligten Personen gedankt, die diesen Bericht durch ihre aktive Teilnahme an der Qualitätsplattform und Dateneingabe ermöglicht haben. 7

8 2 Qualitätsstrukturen in Tiroler Krankenanstalten In sechs Abschnitten werden Qualitätsstrukturen und Qualitätsarbeit in Tiroler Krankenhäusern beschrieben. Die ersten beiden Abschnitte widmen sich der strategischen und strukturellen Verankerung von Qualitätsarbeit in den Spitälern. Allgemeine und spezielle Qualitätsmodelle werden im zweiten und dritten Abschnitt beschrieben. Mit den verschiedenen Instrumenten der Qualitätsarbeit, wie z. B. Prozesse, Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, hausübergreifende Qualitätsprojekte, kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) und dem Thema Patientensicherheit/Risikomanagement schließen die Abschnitte fünf und sechs das Kapitel. 2.1 Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Leitbild für das Krankenhaus Von 13 Krankenhäusern definierten 8 ein Leitbild (61 %). In 4 Häusern wird derzeit ein Leitbild erarbeitet, ein Haus hat keines. Bei dieser Frage wurde explizit nach einem Leitbild für das ganze Krankenhaus gefragt nicht gemeint waren Leitbilder für einzelne Krankenhausbereiche (z. B. Leitstellen-Leitbild) oder Berufsgruppen (z. B. Pflege-Leitbild). Abbildung 2.1: Ist in den Krankenhäusern ein Leitbild definiert? (n = 13) 31% Ja (n=8) Nein (n=1) In Erarbeitung (n=4) 61% 8% Wer sich genauer über Inhalte von Leitbildern einzelner Häuser informieren möchte, kann dies über den Spitalskompass tun, der im Internet unter kostenlos abrufbar ist. 8

9 2.1.2 Qualitätsstrategie In 10 Krankenhäusern (77 %) ist eine Qualitätsstrategie schriftlich definiert. Davon haben alle 10 Einrichtungen aus der Strategie konkrete Qualitätsziele abgeleitet. In 9 Einrichtungen werden diese Ziele auch evaluiert. In 9 Häusern wird die Qualitätsstrategie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommuniziert. 2.2 Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Kommission für Qualitätssicherung (QSK) Die Einrichtung einer Kommission für Qualitätssicherung (auch Qualitätssicherungskommission, QSK oder Qualitätsmanagementkommission) ist im Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG, 5b (4)) verankert. Neben den Bundesvorgaben sind in den jeweiligen Landesgesetzen die Vertreterinnen und Vertreter nach Berufsgruppen aufgelistet, die dieser Kommission zumindest angehören müssen. Auch die Aufgaben der QSK sind in den genannten Gesetzen geregelt. Mitglieder der QSK Insgesamt wurden von den Spitälern 111 Mitglieder in Qualitätssicherungskommissionen rückgemeldet. Im Durchschnitt besteht eine QSK aus 8,54 Personen. Die zahlenmäßig am häufigsten vertretene Berufsgruppe in den Qualitätssicherungskommissionen ist der Verwaltungsdienst (inkl. Qualitäts-, Risikomanagement, Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich etc.) gefolgt vom Ärztlichen Dienst (inkl. FA für Pathologie). An dritter Stelle liegt die Berufsgruppe des Pflegedienstes. 9

10 Abbildung 2.2: QSK-Vertreterinnen und -Vertreter nach Berufsgruppen (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Ärztlicher Dienst (inkl. FA für Pathologie) (n=22) Pflegedienst (n=20) Psychologischer oder psychotherapeutischer Dienst (n=1) Nur für Unikliniken: Vertreter/in des Rektorats bzw. Univ.Prof./in (n=1) Rechtsträger (n=3) Betriebsrat / Personalvertretung (n=0) Sonstige (n=3) Medizinischtechnische Dienste (n=14) KH-Hygiene (n=5) Verwaltungsdienst (inkl. QM, RM, Techn. Dienst, Wirtschaftsbereich etc.) (n=63) Geschäftsordnung für die QSK In 10 Krankenhäusern (77 %) gibt es für die QSK eine Geschäftsordnung. Informationsquellen für die QSK Die Abbildung 2.3 gibt Auskunft über die Informationsquellen für die QSK. Am häufigsten erhält die QSK Informationen über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen). Sonstige Informationen wurden von 3 Krankenhäusern als Antwortmöglichkeit gewählt. 10

11 Abbildung 2.3: Informationen, die die QSK regelmäßig erhält (n=13, Mehrfachnennungen möglich) Informationen 14über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen) (n=13) Sonstige (n=3) Informationen über Schadenfälle (z. B. Meldungen bei der Haftpflichtversicherung) (n=7) Statistiken über im Haus erfasste Komplikationen (z. B. nosokomiale Infektionen, Wundinfektionen, Stürze) (n=12) Ergebnisse von Zufriedenheitsbefragungen (z. B. Patienten- / Mitarbeiterbefragungen) Informationen (n=12) aus dem Risikomanagement (z. B. aus Kennzahlen, Fehlermelde- und Qualitätsindikatoren (z. B. Lernsystemen) (n=12) aus QM-System oder dem Controlling) (n=10) Informationen über Beschwerden (z. B. von der Patientenanwaltschaft, Ombudsstelle) (n=9) Informationen aus dem betrieblichen Vorschlagswesen und KVP (kontinuierlicher Verbesserungsprozess) (n=8) Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit gestaltet sich in den Spitälern unterschiedlich. In 12 Häusern wird diese Aufgabe von mehreren Stellen gleichzeitig wahrgenommen, in einem Haus von einer Stelle. Koordinierende Stellen In einem Haus sind interne Abteilungen bzw. Stabsstellen für Qualität oder Qualitätsmanager/innen bzw. Qualitätsbeauftragte (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit zuständig. In 12 Häusern wird die Aufgabe der einrichtungsweiten Koordination der Qualitätsarbeit von mehreren genannten Stellen übernommen. 11

12 Abbildung 2.4: Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern? (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Interne Abteilung oder 14 Stabstelle für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r (inkl. gemischte Abteilung oder Person für Kollegiale QM und RM) (n=12) Führung/Geschäftsführun g (n=9) Extern: Abteilung für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=4) Assistenz der ärztlichen Leitung (n=2) Qualitätssicherungskomm ission (n=8) Sonstige (n=0) Vollzeitäquivalente und Köpfe für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern 12 Häuser (92 %) können angeben, wie viele Vollzeitäquivalente (VZÄ) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in ihren Krankenhäusern besetzt sind. In Summe wurden 14 VZÄ rückgemeldet. Die 14 VZÄ verteilen sich auf insgesamt 32 Personen (Köpfe). Die Angaben reichen von einer Person bis hin zu 5 Personen pro Haus. Ein Haus (8 %) können zu den VZÄ keine Angaben machen. Davon erfolgte in 4 Krankenhäusern die Koordination ausschließlich über extern (d. h. über eine Abteilung für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder einer/einem Qualitätsbeauftragten des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM)). Auch jenes Haus, das keine VZÄ ermitteln konnte und die Koordination nicht extern erfolgte, gaben die Anzahl der Personen (Köpfe) an, die mit der einrichtungsweiten Koordination von Qualitätsarbeit betraut sind. In diesem Haus wurden hierfür 2 Personen (nicht VZÄ) angeführt. 12

13 Durchschnittlich beschäftigen sich in diesem Haus 2 verschiedene Personen (nicht VZÄ) mit der einrichtungsweiten Koordination. Der Median liegt bei 2 Personen. In Summe sind in den 13 rückmeldenden Krankenhäusern somit 32 Personen (Köpfe) u. a. mit der einrichtungsweiten Koordination der Qualitätsarbeit betraut. Im Durchschnitt sind es etwas mehr als 2,5 Personen je Haus, der Median liegt bei 2 Person/en Qualitäts-Ansprechpersonen in Abteilungen 10 Krankenhäuser (77 %) geben an, in den Abteilungen Ansprechpersonen für Qualitätsarbeit definiert zu haben. Davon 4 Häuser in allen Abteilungen, ein Haus in vielen Abteilungen und 5 Häuser in einigen Abteilungen. Abbildung 2.5: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 10) 40% In allen Abteilungen (n=4) 50% In vielen Abteilungen (n=1) In einigen Abteilungen (n=5) 10% Qualitätsmanagement-Ausbildung Alle 13 Krankenhäuser (100 %) geben an, dass es in ihren Häusern Mitarbeiteraufwand mit spezieller Qualitätsmanagement-Ausbildung beschäftigt sind. Eine genaue Angabe der Zahl von Mitarbeiter/innen ist in allen 13 Krankenhäusern möglich. Insgesamt sind dies 145 Personen. Der Durchschnitt liegt bei 11,2 Personen pro Haus (Ø bezogen auf 13 Krankenhäuser), der Median liegt bei 2 Personen. 13

14 2.3 Allgemeine Qualitätsmodelle 8 Krankenhäuser (62 %) hatten im Jahr 2014 ein allgemeines Qualitätsmodell (wie beispielsweise ISO, EFQM oder KTQ) implementiert. Weitere 3 Häuser (23 %), die bisher noch kein allgemeines Modell implementiert hatten, planen die Einführung eines solchen, in den meisten Fällen für die Jahre 2015 bis Die verbleibenden 2 Spitaler (15 %) hatten im Jahr 2014 kein allgemeines Qualitätsmodell implementiert. Abbildung 2.6: Ist in den Krankenhäusern ein allgemeines Qualitätsmodell implementiert oder geplant? (n= 13) 15% Implementiert (n=8) Geplant (n=3) 23% 62% Nein (n=2) Die Abbildung 2.7 zeigt, welche allgemeine Qualitätsmodelle in den Krankenhäusern implementiert bzw. geplant sind. Zudem wird unterschieden, ob dies für die gesamte oder nur für Teile der Einrichtung zutrifft. Zu beachten ist, dass hier Mehrfachnennungen möglich sind. 14

15 Abbildung 2.7: Allgemeine Qualitätsmodelle (Implementierungsstand und Reichweite) (n=9, Mehrfachnennungen möglich) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 ISO implementiert 4 ISO geplant 2 EFQM implementiert 0 EFQM geplant 1 KTQ implementiert 3 KTQ geplant 2 JCI implementiert 0 JCI geplant 0 eigenes QM-System implementiert 2 eigenes QM-System geplant International Organization for Standardization (ISO) ISO implementiert Im Erhebungsjahr hatten 4 Spitäler das Qualitätsmodell ISO implementiert, in allen 4 Häusern in Teilen der Organisation. Folgende Abteilungen wurden u. a. häufig genannt: AEMP, Labor, Krankenpflegeschule, Teile der Verwaltung (Technik, FiBu) 15

16 ISO in Planung In 2 Krankenhäusern waren im Jahr 2014 eine ISO-Einführung bzw. -Ausweitung in Planung: In allen 2 dieser Häusern für Teile der Organisation. Folgende Abteilungen wurden hier u. a. genannt: Endoskopie/Anästhesie, Ausweitung auf mehrere Abteilungen Die voraussichtliche Einführung ist für das Jahr 2015 und 2016 vorgesehen European Foundation for Quality Management (EFQM) EFQM - implementiert Im Jahr 2014 hatte kein Krankenhaus das Qualitätsmodell EFQM implementiert. EFQM in Planung Die Einführung von EFQM ist in einem Haus geplant, und zwar für Teile davon (Gesundheits- und Krankenpflegeschule). Als Zeithorizont für die Implementierung wird das Jahr 2015 angegeben Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) KTQ implementiert Im Jahr 2014 hatten 3 Krankenhäuser KTQ organisationsweit implementiert, davon alle 3 Häuser für die gesamte Einrichtung. KTQ in Planung Die Einführung von KTQ ist in 2 Häusern geplant, in allen 2 Einrichtungen für die gesamte Organisation. Die Häuser planen die Einführung für die Jahre 2016 bis

17 2.3.4 Joint Commission International (JCI) JCI - implementiert Im Jahr 2014 hatte kein Krankenhaus das Qualitätsmodell JCI implementiert. JCI in Planung Die Einführung von JCI ist auch in keinem Haus geplant Träger- oder krankenhauseigenes QM-System Träger- oder krankenhauseigenes QM-System - implementiert Im Jahr 2014 hatten 2 Krankenhäuser ein träger- oder krankenhauseigenes QM-System implementiert, davon ein Haus für die gesamte Einrichtung und ein Haus für Teile der Organisation. Träger- oder krankenhauseigenes QM-System in Planung Die Einführung eines träger- oder krankenhauseigenen QM-Systems ist in 3 Häusern geplant, in zwei Einrichtungen für die gesamte Organisation, in einem Haus für Teile davon. Die Häuser planen die Einführung für die Jahre 2015 bis Spezielle Qualitätsmodelle Spezielle Qualitätsmodelle implementiert 6 Häuser gaben an, mindestens ein spezielles Qualitätsmodell implementiert zu haben. Das Modell DocCert mit Eusoma-Kriterien wurde von 3 Häusern implementiert, GMP (Good Manufacturing Practice) von einem Haus. Sonstige spezielle Qualitätsmodelle 5 Krankenhäuser gaben an, ein sonstiges spezielles Qualitätsmodell implementiert zu haben. Genannt wurden: - Zertifizierung Baby-Friendly Hospital, - durch WHO Stillfreundliches Krankenhaus, - ISO-Zertifizierte Teleradiologie, 17

18 - ISO-Zertifizierte Zentralsterilisation, - Labor, - Aufbereitungseinheit für Medizinprodukte, - Hygiene, Risikomanagement für Station und OP-Bereich, - Akkreditierung nach ISO des ZIMCL, - Zertifizierung, - Brustgesundheitszentrum (DocCert), - monatliche Qualitätskontrolle im Labor nach RiliBÄK u. jährliche Qualitätskontrolle nach ÖQUASTA, - Diagnostik durch standardisierte klinische Interviews, - Anwendung von Screening-Verfahren sowie psychometrischer Testverfahren, - Selbsthilfefreundliches Krankenhaus und - Singendes Krankenhaus. 2.5 Instrumente der Qualitätsarbeit Prozesse Richtlinien, Leitlinien und klinische Pfade sind Standards, die idealtypische Abläufe und Verfahrensweisen beschreiben. Am häufigsten sind in den Krankenhäusern Leitlinien und Richtlinien in Verwendung. 12 Häuser (92 %) geben an, diese beiden Instrumente im Einsatz zu haben. Klinische Pfade sind in 9 Häusern in Verwendung (69 %), SOPs, Prozessbeschreibungen in allen 13 Häusern, Checklisten in allen 13 Häusern, QM-Handbücher in 8 Häusern und interne/externe Audits in 10 Häusern. Leitlinien kommen mehrheitlich in vielen Abteilungen zum Einsatz, klinische Pfade mehrheitlich in einigen Abteilungen, Richtlinien mehrheitlich in allen bzw. vielen Abteilungen, SOPs/ Prozessbeschreibungen mehrheitlich in einigen Abteilungen, Checklisten mehrheitlich in vielen Abteilungen und QM-Handbücher mehrheitlich in einigen Abteilungen. 18

19 Abbildung 2.8: Häufigkeit der Anwendung und Reichweite von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Leitlinien (n=13) SOPs, Prozessbeschreibungen (n=13) Checklisten (z. B. OP- Checkliste) (n=13) Richtlinien (n=12) Klinische Pfade (n=9) QM-Handbücher (n=8) Sonstige (n=2) Neben den oben genannten Standards kommen in den Krankenhäusern noch weitere Instrumente zum Einsatz. Von 13 Häusern wurden hierzu 2 Eingaben gemacht. Genannt wurden hier Organisations-Handbuch (Pflege) und Interne Audits - Prozessaudits, Systemaudits Information über Aufnahmemodalitäten Alle 13 ( 100 %) Krankenhäuser informieren ihre Zuweiser über die Aufnahmemodalitäten in ihren Häusern. 10 Krankenhäuser tun dies über die Webseite, 11 Häuser mittels Info-Blatt bzw. Info-Brief, 10 Häuser über eigene Zuweiser-Veranstaltungen und 8 Häuser im Rahmen von Bezirksärztetreffen. Sonstige Möglichkeiten zur Informationsweitergabe nutzen 3 Krankenhäuser. Folgende wurden genannt: Newsletter, Telefonisch/Persönlich und Broschüre 19

20 Abbildung 2.9: Wie werden die Zuweiser über Aufnahmemodalitäten informiert? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Info-Blatt bzw. Info-Brief (n=11) Website (n=10) Zuweiser-Veranstaltung (n=10) Bezirksärztetreffen (n=8) Sonstige (n=3) Strukturiertes OP-Management Ein strukturiertes OP-Management findet in 12 Krankenhäusern (92 % Prozent) Verwendung. Davon haben 10 Krankenhäuser ein eigenes OP-Statut, 11 Häuser eine/n OP-Koordinator/in und 8 Häuser eine/n OP-Manager/in. 20

21 Abbildung 2.10: Umsetzung des OP-Managements (n=13, Mehrfachantworten möglich) 28% 34% OP-Statut (n=10) OP-Koordinator/in (n=11) OP-Manager/in (n=8) 38% Indirektes Entlassungsmanagement / Übergangspflege Ein indirektes Entlassungsmanagement bzw. eine Übergangspflege ist in 8 Krankenhäusern implementiert. Eine Einführung ist in einem Haus geplant. Abbildung 2.11: Ist ein indirektes Entlassungsmanagement / eine Übergangspflege implementiert? (n = 13) 31% Ja (n=8) Geplant (n=1) 61% Nein (n=4) 8% 21

22 2.5.5 Berichte über die Qualitätsarbeit 12 Krankenhäuser (92 %) erstellen regelmäßig einen Bericht über ihre Qualitätsarbeit oder liefern einen Beitrag für einen Sammelbericht (z. B. trägerweiten Bericht). Abbildung 2.12: Erstellen die Krankenhäuser regelmäßig einen Bericht über die Qualitätsarbeit? (n = 13) 8% 0% Ja (n=12) Nein (n=1) Geplant (n=0) 92% 2 Häuser publizieren ihre hauseigenen Berichte bzw. den Sammelbericht des Trägers/Fonds/Landes und ist für die Öffentlichkeit verfügbar. 2 der Häuser (15 %) veröffentlichen den Bericht in zwei unterschiedlichen Versionen (einen für die Öffentlichkeit, einen für die interne Verwendung). 8 Krankenhäuser veröffentlichen den Qualitätsbericht nicht, ist somit nur für die interne Verwendung bzw. für eine Meldung an den/das Träger/Fonds/Land gedacht. 22

23 Abbildung 2.13: Werden die Qualitätsberichte veröffentlicht? (n =12) 0% 16% Ja, der hauseigene Bericht bzw. der Sammelbericht des Trägers wird publiziert und ist für die Öffentlichkeit verfügbar (n=2) 17% Ja, es gibt allerdings zwei Versionen (eine für die Öffentlichkeit und eine für die interne Verwendung) (n=2) 67% Nein, der Bericht ist nur für die interne Verwendung oder für eine Meldung an den Träger gedacht, ohne dass die Daten bzw. Informationen darüber publiziert werden (n=8) Geplant (n=0) In 11 Häusern (in 85 % der Fälle) werden Qualitätsberichte jährlich erstellt, in einem Haus erfolgt dies in längeren Abständen Patientenorientierung Patientenrechte Die Krankenhäuser informieren ihre Patientinnen und Patienten über Patientenrechte mittels Broschüren/Infoblatt, Mündlich, Patienteninfomappe, Website, Anlaufstelle/Büro für Patientenanliegen und Plakate/Informationstafeln. 23

24 Abbildung 2.14: Wie werden die Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte aufmerksam gemacht? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Broschüren / Infoblatt (n=11) Mündlich (n=10) Patienteninfomappe (n=10) Website (n=8) Anlaufstelle / Büro für Patientenanliegen (n=8) Plakate / Informationstafeln (n=7) Regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter/innen zum Thema Patientenrechte finden in 4 der Krankenhäuser statt (31 %) Patientenbefragungen Patientenbefragungen werden in 12 Krankenhäusern durchgeführt. 2 Krankenhäuser nahmen an der Patientenzufriedenheitsbefragung der GÖG teil. Die Ergebnisse der Befragung werden weitergeleitet an: Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Kollegiale Führung/Geschäftsführung, Alle Mitarbeiter/innen, Befragte Abteilung/en, Qualitätssicherungskommission. 12 Krankenhäuser führen andere Patientenbefragungen durch. In 75 Prozent der Häuser in allen Abteilungen mit Patientenkontakt, in 25 Prozent nur in einigen Abteilungen mit Patientenkontakt. 75 Prozent führen die Befragungen kontinuierlich durch, 8 Prozent befragen einmal pro Jahr, und innerhalb eines begrenzten Zeitraums und 2 Häuser in der Mischform aus den genannten Möglichkeiten. 24

25 Abbildung 2.15: In welchen Intervallen erfolgen die Patientenbefragungen? (n=12) 17% 0% Kontinuierlich (n=9) 8% 75% 1 x im Jahr, innerhalb eines begrenzten Zeitraums (n=1) In Abständen von zwei oder mehr Jahren (n=0) In einer Mischform aus den oben genannten Punkten (n=2) Am häufigsten werden Patientinnen und Patienten zu den Themen Patienteninformation, Aufklärung, Kommunikation und Service/Hotelqualität (inkl. Essen) befragt. Abbildung 2.16: Themengebiete von Patientenbefragungen (n= 12, Mehrfachantworten möglich) Betreuungs- und Behandlungsqualität (n=12) Patienteninformation, Aufklärung, Kommunikation (n=11) Service / Hotelqualität (inkl. Essen) (n=11) Hygiene (n=10) Patientensicherheit (n=3) Schmerzmanagement (n=10) Organisation und Verwaltung (n=9) Subjektive Belastungsgefühle / subjektives Stresserleben (n=7) Sonstiges (n=3) Aufnahme- und Entlassungsmanageme nt (n=0) Die Ergebnisse aus den Patientenbefragungen ergehen am häufigsten an Qualitäts- und/oder Risikomanagement und Kollegiale Führung/Geschäftsführung. Weiters werden die Ergebnisse 25

26 auch an Befragte Abteilungen, Träger, Qualitätssicherungskommission, Allen Mitarbeiter/innen und Interessierte Öffentlichkeit rückgemeldet. Abbildung 2.17: Ergebnisse der Patientenbefragungen ergehen an folgende Stellen: (n=12, Mehrfachantworten möglich) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=12) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=12) Befragte Abteilungen (n=10) Träger (n=9) Qualitätssicherungsko mmission (n=8) Alle Mitarbeiter/innen (n=4) Interessierte Öffentlichkeit (n=1) Sonstige (n=1) Mitarbeiterorientierung Mitarbeiterbefragung Alle 13 Krankenhäuser (100 %) führen Mitarbeiterbefragungen durch. In 85 Prozent der Fälle werden alle Mitarbeiter/innen befragt, in 15 Prozent Mitarbeiter/innen in einigen ausgewählten Bereichen. In 2 Krankenhäusern (15 %) werden die Mitarbeiterbefragungen jährlich durchgeführt, in den anderen Häusern erfolgen diese in längeren Abständen oder unregelmäßig. Am häufigsten werden die Mitarbeiter/innen zu den Themen Arbeitsplatz/Mitarbeitersicherheit, Führung und Zusammenarbeit/Kommunikation/Information befragt. 26

27 Abbildung 2.18: Themengebiete von Mitarbeiterbefragungen (n=13, Mehrfachantworten möglich) Arbeitsplatz / Mitarbeitersicherheit (n=12) Führung (n=12) Zusammenarbeit / Kommunikation / Information (n=12) Motivation (n=11) Unternehmenskultur / Werte / Kollegialität (n=11) Tätigkeiten (n=10) Betriebsrat / Personalvertretung (n=4) Aus- und Weiterbildung (n=10) Betriebliche Gesundheitsförderung (n=9) Arbeits- und Organisationsabläufe (n=8) Leitbild (n=4) Sonstiges (n=1) Die Ergebnisse aus den Mitarbeiterbefragungen ergehen am häufigsten an Kollegiale Führung/ Geschäftsführung. Weiters werden die Ergebnisse auch an Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Qualitätssicherungskommission, Träger, Betriebsrat/Personalvertretung, Befragte Abteilungen und Allen Mitarbeiter/innen rückgemeldet. 27

28 Abbildung 2.19: Ergebnisse der Mitarbeiterbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=13, Mehrfachantworten möglich) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=12) Qualitätssicherungskomm ission (n=10) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=10) Träger (n=10) Betriebsrat / Personalvertretung (n=9) Befragte Abteilungen (n=8) Alle Mitarbeiter/innen (n=8) Sonstige (n=1) Strukturierte Mitarbeitergespräche In 12 Krankenhäusern (92 %) werden strukturierte Mitarbeitergespräche durchgeführt. In 5 dieser Häuser (42 %) werden mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, ansonsten nur in einigen Bereichen strukturierte Mitarbeitergespräche durchgeführt. Die Gespräche erfolgen bei 83 Prozent der Häuser einmal im Jahr, bei den restlichen 17 Prozent in längeren Abständen bzw. unregelmäßig Strukturierte Erfassung der Fort- und Weiterbildung In 12 Krankenhäusern (92 %) werden die Fort- und Weiterbildungen der Mitarbeiter/innen strukturiert erfasst. 6 Krankenhäuser erfassen diese für alle Mitarbeiter/innen und 6 Krankenhäuser für einzelne Mitarbeitergruppen. Dabei werden am häufigsten die Fort- und Weiterbildungen vom Pflegedienst erfasst, dahinter liegen jene der Mitarbeiter/innen im Medizinisch-technische Dienst, Ärztlicher Dienst und Verwaltung (inkl. Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich, QM, RM etc.). 28

29 Abbildung 2.20: Für welche Mitarbeitergruppen werden die Fort- und Weiterbildungen strukturiert erfasst? (n= 12, Mehrfachantworten möglich) Pflegedienst (n=6) Medizinisch-technische Dienste (n=4) Ärztlicher Dienst (n=2) Psychologischer oder psychotherapeutischer Dienst (n=0) Verwaltung (inkl. Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich, QM, RM etc.) (n=2) Sonstige (n=0) 12 von 13 Krankenhäusern haben eine zentrale Koordination der Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter/innen (z.b. Fortbildungsbeauftragte/r im Krankenhaus oder des Trägers). 4 haben dies für alle und 8 für einzelne Mitarbeitergruppen implementiert. Die Berufsgruppen Pflegedienst und Medizinisch-technische Dienste sind die am häufigsten genannten Mitarbeitergruppen Betriebliche Gesundheitsförderung/Betriebliches Gesundheitsmanagement In 8 Krankenhäusern ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. zum betrieblichen Gesundheitsmanagement bereits etabliert, in einem Haus ist ein solches geplant. 29

30 Abbildung 2.21: Ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. zum betrieblichen Gesundheitsmanagement etabliert? (n =13) 31% Ja (n=8) Geplant (n=4) 61% Nein (n=1) 8% Folgende verhaltensbezogene Maßnahmen werden von den Häusern gesetzt: - Es wurde ein Projekt zur Betrieblichen Gesundheitsförderung durchgeführt, im Rahmen dessen u.a. Maßnahmen, wie Gesundheitszirkel, Einschulung rückenschonendes Arbeiten, Verpflegungsangebot im OP, Gesundheitstag, Nordic Walking Gruppe, Laufkurse, Langlaufkurse - betriebliche Gesundheitsförderung aktiv - Schulungen (Zytostatika, Hygiene, Kinästhetik etc.), Dienstanweisungen - Das Gesundheitsförderungsprogramm zielt darauf ab, dass MitarbeiterInnen gezielte Aktivitäten für Ihre Gesundheit ergreifen und umsetzen. Dabei wird eine Vielzahl an Kursen/Vorträgen kostenlos angeboten (Rückenschule, Gymnastik, Nordic Walking, Zumba, Zumba Gold, Pilates, Langlaufen, Squash, Lauftreff, Yoga, Raucherentwöhnung, Autogenes Training, Selbstverteidigung, Sport und Ernährung (Vortrag)). Weiters wird Ihnen der vergünstigte Zugang für gezielt ausgewählte Angebote ermöglicht. - z.b. Kommunikationsschulungen, FK-Schulungen, Precamp (wöchentliche Seminarreihe für die Einschulung neuer MA) - Im Rahmen des Projektes Fit und Vital unser Spital gemeinsam mit externer Unterstützung wurde eine Mitarbeiterbefragung zu verhaltensbezogenen und verhältnisbezogenen Mustern durchgeführt. Daraufhin wurden 9 Gesundheitszirkel installiert. Diese arbeiteten Verbesserungsmaßnahmen für das berufliche aber auch für das persönliche Wohlbefinden aus. Sehr viele gesundheitsfördernde Angebote wurden den MA angeboten. Ebenso wurden individuelle Profile für gesundheitsfördernde Maßnahmen für jeden MA erarbeitet. Es ist eine Stabstelle für Gesundheitsförderung etabliert. - Fußpflege, Massagen, Supervision, Schulungen und Fortbildungen, Nichtraucher- Bereiche, Sicherheitsvorkehrungen, Hebehilfen, Umweltmanagement 30

31 und folgende verhältnisbezogene Maßnahmen: - Insbesondere Massagestühle, Schaffung Ruheraum, Schaffung Pausen- und Sozialräume, Power Plate, Fitnessraum - betriebliche Gesundheitsförderung aktiv - Arbeitsplatzevaluierungen durch SFK Arbeitsmedizinische Betreuung - z.b. Rückenschule, Sportliche Seminare, - Im Rahmen des Projektes Fit und Vital unser Spital gemeinsam mit externer Unterstützung wurde eine Mitarbeiterbefragung zu verhaltensbezogenen und verhältnisbezogenen Mustern durchgeführt. Daraufhin wurden 9 Gesundheitszirkel installiert. Diese arbeiteten Verbesserungsmaßnahmen für das berufliche aber auch für das persönliche Wohlbefinden aus. Sehr viele gesundheitsfördernde Angebote wurden den MA angeboten. Ebenso wurden individuelle Profile für gesundheitsfördernde Maßnahmen für jeden MA erarbeitet. Es ist eine Stabstelle für Gesundheitsförderung etabliert. - Gesundes Essen (Obst) und Mineralwasser - gemeinsame Sporttage (Rad- & Skitag) - Rückenschule Impfaktionen - Arbeitsorganisation und die Unternehmenskultur Implementierung eines gesundheitsförderlichen Führungsstils, Kommunikationstrainings Arzt Patient, Teamtrainings in der verschiedenen Abteilungen Folgende verhaltensbezogene Maßnahmen werden von den Häusern geplant: - es werden immer wieder Kurse oder mehr sogar eine individuelle Betreuung von der Arbeitsmedizin angeboten - innerbetriebliche Gesundheitsförderung - Rückenschule - Fitness, Sressbewältigung-Burn Out Prophylaxe, Gesunde Ernährung,... und folgende verhältnisbezogene Maßnahmen: - die Arbeitsmedizin führt dazu Projekte durch. Unter anderem auch das betriebliche Wiedereingliederungsmanagement - Evaluierung psychischer Belastungen - ergonomische Einrichtung des Arbeitsplatzes, Hörschutztests, Bildschirmbrillen, Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden Erheben von Patientenbeschwerden und -vorschlägen Alle Krankenhäuser bieten ihren Patientinnen und Patienten die Möglichkeit an Vorschläge und Beschwerden zu deponieren. Am häufigsten kommen Patientenbefragung und schriftliche Erfassung mündlich eingebrachter Beschwerden zum Einsatz. Andere Erhebungsmethoden verwenden 2 Häuser. 31

32 Abbildung 2.22: Wie werden Vorschläge und Beschwerden der Patientinnen und Patienten erhoben? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Andere Erhebungsmethode (n=2) Beschwerdebögen / Vorschlags- bzw. Beschwerdebriefkästen Ombudsfrau (n=8) bzw. - mann / Beschwerdestelle (n=8) Eingabemöglichkeit über die Website des Krankenhauses bzw. per (n=7) Patientenbefragung (n=12) Schriftliche Erfassung mündlich eingebrachter Beschwerden (n=12) Die Informationen über die erhobenen Vorschläge und Beschwerden ergehen in den Krankenhäusern an betroffene Abteilungen/Stationen bzw. Mitarbeiter/innen, Kollegiale Führung/ Geschäftsführung, Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Qualitätssicherungskommission, Ombudsfrau bzw. -mann/beschwerdestelle und Träger. 32

33 Abbildung 2.23: Informationen zu Vorschlägen und Beschwerden der Patientinnen und Patienten ergehen an folgende Stellen (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Betroffene Abteilungen / Stationen bzw. Mitarbeiter/innen (n=13) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=13) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=12) Qualitätssicherungskommi ssion (n=8) Ombudsfrau bzw. -mann / Beschwerdestelle (n=8) Träger (n=3) In 13 Häusern erhalten Patientinnen und Patienten eine individuelle Rückmeldung zu schriftlich eingebrachten Vorschlägen bzw. Beschwerden (mit Ausnahme von anonymen Meldungen). Am häufigsten erhalten Patientinnen und Patienten individuelle Rückmeldungen von sonstigen schriftlich eingebrachten Vorschlägen und Beschwerden Strukturiertes Beschwerdemanagement 9 Krankenhäuser (69 %) haben ein strukturiertes Beschwerdemanagement/Feedbackmanagement, d. h. ein systematisches Vorgehen zur Bearbeitung von Beschwerden, implementiert. 2 Häuser planen eine Einführung. 33

34 Abbildung 2.24: Gibt es ein strukturiertes Beschwerdemanagement / Feedbackmanagement? (n= 13) 15% 16% Ja (n=9) Nein (n=2) Geplant (n=2) 69% Betriebliches Vorschlagswesen/ Ideenmanagement 8 Krankenhäuser (62 %) geben an, ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen eingerichtet zu haben, in 2 Häusern ist es in Planung. Abbildung 2.25: Gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen? (n= 13) 15% Ja (n=8) Nein (n=3) 23% 62% Geplant (n=2) 34

35 2.5.9 Hausübergreifende Qualitätsprojekte Qualitätssicherung findet in den Krankenhäusern nicht nur hausintern statt Alle 13 Krankenhäuser (100 %) nehmen an hausübergreifenden Qualitätsprojekten teil. 10 Krankenhäuser nehmen an Qualitätsregistern des österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG) 2010 teil. Am häufigsten angegeben wird die Teilnahme an Endoprothesenregister (OR, UC). 7 Krankenhäuser (54 %) nehmen an weiteren Qualitätsregistern teil. Am häufigsten erfolgt die Teilnahme an Herzschrittmacher-/Loop-Recorder-Register (lt. MPG). Unter der Kategorie sonstige Qualitätsregister werden folgende genannt: Schlaganfallregister, Diabetesregister, Mammaregister, Pharmakovigilanz, Aktion Saubere Hände, AMEDISS, Tumorregister Senologie, Schlaganfall Ergänzungsdatensatz, Tiroler Diabetesregister, Tumorboard, Herzinfarktnetzwerk, Tumorregister des Landes Tirol, Geburtenregister des Landes Tirol, Prothesenregister des Landes Tirol, Endoskopie - Register (ÖGGH). Alle 13 Krankenhäuser (100 %) nehmen an weiteren Qualitätsprojekten teil. Am häufigsten werden genannt: A-IQI (Austrian Inpatient Quality Indicators, Qualitätssicherung mit Routinedaten). Die Kategorie sonstige Qualitätsprojekte wurde von 7 Häusern gewählt. Abbildung 2.26: Teilnahme an hausübergreifenden Qualitätsprojekten (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) 0% Ja (n=13) Nein (n=0) 100% 35

36 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) In allen 13 Krankenhäusern werden kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert, die auf unterschiedlichen Daten, Auswertungen oder Informationen basieren. Am häufigsten werden hierfür Daten aus Mitarbeiterbefragungen und Krankenhaushygiene verwendet. Abbildung 2.27: Daten, Auswertungen oder Informationen auf deren Basis kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert werden (n=13, Mehrfachantworten möglich) Qualitätsregister (n=10) Stroke-Unit-Register (SU) (n=5) Herzschrittmacher-/Loop- Recorder-Register (lt. MPG) (n=5) Chirurgie-Register der GÖG/Qualitätssicherung in der Chirurgie (n=4) Österreichisches Dialyse und Transplantationsregister ÖDTR (NTX, NEP) (n=3) Kardiologie-Register (KAR) (n=3) Perinatalerhebung (GGH) (n=2) Herzchirurgieregister (HCH) (n=1) Kinder-Kardiologie-Register (KKAR) (n=1) Traumaregister (OR, UC) (n=0) Endoprothesenregister (OR, UC) (n=9) Geburtenregister (GGH) (n=8) Tumorregister (ONK, IONK) (n=8) Sonstige Qualitätsregister (n=7) Die Kategorie Sonstige wurde von einem Haus gewählt. In 5 der Krankenhäuser ist das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses verankert, weitere 23 Prozent planen die Implementierung eines solchen. 36

37 Abbildung 2.28: Ist in den Krankenhäusern das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) verankert? (n= 13) 23% 39% Ja (n=5) Nein (n=5) Geplant (n=3) 38% 2.6 Patientensicherheit und Risikomanagement Instrumente des Risikomanagements Im Erhebungsjahr war in 12 Krankenhäusern (92 %) zumindest ein Instrument des Risikomanagements in Verwendung und in einem Haus (8 %) war deren Einsatz in Planung. Abbildung 2.29: Sind Instrumente des Risikomanagements in Verwendung? (n= 13) 8% 0% In Verwendung (n=12) In Planung (n=1) Nein (n=0) 92% 37

38 Am häufigsten zum Einsatz kommen Checklisten für ein strukturiertes Vorgehen in besonders gefahrengeneigten Situationen (z. B. OP-Checkliste der WHO) gefolgt von Risikoanalyse. Unter dem Punkt Sonstige wurden folgende Instrumente des Risikomanagements genannt: Meldung besonderer Vorkommnisse und Risikoanalysen, Fehleranalysen: Tabelle 2.1: Instrumente des Risikomanagements (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Instrument In Verwendung Geplant Haus-/trägerinterne Fehlermelde- und Lernsysteme 8 2 Übergreifende Fehlermelde- und Lernsysteme (z. B. CIRSmedical.at) 5 3 Risikoanalyse 10 0 Fehleranalyse 6 2 Checklisten für ein strukturiertes Vorgehen in besonders gefahrengeneigten Situationen (z. B. OP-Checkliste der WHO) 12 0 Sonstige 2 0 In Fehlermelde- und Lernsysteme wird überwiegend anonym (3 Häuser) gemeldet, ein Haus meldet nicht-anonym, 4 Häuser unterschiedlich, d.h. teils anonym, teils nicht anonym. Abbildung 2.30: Art der Meldung bei hausinternen/trägerinternen Fehlermelde- und Lernsystemen (n= 8) 37% (überwiegend) anonym (n=3) 50% (überwiegend) nicht anonym (n=1) unterschiedlich: teils anonym, teils nicht anonym (n=4) 13% Die Risikoanalysen werden in der Mehrheit der Häuser mit Hilfe von teils internen und teils externen Audits durchgeführt (8 Häuser). Zum Teil werden diese mit Hilfe von internen Audits durchgeführt (2 Häuser). 38

39 Abbildung 2.31: Art der Durchführung von Risikoanalysen (n= 10) 20% 0% interne/s Audit/s (n=2) externe/s Audit/s (n=0) unterschiedlich: teils intern, teils extern (n=8) 80% Bei den in Planung befindlichen Instrumenten des Risikomanagements kommen am häufigsten Übergreifende Fehlermelde- und Lernsysteme (z. B. CIRSmedical.at) zum Einsatz Konzept für Risikomanagement In 9 Krankenhäusern (69 %) gibt es bereits Konzepte für Risikomanagement, also ein strukturiertes Vorgehen im Umgang mit Risiken, kritischen Ereignissen und Fehlern. Weitere 3 Häuser (23 %) haben die Etablierung eines Konzeptes geplant Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements Die einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements gestaltet sich in den Krankenhäusern unterschiedlich. Koordinierende Stellen In 10 Krankenhäusern erfolgt die einrichtungsweite Koordination über eine interne Abteilung oder Stabstelle für Risikomanagement bzw. eine/n Risikomanager/in oder eine/n Risikomanagementbeauftragte/n (inkludiert sind gemischte Abteilungen oder Personen für QM und RM). In 6 Häusern übernimmt diese Aufgabe die Kollegiale Führung/Geschäftsführung, in 6 Häusern die Qualitätssicherungskommission. In 4 Häusern erfolgt die Koordination über den Träger, d.h. über eine eigene Abteilung für Risikomanagement bzw. eine/n Risikomanager/in oder eine/n Risikomanagementbeauftragte/n des Trägers (inkludiert sind gemischte Abteilungen oder Personen für QM und RM). 39

40 In 10 Häuser wird die Aufgabe der einrichtungsweiten Koordination des Risikomanagements von mehreren der oben genannten Stellen übernommen. Zusätzlich sind noch andere Stellen oder Abteilungen in die Koordination eingebunden, so wurde unter der Kategorie Sonstige z. B. Beauftragte externe Firma (AssekuRisk) genannt. Abbildung 2.32: Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements in Krankenhäusern (n= 13) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=6) 10 Interne Abteilung oder Stabstelle 12 für Risikomanagement bzw. Risikomanager/in oder Risikobeauftragte/r (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=10) Qualitätssicherungsko mmission (n=6) Sonstige (n=1) Extern: Abteilung für Risikomanagement bzw. Risikomanager/in oder Risikobeauftragte/r des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=4) Vollzeitäquivalente und Köpfe für die einrichtungsweite Koordination 7 Häuser (54 %) geben an, wie viele Vollzeitäquivalente (VZÄ) für die einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements besetzt sind. In Summe wurden 9,5 VZÄ rückgemeldet. Die 9,5 VZÄ verteilen sich auf insgesamt 27 Personen (Köpfe). Die Angaben reichen von einer Person bis hin zu 10 Personen. 6 Häuser (46 %) machen keine VZÄ-Angaben. Auch jene Häuser, die keine VZÄ ermitteln konnten, gaben die Anzahl der Personen (Köpfe) an, die mit der einrichtungsweiten Koordination von Qualitätsarbeit betraut sind. In diesen 6 Häusern wurden hierfür 12 Personen (nicht VZÄ) angeführt. Die Angaben reichen von einer Person bis hin zu 3 Personen. In Summe sind in allen 13 Krankenhäusern somit 39 Personen (Köpfe) u. a. mit der einrichtungsweiten Koordination des Risikomanagements betraut. Durchschnittlich beschäftigen sich in 40

41 den 13 Häusern 3 verschiedene Personen (nicht VZÄ) mit der einrichtungsweiten Koordination des Risikomanagements. Der Median liegt bei zwei Personen Risikomanagement-Ansprechpersonen in Abteilungen 9 Krankenhäuser (69 %) geben an, Ansprechpersonen für das Risikomanagement in Abteilungen definiert zu haben. 3 davon haben Ansprechpersonen in allen Abteilungen des Hauses. Abbildung 2.33 In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Risikomanagement? (n=9) 33% 45% In allen Abteilungen (n=3) In vielen Abteilungen (n=2) In einigen Abteilungen (n=4) 22% Risikomanagement-Ausbildung 9 Krankenhäuser (69 %) geben an, dass in ihrem Haus Mitarbeiter/innen mit spezieller Risikomanagement-Ausbildung tätig sind. Insgesamt sind dies 113 Personen. Der Durchschnitt liegt bei 12,56 Personen pro Haus. 4 Krankenhäuser konnten nur die Zahl der Mitarbeiter/innen schätzen und gaben daher eine Schätzung ab. Diese betrug in 3 Häusern 1-5 Personen und in einem Haus 6-10 Personen. 41

42 3 Qualitätsprojekte in Tiroler Krankenhäusern Um den Krankenhäusern die Möglichkeit zu geben, ausgewählte Projekte kurz vorstellen und beschreiben zu können, betreibt die Qualitätsplattform eine Projektdatenbank. Die Projekte werden von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern selbst in der Datenbank eingetragen. Ziel ist der Informations- und Wissenstransfer zwischen den Einrichtungen. Zu jedem Projekt besteht die Möglichkeit, einen kurzen Projektbericht als pdf-datei herunterzuladen. In diesem Bericht ist/sind auch die Ansprechperson/en genannt, die für weitere Auskünfte zum Projekt kontaktiert werden kann. Die Tiroler Krankenhäuser führen viele Qualitätsprojekte zu verschiedensten Themenbereichen großteils haus- oder trägerintern, teilweise auch organisationsübergreifend durch. In Summe wurden bis 2014 von den 13 Krankenhäusern 50 ausgewählte Projekte in der Projektdatenbank eingetragen. 42

43 4 Literaturverzeichnis GÖG/BIGQ (2010): Qualitätsstrategie für das österreichische Gesundheitswesen. Gesundheit Österreich GmbH / Bundesinsitut für Qualität (GÖG/BIQG) im Auftrag der Bundesgesundheitskommission (BGK), Wien KAKuG: Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten. BGBl. Nr. 1/1957, in der geltenden Fassung. 43