Qualitätssysteme in Tiroler Krankenanstalten. Jahresbericht 2012

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1 Qualitätssysteme in Tiroler Krankenanstalten Jahresbericht 2012

2 Inhalt Abbildungsverzeichnis... 3 Abkürzungsverzeichnis Einleitung Qualitätsstrukturen in Tiroler Krankenanstalten Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Leitbild für das Krankenhaus Qualitätsstrategie Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Kommission für Qualitätssicherung (QSK) Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Qualitäts-Ansprechpersonen in Abteilungen Allgemeine Qualitätsmodelle International Organization for Standardization (ISO) European Foundation for Quality Management (EFQM) Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) Joint Commission International (JCI) Träger- oder krankenhauseigenes QM-System Spezielle Qualitätsmodelle Instrumente der Qualitätsarbeit Prozesse Information über Aufnahmemodalitäten Strukturiertes OP-Management Indirektes Entlassungsmanagement / Übergangspflege Berichte über die Qualitätsarbeit Patientenorientierung Mitarbeiterorientierung Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden Hausübergreifende Qualitätsprojekte Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) Patientensicherheit und Risikomanagement Instrumente des Risikomanagements Konzepte für Risikomanagement Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements Risikomanagement-Ansprechpersonen in Abteilungen Risikomanagement-Ausbildung Qualitätsprojekte in Tiroler Krankenhäusern Zielgruppe/n Reichweite Inhaltliche Orientierung Projektevaluierung Projektstatus und Übergang in den Routinebetrieb Literaturverzeichnis

3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 2.1: Ist in den Krankenhäusern ein Leitbild definiert? (n = 13)... 8 Abbildung 2.2: QSK-Vertreterinnen und -Vertreter nach Berufsgruppen (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.3: Abbildung 2.4: Abbildung 2.5: Abbildung 2.6: Abbildung 2.7: Abbildung 2.8: Informationen, die die QSK regelmäßig erhält (n=13, Mehrfachnennungen möglich) Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern? (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 9) Ist in den Krankenhäusern ein allgemeines Qualitätsmodell implementiert oder geplant? (n= 13) Allgemeine Qualitätsmodelle (Implementierungsstand und Reichweite) (n=13, Mehrfachnennungen möglich) Häufigkeit der Anwendung und Reichweite von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.9: Wie werden die Zuweiser über Aufnahmemodalitäten informiert? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.10: Umsetzung des OP-Managements (n=12, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.11: Ist ein indirektes Entlassungsmanagement / eine Übergangspflege implementiert? (n = 7) Abbildung 2.12: Erstellen die Krankenhäuser regelmäßig einen Bericht über die Qualitätsarbeit? (n = 13) Abbildung 2.13: Wie werden die Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte aufmerksam gemacht? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.14: In welchen Intervallen erfolgen die Patientenbefragungen? (n=13) Abbildung 2.15: Themengebiete von Patientenbefragungen (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.16: Ergebnisse der Patientenbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.17: Themengebiete von Mitarbeiterbefragungen (n=12, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.18: Ergebnisse der Mitarbeiterbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=12, Mehrfachantworten möglich)

4 Abbildung 2.19: Für welche Mitarbeitergruppen werden die Fort- und Weiterbildungen strukturiert erfasst? (n= 7, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.20: Ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. ein betriebliches Gesundheitsmanagement etabliert? (n =13) Abbildung 2.21: Wie werden Vorschläge und Beschwerden der Patientinnen und Patienten erhoben? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.22: Informationen zu Vorschlägen und Beschwerden der Patientinnen und Patienten ergehen an folgende Stellen (n= 13, Mehrfachantworten möglich).. 33 Abbildung 2.23: Gibt es ein strukturiertes Beschwerdemanagement / Feedbackmanagement? (n= 13) Abbildung 2.24: Gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen? (n= 13) Abbildung 2.25: Teilnahme an hausübergreifenden Qualitätsprojekten (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Abbildung 2.26: Daten, Auswertungen oder Informationen auf deren Basis kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert werden (n=13, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 2.27: Ist in den Krankenhäusern das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) verankert? (n= 13) Abbildung 2.28: Sind Instrumente des Risikomanagements in Verwendung? (n= 13) Abbildung 2.29: Art der Meldung bei hausinternen/trägerinternen Fehlermelde- und Lernsystemen (n= 5) Abbildung 2.30: Art der Durchführung von Risikoanalysen (n= 10) Abbildung 2.31: Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements in Krankenhäusern (n= 13) Abbildung 2.32 In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Risikomanagement? (n=9) Abbildung 4.1: Zielgruppe/n der Projekte (n=48, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 4.2: Reichweite der Projekte (n=48) Abbildung 4.3: Inhaltliche Orientierung der Projekte (n=48, Mehrfachantworten möglich) Abbildung 4.4: Projektevaluierung (n=48) Abbildung 4.5: Übergang in den Routinebetrieb (n=48)

5 Abkürzungsverzeichnis A-IQI AUVA BIQG B-VG BMG EFQM GQG ISO JCI KAKuG KTQ KVP n QSK RM VZÄ WHO Austrian Inpatient Quality Indicators Allgemeine Unfallversicherungsanstalt Bundesinstitut für Qualität im Gesundheitswesen Bundes-Verfassungsgesetz Gesundheitsministerium für Gesundheit European Foundation for Quality Management Gesundheitsqualitätsgesetz (Bundesgesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen International Organization for Standardization Joint Commission International Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Umfang der Stichprobe Kommission für Qualitätssicherung Risikomanagements Vollzeitäquivalente World Health Organization 5

6 1 Einleitung Die österreichische Qualitätsstrategie (GÖG/BIGQ 2010) sieht Qualitätsberichterstattung über alle Sektoren des Gesundheitswesens vor. Ein Element davon ist die regelmäßige Berichterstattung über die Qualitätssysteme in den verschiedenen Gesundheitseinrichtungen. Diese Berichterstattung gibt einen Überblick über die Kapazitätsentwicklung von systematischer Qualitätsarbeit in Österreich und kann damit zum Ausgangspunkt für Steuerungsimpulse des Bundes, der Länder, der Sozialversicherung und der Gesundheitsdienstanbieter werden. Gleichzeitig stellt ein derartiges Berichtswesen auch ein Anreizsystem für die einzelnen Einrichtungen dar, ihre Kapazitäten für Qualitätsarbeit mit anderen zu vergleichen und zu verbessern. In der KAKuG-Novelle 2011(KAKuG, BGBl. I Nr. 147/2011) wurden die Länder verpflichtet, die Teilnahme aller Krankenanstalten (dazu zählen auch die stationären Rehabilitationseinrichtungen) an der regelmäßigen österreichweiten Qualitätsberichterstattung und zur entsprechenden Datenmeldung landesgesetzlich zu verankern. Für das Berichtsjahr 2012 konnten erstmals die Qualitätsstrukturen aller Akutkrankenanstalten und stationären Rehabilitationseinrichtungen in Österreich erhoben werden. Teilnehmende Krankenhäuser Der vorliegende Bericht dokumentiert den Entwicklungsstand der Qualitätsstrukturen und arbeit in 13 Krankenhäusern des Bundeslandes Tirol für das Erhebungsjahr Die Datenerhebung erfolgte im Rahmen der bundesweiten Erhebung der Qualitätsstrukturen in österreichischen Krankenanstalten über die von der GÖG betriebenen webbasierten Qualitätsplattform Von den 13 kontaktierten Häusern nahmen 13 an der Befragung teil und trugen die Daten auf der Qualitätsplattform ein. Der Rücklauf betrug somit 100 Prozent. Bezogen auf die Bettenzahl (tatsächliche Betten; z. B. Datenstand des Jahres 2010 für das Berichtsjahr 2011) decken die teilnehmenden Krankenhäuser 100 Prozent der Krankenhausbetten in Akutspitälern ab. Alle teilnehmenden Krankenhäuser sind in Tabelle 2.1 angeführt. 6

7 Tabelle 2.1 Teilnehmende Krankenhäuser KaNr K704 K706 K707 K708 K709 K714 K715 K717 K719 K720 K722 K731 K732 Krankenhaus Landeskrankenhaus Hall in Tirol Landeskrankenhaus Universitätsklinik Innsbruck Landeskrankenhaus Hochzirl Sanatorium Kettenbrücke Privatklinik Hochrum - Sanatorium der Kreuzschwestern Innsbruck Bezirkskrankenhaus Lienz Landeskrankenhaus Natters Bezirkskrankenhaus Reutte Bezirkskrankenhaus St. Johann in Tirol Bezirkskrankenhaus Schwaz Krankenhaus St. Vinzenz Zams Bezirkskrankenhaus Kufstein Kursana Sanatorium Wörgl An dieser Stelle sei allen beteiligten Personen gedankt, die diesen Bericht durch ihre aktive Teilnahme an der Qualitätsplattform und Dateneingabe ermöglicht haben. 7

8 2 Qualitätsstrukturen in Tiroler Krankenanstalten In sechs Abschnitten werden Qualitätsstrukturen und Qualitätsarbeit in Tiroler Krankenhäusern beschrieben. Die ersten beiden Abschnitte widmen sich der strategischen und strukturellen Verankerung von Qualitätsarbeit in den Spitälern. Allgemeine und spezielle Qualitätsmodelle werden im zweiten und dritten Abschnitt beschrieben. Mit den verschiedenen Instrumenten der Qualitätsarbeit, wie z. B. Prozesse, Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, hausübergreifende Qualitätsprojekte, kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) und dem Thema Patientensicherheit/Risikomanagement schließen die Abschnitte fünf und sechs das Kapitel. 2.1 Strategische Verankerung der Qualitätsarbeit Leitbild für das Krankenhaus Von 13 Krankenhäusern definierten 6 ein Leitbild (46 %). In 4 Häusern wird derzeit ein Leitbild erarbeitet, 3 Häuser haben keines. Bei dieser Frage wurde explizit nach einem Leitbild für das ganze Krankenhaus gefragt nicht gemeint waren Leitbilder für einzelne Krankenhausbereiche (z. B. Leitstellen-Leitbild) oder Berufsgruppen (z. B. Pflege-Leitbild). Abbildung 2.1: Ist in den Krankenhäusern ein Leitbild definiert? (n = 13) 31% 46% Ja (n=6) Nein (n=3) In Erarbeitung (n=4) 23% Wer sich genauer über Inhalte von Leitbildern einzelner Häuser informieren möchte, kann dies über den Spitalskompass tun, der im Internet unter kostenlos abrufbar ist. 8

9 2.1.2 Qualitätsstrategie In 10 Krankenhäusern (77 %) ist eine Qualitätsstrategie schriftlich definiert. Davon haben alle 10 Einrichtungen aus der Strategie konkrete Qualitätsziele abgeleitet. In 9 Einrichtungen werden diese Ziele auch evaluiert. In 9 Häusern wird die Qualitätsstrategie den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern kommuniziert. 2.2 Strukturelle Verankerung der Qualitätsarbeit Kommission für Qualitätssicherung (QSK) Die Einrichtung einer Kommission für Qualitätssicherung (auch Qualitätssicherungskommission, QSK oder Qualitätsmanagementkommission) ist im Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten (KAKuG, 5b (4)) verankert. Neben den Bundesvorgaben sind in den jeweiligen Landesgesetzen die Vertreterinnen und Vertreter nach Berufsgruppen aufgelistet, die dieser Kommission zumindest angehören müssen. Auch die Aufgaben der QSK sind in den genannten Gesetzen geregelt. Mitglieder der QSK Insgesamt wurden von den Spitälern 109 Mitglieder in Qualitätssicherungskommissionen rückgemeldet. Im Durchschnitt besteht eine QSK aus 8,38 Personen. Die zahlenmäßig am häufigsten vertretene Berufsgruppe in den Qualitätssicherungskommissionen ist der Pflegedienst sowie der Verwaltungsdienst gefolgt vom Ärztlichen Dienst. An dritter Stelle liegt die Berufsgruppe des medizinisch-technischen Dienstes. 9

10 Abbildung 2.2: QSK-Vertreterinnen und -Vertreter nach Berufsgruppen (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Ärztlicher Dienst (inkl. FA für Pathologie) (n=21) Pflegedienst (n=22) Psychologischer oder psychotherapeutischer Dienst (n=1) Nur für Unikliniken: Vertreter/in des Rektorats bzw. Univ.Prof./in (n=1) Rechtsträger (n=3) Betriebsrat / Personalvertretung (n=1) Sonstige (n=1) Medizinischtechnische Dienste (n=18) KH-Hygiene (n=5) Verwaltungsdienst (inkl. QM, RM, Techn. Dienst, Wirtschaftsbereich etc.) (n=63) Geschäftsordnung für die QSK In 10 Krankenhäusern (77 %) gibt es für die QSK eine Geschäftsordnung. Informationsquellen für die QSK Die Abbildung 2.3 gibt Auskunft über die Informationsquellen für die QSK. Am häufigsten erhält die QSK Informationen aus Ergebnisse von Zufriedenheitsbefragungen (z. B. Patienten- / Mitarbeiterbefragungen) sowie Informationen über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen). Sonstige Informationen wurden von 2 Krankenhäusern als Antwortmöglichkeit gewählt. 10

11 Abbildung 2.3: Informationen, die die QSK regelmäßig erhält (n=13, Mehrfachnennungen möglich) Ergebnisse von Zufriedenheitsbefragunge n (z. B. Patienten- 14 / Mitarbeiterbefragungen) (n=13) Sonstige (n=2) Informationen über Schadenfälle (z. B. Meldungen bei der Haftpflichtversicherung) (n=7) Informationen aus dem betrieblichen Vorschlagswesen und KVP (kontinuierlicher Verbesserungsprozess) (n=7) Statistiken über im Haus erfasste Komplikationen (z. B. nosokomiale Infektionen, Wundinfektionen, Stürze) Informationen () über Beschwerden (z. B. von der Patientenanwaltschaft, Ombudsstelle) (n=11) Informationen aus dem Risikomanagement (z. B. aus Fehlermelde- und Lernsystemen) (n=11) Kennzahlen, Qualitätsindikatoren (z. B. aus QM-System oder dem Controlling) (n=8) Informationen über laufende Projekte (inkl. bauliche Maßnahmen) (n=13) Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit Die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit gestaltet sich in den Spitälern unterschiedlich. In 9 Häusern wird diese Aufgabe von mehreren Stellen gleichzeitig wahrgenommen, in den anderen 4 Häusern von einer Stelle. Koordinierende Stellen In 10 Häusern sind interne Abteilungen bzw. Stabsstellen für Qualität oder Qualitätsmanager/innen bzw. Qualitätsbeauftragte (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit zuständig. In 9 Häusern übernimmt diese Aufgabe auch die Kollegiale Führung/Geschäftsführung, in weiteren 7 Häusern auch die QSK. In 2 Häusern sind externe Abteilungen für Qualität oder Qualitätsmanager/innen bzw. Qualitätsbeauftragte des Träger (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) für die 11

12 Koordination zuständig. In 9 Häusern wird die Aufgabe der einrichtungsweiten Koordination der Qualitätsarbeit von mehreren der oben genannten Stellen übernommen. Abbildung 2.4: Einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern? (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) Interne Abteilung oder Stabstelle für 12Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=10) Kollegiale Führung/Geschäftsführun g (n=9) Assistenz der ärztlichen Leitung (n=1) Qualitätssicherungskomm ission (n=7) Sonstige (n=0); 0 Extern: Abteilung für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder Qualitätsbeauftragte/r des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=2) Vollzeitäquivalente und Köpfe für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in den Krankenhäusern 11 Häuser (85 %) können angeben, wie viele Vollzeitäquivalente (VZÄ) für die einrichtungsweite Koordination der Qualitätsarbeit in ihren Krankenhäusern besetzt sind. In Summe wurden 11,85 VZÄ rückgemeldet. Die 11,85 VZÄ verteilen sich auf insgesamt 41 Personen (Köpfe). Die Angaben reichen von 1 Person/en bis hin zu 10 Personen pro Haus. 2 Häuser (15 %) können zu den VZÄ keine Angaben machen. Davon erfolgte in 2 Krankenhäusern die Koordination ausschließlich über extern (d. h. über eine Abteilung für Qualität bzw. Qualitätsmanager/in oder einer/einem Qualitätsbeauftragten des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM)) und eine Angabe der VZÄ war daher nicht ermittelbar. 12

13 2.2.3 Qualitäts-Ansprechpersonen in Abteilungen 9 Krankenhäuser (69 %) geben an, in den Abteilungen Ansprechpersonen für Qualitätsarbeit definiert zu haben. Davon 4 Häuser in allen Abteilungen, 1 Haus in vielen Abteilungen und 4 Häuser in einigen Abteilungen. Abbildung 2.5: In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Qualitätsarbeit? (n = 9) 44% 45% In allen Abteilungen (n=4) In vielen Abteilungen (n=1) In einigen Abteilungen (n=4) 11% Qualitätsmanagement-Ausbildung Alle Krankenhäuser geben an, dass in ihren Häusern Mitarbeiter mit spezieller Qualitätsmanagement-Ausbildung beschäftigt sind. Eine genaue Angabe der Zahl von Mitarbeiter/innen ist in 11 Krankenhäusern möglich. In 2 Krankenhäusern war die genaue Zahl der Mitarbeiter/innen mit einer Qualitätsmanagement- Ausbildung nicht ermittelbar. Die Einrichtungen gaben daher eine Schätzung an. Diese betrug in beiden Häusern 1-5 Personen. 2.3 Allgemeine Qualitätsmodelle 3 Krankenhäuser (23 %) hatten im Jahr 2012 ein allgemeines Qualitätsmodell (wie beispielsweise ISO, EFQM oder KTQ) implementiert. Eines dieser Häuser hatten ein Qualitätsmodell organisationsweit implementiert. 6 Häuser, die bisher noch kein allgemeines Modell implementiert hatten, planen die Einführung eines solchen in den meisten Fällen für die Jahre 2013 bis Die verbleibenden 4 Spitaler 13

14 (31 %) hatten im Jahr 2011 kein allgemeines Qualitätsmodell implementiert und dies auch nicht geplant. Abbildung 2.6: Ist in den Krankenhäusern ein allgemeines Qualitätsmodell implementiert oder geplant? (n= 13) 23% 31% Implementiert (n=3) Geplant (n=6) Nein (n=4) 46% Die Abbildung 2.7 zeigt, welche allgemeine Qualitätsmodelle in den Krankenhäusern implementiert bzw. geplant sind. Zudem wird unterschieden, ob dies für die gesamte oder nur für Teile der Einrichtung zutrifft. Zu beachten ist, dass hier Mehrfachnennungen möglich sind. 14

15 Abbildung 2.7: Allgemeine Qualitätsmodelle (Implementierungsstand und Reichweite) (n=13, Mehrfachnennungen möglich) ISO implementiert 2 ISO geplant 3 EFQM implementiert 0 EFQM geplant KTQ implementiert 1 1 KTQ geplant 5 JCI implementiert JCI geplant eigenes QM-System implementiert eigenes QM-System geplant International Organization for Standardization (ISO) ISO implementiert Im Erhebungsjahr hatten 2 Spitäler das Qualitätsmodell ISO implementiert. In beiden Krankenhäusern in Teilen der Organisation. Folgende Bereiche wurden u. a. häufig genannt: Krankenpflegeschule und Labore. ISO in Planung In 3 Krankenhäusern waren im Jahr 2012 eine ISO-Einführung bzw. -Ausweitung in Planung: In allen 3 Häusern für Teile der Organisation. Folgende Bereiche wurden hier u. a. genannt: Labor, Zentraleinkauf, Verwaltungsdirektion (FIBU Technik). Die voraussichtliche Einführung ist zwischen die Jahre 2013 und 2015 vorgesehen. 15

16 2.3.2 European Foundation for Quality Management (EFQM) EFQM - implementiert Im Jahr 2012 hatte kein Krankenhaus das Qualitätsmodell EFQM implementiert, weder für die gesamte Einrichtung noch für Teile der Organisation. EFQM in Planung Die Einführung von EFQM ist in einem Haus geplant, und zwar für Teile davon (Gesundheits- und Krankenpflegeschule). Als Zeithorizont für die Implementierung wird das Jahr 2015 angegeben Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ) KTQ implementiert Im Jahr 2012 hatte ein Krankenhaus KTQ organisationsweit implementiert, und zwar für das gesamte Krankenhaus. KTQ in Planung Die Einführung von KTQ ist in 5 Häusern geplant, in 4 Einrichtungen für die gesamte Organisation in einem Haus für Teile davon (Bereich Anästhesie- und Intensivmedizin). Die Häuser planen die Einführung für die Jahre 2013 bis Joint Commission International (JCI) JCI - implementiert Im Jahr 2012 hatte kein Krankenhaus das Qualitätsmodell JCI implementiert, weder für die gesamte Einrichtung noch für Teile der Organisation. JCI in Planung Auch die Einführung von JCI ist in keinem Haus geplant. 16

17 2.3.5 Träger- oder krankenhauseigenes QM-System Träger- oder krankenhauseigenes QM-System - implementiert Im Jahr 2012 hatte kein Krankenhaus ein träger- oder krankenhauseigenes QM-System implementiert. Träger- oder krankenhauseigenes QM-System in Planung Die Einführung eines träger- oder krankenhauseigenen QM-Systems ist in einem Haus geplant, nämlich für die gesamte Organisation. 2.4 Spezielle Qualitätsmodelle Spezielle Qualitätsmodelle implementiert 4 Häuser gaben an, mindestens ein spezielles Qualitätsmodell implementiert zu haben. Das Modell DocCert mit Eusoma-Kriterien wurde von keinem Haus implementiert, Best Health Austria auch von keinem Haus, EMAS (Eco-Management and Audit Scheme) auch von keinem Haus, GMP (Good Manufacturing Practice) von einem Haus und das Modell OnkoZert von keinem Haus. Sonstige e spezielle Qualitätsmodelle 7 Krankenhäuser gaben an, ein sonstiges spezielles Qualitätsmodell implementiert zu haben. Genannt wurden EUSOMA, Zertifizierung/Baby Friendly Hospital/durch WHO, stillfreundliches Krankenhaus ISO Zertifizierte Teleradiologie ISO-Zertifizierte Zentralsterilisation, Risikomanagement für Station und OP-Bereich. 2.5 Instrumente der Qualitätsarbeit Prozesse Richtlinien, Leitlinien und klinische Pfade sind Standards, die idealtypische Abläufe und Verfahrensweisen beschreiben. Am häufigsten sind in den Krankenhäusern Leitlinien in Verwendung. Alle 13 Häuser (100 %) geben an, dieses Instrument im Einsatz zu haben. Klinische Pfade sind in 9 Häusern in Verwendung (69 %), Richtlinien in 12 Häusern, SOPs, Prozessbe- 17

18 schreibungen in 12 Häusern, Checklisten in 12 Häusern, QM-Handbücher in 9 Häusern und interne/externe Audits in 6 Häusern. Leitlinien kommen mehrheitlich in vielen Abteilungen zum Einsatz, klinische Pfade mehrheitlich in einigen Abteilungen, Richtlinien mehrheitlich in allen Abteilungen, SOPs/ Prozessbeschreibungen mehrheitlich in einigen Abteilungen, Checklisten mehrheitlich in allen Abteilungen und QM-Handbücher mehrheitlich in einigen Abteilungen. Abbildung 2.8: Häufigkeit der Anwendung und Reichweite von Richtlinien, Leitlinien und klinischen Pfaden (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Leitlinien (n=13) Klinische Pfade (n=9) Richtlinien (n=12) SOPs, Prozessbeschreibungen (n=12) Checklisten (z. B. OP- Checkliste) (n=12) QM-Handbücher (n=9) Sonstige (n=1) Neben den oben genannten Standards kommen in den Krankenhäusern noch weitere Instrumente zum Einsatz. Von 13 Häusern wurde hierzu eine Eingabe gemacht. Genannt wurden hier Prozessaudits Information über Aufnahmemodalitäten Alle 13 (100%) Krankenhäuser informieren ihre Zuweiser über die Aufnahmemodalitäten in ihren Häusern. 8 Krankenhäuser tun dies über die Webseite, 10 Häuser mittels Info-Blatt bzw. Info- 18

19 Brief, 9 Häuser über eigene Zuweiser-Veranstaltungen und 7 Häuser im Rahmen von Bezirksärztetreffen. Sonstige Möglichkeiten zur Informationsweitergabe nutzten 2 Krankenhäuser. Folgende wurden genannt: Newsletter, telefonisch/persönlich. Abbildung 2.9: Wie werden die Zuweiser über Aufnahmemodalitäten informiert? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Website (n=8) Info-Blatt bzw. Info- Brief (n=10) Zuweiser-Veranstaltung (n=9) Bezirksärztetreffen (n=7) Sonstige (n=2) Strukturiertes OP-Management Ein strukturiertes OP-Management findet in 12 Krankenhäusern (92% Prozent) Verwendung. Davon haben 9 Krankenhäuser ein eigenes OP-Statut, 11 Häuser eine/n OP-Koordinator/in und 7 Häuser eine/n OP-Manager/in. Die Einführung eines strukturierten OP-Managements hat kein Krankenhaus geplant. 19

20 Abbildung 2.10: Umsetzung des OP-Managements (n=12, Mehrfachantworten möglich) 26% 33% OP-Statut (n=9) OP-Koordinator/in (n=11) OP-Manager/in (n=7) 41% Indirektes Entlassungsmanagement / Übergangspflege Ein indirektes Entlassungsmanagement bzw. eine Übergangspflege ist in 5 Krankenhäusern implementiert. Eine Einführung ist in 5 Häusern geplant. 20

21 Abbildung 2.11: Ist ein indirektes Entlassungsmanagement / eine Übergangspflege implementiert? (n = 7) 31% 38% Ja (n=5) Geplant (n=5) Nein (n=6) 31% Berichte über die Qualitätsarbeit 11 Krankenhäuser (85 %) erstellen regelmäßig einen Bericht über ihre Qualitätsarbeit oder liefern einen Beitrag für einen Sammelbericht (z. B. trägerweiten Bericht). Bei keinem weiteren Haus ist dies in Planung. Abbildung 2.12: Erstellen die Krankenhäuser regelmäßig einen Bericht über die Qualitätsarbeit? (n = 13) 15% 0% Ja (n=11) Nein (n=2) Geplant (n=0) 85% Keines der Häuser (0 %) publiziert ihren hauseigenen Bericht bzw. den Sammelbericht des Trägers/Fonds/Landes und ist für die Öffentlichkeit verfügbar. Keines der Häuser veröffentlichen 21

22 den Bericht in zwei unterschiedlichen Versionen (einen für die Öffentlichkeit, einen für die interne Verwendung) 11 Qualitätsberichte werden jährlich erstellt (in 85 % der Fälle), in keines der Häuser erfolgt dies in längeren Abschnitten Patientenorientierung Patientenrechte Die Krankenhäuser informieren ihre Patientinnen und Patienten über Patientenrechte mündlich, mittels Broschüren/Infoblatt, Plakate/Informationstafeln, Patienteninfomappe, Website, Anlaufstelle/Büro der Patientenanliegen. 22

23 Abbildung 2.13: Wie werden die Patientinnen und Patienten auf ihre Rechte aufmerksam gemacht? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Mündlich (n=10) Broschüren / Infoblatt (n=11) Plakate / Informationstafeln (n=7) Patienteninfomappe (n=10) Website (n=7) Anlaufstelle / Büro für Patientenanliegen (n=6) Regelmäßige Schulungen der Mitarbeiter/innen zum Thema Patientenrechte finden in 4 der Krankenhäuser statt (31 %) Patientenbefragungen Patientenbefragungen werden in allen 13 Krankenhäusern durchgeführt. Ein Krankenhaus nimmt an der Patientenzufriedenheitsbefragung der GÖG teil. Die Ergebnisse der Befragung werden weitergeleitet an: Alle Mitarbeiter/innen, befragte Abteilung/en, Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Qualitätssicherungskommission, Kollegiale Führung/Geschäftsführung. Alle 13 Krankenhäuser führen auch andere Patientenbefragungen durch. In 77 Prozent der Häuser in allen Abteilungen mit Patientenkontakt, in 23 Prozent nur in einigen Abteilungen mit Patientenkontakt. 23

24 77 Prozent führen die Befragungen kontinuierlich durch, 15 Prozent befragen einmal pro Jahr und innerhalb eines begrenzten Zeitraums, 8 Prozent in Abständen von zwei oder mehrerer Jahren. Abbildung 2.14: In welchen Intervallen erfolgen die Patientenbefragungen? (n=13) 8% 0% 15% Kontinuierlich (n=10) 1 x im Jahr, innerhalb eines begrenzten Zeitraums (n=2) In Abständen von zwei oder mehr Jahren (n=1) In einer Mischform aus den oben genannten Punkten (n=0) 77% Am häufigsten werden Patientinnen und Patienten zu den Themen Betreuungs- und Behandlungsqualität und Service/Hotelqualität (inkl. Essen) befragt. 24

25 Abbildung 2.15: Themengebiete von Patientenbefragungen (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Aufnahme- und Entlassungsmanageme nt (n=0) Patientensicherheit (n=5) Patienteninformation, Aufklärung, Kommunikation (n=12) Organisation und Verwaltung (n=10) Betreuungs- und Behandlungsqualität (n=13) Hygiene (n=9) Subjektive Belastungsgefühle / subjektives Stresserleben (n=7) Schmerzmanagement (n=9) Service / Hotelqualität (inkl. Essen) (n=13) Sonstiges (n=2) Die Ergebnisse aus den Patientenbefragungen ergehen am häufigsten an die Kollegiale Führung /Geschäftsführung. Weiters werden die Ergebnisse auch an Qualitäts- und/oder Risikomanagement rückgemeldet. 25

26 Abbildung 2.16: Ergebnisse der Patientenbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=13, Mehrfachantworten möglich) Alle Mitarbeiter/innen (n=5) Befragte Abteilungen (n=9) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=12) Qualitätssicherungsko mmission (n=9) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=13) Träger (n=7) Interessierte Öffentlichkeit (n=0) Sonstige (n=1) Mitarbeiterorientierung Mitarbeiterbefragung 12 Krankenhäuser (92 %) führen Mitarbeiterbefragungen durch. In 83 Prozent der Fälle werden alle Mitarbeiter/innen befragt, in 17 Prozent Mitarbeiter/innen in einigen ausgewählten Bereichen. In einem Krankenhaus (8 %) werden die Mitarbeiterbefragungen jährlich durchgeführt, in den anderen Häusern erfolgen diese in längeren Abständen oder unregelmäßig. Am häufigsten werden die Mitarbeiter/innen zu den Themen Zusammenarbeit/Kommunikation/Information sowie Führung befragt. 26

27 Abbildung 2.17: Themengebiete von Mitarbeiterbefragungen (n=12, Mehrfachantworten möglich) Motivation (n=11) Sonstiges (n=1) Leitbild (n=4) Betriebsrat / Personalvertretung (n=5) Unternehmenskultur / Werte / Kollegialität (n=8) Tätigkeiten (n=10) Aus- und Weiterbildung Betriebliche Gesundheitsförderung (n=9) Arbeits- und Organisationsabläufe (n=8) Zusammenarbeit / Kommunikation / Information (n=12) Führung (n=12) (n=10) Arbeitsplatz / Mitarbeitersicherheit (n=11) Die Ergebnisse aus den Mitarbeiterbefragungen ergehen am häufigsten an die kollegiale Führung/Geschäftsführung. Weiters werden die Ergebnisse auch an Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Qualitätssicherungskommission, Träger, alle Mitarbeiter/innen, Betriebsrat / Personalvertretung, befragte Abteilungen und Sonstiges rückgemeldet. 27

28 Abbildung 2.18: Ergebnisse der Mitarbeiterbefragungen ergehen an folgende Stellen (n=12, Mehrfachantworten möglich) Befragte Abteilungen (n=7) Alle Mitarbeiter/innen (n=8) Betriebsrat / Personalvertretung (n=8) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=10) Qualitätssicherungskom mission (n=9) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=12) Träger (n=9) Sonstige (n=1) Strukturierte Mitarbeitergespräche In 12 Krankenhäusern (92 %) werden strukturierte Mitarbeitergespräche durchgeführt. In 6 dieser Häuser (50 %) werden mit allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern, ansonsten nur in einigen Bereichen strukturierte Mitarbeitergespräche durchgeführt. Die Gespräche erfolgen bei 83 Prozent der Häuser einmal im Jahr, bei den restlichen 17 Prozent in längeren Abständen bzw. unregelmäßig Strukturierte Erfassung der Fort- und Weiterbildung In allen 13 Krankenhäusern (100 %) werden die Fort- und Weiterbildungen der Mitarbeiter/innen strukturiert erfasst. 28

29 6 Krankenhäuser erfassen diese für alle Mitarbeiter/innen, 7 Krankenhäuser für einzelne Mitarbeitergruppen. Dabei werden am häufigsten die Fort- und Weiterbildungen vom Pflegedienst erfasst, dahinter liegen jene der Mitarbeiter/innen der Verwaltung (inkl. Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich, QM, RM etc.), Medizinisch-technischer Dienste und Ärztlicher Dienst. Abbildung 2.19: Für welche Mitarbeitergruppen werden die Fort- und Weiterbildungen strukturiert erfasst? (n= 7, Mehrfachantworten möglich) Ärztlicher Dienst (n=3) Pflegedienst (n=7) Medizinisch-technische Dienste (n=4) Psychologischer oder psychotherapeutischer Dienst (n=0) Verwaltung (inkl. Technischer Dienst, Wirtschaftsbereich, QM, RM etc.) (n=5) Sonstige (n=0) 12 von 13 Krankenhäusern haben eine zentrale Koordination der Fort- und Weiterbildung der Mitarbeiter/innen (z.b. Fortbildungsbeauftragte/r im Krankenhaus oder des Trägers). 5 haben dies für alle und 7 für einzelne Mitarbeitergruppen implementiert. Die Berufsgruppen Pflegedienst und Ärztlicher Dienst sind die am häufigsten genannten Mitarbeitergruppen Betriebliche Gesundheitsförderung / Betriebliches Gesundheitsmanagement In 5 Krankenhäusern ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. zum betrieblichen Gesundheitsmanagement bereits etabliert, in 4 Häusern ist ein solches geplant. 29

30 Abbildung 2.20: Ist ein Konzept zur betrieblichen Gesundheitsförderung bzw. ein betriebliches Gesundheitsmanagement etabliert? (n =13) 31% 38% Ja (n=5) Geplant (n=4) Nein (n=4) 31% Folgende verhaltensbezogene Maßnahmen werden von den Häusern gesetzt: Schulungen (Zytostatika, Hygiene, Kinästhetik etc.), Dienstanweisungen, z.b. Kommunikationsschulungen, FK-Schulungen, Precamp(wöchentliche Seminarreihe für die Einschulung neuer MA), Im Rahmen des Projektes Fit und Vital unser Spital gemeinsam mit externer Unterstützung wurde eine Mitarbeiterbefragung zu verhaltensbezogenen und verhältnisbezogenen Mustern durchgeführt. Daraufhin wurden 9 Gesundheitszirkel installiert. Diese arbeiteten Verbesserungsmaßnahmen für das berufliche aber auch für das persönliche Wohlbefinden aus. Sehr viele gesundheitsfördernde Angebote wurden den MA angeboten. Ebenso wurden individuelle Profile für gesundheitsfördernde Maßnahmen für jeden MA erarbeitet. Es ist eine Stabstelle für Gesundheitsförderung etabliert, Fußpflege, Massagen, Supervision, Schulungen und Fortbildungen, Nichtraucher-Bereiche, Sicherheitsvorkehrungen, Hebehilfen, Umweltmanagement. Folgende verhältnisbezogenen Maßnahmen werden von den Häusern gesetzt: Arbeitsplatzevaluierungen durch SFK, z.b. Rückenschule, Sportliche Seminare, - Gesundes Essen (Obst) und Mineralwasser - gemeinsame Sporttage - Rückenschule Impfaktionen, Arbeitsorganisation und die Unternehmenskultur Implementierung eines gesundheitsförderlichen Führungsstils, Kommunikationstrainings Arzt Patient, Teamtrainings in der verschiedenen Abteilungen. Folgende verhaltensbezogene Maßnahmen werden von den Häusern geplant: Identifizierung im Rahmen eines laufenden Projektes, Aktionstage zur gesunden Ernährung am Arbeitsplatz (z.b. Tag des Wassers, Ernährung im Nachtdienst) Informationen zur Ernährung in der Hauszeitung und im Intranet gesunde Rezepte & Kochkurse für MitarbeiterInnen, Fitness, Sressbewältigung-Burn Out Prophylaxe, Gesunde Ernährung, 30

31 Folgende verhältnisbezogenen Maßnahmen werden von den Häusern geplant: Identifizierung im Rahmen eines laufenden Projektes, gesunde Ernährung am Arbeitsplatz - neues, gesundes Angebot im MitarbeiterInnen-Restaurant, auch Frühstück Fitnessabo für MitarbeiterInnen in der Physiotherapie Firmenlauf - Teilnahme & Sponsoring Arbeitszeitmodelle Schulferien Einzelsupervision: Gutschein für Beratung 2h/Jahr, ergonomische Einrichtung des Arbeitsplatzes, Hörschutztests, Bildschirmbrillen, Umgang mit Vorschlägen und Beschwerden Erheben von Patientenbeschwerden und -vorschlägen Alle Krankenhäuser bieten ihren Patientinnen und Patienten die Möglichkeit an, Vorschläge und Beschwerden zu deponieren. Am häufigsten kommen Patientenbefragungen zum Einsatz. 31

32 Abbildung 2.21: Wie werden Vorschläge und Beschwerden der Patientinnen und Patienten erhoben? (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Beschwerdebögen / Vorschlags- bzw. Beschwerdebriefkästen Eingabemöglichkeit (n=9) über die Website des Krankenhauses bzw. per (n=6) Ombudsfrau bzw. - mann / Beschwerdestelle (n=8) Patientenbefragung (n=13) Andere Erhebungsmethode (n=0) Schriftliche Erfassung mündlich eingebrachter Beschwerden (n=9) Die Informationen über die erhobenen Vorschläge und Beschwerden ergehen in den Krankenhäusern an Kollegiale Führung / Geschäftsführung, betroffene Abteilungen / Stationen bzw. Mitarbeiter/innen, Qualitäts- und/oder Risikomanagement, Qualitätssicherungskommission, Ombudsfrau bzw. -mann / Beschwerdestelle, Träger. 32

33 Abbildung 2.22: Informationen zu Vorschlägen und Beschwerden der Patientinnen und Patienten ergehen an folgende Stellen (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Betroffene Abteilungen / Stationen bzw. Mitarbeiter/innen (n=12) Qualitätssicherungskommi ssion (n=8) Qualitäts- und/oder Risikomanagement (n=12) Ombudsfrau bzw. -mann / Beschwerdestelle (n=8) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=13) Träger (n=3) In 12 Häusern erhalten Patientinnen und Patienten eine individuelle Rückmeldung zu schriftlich eingebrachten Vorschlägen bzw. Beschwerden (mit Ausnahme von anonymen Meldungen). Am häufigsten erhalten Patientinnen und Patienten individuelle Rückmeldungen von sonstigen schriftlich eingebrachten Vorschlägen und Beschwerden. Ein Haus plant die Einführung einer individuellen Rückmeldung zu schriftlich eingebrachten Vorschlägen bzw. Beschwerden Strukturiertes Beschwerdemanagement 10 Krankenhäuser (77 %) haben ein strukturiertes Beschwerdemanagement / Feedbackmanagement, d. h. ein systematisches Vorgehen zur Bearbeitung von Beschwerden, implementiert, ein Haus plant eine Einführung. 33

34 Abbildung 2.23: Gibt es ein strukturiertes Beschwerdemanagement / Feedbackmanagement? (n= 13) 8% 15% Ja (n=10) Nein (n=2) Geplant (n=1) 77% Betriebliches Vorschlagswesen / Ideenmanagement 8 Krankenhäuser (62 %) geben an, ein betriebliches Vorschlagswesen / Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen eingerichtet zu haben, in 2 Häusern ist es in Planung. Abbildung 2.24: Gibt es ein betriebliches Vorschlagswesen/Ideenmanagement für Mitarbeiter/innen? (n= 13) 15% Ja (n=8) Nein (n=3) 23% 62% Geplant (n=2) 34

35 2.5.9 Hausübergreifende Qualitätsprojekte Qualitätssicherung findet in den Krankenhäusern meist nicht nur hausintern statt - alle Krankenhäuser (100 %) nehmen an hausübergreifenden Qualitätsprojekten teil. 8 Krankenhäuser nehmen an Qualitätsregistern des österreichischen Strukturplans Gesundheit (ÖSG) 2010 teil. Am häufigsten angegeben wird die Teilnahme am Geburtenregister. 5 Krankenhäuser (38 %) nehmen an weiteren Qualitätsregistern teil. Am häufigsten erfolgt die Teilnahme an KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System) Registern. Unter der Kategorie sonstige Qualitätsregister werden folgende genannt: Schlaganfallregister Diabetesregister Mammaregister, Pharmakovigilanz Aktion Saubere Hände, Tumorregister Senologie, Schlaganfall Ergänzungsdatensatz, Tumorregister des Landes Tirol Geburtenregister des Landes Tirol - Register Endoskopie - Register (ÖGGH). 12 Krankenhäuser (92 %) nehmen an weiteren Qualitätsprojekten teil. Am häufigsten wurde genannt: KISS (Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System). Ein Krankenhaus nimmt an den Wettbewerben / Ausschreibungen zu Qualitätspreisen teil. Folgende wurden genannt: Wundambulanz. Die Kategorie sonstige Qualitätsprojekte wurde von 8 Häusern gewählt. Abbildung 2.25: Teilnahme an hausübergreifenden Qualitätsprojekten (n= 13, Mehrfachnennungen möglich) 0% Ja (n=13) Nein (n=0) 100% 35

36 Kontinuierlicher Verbesserungsprozess (KVP) In allen 13 Krankenhäusern werden kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert, die auf unterschiedlichen Daten, Auswertungen oder Informationen basieren. Am häufigsten werden hierfür Daten aus Patientenbefragungen, Beschwerde-/Feedbackmanagement, Ombudsstellen und Vorschlagswesen und Krankenhaushygiene verwendet. Abbildung 2.26: Daten, Auswertungen oder Informationen auf deren Basis kontinuierliche Verbesserungsprozesse initiiert werden (n=13, Mehrfachantworten möglich) Patientenbefragungen (n=13) Mitarbeiterbefragungen (n=12) Von Selbsthilfegruppen (n=3) Von Vertragspartnern (n=6) Interne / Externe Audits oder Visitationen (z. B. Vertragspartnerkontrolle, Beschwerde- Krankenhauseinschau) /Feedbackmanagement, (n=10) Ombudsstellen und Risikomanagement (z. B. aus Fehlermelde- und Lernsystemen) (n=11) Personenschadenfälle (n=10) Vorschlagswesen (n=13) Krankenhaushygiene (n=13) Routinedaten (n=7) Controlling (n=9) Sonstige (n=1) Spezifische Indikatoren/Messgrößen (n=5) Betriebliches Vorschlagswesen / Ideenmanagment (n=6) Die Kategorie Sonstige wurde von einem Haus gewählt. In 7 der Krankenhäuser ist das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses verankert, weitere 15 Prozent planen die Implementierung eines solchen. 36

37 Abbildung 2.27: Ist in den Krankenhäusern das Modell/Konzept eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses (KVP) verankert? (n= 13) 15% 54% Ja (n=7) Nein (n=4) Geplant (n=2) 31% 2.6 Patientensicherheit und Risikomanagement Instrumente des Risikomanagements Im Erhebungsjahr war in 12 Krankenhäusern (92 %) zumindest ein Instrument des Risikomanagements in Verwendung. In keinem Haus war deren Einsatz in Planung. 37

38 Abbildung 2.28: Sind Instrumente des Risikomanagements in Verwendung? (n= 13) 0% 8% In Verwendung (n=12) In Planung (n=0) Nein (n=1) 92% Am häufigsten zum Einsatz kommen Checklisten für ein strukturiertes Vorgehen in besonders gefahrengeneigten Situationen (z. B. Notfall-Checkliste) gefolgt von Risikoanalysen. Unter dem Punkt Sonstige wurden folgende Instrumente des Risikomanagements genannt: Meldung besonderer Vorkommnisse. Tabelle 2.1: Instrumente des Risikomanagements (n= 13, Mehrfachantworten möglich) Instrument In Verwendung Geplant Haus-/trägerinterne Fehlermelde- und Lernsysteme 5 4 Übergreifende Fehlermelde- und Lernsysteme (z. B. CIRSmedical.at) 3 4 Risikoanalyse 10 2 Fehleranalyse 5 2 Checklisten für ein strukturiertes Vorgehen in besonders gefahrengeneigten Situationen (z. B. OP-Checkliste der WHO) 11 2 Sonstige 1 0 In Fehlermelde- und Lernsysteme wird überwiegend anonym (3 Häuser) gemeldet, 2 Häuser unterschiedlich, d.h. teils anonym, teils nicht anonym. 38

39 Abbildung 2.29: Art der Meldung bei hausinternen/trägerinternen Fehlermelde- und Lernsystemen (n= 5) 40% (überwiegend) anonym (n=3) (überwiegend) nicht anonym (n=0) 60% unterschiedlich: teils anonym, teils nicht anonym (n=2) 0% Die Risikoanalysen werden in der Mehrheit der Häuser mit Hilfe von externen Audits durchgeführt (4 Häuser). Zum Teil werden diese mit Hilfe von internen Audits durchgeführt (2 Häuser). Einige Häuser (4) führen die Risikoanalyse zum Teil mittels interner und externer Audits durch. Abbildung 2.30: Art der Durchführung von Risikoanalysen (n= 10) 20% 40% interne/s Audit/s (n=2) externe/s Audit/s (n=4) 40% Konzepte für Risikomanagement In 7 Krankenhäusern (54 %) gibt es bereits Konzepte für Risikomanagement, also ein strukturiertes Vorgehen im Umgang mit Risiken, kritischen Ereignissen und Fehlern. Weitere 5 Häuser (38 %) haben die Etablierung eines Konzeptes geplant. 39

40 2.6.3 Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements Die einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements gestaltet sich in den Krankenhäusern unterschiedlich. Koordinierende Stellen In 7 Krankenhäusern erfolgt die einrichtungsweite Koordination über eine interne Abteilung oder Stabstelle für Risikomanagement bzw. eine/n Risikomanager/in oder eine/n Risikomanagementbeauftragte/n (inkludiert sind gemischte Abteilungen oder Personen für QM und RM). In 7 Häusern übernimmt diese Aufgabe ausschließlich die Kollegiale Führung/Geschäftsführung, in 5 Häusern die Qualitätssicherungskommission. In 2 Häusern erfolgt die Koordination über den Träger, d. h. über eine eigene Abteilung für Risikomanagement bzw. eine/n Risikomanager/in oder eine/n Risikomanagementbeauftragte/n des Trägers (inkludiert sind gemischte Abteilungen oder Personen für QM und RM). In 7 Häuser wird die Aufgabe der einrichtungsweiten Koordination des Risikomanagements von mehreren der oben genannten Stellen übernommen. Zusätzlich sind noch andere Stellen oder Abteilungen in die Koordination eingebunden, so wurden unter der Kategorie Sonstige z. B. eine Abteilung Medizin - klinisches Risikomanagement genannt. 40

41 Abbildung 2.31: Einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements in Krankenhäusern (n= 13) Interne Abteilung 8 oder Stabstelle für Risikomanagement bzw. Risikomanager/in oder Risikobeauftragte/r (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=7) Kollegiale Führung / Geschäftsführung (n=7) Qualitätssicherungskommi ssion (n=5) Extern: Abteilung für Risikomanagement bzw. Risikomanager/in oder Risikobeauftragte/r des Trägers (inkl. gemischte Abteilung oder Person für QM und RM) (n=2) Sonstige (n=1) Vollzeitäquivalente und Köpfe für die einrichtungsweite Koordination 5 Häuser (38 %) geben an, wie viele Vollzeitäquivalente (VZÄ) für die einrichtungsweite Koordination des Risikomanagements besetzt sind. In Summe wurden 4,95 VZÄ rückgemeldet. Die 4,95 VZÄ verteilen sich auf insgesamt 21 Personen (Köpfe). Die Angaben reichen von einer Person bis hin zu 7 Personen und mehr. 8 Häuser (62 %) machen keine VZÄ-Angaben. Davon erfolgte in 2 Krankenhäusern die Koordination ausschließlich über extern (d. h. über eine eigene Abteilung für Risikomanagement bzw. eine/n Risikomanager/in oder eine/n Risikomanagementbeauftragte/n des Trägers (inkludiert sind gemischte Abteilungen oder Personen für QM und RM) und eine Angabe der VZÄ war daher nicht ermittelbar. 41

42 2.6.4 Risikomanagement-Ansprechpersonen in Abteilungen 9 Krankenhäuser (69 %) geben an, Ansprechpersonen für das Risikomanagement in Abteilungen definiert zu haben. 3 davon haben Ansprechpersonen in allen Abteilungen des Hauses. Abbildung 2.32 In wie vielen Abteilungen gibt es definierte Ansprechpartner/innen für Risikomanagement? (n=9) 33% 45% In allen Abteilungen (n=3) In vielen Abteilungen (n=2) In einigen Abteilungen (n=4) 22% Risikomanagement-Ausbildung 10 Krankenhäuser (77 %) geben an, dass in ihrem Haus Mitarbeiter/innen mit spezieller Risikomanagement-Ausbildung tätig sind. Insgesamt sind dies 76 Personen. Die Antworten zeigen eine breite Streuung, die angegebene Personenzahl liegt zwischen 1 Person und 20 Personen und mehr pro Haus. Ein Krankenhaus konnte nur die Zahl der Mitarbeiter/innen schätzen und gab daher eine Schätzung ab. 42

43 3 Qualitätsprojekte in Tiroler Krankenhäusern Für das Jahr 2012 wurden von den Tiroler Krankenanstalten keine neuen Projekte eingegeben. Die angegebenen Daten sind aus dem Jahr Um den Krankenhäusern die Möglichkeit zu geben, ausgewählte Projekte kurz vorstellen und beschreiben zu können, betreibt die Qualitätsplattform eine Projektdatenbank. Die Projekte werden von den Teilnehmerinnen und Teilnehmern selbst in der Datenbank eingetragen. Ziel ist der Informations- und Wissenstransfer zwischen den Einrichtungen. Zu jedem Projekt besteht die Möglichkeit, einen kurzen Projektbericht als pdf-datei herunterzuladen. In diesem Bericht ist/sind auch die Ansprechperson/en genannt, die für weitere Auskünfte zum Projekt kontaktiert werden kann. Die 13 Tiroler Krankenhäuser führen viele Qualitätsprojekte zu verschiedensten Themenbereichen großteils haus- oder trägerintern, teilweise auch organisationsübergreifend durch. In Summe wurden bis 2012 von den 13 Krankenhäusern 48 ausgewählte Projekte in der Projektdatenbank eingetragen. 3.1 Zielgruppe/n Die meisten auf der Qualitätsplattform eingetragenen Projekte haben die Mitarbeiter/innen bzw. die eigene Organisation und Patientinnen und Patienten als Zielgruppen. Abbildung 3.1: Zielgruppe/n der Projekte (n=48, Mehrfachantworten möglich) Andere (n=1) Angehörige / Besucherinnen und Besucher (n=12) Öffentlichkeit / Bevölkerung (n=8) Nahtstellenund/oder Kooperationspartne r (n=17) Patientinnen und Patienten (n=37) Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter / eigene Organisation (n=30) 43

44 3.2 Reichweite Mehr als 27 der Projekte betrifft die eigene Einrichtung, rund 20 werden organisationsübergreifend (mit Nahtstellen- und/oder Kooperationspartnern) abgewickelt. Abbildung 3.2: Reichweite der Projekte (n=48) Einrichtungsintern (n=27) 42% Trägerintern (n=1) 56% Organisationsübergreifend (mit Nahtstellen- und/oder Kooperationspartnern) (n=20) 2% 3.3 Inhaltliche Orientierung Die meisten Projekte orientieren sich inhaltlich am Thema Patientenbetreuung (Medizin, Pflege etc.). Häufig werden auch die Bereiche Verwaltungs- und Organisationsabläufe, Personal- und Organisationsentwicklung und Infrastruktur (IT, technische und bauliche Maßnahmen etc.) genannt. Rund 8,3 Prozent der Projekte wurden unter der Kategorie Weitere angeführt, z. B.: strategische Planung, Informationsweitergabe, Mitarbeitersicherheit, Interne Kommunikation. 44

45 Abbildung 3.3: Inhaltliche Orientierung der Projekte (n=48, Mehrfachantworten möglich) Personal- und Organisationsentwicklun g (n=14) Patientenbetreuung (Medizin, Pflege etc.) (n=41) Lehre und Forschung (n=8) Verwaltungs- und Organisationsabläufe (n=16) Infrastruktur (IT, technische und bauliche Maßnahmen etc.) (n=13) Weitere (n=4) 3.4 Projektevaluierung 26 Prozent der eingegebenen Projekte wurden bereits evaluiert, für weitere 23 Prozent ist dies vorgesehen. 45

46 Abbildung 3.4: Projektevaluierung (n=48) 26% Ja (n=13) 50% Geplant (n=11) Nein (n=24) 23% 3.5 Projektstatus und Übergang in den Routinebetrieb 77 Prozent der eingegebenen Projekte sind bereits in den Routinebetrieb übergegangen also auch einige, bei denen die Projektlaufzeit noch nicht beendet ist (parallele Überführung in den Routinebetrieb). Bei etwa 13 Prozent ist die Überführung in die Routine geplant. Abbildung 3.5: Übergang in den Routinebetrieb (n=48) 10% 0% Ja (n=37) 13% Geplant (n=6) Nein (n=5) 77% Nein, da nicht vorgesehen (kein Routinecharakter, da einmaliges Ereignis) (n=0) 46

47 4 Literaturverzeichnis GÖG/BIGQ (2010): Qualitätsstrategie für das österreichische Gesundheitswesen. Gesundheit Österreich GmbH / Bundesinstitut für Qualität (GÖG/BIQG) im Auftrag der Bundesgesundheitskommission (BGK), Wien KAKuG: Bundesgesetz über Krankenanstalten und Kuranstalten, BGBl. Nr. 1/1957, in der geltenden Fassung. 47